Załącznik nr 1 do SIWZ (Oznaczenie Wykonawcy) Formularz asortymentowo cenowy Sterylne, uniwersalne zestawy do operacji ginekologicznych i pediatrycznych L. p. Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / Opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny / nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena opak. brutto (8 x 9) Wartość pozycji netto (7 x 8) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1. Sterylny uniwersalny zestaw do drobnych zabiegów ginekologicznych dolnych w składzie: Kwota podatku VAT [zł] Wartość pozycji brutto (11 + 12) 1. 1 x serweta na stolik instrumentarialny 120 cm x 140 cm ( jako owinięcie zestawu ) wykonana z wytrzymałego i odpornego na penetrację płynów i mikroorganizmów lamiantu 2-warstwowego, składającego się z ciemnozielonej hydrofilowej włókniny polipropylenowej i folii polietylenowej. Materiał spełniający wymagania normy EN13795 dla obłożeń chirurgicznych. Gramatura materiału 77 g/m2. 2. 1 x fartuch endoskopowy przeznaczony do operacji ginekologicznych generujących dużą ilość płynów, wykonany z następujących materiałów: - górna część fartucha (powyżej piersi) bawełnopodobna, hydrofobowa, paroprzepuszczalna włóknina typu spunlace o gramaturze 68 g/m2 - rękawy nieprzemakalny (odporność na przenikanie cieczy min. 150 cm H2O mierzona według PN EN 20811), chłonny laminat dwuwarstwowy (chłonna włóknina o gramaturze min 28 g/m2) od wewnątrz, oraz folia PE na zewnątrz). - mankiety wykonane z poliestru, długość mankietów 8 cm (+/- 1 cm) - pozostałe części fartucha, wykonane z nieprzemakalnej foli PE o grubości 50 mikronów (gramatura 48 g/m2), na szerokości klatki zestaw 7000 1
piersiowej szew tradycyjny zabezpieczony dodatkowo samoprzylepną taśmą foliową od wewnątrz. Konstrukcja fartucha powinna umożliwić zabezpieczenie kończyn dolnych operatora przed zamoczeniem, szczególnie w pozycji siedzącej. Fartuch, w przedniej części powinien posiadać kontrafałdy oraz zabezpieczać górną część pleców operującego. W tylnej części fartuch powinien posiadać zapięcie typu rzep, oraz dwa troki wykonane z foli PE o długości min. 60 cm Długość fartucha (mierzona od najwyższego punktu fartucha) min. 150 cm Szerokość od pachy do pachy min. 70 cm 3. 1 x osłona na przewody 16 cm x 250 cm wykonana z przeźroczystej folii, 4. 3 x tupfery z gazy 20-nitkowej z nitką RTG, rozmiar pięści, tupfery włożone do miski z pozycji 5 5. 1 x miska, 250 ml, wykonana z plastiku 6. 15 x kompres gazowy z nitką RTG, 16-warstwowy, 7,5x7,5cm 7. 1 x serweta główna w rozmiarze 230 cm x 240 cm ze zintegrowanymi osłonami na kończyny dolne o długości 125 cm z oznaczonym punktem - miejscem, w którym należy przytrzymać podczas zakładania serwety na pacjenta celem uniknięcia kontaminacji,z otworem na krocze 10 cm x 15 cm i wzmocnieniem wokół otworu w polu krytycznym dodatkową łatą chłonną, ze zintegrowaną trójkątną torbą na płyny z sitkiem i zaworem. Serweta główna powinna być chłonna na całej powierzchni, wykonana z laminatu 3-warstwowego w strefie krytycznej (włóknina polipropylenowa + włóknina polipropylenowa + folia polietylenowa) o gramaturze 112,5g/m2, oraz w strefie mniej krytycznej z laminatu dwuwarstwowego o gramaturze 57,5 g/m2. Materiał obłożenia spełnia wymagania normy PN EN 13795 wymagania wysokie, odporny na penetrację płynów i mikroorganizmów, wytrzymały na wypychanie na mokro > 260 kpa, szybkość absorbcji 46% (badane według ISO 9073-11), klej umożliwiający swobodne odklejanie i przyklejanie bez ryzyka uszkodzenia materiału. Serweta powinna posiadać oznaczenia kierunku rozkładania w postaci czytelnych piktogramów. Wszystkie składowe (2-7) ułożone w kolejności umożliwiającej sprawną aplikację zgodnie z zasadami aseptyki, zawinięte w serwetę na stolik instrumentariuszki. Zamawiający wymaga ułożenia warstw zestawu (w kolejności rozpakowywania) zgodnie z kolejnością punktów opisu. Zestaw powinien być wyposażony w minimum dwie samoprzylepne etykiety, z nr katalogowym, datą ważności i numerem serii służąca do archiwizacji danych. Zawartość zestawu opisana w języku polskim na etykiecie produktowej naklejonej na opakowaniu. Opakowanie - torba z przeźroczytej foli polietylenowej, w celu zminimalizowania ryzyka rozjałowienia zawartości podczas wyjmowania z opakowania przy zgrzewie powinien znajdować się sterylny margines. 2
2. Sterylny zestaw uniwersalny do operacji pediatrycznych w składzie: 1. 1 x serweta na stolik instrumentarialny 120 cm x 140 cm ( jako owinięcie zestawu )wykonana z wytrzymałego i odpornego na penetrację płynów i mikroorganizmów lamiantu 2-warstwowego składającego się z ciemnozielonej hydrofilowej włókniny polipropylenowej i folii polietylenowej. Materiał musi spełniać wymagania normy EN13795 dla obłożeń chirurgicznych. Gramatura materiału 77 g/m2. 2. 3 x fartuch chirurgiczny, zapewniający wysoki komfort termiczny pracy operatora, wykonany z miękkiej, przewiewnej włókniny typu spunlance o gramaturze 68 g/m2, o właściwościach hydrofobowych. Każdy fartuch powinien być złożony w sposób zapewniający aseptyczną aplikację, wiązany na troki wewnętrzne oraz troki zewnętrzne z kartonikiem; z tyłu, w okolicach szyi, zapięcie na rzep, mankiety o długości 8 cm ( + 2 cm ), wykonane z poliestru. Indywidualne oznakowanie rozmiaru pozwalające na identyfikację przed rozłożeniem. Fartuch musi być zgodny z normą PN EN 13795( wymagania wysokie). Rozmiar fartucha jednocześnie oznaczający jego długość (+/- 5 cm) 130 cm. 3. 1 x ostrze chirurgiczne sterylne pakowane pojedynczo nr 10 4. 1 x ostrze chirurgiczne sterylne pakowane pojedynczo nr 11 5. 1 x opakowanie a'10 szt. jałowych tupferów rozmiar 2, twardych przeznaczonych do preparowania tkanek, wykonanych z gazy 24 nitkowej zgodnej z EN 14079 z elementem kontrastującym w promieniach rtg, opakowanie - kartonowy dyspenser z przegródkami, każdy tupfer w osobnej przegródce. 6. 1 x opakowanie a'10 szt. jałowych tupferów rozmiar 3, twardych przeznaczonych do preparowania tkanek, wykonanych z gazy 24 nitkowej zgodnej z EN 14079 z elementem kontrastującym w promieniach rtg, opakowanie - kartonowy dyspenser z przegródkami, każdy tupfer w osobnej przegródce. 7. 3 x tupfer z gazy 20-nitkowej z nitką RTG, rozmiar extra duży o średnicy ok.. 4,5 cm 8. 1 x miska 120 ml, wykonana z plastiku 9. 1 x miska 250 ml, wykonana z plastiku 10. 30 x kompres gazowy z nitką RTG, 16-warstwowy, 7,5x7,5cm 11. 1 x folia operacyjna poliuretanowa pokryta klejem poliakrylowym przyjaznym dla skóry,elastyczna i łatwo przylegająca do skóry, stanowiąca barierę dla bakterii, paroprzepuszczalna ( oddychająca, przeźroczysta i nie odbijająca światła, z kolorowym paskiem na brzegach ułatwiającym aplikację, nie zawierająca lateksu, kalafonii i jej pochodnych. Grubosć 0,048 mm, wymiar powierzchni lepnej max 30 cm x 20 cm, nie mniejszej niż 20cmx15 cm, wymiar całkowity folii max 30 cm x 27 cm. zestaw 200 3
12. 2 x serweta operacyjna samoprzylepna rozmiar 75 cm x 50 cm wykonana z laminatu 2-warstwowego o gramaturze 57,5 g/m2. Serweta powinna spełniać wymagania normy PN EN 13795 wymagania wysokie (na całej powierzchni serwety), być odporna na penetrację płynów i mikroorganizmów, wytrzymała na wypychanie na mokro > 260 kpa, szerokosc paska samoprzylepnego od 4 do 5 cm, klej umożliwiający swobodne odklejanie i przyklejanie bez ryzyka uszkodzenia materiału. 13. 2 x serweta operacyjna samoprzylepna rozmiar 75 cm x 90 cm wykonana z laminatu 2-warstwowego o gramaturze 57,5 g/m2. Serweta powinna spełniać wymagania normy PN EN 13795 wymagania wysokie (na całej powierzchni serwety), być odporna na penetrację płynów i mikroorganizmów, wytrzymała na wypychanie na mokro > 260 kpa, szerokosc paska samoprzylepnego od 4 do 5 cm, klej umożliwiający swobodne odklejanie i przyklejanie bez ryzyka uszkodzenia materiału. Wszystkie składowe (2-13) ułożone w kolejności umożliwiającej sprawną aplikację zgodnie z zasadami aseptyki, zawinięte w serwetę na stolik instrumentariuszki. Zamawiający wymaga ułożenia warstw zestawu (w kolejności rozpakowywania) zgodnie z kolejnościa punktów opisu. Zestaw powinien być wyposażony w minimum dwie samoprzylepne etykiety, z nr katalogowym, datą ważności i numerem serii służącą do archiwizacji danych. Zawartość zestawu opisana w języku polskim na etykiecie produktowej naklejonej na opakowaniu. Opakowanie - torba z przeźroczytej foli polietylenowej, w celu zminimalizowania ryzyka rozjałowienia zawartości podczas wyjmowania z opakowania przy zgrzewie powinien znajdować się sterylny margines. 3. Sterylny fartuch chirurgiczny ze zintegrowaną maską i pentelką na kciuk, zapewniający wysoki komfort termiczny pracy operatora, wykonany z miękkiej, przewiewnej włókniny typu spunlace o gramaturze 68 g/m2, o właściwościach hydrofobowych, wyposażony w nieprzemakalne wstawki wykonane z dwuwarstwowego laminatu - włóknina polipropylenowa i folia polietylenowa w części przedniej min. 42 g/m2 i na rękawach min. 40,5 g/m2. Fartuch powinien być złożony w sposób zapewniający aseptyczną aplikację, wiązany na troki wewnętrzne oraz troki zewnętrzne z kartonikiem; z tyłu, w okolicach szyi, zapięcie na rzep nie mniejszy niż 2 x 13 cm, mankiety o długości min. 8 cm wykonane z poliestru, do mankietu doszyta pentelka na kciuk operatora. Maska wykonana z tego samego materiału co fartuch, zintegrowana trwałym szyciem z fartuchem na wysokości szyi z przodu, rozmiar maski 25 cm x 25 cm ( w stanie rozciągniętym), gumka na dłuższych bokach maski, maska wiązana na troki. Indywidualne oznakowanie rozmiaru fartucha w postaci naklejki naklejone na fartuchu, pozwalające na identyfikację przed rozłożeniem, fartuch podwójnie pakowany ze sterylnym opakowaniem szt. 30 4
wewnętrznym z włókniny celulozowej, min. 2 ręczniki wysoko chłonne o wymiarach 30 x 40 cm. Fartuch musi być zgodny z normą PN EN 13795 wymagania wysokie. Rozmiar fartucha jednocześnie oznaczający jego długość (+/- 5 cm) 130 cm Wymaga się, aby na opakowaniu zewnętrznym znajdowały się dwie etykiety samoprzylepne dla potrzeb dokumentacji zawierające: nr katalogowy, LOT, datę ważności oraz nazwę producenta. 4. Sterylny fartuch chirurgiczny ze zintegrowaną pentelką na kciuk, zapewniający wysoki komfort termiczny pracy operatora, wykonany z miękkiej, przewiewnej włókniny typu spunlace o gramaturze 68 g/m2, o właściwościach hydrofobowych, wyposażony w nieprzemakalne wstawki wykonane z dwuwarstwowego laminatu - włóknina polipropylenowa i folia polietylenowa w części przedniej min. 42 g/m2 i na rękawach min. 40,5 g/m2. Fartuch powinien być złożony w sposób zapewniający aseptyczną aplikację, wiązany na troki wewnętrzne oraz troki zewnętrzne z kartonikiem; z tyłu, w okolicach szyi, zapięcie na rzep nie mniejszy niż 2 x 13 cm, mankiety o długości min. 8 cm wykonane z poliestru, do mankietu doszyta pentelka na kciuk operatora. Indywidualne oznakowanie rozmiaru fartucha w postaci naklejki naklejone na fartuchu, pozwalające na identyfikację przed rozłożeniem, fartuch podwójnie pakowany ze sterylnym opakowaniem wewnętrznym z włókniny celulozowej, min. 2 ręczniki wysoko chłonne o wymiarach 30 x 40 cm. Fartuch musi być zgodny z normą PN EN 13795 wymagania wysokie. Rozmiar fartucha jednocześnie oznaczający jego długość (+/- 5 cm) 130 cm Wymaga się, aby na opakowaniu zewnętrznym znajdowały się dwie etykiety samoprzylepne dla potrzeb dokumentacji zawierające: nr katalogowy, LOT, datę ważności oraz nazwę producenta. 5. Jałowa serweta do znieczulenia zewnątrzoponowego, wykonana z folii PE, grubość 50 μm,rozmiar 75x100cm, otwór samoprzylepny fi 10 cm umieszczony centralnie; perforacja zabezpieczona na czas zabiegu samoprzylepną kolorową taśmą od otworu do brzegu umożliwia łatwe zdjęcie serwety po założeniu cewnika. szt. 30 szt. 100 Razem: 5
Cena /netto/:..... słownie:........ zł..... groszy Kwota podatku VAT:...... słownie:........ zł..... groszy Cena /brutto/:........ słownie:........ zł..... groszy.. dnia 2016r. (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) 6