Adres zamieszkania/miejsce Siedziby: Imię i Nazwisko/Firma:... Adres zamieszkania/miejsce Siedziby:...

Podobne dokumenty
imię i nazwisko /firma

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE EFIX DOM MAKLERSKI S.A. z siedzibą w Poznaniu

Pełnomocnictwo ... Wzór pełnomocnictwa. [miejscowość, data]

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE MAKORA KROŚNIEŃSKA HUTA SZKŁA S.A.

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE EFIX DOM MAKLERSKI S.A. z siedzibą w Poznaniu

1. Wybór Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia: ZA PRZECIW WSTRZYMUJĘ SIĘ WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA

Imię i nazwisko /firma Adres Nr ewidencyjny PESEL / KRS Miejscowość, dnia 2017 roku P E Ł N O M O C N I C T W O

Formularz wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy spółki Fast Finance S.A.

Vakomtek S.A. ul. Chlebowa 22, Poznań - Polska Tel: +48 (61) Fax: +48 (61)

FORMULARZ. do wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika

imię i nazwisko /firma

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE EFIX DOM MAKLERSKI S.A. z siedzibą w Poznaniu

FORMULARZ WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI DEKPOL S.A. ZWOŁANYM NA DZIEŃ 7 MARCA 2017 ROKU

FORMULARZ WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI DEKPOL S.A. ZWOŁANYM NA DZIEŃ 17 GRUDNIA 2018 ROKU

Imię/Nazwisko/Firma:. Adres zamieszkania/siedziby:. PESEL/REGON: Nr dowodu osobistego/innego dokumentu:

Formularz wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy spółki Fast Finance S.A.

P E Ł N O M O C N I C T W O

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika (niniejszy formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa)

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA WALNYM ZGROMADZENIU VISTAL GDYNIA S.A. W RESTRUKTURYZACJI w dniu 15 października 2018r.

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE INVESTcon GROUP S.A.

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI HELIO S.A. W DNIU 18 GRUDNIA 2009 R.

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE AKCJONARIUSZY SECO WARWICK S.A.

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA (dla osób fizycznych)

P E Ł N O M O C N I C T W O

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE MW TENIS S.A.

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU AKCJONARIUSZY EFIX DOM MAKLERSKI S.A.

P E Ł N O M O C N I C T W O

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE GPPI SA

P E Ł N O M O C N I C T W O. Pełnomocnik jest zwolniony z obowiązku zwrotu dokumentu pełnomocnictwa.

P E Ł N O M O C N I C T W O

FORMULARZ DO GŁOSOWANIA PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

1) identyfikacja akcjonariusza oddającego głos oraz jego pełnomocnika, jeżeli akcjonariusz wykonuje prawo głosu przez pełnomocnika

P E Ł N O M O C N I C T W O. Pełnomocnik jest zwolniony z obowiązku zwrotu dokumentu pełnomocnictwa.

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA. Pełnomocnictwo. Niniejszym oświadczam, że ja (imię i nazwisko)

FORMULARZ. do wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika. na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu. Boruta- Zachem Spółka Akcyjna z siedzibą w Bydgoszczy

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA. Pełnomocnictwo

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU BLUE TAX GROUP S.A.

P E Ł N O M O C N I C T W O

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE LUXIMA S.A.

P E Ł N O M O C N I C T W O

imię i nazwisko /firma

P E Ł N O M O C N I C T W O

FORMULARZ WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU DROGĄ KORESPONDENCYJNĄ NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI DEKPOL S.A

Pełnomocnictwo. Pełnomocnictwo

NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU LZMO S.A. ZWOŁANYM NA DZIEŃ 17 STYCZNIA 2012 ROKU

P E Ł N O M O C N I C T W O. Pełnomocnik jest zwolniony z obowiązku zwrotu dokumentu pełnomocnictwa.

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE REMEDIS S.A.

Dane Mocodawcy: Imię/Nazwisko/Firma:... Adres zamieszkania/siedziby:... PESEL/REGON:... Nr dowodu osobistego/innego dokumentu:...

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE MERA S.A.

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA WALNYM ZGROMADZENIU VISTAL GDYNIA S.A. w dniu 31 maja 2016r.

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU Forever Entertainment Spółka Akcyjna z siedzibą w Gdyni

P E Ł N O M O C N I C T W O

P E Ł N O M O C N I C T W O

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika (niniejszy formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa)

P E Ł N O M O C N I C T W O

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SYNEKTIK S.A

PROJEKTY UCHWAŁ NA NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE AKCJONARIUSZY SPÓŁKI ECHO INVESTMENT S.A. W KIELCACH zwołane na dzień 5 marca 2007 r. o godz.

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE INC S.A.

Pełnomocnik jest zwolniony z obowiązku zwrotu dokumentu pełnomocnictwa.

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU

Uchwała Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia spółki Werth-Holz SA z dnia 26 sierpnia 2014 roku w sprawie wyboru przewodniczącego zgromadzenia

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA (dla jednostek organizacyjnych)

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU DINO POLSKA S.A

FORMULARZ POZWALAJĄCY WYKONYWAĆ PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

P E Ł N O M O C N I C T W O. Pełnomocnik jest zwolniony z obowiązku zwrotu dokumentu pełnomocnictwa.

FORMULARZ WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU DROGĄ KORESPONDENCYJNĄ NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI DEKPOL S.A. ZWOŁANYM NA DZIEŃ 7 MARCA 2017 ROKU

P E Ł N O M O C N I C T W O

P E Ł N O M O C N I C T W O

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU w dniu 5 stycznia 2015 r.

... Wzór pełnomocnictwa. [miejscowość, data] Pełnomocnictwo

P E Ł N O M O C N I C T W O

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

1. Niniejszy formularz nie służy do weryfikacji sposobu głosowania dokonywanego przez pełnomocnika w imieniu akcjonariusza.

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika (formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa)

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE GPPI SA

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SEVENET S.A

Pełnomocnik jest zwolniony z obowiązku zwrotu dokumentu pełnomocnictwa.

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA (dla osób fizycznych)

II.DANE MOCODAWCY(AKCJONARIUSZA) Imię i nazwisko/firma: Adres:.. Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS: PESEL:.. NIP:.

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA PEŁNOMOCNICTWO

POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

P E Ł N O M O C N I C T W O

FORMULARZ DO WYKONYWANIA NA WALNYM ZGROMADZENU PCC INTERMODAL S.A. PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

Dane mocodawcy (akcjonariusza): imię/nazwisko/firma: [ ] adres zamieszkania/siedziba: [ ] PESEL/REGON: [ ] nr dowodu osobistego/numer KRS: [ ]

Imię i nazwisko /firma

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA (dla osób fizycznych)

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE MICROTECH INTERNATIONAL S.A.

LICZBA NALEŻĄCYCH DO AKCJONARIUSZA AKCJI SPÓŁKI, Z KTÓRYCH PEŁNOMOCNIK MOŻE WYKONYWAĆ PRAWO GŁOSU NA NWZ:

Dane mocodawcy (akcjonariusza): imię/nazwisko/firma: [ ] adres zamieszkania/siedziba: [ ] PESEL/REGON: [ ] nr dowodu osobistego/numer KRS: [ ]

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SEVENET S.A

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE MAXIPIZZA S.A. ZWOŁANE NA DZIEŃ r.

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONANIE GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika (niniejszy formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa)

FORMULARZ. do wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika

Formularz pełnomocnictwa

Transkrypt:

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Elektrociepłowni Będzin S.A. które odbędzie się w dniu 31 lipca 2014r. Niniejszy formularz został przygotowany w oparciu o przepis art. 402 3 handlowych. 3 kodeksu spółek Dane Mocodawcy: Imię i Nazwisko/Firma:.... Adres zamieszkania/miejsce Siedziby:..... NR PESEL/NR wpisu do odpowiedniego rejestru oraz określenie rejestru............ Nr dowodu osobistego/innego dokumentu tożsamości:... Dane Pełnomocnika: Imię i Nazwisko/Firma:.... Adres zamieszkania/miejsce Siedziby:..... NR PESEL/NR wpisu do odpowiedniego rejestru oraz określenie rejestru............ Nr dowodu osobistego/innego dokumentu tożsamości:... Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające zamieszczenie instrukcji dla, odwołują się do projektów uchwał zamieszczonych wraz z opublikowanym ogłoszeniem o zwołaniu Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia. Opublikowane projekty uchwał mogą być odmienne od uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu i wobec powyższego zaleca się poinstruowanie o sposobie postępowania w tak zaistniałej sytuacji. Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku X w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę Pozostałe instrukcje dotyczące głosowania określając inny sposób wykonywania prawa przez. W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować za, głosować przeciw lub wstrzymać się od. W razie braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

Uchwały objęte porządkiem obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Elektrociepłowni Będzin S.A. z siedzibą w Będzinie w dniu 31 lipca2014r. Wybór Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Uchwała nr 1 o proponowanej treści: Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie działając na podstawie art. 409 1 ksh postanawia o wyborze Pani / Pana na Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia. Głosuję za Głosuję przeciw Wstrzymuję się od W sytuacji głosowania przeciwko uchwale, zgłaszam sprzeciw...... Pozostałe instrukcje dotyczące głosowania:......... Podjęcie uchwały w sprawie odstąpienia od powołania Komisji Skrutacyjnej. Uchwała nr 2 o proponowanej treści: Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Elektrociepłowni "Będzin" S.A. postanawia na podstawie 9 ust. 2 Regulaminu Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Elektrociepłowni Będzin S.A. odstąpić od powołania Komisji Skrutacyjnej.

Głosuję za Głosuję przeciw Wstrzymuję się od W sytuacji głosowania przeciwko uchwale, zgłaszam sprzeciw...... Pozostałe instrukcje dotyczące głosowania:......... Przyjęcie porządku obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Uchwała nr 3 o proponowanej treści: Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie zatwierdza porządek obrad ustalony przez Zarząd w ogłoszeniu opublikowanym w trybie art. 402 1 Ksh. Głosuję za Głosuję przeciw Wstrzymuję się od

W sytuacji głosowania przeciwko uchwale, zgłaszam sprzeciw....... Pozostałe instrukcje dotyczące głosowania:.......... Podjęcie uchwały w sprawie wyrażenia zgody na zbycie przedsiębiorstwa Spółki lub jego zorganizowanej części, w drodze wniesienia aportem na pokrycie udziałów w podwyższonym kapitale zakładowym Spółki Zależnej - Elektrociepłownia Będzin Sp. z o. o., Numer KRS: 0000504084, obejmującej również zgodę na zawarcie umowy przedmiotem której będzie wniesienie przedsiębiorstwa Spółki lub jego zorganizowanej części do wyżej wymienionej Spółki Zależnej, wraz z przejęciem zobowiązań funkcjonalnie związanych z przedsiębiorstwem i przelewem wierzytelności związanych z przedsiębiorstwem lub jego zorganizowaną częścią Uchwała nr 4 o proponowanej treści: Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie spółki Elektrociepłownia Będzin S.A. z siedzibą w Będzinie ( Spółka ), działając zgodnie z art. 17 1 i 2 i art. 393 p. 3) i 4) Kodeksu Spółek Handlowych oraz 23 1. 10) Statutu Spółki uchwala, co następuje: 1 1. Walne Zgromadzenie Spółki wyraża zgodę na zbycie przedsiębiorstwa Spółki tj. zorganizowany zespół składników niematerialnych i materialnych w rozumieniu art. 55 1 KC, w szczególności elektrociepłownię położoną w Będzinie, przeznaczony do prowadzenia działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i sprzedaży energii elektrycznej i cieplnej (z wyłączeniem składników określonych przez Zarząd Spółki, które nie podlegają zbyciu, w tym nieruchomości położonych w Sosnowcu i Wojkowicach stanowiących własność Skarbu Państwa, będących w użytkowaniu wieczystym Spółki wraz z własnością budynków posadowionych na gruncie oraz w jednym przypadku własność spółki objętych księgami wieczystymi nr KA1S/00022304/0, KW KA1B/00022878/8, KW KA1B/00022877/1 prowadzonymi przez Sąd Rejonowy w Będzinie, V Wydział Ksiąg Wieczystych, zaś dla działki w Sosnowcu - Sąd Rejonowy w Sosnowcu, VI Wydział Ksiąg Wieczystych), lub jego zorganizowanej części, obejmującego również nieruchomości wchodzące w skład przedsiębiorstwa lub jego

zorganizowanej części, położone w Będzinie i Sosnowcu stanowiących własność Skarbu Państwa, będących w użytkowaniu wieczystym Spółki Elektrociepłownia Będzin S.A. wraz z własnością budynków posadowionych na gruncie pozostających własnością spółki Elektrociepłownia Będzin S.A. objętych księgami wieczystymi KW nr KA1B/00016873/8, KW nr KA1S/00033883/2,, KW nr KA1S/00034647/3 prowadzonymi przez: odpowiednio dla działek w Będzinie i Wojkowicach - Sąd Rejonowy w Będzinie, V Wydział Ksiąg Wieczystych, zaś dla działki w Sosnowcu - Sąd Rejonowy w Sosnowcu, VI Wydział Ksiąg Wieczystych), w drodze wniesienia przedsiębiorstwa lub jego zorganizowanej części aportem na pokrycieudziałów w podwyższonym kapitale zakładowym spółki zależnej, w której Spółka posiada 100% udziałów w kapitale zakładowym tj: Elektrociepłownia Będzin sp. z o.o.. Przedsiębiorstwo lub zorganizowana część przedsiębiorstwa zostanie zbyta na podstawie wartości rynkowej ustalonej przez Zarząd Spółki. 2. Powyższa zgoda jest ważna do dnia 31.12.2015 r. przez co rozumie się podjęcie uchwały o podwyższeniu kapitału zakładowego spółki zależnej Elektrociepłownia Będzin sp. z o.o.. 3. Wyrażona niniejszą uchwałą zgoda obejmuje ponadto zgodę dla Zarządu Spółki na zawarcie przez Zarząd Spółki umowy przedmiotem, której będzie wniesienie wyżej opisanego przedsiębiorstwa Spółki lub jego zorganizowanej części do spółki zależnej Elektrociepłownia Będzin sp. z o.o., wraz z przejęciem zobowiązań funkcjonalnie związanych z przedsiębiorstwem lub jego zorganizowaną częścią i przelewem wierzytelności związanych z przedsiębiorstwem lub jego zorganizowaną częścią, oraz na określenie przez Zarząd Spółki składników, które nie podlegają zbyciu. 4. Walne Zgromadzenie Spółki upoważnia Zarząd Spółki Elektrociepłownia Będzin S.A. do podjęcia wszelkich niezbędnych czynności faktycznych i prawnych w celu wykonania punkt nr 1 uchwały tj. przeniesienia Przedsiębiorstwa Spółki Elektrociepłownia Będzin S.A. poprzez wniesienie go jako wkładu niepieniężnego do Spółki Zależnej w zamian za objęcie przez Spółkę Elektrociepłownia Będzin S.A. z siedzibą w Będzinie wszystkich udziałów w podwyższonym kapitale zakładowym Spółki Zależnej, a w szczególności do ustalenia terminu, w którym nastąpi zbycie (wniesienie) przedsiębiorstwa Spółki. Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głosuję za Głosuję przeciw Wstrzymuję się od W sytuacji głosowania przeciwko uchwale, zgłaszam sprzeciw....... Pozostałe instrukcje dotyczące głosowania:......... Podpis Mocodawcy i data :...