Załącznik D.16 Wzór formularza wniosku o rozliczenie grantu. Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez LGD (pieczęć) WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU w ramach działania 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność. (data i podpis pracownika LGD) Znak sprawy.. I. RODZAJ PŁATNOŚCI a) płatność pośrednia b) płatność końcowa II. DANE IDENTYFIKACYJNE GRANTOBIORCY (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) 1. NUMER IDENTYFIKACYJNY 2. DANE IDENTYFIKACYJNE GRANTOBIORCY 2.1 Nazwa/Nazwisko 2.2 Pierwsze imię 2.3 Drugie imię 2.4 Numer NIP
2.5 REGON 3. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES SIEDZIBY GRANTOBIORCY 3.1 Województwo 3.2 Powiat 3.3 Gmina 3.4 Ulica 3.5 Nr domu 3.6 Nr lokalu 3.7 Miejscowość 3.8 Kod pocztowy 3.9 Poczta 3.10 Nr telefonu 3.11 Nr faksu 3.12 Adres e-mail 3.13 Adres strony www 4. SIEDZIBA ODDZIAŁU GRANTOBIORCY BĘDĄCEGO OSOBĄ PRAWNĄ ALBO JEDNOSTKĄ ORGANIZACYJNĄ NIEPOSIADAJĄCĄ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ, KTÓREJ USTAWA PRZYZNAJE ZDOLNOŚĆ PRAWNĄ W PRZYPADKU GDY GRANTOBIORCĄ JEST TAKA OSOBA ALBO TAKA JEDNOSTKA, JEŻELI UTWORZYŁA ODDZIAŁ 4.1 Województwo 4.2 Powiat 4.3 Gmina 4.4 Ulica 4.5 Nr domu 4.6 Nr lokalu 4.7 Miejscowość 4.8 Kod pocztowy
4.9 Poczta 4.10 Nr telefonu 4.11 Nr faksu 4.12 Adres e-mail 5. DANE DO KONTAKTU, W TYM OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTU 5.1 Nazwisko 5.2 Imię 5.3 Numer telefonu 5.4 Numer faksu 5.5 Adres e-mail 6. ADRES DO KORESPONDENCJI, W PRZYPADKU, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY GRANTOBIORCY 6.1 Województwo 6.2 Powiat 6.3 Gmina 6.4 Ulica 6.5 Nr domu 6.6 Nr lokalu 6.7 Miejscowość 6.8 Kod pocztowy 6.9 Poczta 6.10 Nr telefonu 6.11 Nr faksu 6.12 Adres e-mail 6.13 Adres strony www
7. DANE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA GRANTOBIORCY 7.1 Imię 7.2 Nazwisko 7.3 Stanowisko/Funkcja 8. DANE PEŁNOMOCNIKA GRANTOBIORCY (jeśli dotyczy) 8.1 Nazwisko 8.2 Imię 8.3 Stanowisko/Funkcja 8.4 Województwo 8.5 Powiat 8.6 Nr Gmina 8.7 Ulica 8.8 Nr domu 8.9 Nr lokalu 8.10 Miejscowość 8.11 Kod pocztowy 8.12 Poczta 8.13 Numer telefonu 8.14 Numer faksu 8.15 Adres e-mail III. IDENTYFIKACJA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ, W IMIENIU KTÓREJ O POWIERZENIE GRANTU UBIEGA SIĘ OSOBA PRAWNA POWIĄZANA ORGANIZACYJNIE Z TĄ JEDNOSTKĄ (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA)
9. DANE IDENTYFIKACYJNE JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ 9.1 Nazwa jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej 10. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES SIEDZIBY JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ 10.1 Województwo 10.2 Powiat 10.3 Gmina 10.4 Ulica 10.5 Nr domu 10.6 Nr lokalu 10.7 Miejscowość 10.8 Kod pocztowy 10.9 Poczta 10.10 Nr telefonu 10.11 Nr faksu 10.12 Adres e-mail 10.13 Adres strony www 11. ADRES DO KORESPONDENCJI, W PRZYPADKU, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ 11.1 Województwo 11.2 Powiat 11.3 Gmina 11.4 Ulica
11.5 Nr domu 11.6 Nr lokalu 11.7 Miejscowość 11.8 Kod pocztowy 11.9 Poczta 11.10 Nr telefonu 11.11 Nr faksu 11.12 Adres e-mail IV. DANE Z UMOWY O POWIERZENIE GRANTU 12.1 Tytuł zadania 12.2 Nr umowy 12.3 Data zawarcia umowy 12.4 Kwota pomocy dla całości grantu zł 12.5 Kwota pomocy dla danego etapu zł V. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PŁATNOŚĆ 13.1 Wniosek za okres: od do dzień miesiąc rok dzień miesiąc rok
13.2 Koszty całkowite realizacji danego etapu grantu: zł 13.3 Koszty kwalifikowalne realizacji danego etapu grantu: zł 13.4 Koszty niekwalifikowalne realizacji danego etapu grantu: zł 13.5 Wnioskowana kwota pomocy dla danego etapu grantu w podziale na: a) kwotę pomocy ze środków EFRROW: b) kwotę pomocy z publicznych środków krajowych: zł zł
VI. ZESTAWIENIE RZECZOWO FINANSOWE Z REALIZACJI GRANTU DLA ETAPU: Lp I A 1 Suma A B 1 Suma B C 1 Suma C Wyszczególnienie zakresu rzeczowego dla etapu (zgodnie z pozycjami zawartymi w umowie) Jedn. miary Mierniki rzeczowe Ilość/liczba wg umowy Ilość/liczba wg rozliczenia Etapu wg umowy Koszty kwalifikowalne grantu (zł) Etapu wg rozliczenia Koszty ogółem w tym VAT Koszty ogółem W tym VAT Odchylenie kosztów kwalifikowalnych (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Koszty kwalifikowalne z wyłączeniem wkładu własnego niepieniężnego oraz kosztów ogólnych: Suma I II Wartość wkładu niepieniężnego 1 Suma II
III Wartość wkładu własnego finansowego 1 Suma III IV Koszty ogólne 1 Suma IV V Razem koszty kwalifikowalne (I + II + III+IV)
VII. WSKAŹNIKI ZWIĄZANE Z REALIZACJĄ GRANTU Lp. Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość początkowa wskaźnika Wartość wskaźnika planowana do osiągnięcia Wartość wskaźnika osiągnięta w wyniku realizacji zadania Sposób pomiaru wskaźników WSKAŹNIKI PRODUKTU 1. Liczba działań polegających na zachowaniu lokalnego dziedzictwa kulturowego i/ lub historycznego 2. Liczba szkoleń i/ lub warsztatów o charakterze edukacyjno-rozwojowym 3. Liczba imprez rekreacyjno-kulturalnych i/ lub sportowych 4. Liczba zagospodarowanych terenów turystycznych i/ lub rekreacyjnych oraz centrów wsi 5. Liczba stworzonych i/ lub wyposażonych miejsc lub obiektów pełniących funkcje izb pamięci 6. Liczba działań edukacyjnych podnoszących wiedzę z zakresu ochrony środowiska i zmian klimatycznych, także z wykorzystaniem rozwiązań innowacyjnych
WSKAŹNIKI REZULTATU 1. Liczba odbiorców działań polegających na zachowaniu lokalnego dziedzictwa kulturowego i/ lub historycznego lub/i zagospodarowaniu terenów turystycznych i/ lub rekreacyjnych oraz centrów wsi i/ lub stworzonych i/ lub wyposażonych miejsc lub obiektów pełniących funkcje izb pamięci 2. Liczba przeszkolonych osób, które ukończyły szkolenie z wynikiem pozytywnym, w tym zdobyły wiedzę z zakresu ochrony środowiska i zmian klimatycznych 3. Liczba uczestników imprez
VIII. WYKAZ FAKTUR LUB DOKUMENTÓW O RÓWNOWAŻNEJ WARTOŚCI DOWODOWEJ DOKUMENTUJĄCYCH PONIESIONE W RAMACH GRANTU KOSZTY KWALIFIKOWALNE WRAZ Z POTWIERDZENIAMI ZAPŁATY Lp Nr faktury lub dokumentu Rodzaj dokumentu Nr księgowy lub ewidencyjny dokumentu Data wystawienia (dd-mm-rr) NIP wystawcy faktury lub dokumentu Pozycja na fakturze lub dokumencie albo nazwa towaru/usługi Pozycja w Zestawieniu rzeczowofinansowym Data zapłaty (ddmm-rr) Sposób zapłaty (G/P/K) Kwota wydatków całkowitych (w zł) Główna Pełna ogółem Kwota wydatków kwalifikowalnych w tym VAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 Razem (w zł)
IX. INFORMACJA O DOŁĄCZONYCH DO WNIOSKU DOKUMENTACH POTWIERDZAJĄCYCH REALIZACJĘ GRANTU: TAK Wniosek w postaci dokumentu elektronicznego zapisanego na informatycznym nośniku danych Lp. Nazwa załącznika Liczba A. Załączniki dotyczące zadania 1. Faktury lub dokumenty o równoważnej wartości dowodowej (w tym umowy o dzieło, zlecenia i inne umowy cywilnoprawne) kopie 2. Dowody zapłaty kopie 3. Umowy z dostawcami lub wykonawcami zawierające specyfikację będącą podstawą wystawienia każdej z przedstawionych faktur lub innych dokumentów o równoważnej wartości dowodowej, jeżeli nazwa towaru lub usługi w przedstawionej fakturze lub dokumencie o równoważnej wartości dowodowej, odnosi się do umów zawartych przez Grantobiorcę lub nie pozwala na precyzyjne określenie kosztów kwalifikowalnych kopia 4. Wyjaśnienie zmian dokonanych dla danej pozycji w Zestawieniu rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik do wniosku o płatność, w przypadku gdy faktycznie poniesione koszty kwalifikowalne operacji będą niższe albo wyższe o więcej niż 10% w stosunku do wartości zapisanych w Zestawieniu rzeczowo-finansowym zadania, stanowiącym załącznik do umowy przyznania grantu - oryginał 5. Interpretacja indywidualna wydana przez organ upoważniony (w przypadku, gdy Grantobiorca złożył do wniosku o udzielenie grantu oświadczenie o kwalifikowalności VAT) - oryginał lub kopia 6. Zaświadczenia, pozwolenia lub licencje w odniesieniu do realizowanego zakresu rzeczowego, jeżeli są wymagane przepisami prawa krajowego oryginał lub kopia 7. Pełnomocnictwo oryginał lub kopia 8. Dokument potwierdzający numer rachunku bankowego Grantobiorcy lub jego pełnomocnika, na który mają być przekazane środki finansowe 9. Lista obecności oryginał lub kopia B. Inne załączniki 1. C. Liczba załączników (razem):
X. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA GRANTOBIORCY 1. Oświadczam, że: a) informacje zawarte we wniosku o rozliczenie grantu oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), b) koszty kwalifikowalne zadania określone niniejszym wnioskiem o rozliczenie grantu nie były finansowane z innych środków publicznych, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w 4 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia, c) nie podlegam wykluczeniu z możliwości uzyskania wsparcia na podstawie art. 35 ust. 5 oraz ust. 6 rozporządzenia nr 640/2014, d) nie podlegam zakazowi dostępu do środków publicznych, o którym mowa w art. 5 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.), na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, e) nie wykonuję działalności gospodarczej (w tym działalności zwolnionej spod rygorów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej) d) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych. 2. Zobowiązuję się do: a) umożliwienia przeprowadzenia kontroli, b) prowadzenia oddzielnego systemu rachunkowości albo korzystania z odpowiedniego kodu rachunkowego. (miejscowość i data (dzień-miesiąc-rok) (podpis Grantobiorcy/osób reprezentujących Grantobiorcę/pełnomocnika)