FORMULARZ OFERTY - CZĘŚĆ I

Podobne dokumenty
Strona Z ogólnej liczby stron

Strona Z ogólnej liczby stron

Znak sprawy: 11/2014/TI. ZAŁĄCZNIK NR 2 do SIWZ FORMULARZ OFERTY- CZĘŚĆ I-IV

FORMULARZ OFERTY - CZĘŚĆ I

FORMULARZ OFERTY - CZĘŚĆ I

FORMULARZ OFERTY - CZĘŚĆ I

Strona Z ogólnej liczby stron

FORMULARZ OFERTY - CZĘŚĆ I

FORMULARZ OFERTY - CZĘŚĆ I

FORMULARZ OFERTY - CZĘŚĆ I

Adres strony internetowej zamawiającego:

Polska-Bełchatów: Pojazdy do zbierania odpadów 2015/S (Suplement do Dziennika Urzędowego Unii Europejskiej, , 2015/S )

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

I. 1) NAZWA I ADRES: Teatr Narodowy, Plac Teatralny 3, Warszawa, woj. mazowieckie,

Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: r.

I. 1) NAZWA I ADRES: Teatr Narodowy, Plac Teatralny 3, Warszawa, woj. mazowieckie,

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO PROWADZONEGO W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO

Warszawa: Dostawa urządzenia IPS Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Warszawa: Dostawa systemu pamięci masowej Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Świdnik: Dostawa sprzętu medycznego. Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

I. 1) NAZWA I ADRES: Teatr Narodowy, Plac Teatralny 3, Warszawa, woj. mazowieckie,

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY) Do Zarządu PGKiM Sp. z o.o. w Krotoszynie Uwaga: wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca.

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Biała Podlaska: Dostawa sprzętu komputerowego Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

I. 1) NAZWA I ADRES: Teatr Narodowy, Plac Teatralny 3, Warszawa, woj. mazowieckie,

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY) Do Zarządu PGKiM Sp. z o.o. w Krotoszynie Uwaga: wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca.

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

OGŁOSZENIE o przetargu nieograniczonym

Strona 2 z 5 III.2) ZALICZKI III.3) WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ OPIS SPOSOBU DOKONYWANIA OCENY SPEŁNIANIA TYCH WARUNKÓW III. 3.1) Uprawnienia

I. 1) NAZWA I ADRES: Ochotnicza Straż Pożarna w Śleszynie, ul. Górna 3, Śleszyn, woj. łódzkie.

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu na realizację zadania inwestycyjnego pn.:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO... REGON..., NIP... TEL..., FAX...

Złotoryja: Dostawa ciągnika z pługiem na przednim TUZ Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: coi.ssdip.bip.gov.pl/ oraz

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: bip.swieciechowa.pl/informacje/przetargi

Adres strony internetowej zamawiającego:

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego.

Dąbrowa Górnicza, dn... F O R M U L A R Z O F E R T O W Y na zadanie:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Dąbrowa Górnicza: Dostawa w formie leasingu finansowego fabrycznie nowego

Warszawa, dnia r. Nr sprawy SPZOZ.U.274/2015

FORMULARZ OFERTOWY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PONIŻEJ WARTOŚCI OKREŚLONYCH W ART. 11 UST. 8 PZP

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: coi.ssdip.bip.gov.pl/ oraz

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

II.2) CZAS TRWANIA ZAMÓWIENIA LUB TERMIN WYKONANIA: Okres w miesiącach: 12.

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Warszawa: Dostawa i montaż urządzeń klimatyzacyjnych Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na zadanie pn.: Przebudowa drogi transportu rolnego w Jugowie etap II składamy poniższą ofertę:

Wrocław: Prenumerata 115 drukowanych tytułów czasopism

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Nr sprawy: RZP-II-WB/1/DZP-1/2015. druk O F E R T A

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

FORMULARZ OFERTY - CZĘŚĆ I

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: http;//bip.rprsosnowiec.pl

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Politechnika Świętokrzyska Al. Tysiąclecia Państwa Polskiego nr 7 O F E R T A

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: coi.ssdip.bip.gov.pl/ oraz

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Strona Z ogólnej liczby stron

V zamówienia publicznego zawarcia umowy ramowej ustanowienia dynamicznego systemu zakupów (DSZ) SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

3) Niniejszym przystępujemy do udziału w przetargu nieograniczonym ... ( imię i nazwisko/ nazwa firmy) ... ( adres /siedziba wykonawcy) ...

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

I. 1) NAZWA I ADRES: Instytut Badawczy Dróg i Mostów, ul. Instytutowa 1, Warszawa, woj. mazowieckie, tel , faks

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

I. 1) NAZWA I ADRES: Główny Instytut Górnictwa, pl. Gwarków 1, Katowice,

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Świętochłowice: Dostawa materiałów szewnych Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Świdnik: Dostawa kaniul do żył obwodowych. Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Dostawa fabrycznie nowych pojemników z tworzyw sztucznych do gromadzenia odpadów komunalnych.

Warszawa, dnia r. Nr sprawy SPZOZ.U.173/2014

I. 1) NAZWA I ADRES: Gmina Miasto Puławy, ul. Lubelska 5, Puławy, woj. lubelskie, tel , faks

I. 1) NAZWA I ADRES: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej, ul. 11 Listopada 27/4, Kwidzyn, woj. pomorskie, tel , faks

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: coi.ssdip.bip.gov.pl/ oraz

Szpitala Zespolonego w Elblągu.. Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

I. 1) NAZWA I ADRES: Główny Instytut Górnictwa, pl. Gwarków 1, Katowice, woj. śląskie, tel , faks

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej zamawiającego: I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO: Inny: Os. prawna w zw. z art. 3 ust. 1 pkt. 3 ustawy Pzp.

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Transkrypt:

FORMULARZ OFERTY - CZĘŚĆ I CZĘŚĆ I - Tryb postępowania, przedmiot zamówienia, dane identyfikacyjne Wykonawcy, Oświadczenie o cenie, terminie realizacji, warunkach płatności, o podatku VAT, gwarancji, terminie związania ofertą. Przetarg nieograniczony dla inwestycji pn.: Dostawa i montaż wraz z uruchomieniem, fabrycznie nowego generatora ozonu dla modernizowanej linii ozonowania wody na terenie Zakładu Uzdatniania Wody w Przemyślu przy ul. Rosłońskiego 15. Dane identyfikacyjne wykonawcy: 1. Zarejestrowana nazwa firmy:... 2. Zarejestrowany adres firmy:... 3. Numer telefonu:... 4. Numer faksu:... 5. e-mail. 6. Nazwa Banku:... 7. Numer konta bankowego:... 8. Numer NIP:... 9. REGON:... 10. Powiat:... 11. Województwo:... Oświadczenie o cenie: Na podstawie warunków zamówienia zawartych w SIWZ, podejmujemy się realizacji zakresu zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami, normami oraz zasadami współczesnej wiedzy technicznej i należytą starannością, obejmującego: 1. Dostawę i montaż wraz z uruchomieniem, fabrycznie nowego generatora ozonu dla modernizowanej linii ozonowania wody na terenie Zakładu Uzdatniania Wody w Przemyślu przy ul. Rosłońskiego 15. KOD CPV: 42981000-6 Generatory ozonu 2. Obowiązki Wykonawcy (warunki dostawy i montażu): 2.1. Przejęcie od Zamawiającego placu budowy w terminie uzgodnionym z Zamawiającym 2.2. Przedmiot zamówienia musi spełniać wszelkie wymagania Zamawiającego opisane w załączniku nr 4 do SIWZ Specyfikacja techniczna generatora ozonu. 2.3. Wraz z dostawą urządzenia Wykonawca musi dostarczyć następujące dokumenty w języku polskim: 1/7

- instrukcje technologiczne - instrukcje eksploatacyjne - instrukcje BHP - dokumentację techniczno ruchową zawierającą opis urządzenia umożliwiający lokalizację usterek - wymagane certyfikaty - deklaracja zgodności CE - certyfikaty przeprowadzenia fabrycznych prób pomontażowych 2.4. Po zamontowaniu i uruchomieniu generatora ozonu, Wykonawca przeprowadzi w terminie i miejscu uzgodnionym z Zamawiającym szkolenie w zakresie eksploatacji urządzenia oraz BHP - wskazanych pracowników Zamawiającego (do dziesięciu osób). Wynagrodzenie za przeprowadzone szkolenie należy uwzględnić w cenie uruchomienia generatora ozonu. 2.5. Po upływie okresu gwarancji Wykonawca jest zobowiązany do zapewnienia serwisu pogwarancyjnego na zasadach określonych odrębną umową. Najbliższe punkty serwisowe oferowanego urządzenia w stosunku do miejsca jego montażu znajdują się w (należy podać adres lub adresy)... 2.6. Sporządzenie przed przystąpieniem do prac związanych z transportem i montażem generatora ozonu dokumentacji fotograficznej: - pomieszczenia bezpośrednio przewidzianego do montażu urządzenia, - elementów wymagających demontażu w celu wprowadzenia urządzenia do docelowego miejsca jego zamontowania - wszystkich elementów budynku ozonowni i jego wyposażenia oraz najbliższego otoczenia, które mogą zostać uszkodzone podczas prac o których mowa powyżej. Sporządzona dokumentacja fotograficzna będzie stanowić załącznik do protokołu odbioru przedmiotu zamówienia. Transport generatora ozonu do pomieszczenia przewidzianego do jego montażu zostanie zrealizowany w następujący sposób (należy opisać):. 2.7. Ponoszenie pełnej odpowiedzialności za organizację dostawy i prac montażowych objętych zamówieniem. 2.8. Realizacja wszelkich prac zgodnie z obowiązującymi przepisami, normami, z zachowaniem warunków ppoż. i BHP, ochrony ppoż. 2.9. Uporządkowanie terenu po zakończeniu prac i przywrócenie uszkodzonych przez Wykonawcę elementów budynku ozonowni i jego wyposażenia oraz najbliższego otoczenia do stanu pierwotnego lub do stanu uzgodnionego z Zamawiającym. za kwotę łączną: Netto...zł (słownie:... ) VAT.%...zł (słownie:... ) Brutto...zł (słownie:... ) w tym: DOSTAWA I MONTAŻ GENERATORA OZONU URUCHOMIENIE GENERATORA OZONU I SZKOLENIE PERSONELU ŁĄCZNIE NETTO VAT BRUTTO 2/7

Cena przeglądów gwarancyjnych w proponowanym przez Wykonawcę okresie gwarancyjnym uwzględniająca wszelkie koszty tj.: dojazd, pobyt, robociznę, części zamienne i materiały eksploatacyjne przewidziane do wymiany lub uzupełnienia w proponowanym przez Wykonawcę okresie gwarancyjnym zgodnie z DTR urządzenia (przy założeniu bezawaryjnej pracy urządzenia przez 8 000 godzin rocznie) Netto...zł (słownie:... ) VAT.%...zł (słownie:... ) Brutto...zł (słownie:... ) 3. Termin wykonania zamówienia: Termin realizacji przedmiotu zamówienia: do 16 tygodni od dnia podpisania Umowy przez ostatnią z jej stron. 4. Warunki płatności: Termin płatności: do 21 dni od dnia otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury. 5. Oświadczenie VAT: Oświadczamy, że jesteśmy podatnikami podatku VAT i posiadamy NIP... nadany przez Urząd Skarbowy w 6. Gwarancja: 1) Na dostarczone urządzenia i prace wykonane w związku z montażem dostarczonych urządzeń objęte przedmiotem zamówienia oraz na materiały użyte do wykonania przedmiotu zamówienia Wykonawca zobowiązuje się udzielić. - miesięcznej gwarancji. Rozpoczęcie okresu gwarancyjnego nastąpi w dniu dokonania odbioru końcowego i podpisaniu przez Zamawiającego protokołu odbioru przedmiotu zamówienia. Gwarancja obejmuje cały zakres zadania objętego zamówieniem. 2) W przypadku wystąpienia wady w okresie objętym gwarancją uniemożliwiającej korzystanie z przedmiotu zamówienia Wykonawca zobowiązuje się do usunięcia jej w ciągu 96 godz. od momentu powiadomienia drogą telefoniczną. W pozostałych przypadkach Wykonawca usunie wadę w terminie ustalonym przez Zamawiającego w zależności od rodzaju uszkodzenia. 3) Jeżeli w wykonaniu swoich obowiązków Wykonawca dostarczył Zamawiającemu zamiast rzeczy wadliwej rzecz wolną od wad albo dokonał istotnych napraw rzeczy objętej gwarancją, termin gwarancji biegnie na nowo od chwili dostarczenia rzeczy wolnej od wad lub zwrócenia rzeczy naprawionej. Jeżeli Wykonawca wymienił część rzeczy, przepis powyższy stosuje się odpowiednio do części wymienionej. W innych wypadkach termin gwarancji ulega przedłużeniu o czas, w ciągu którego wskutek wady rzeczy objętej gwarancją Zamawiający nie mógł z niej korzystać. 7. Termin związania ofertą Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni. Osoba uprawniona do reprezentowania Wykonawcy Data:... podpis i pieczęć 3/7

FORMULARZ OFERTY - CZĘŚĆ II CZĘŚĆ II OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU PRZEZ OFEROWANE URZĄDZENIE WSZYSTKICH WYMAGAŃ OKREŚLONYCH PRZEZ ZAMAWIAJĄCEGO Lp. Wymagania Zamawiającego odnośnie oferowanego urządzenia Spełnienie wymagań Zamawiającego przez oferowane urządzenie Spełnia Nie spełnia 1 2 3 4 1. Maksymalna wydajność generatora: 1,7 kg O3/h 2. Stężenie ozonu nie mniejsze niż: 2,8% [wt] 3. Zasilanie: 3 x 400 V/50 Hz 4. Moc: < 30 kw 5. Regulacja mocy: 10 100 % 6. Gaz zasilający: sprężone osuszone powietrze Przepływ < 55 Nm3/h Ciśnienie 2,5 bar t. p. rosy < -45 C 7. Temperatura wody chłodzącej: od 4 do 25 C 8. Przepływ wody chłodzącej: < 4 m3/h 9. Sygnały sterowania analogowe: 4 20 ma 10. Sygnały sterowania dwustanowe: 24VDC 11. Wszystkie elementy mające kontakt z ozonem wykonane muszą być ze stali kwasoodpornej odpornej na ozon 12. Komora wytwórcza z elektrodami musi być pozioma (obserwacja procesu, dostęp serwisu) 13. Dielektryki wykonane z materiałów wysokiej wytrzymałości na wstrząsy i temperaturę (nie szklane) 14. Maksymalne napięcie robocze dielektryków nie może być wyższe niż 4000 V i o 20% mniejsze od napięcia przebicia 15. Przekładki dystansowe dielektryków muszą być wymienialne 16. Konstrukcja generatora musi zapewniać zastosowanie bezpiecznika dla każdej sekcji dielektryków z osobna (max ilość dielektryków w sekcji 5) 17. Zadana dawka ozonu musi być utrzymywana względem przepływów chwilowych 18. Generator musi posiadać możliwość sterowania dawką w trybie ręcznym i automatycznym oraz możliwość załączenia i wyłączenia lokalnego i preferencyjnego 19. Maksymalny poziom hałasu: < 80 db Uwaga: Należy odpowiednio w kolumnie 3 lub kolumnie 4 wpisać słowo TAK w zależności od tego czy oferowane urządzenie spełnia, czy nie spełnia danego wymagania Zamawiającego [DO OFERTY NALEŻY DOŁĄCZYĆ KARTY KATALOGOWE OFEROWANEGO GENERATORA OZONU] Osoba uprawniona do reprezentowania Wykonawcy Data.... Podpis i pieczęć 4/7

FORMULARZ OFERTY - CZĘŚĆ III CZĘŚĆ III OŚWIADCZENIE WYKONAWCY 1. Oświadczamy, że: 1.1 nie podlegamy wykluczeniu z powodu warunków określonych w Art. 24. ustawy Pzp. 1.2 spełniamy warunki określone w Art. 22. ust. 1 ustawy Pzp dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, b) posiadania wiedzy i doświadczenia, c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, d) sytuacji ekonomicznej i finansowej, 1.3 zapoznaliśmy się ze SIWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz uwag; warunki umowy, zawarte w projekcie umowy stanowiącym Załącznik do SIWZ, zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego; 1.4 pod rygorem odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień otwarcia ofert (art. 233 k.k.). 2. Do niniejszego Oświadczenia Wykonawcy dołączone są dokumenty zgodnie z wymaganiami zawartymi w SIWZ: 2.1. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy Pzp, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. /* 2.2. Aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków lub zaświadczenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności, lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu podatkowego wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert /* 2.3. Aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne, lub potwierdzenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności, lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu podatkowego wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert /* 2.4. Upoważnienie do podpisywania oferty w przypadku, gdy oferta zostanie podpisana przez osobę/y, które uprawnienie do dokonywania tej czynności nie wynika z innych dokumentów załączonych do oferty. 2.5. Dowód wpłaty wadium. /* - dot. również podmiotów na zasobach których polega wykonawca wykazując spełnianie warunków, o których mowa w Art. 22 ust. 1 ustawy Pzp. na zasadach określonych w Art. 26 ust. 2b ustawy Pzp, a podmioty te będą brały udział w realizacji części zamówienia. /** - dot. również podmiotów na zdolnościach finansowych których polega wykonawca wykazując spełnianie warunku, o którym mowa w Art. 22 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp. na zasadach określonych w Art. 26 ust. 2b ustawy Pzp. Osoba Uprawniona do reprezentowania Wykonawcy Data... podpis i pieczęć 5/7

FORMULARZ OFERTY- CZĘŚĆ IV CZĘŚĆ IV - WYKAZ WYKONANYCH A W PRZYPADKU ŚWIADCZEŃ OKRESOWYCH LUB CIĄGŁYCH RÓWNIEŻ WYKONYWANYCH GŁÓWNYCH DOSTAW w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy zostały wykonane. Lp. Przedmiot dostawy Data wykonania dostawy Podmiot na rzecz którego dostawa została wykonana Wartość dostawy 6/7

Do niniejszego wykazu Wykonawcy dołączone są dokumenty zgodnie z wymaganiami zawartymi w SIWZ: 1. Dowody, czy dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Dowodami, o których mowa powyżej są: 1) poświadczenie, z tym że w odniesieniu do nadal wykonywanych dostaw okresowych lub ciągłych poświadczenie powinno być wydane nie wcześniej niż na 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert. 2) oświadczenie wykonawcy jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa w pkt 1. 3) w przypadku gdy zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego dostawy wskazane w wykazie, zostały wcześniej wykonane, wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów o których mowa powyżej. 4) w niniejszym postępowaniu, wykonawca, w miejsce poświadczeń o których mowa w pkt. 1) może przedkładać dokumenty potwierdzające należyte wykonanie dostaw określone w 1 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2009 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. Nr 226, poz. 1817). 2. Pisemne zobowiązanie innych podmiotów (jeśli dotyczy), na których wiedzy i doświadczeniu polegać będzie Wykonawca, do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia 3. Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), albo informację o tym, że nie należy do grupy kapitałowej. Osoba uprawniona do reprezentowania Wykonawcy Data:...... podpis i pieczęć 7/7