Wniosek o przyznanie STYPENDIUM SOCJALNEGO

Podobne dokumenty
... (imię i nazwisko członka rodziny)

Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/em dochód w wysokości... zł... gr

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI UZYSKANEGO DOCHODU W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY

2) ; 3) ; 4) ; Oświadczam, że jestem świadomy / świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

3. składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr.

WZÓR. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr. ... (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

DANE CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE (nie wypełniaj jeśli oświadczenie dotyczy Twoich dochodów) Imię

WZÓR. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

oświadczenia. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/uzyskałem dochód

INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU

3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr. ... (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

Dochód rodziny studenta

2. podatek należny wyniósł...zł... gr; 3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY

Kryterium dochodu. na osobę w rodzinie kandydata. Spełnianie tego kryterium potwierdzane jest oświadczeniem rodzica kandydata.

stypendium socjalne stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych stypendium Rektora dla najlepszych studentów

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Dochód rodziny studenta

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/uzyskałem dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat)

... (imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/ uczennicy

... (imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY. Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły......

dochody opodatkowane

O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej studenta/studentki

Dodatkowe informacje dla mieszkańców dotyczące świadczenia wychowawczego

O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/uczennicy

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY. Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły......

rodziców, opiekuna prawnego dziecka, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do 25 roku życia.

ZARZĄDZENIE NR 37 Rektora Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie z dnia 20 września 2016 r.

OŚWIADCZENIE. ... (Członek rodziny ucznia ubiegającego się o stypendium)

O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/uczennicy. I. Imię i nazwisko ucznia/uczennicy...pesel Imiona rodziców...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WYŻYWIENIE I STYPENDIUM MIESZKANIOWEGO

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego na rok akademicki 2014/2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY O DOCHODACH UZYSKANYCH W ROKU

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego na rok akademicki 2017/2018

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego na rok akademicki 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

1. Proszę o przyznanie stypendium na rok szkolny 2004/2005.


OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE STUDENTA ORAZ O DOCHODACH STUDENTA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

STYPENDIA NA ROK AKADEMICKI 2012/2013

Szczegółowe zasady ustalania dochodu uprawniającego do ubiegania się o stypendium socjalne

OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE STUDENTA* ORAZ O DOCHODACH STUDENTA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY. Imię i nazwisko studenta..

Studia. ... stacjonarne/niestacjonarne*

1. Imię i nazwisko studenta PESEL...TEL Imiona rodziców... 4.Adres zameldowania na pobyt stały Nazwa i adres uczelni...

Data złożenia wniosku... podpis pracownika Dziekanatu...

OŚWIADCZENIE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY

SPOSÓB UDOKUMENTOWANIA SYTUACJI MATERIALNEJ DOKTORANTA POJĘCIE DOCHODU

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO NAJEMCY

Załączone zaświadczenia

Nazwisko Miejscowość złożenia wniosku Imiona Data złożenia wniosku

Nr albumu Forma studiów: Doktoranckie stacjonarne * Doktoranckie niestacjonarne * Imiona rodziców Adres stałego zamieszkania doktoranta

Załącznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej PWTW ZASADY USTALANIA WYSOKOŚCI DOCHODU PRZY UBIEGANIU SIĘ O STYPENDIUM SOCJALNE

Załącznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej PWTW ZASADY USTALANIA WYSOKOŚCI DOCHODU PRZY UBIEGANIU SIĘ O STYPENDIUM SOCJALNE

Wniosek o przyznanie (właściwe zakreślić):

Proszę o przyznanie stypendium...

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego w roku akademickim 2015/2016

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego w roku akademickim 2016 /2017

Szczegółowy wykaz dokumentów niezbędnych do ustalenia dochodu doktoranta. Inne dokumenty konieczne przy ubieganiu o pomoc materialną.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

Wniosek o przyznanie STYPENDIUM SOCJALNEGO w roku akademickim 2018/2019

materialnej dla studentów Akademii im. Jana Długosza w Częstochowie

OŚWIADCZENIE o miejscu stałego zamieszkania ucznia ubiegającego się o stypendium na terenie województwa podkarpackiego

Oświadczenie o dochodach członków rodziny 1 ucznia uzyskanych w 2018 roku wg stanu na dzień złożenia wniosku o przyznanie stypendium

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

PEŁNOLETNI CZŁONEK RODZINY WNIOSKODAWCY WYKAZANY WE WNIOSKU) ...

WZÓR. Numer zaświadczenia. DANE PODATNIKA Numer PESEL 1) Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia DANE MAŁŻONKA 2)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

materialnej dla doktorantów Akademii im. Jana Długosza w Częstochowie

Uchwała Nr LII/666/2006 Rady Miejskiej w Jaworznie. z dnia 30 marca 2006 r.

UNIWERSYTET EKONOMICZNY WE WROCŁAWIU

UNIWERSYTET EKONOMICZNY WE WROCŁAWIU

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WYśYWIENIE I STYPENDIUM MIESZKANIOWEGO

SPOSÓB UDOKUMENTOWANIA SYTUACJI MATERIALNEJ STUDENTA AKADEMII MUZYCZNEJ IM. KAROLA LIPIŃSKIEGO WE WROCŁAWIU

Nazwisko Imiona Data i miejsce urodzenia Imię ojca Imię matki Rok studiów (2006/2007) Nr albumu. Nr telefonu

UNIWERSYTET EKONOMICZNY WE WROCŁAWIU

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WY

Zmiany w zasadach ustalania dochodu rodziny studenta i doktoranta. r.pr. Piotr Szumliński

1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... 7)...

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

Unia Europejska Załącznik Nr 1 do Regulaminu

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU NA JEDNEGO CZŁONKA RODZINY WNIOSKODAWCY

Konto: W N I O S E K. o przyznanie stypendium socjalnego

Adres do korespondencji: Telefon kontaktowy: adres Proszę o przekazanie przyznanych świadczeń pieniężnych na konto: Nr rachunku: Wydział:

OBJAŚNIENIA DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO DO PROJEKTU emokrsko - STOP WYKLUCZENIU CYFROWEMU. Przychody kwalifikowane jako dochód opodatkowany

Konto: W N I O S E K

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych

Materiał porównawczy do projektu ustawy. (druk nr)

Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania:... (miejscowość, ulica, nr domu) dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez...

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU NA JEDNEGO CZŁONKA RODZINY

Transkrypt:

WYŻSZA SZKOŁA EKONOMII I INNOWACJI W LUBLINIE 20-209 Lublin, ul. Projektowa 4 Załącznik nr 3 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Ekonomii i Innowacji w Lublinie Data złożenia wniosku... podpis pracownika... Nr wniosku Wniosek o przyznanie STYPENDIUM SOCJALNEGO Proszę o przyznanie zgodnie z Regulaminem przyznawania pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Ekonomii i Innowacji w Lublinie następujących świadczeń: (zaznaczyć właściwe) stypendium socjalne stypendium socjalne w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkiwania w domu studenckim lub innym obiekcie (tylko dla studentów studiów stacjonarnych) I. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium Nazwisko i Imię Kierunek studiów Studia: pierwszego stopnia drugiego stopnia jednolite Rok studiów: pierwszy drugi trzeci czwarty piąty stacjonarne niestacjonarne e-mail: Nr albumu Adres zameldowania Telefon kontaktowy (obowiązkowo) II. Dane dotyczące członków rodziny: Lp. Nazwisko i Imię Rok urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce zatrudnienia / inne źródła dochodu (np. renta, zasiłek) w dniu składania wniosku Liczba miesięcy w 2015r., w których dochód był osiągany 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7.

III. Uzasadnienie wniosku o przyznanie stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości (z tytułu zamieszkiwania w domu studenckim lub innym obiekcie, jeżeli codzienny dojazd z miejsca zamieszkania do uczelni uniemożliwia lub w znacznym stopniu utrudnia studiowanie) (tylko dla studentów studiów stacjonarnych) Oświadczam, że adres mojego stałego zamieszkania to:. Adres w Lublinie/okolicach gdzie obecnie zamieszkuję: IV. W załączeniu przedkładam następujące dokumenty: 1..... 2..... 3..... 4..... 5.. 6.. 7.. 8.. 9.. 10.. 11.. O Ś W I A D C Z E N I A S T U D E N T A Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 1 kodeksu karnego który za składanie fałszywych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3, art. 286 1 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oraz obowiązku zwrotu nieprawnie pobranych świadczeń pomocy materialnej oświadczam, że: podane przeze mnie dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym, przedłożone przeze mnie zaświadczenia (oświadczenia) dokumentują wszystkie dochody członków mojej rodziny, które zobowiązany/a byłem/am wykazać we wniosku, a załączone kopie są zgodne z oryginałami, zapoznałem/am się z zasadami przyznawania pomocy materialnej określonymi w Regulaminie przyznawania pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Ekonomii i Innowacji w Lublinie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wyższą Szkołę Ekonomii i Innowacji w Lublinie do celów stypendialnych. --------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------- miejscowość, data

Do wniosku należy dołączyć: I. Zaświadczenia lub oświadczenia potwierdzające sytuację materialną studenta: 1. Z właściwego Urzędu Skarbowego: - zaświadczenia o wysokości dochodów uzyskanych przez studenta i wszystkich pełnoletnich członków jego rodziny w 2015 roku. Zaświadczenie powinno zawierać: wysokość dochodu brutto, wysokość składek na ubezpieczenie społeczne odliczonych od dochodu, wysokość należnego podatku.- zaświadczenie jest obowiązkowe dla wszystkich pełnoletnich członków rodziny ujętych we wniosku niezależnie od tego czy uzyskali dochód, małżonkowie rozliczający się wspólnie powinni mieć osobne zaświadczenia; - zaświadczenie o wysokości podatku zryczałtowanego lub decyzję ustalającą wysokość podatku w formie karty podatkowej oraz oświadczenie osoby prowadzącej działalność o wysokości osiągniętych dochodów w 2015 roku w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej podlegającej opodatkowaniu w odpowiednio formie ryczałtu lub karty podatkowej. 2. Z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) - zaświadczenia z ZUS lub oświadczenia członków rodziny określające wysokość zapłaconych składek na ubezpieczenie zdrowotne w 2015r. (Wzór oświadczenia jest na stronie WSEI w zakładce Student- Pomoc Materialna dla studentów-wnioski o przyznanie pomocy materialnej ). 3. Gospodarstwo rolne: - zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa w hektarach przeliczeniowych w przypadku gdy student lub wymienione we wniosku osoby posiadają/posiadali gospodarstwo rolne; - umowa dzierżawy, w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników albo oddanie gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z sekcji Gwarancji Europejskiej Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej. 4. Z Urzędu Pracy: zaświadczenie z urzędu pracy potwierdzające fakt pozostawania bez pracy z prawem lub bez prawa do zasiłku w przypadku bezrobotnych członków rodziny studenta. Zaświadczenie takie musi zawierać informację o wysokości uzyskiwanego zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych i okresie jego otrzymywania. 5. Dochód utracony / dochód uzyskany W przypadku gdy student bądź członek rodziny utracił bądź uzyskał jakiś dochód w stosunku do dochodów z 2015 roku, należy dołączyć stosowną dokumentację. (Szczegółowe wyjaśnienie tego zagadnienia oraz wykaz niezbędnych dokumentów znajduje się na stronie WSEI w zakładce Student- Pomoc Materialna dla studentów--faq ) II. Inne zaświadczenia lub oświadczenia oraz dowody niezbędne do ustalenia prawa do stypendium socjalnego: 1. W celu udokumentowania składu rodziny należy dostarczyć: - kopię odpisu aktu urodzenia (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy w skład rodziny wchodzi rodzeństwo lub dzieci w wieku do 6 lat; - aktualne zaświadczenie ze szkół i uczelni wyższych, potwierdzające fakt pobierania nauki w przypadku, gdy w skład rodziny wchodzi rodzeństwo lub dzieci uczące się w wieku do 26 lat; - kopię odpisu aktu zgonu (oryginał do wglądu)w przypadku, gdy rodzic(e) lub małżonek nie żyją. 2. W przypadku rodzin niepełnych student załącza w zależności od sytuacji rodzinnej: - kopię odpisu prawomocnego wyroku sądu orzekającego separację lub rozwód (oryginał do wglądu); - kopię odpisu wyroku zasądzającego alimenty (oryginał do wglądu); - kopię odpisu wyroku oddalającego powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego (oryginał do wglądu);

- przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość otrzymywanych alimentów jeśli jest inna niż zasądzona wyrokiem sądu; - zaświadczenie od komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów w 2015r., a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów w 2015 roku; - zaświadczenie o pobranych świadczeniach z Funduszu Alimentacyjnego w 2015 roku; - kopię odpisu zupełnego aktu urodzenia dziecka w przypadku, gdy ojciec dziecka jest nieznany (oryginał do wglądu); - wyrok sądowy oraz przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny. Dokumentem niezbędnym przy ubieganiu się o stypendium socjalne w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub innym obiekcie (dotyczy tylko zwiększenia stypendium socjalnego dla studentów studiów stacjonarnych) jest kopia umowy najmu lub umowy użyczenia (oryginał do wglądu), jeżeli student zamieszkuje poza miejscem stałego zameldowania. W przypadku gdy okoliczności sprawy, mające wpływ na prawo do świadczeń, wymagają potwierdzenia dokumentem innym niż wymienione wyżej, student ma obowiązek dostarczyć taki dokument (np. zaświadczenie o dochodach uzyskiwanych za granica Rzeczypospolitej Polskiej, zaświadczenie o otrzymywaniu zasiłków z ośrodka pomocy społecznej; decyzje o uzyskaniu renty socjalnej, renty rodzinnej; decyzje o urlopie wychowawczym; zaświadczenie z policji o zaginięciu członka rodziny studenta itp.).

WYŻSZA SZKOŁA EKONOMII I INNOWACJI W LUBLINIE 20-209 Lublin, ul. Projektowa 4... (imię i nazwisko studenta) Załącznik nr 1 do Wniosku o przyznanie stypendium socjalnego OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKIWANYM Z POZAROLNICZEJ DZIAŁALNOŚCI OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2015 członkowie mojej rodziny nie uzyskiwali dochodu z działalności gospodarczej opodatkowanej w formie ryczałtu ewidencjonowanego ani karty podatkowej uzyskali dochód z działalności gospodarczej opodatkowanej w formie: ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej (zakreślić odpowiedni kwadrat) 1. Przychód wyniósł.....zł. 2. Należne składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły... zł. 3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły... zł. 4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł... zł. 5. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł:...zł. O Ś W I A D C Z E N I A S T U D E N T A Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 1 kodeksu karnego który za składanie fałszywych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3, art. 286 1 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oraz obowiązku zwrotu nieprawnie pobranych świadczeń pomocy materialnej oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym. --------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------- miejscowość, data POUCZENIE W przypadku osób rozliczających się w formie ryczałtu ewidencjonowanego, osoba ubiegająca się o stypendium socjalne, należny ryczałt dokumentuje zaświadczeniem z urzędu skarbowego o wysokości należnego ryczałtu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres wypłaty stypendium. W przypadku osób rozliczających się w formie karty podatkowej, osoba ubiegająca się o stypendium socjalne, wysokość podatku dokumentuje decyzją lub decyzjami z urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w roku kalendarzowym poprzedzającym okres wypłacenia stypendium. Wysokość karty podatkowej pomniejszona o wysokość składek na ubezpieczenie zdrowotne, odliczanych od podatku, stanowi podatek należny.

WYŻSZA SZKOŁA EKONOMII I INNOWACJI W LUBLINIE 20-209 Lublin, ul. Projektowa 4... (imię i nazwisko studenta) Załącznik nr 2 do Wniosku o przyznanie stypendium socjalnego OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2015 członkowie mojej rodziny nie uzyskiwali dochodu niepodlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym uzyskali następujące dochody nieopodatkowane podatkiem dochodowym: 1. Gospodarstwo rolne w wysokości... zł. 2. Alimenty... w wysokości... zł. 3. Świadczenia z Funduszy Alimentacyjnego... w wysokości... zł. 4. Inne, jakie?:...w wysokości... zł. O Ś W I A D C Z E N I A S T U D E N T A Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 1 kodeksu karnego który za składanie fałszywych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3, art. 286 1 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oraz obowiązku zwrotu nieprawnie pobranych świadczeń pomocy materialnej oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym. --------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------- miejscowość, data POUCZENIE Oświadczenie obejmuje następujące dochody, w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym: - dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, - zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, - alimenty na rzecz dzieci, - zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej,

- świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, - renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, - stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom - renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, - świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, - renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy, - środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, - należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą- w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy(dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm), - należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, - należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, - dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenie społeczne, - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, - należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, - dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz. 1112, z późn. zm.), - dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, - ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego Polskie Koleje Państwowe, - ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006, - świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, - dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, - świadczenia pieniężne i pomoc pieniężna określone w ustawie z dnia 20 marca 2015r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 693), - kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust. 8-10 ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych - świadczenie rodzicielskie, - zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią pouczenia ---------------------------------------------------------------

WYŻSZA SZKOŁA EKONOMII I INNOWACJI W LUBLINIE 20-209 Lublin, ul. Projektowa 4 Załącznik nr 8 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Ekonomii i Innowacji w Lublinie OŚWIADCZENIE O NIEPOBIERANIU ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ NA WIĘCEJ NIŻ JEDNYM KIERUNKU Nazwisko i Imię Kierunek studiów Studia: pierwszego stopnia drugiego stopnia jednolite Rok studiów: pierwszy drugi trzeci czwarty piąty stacjonarne niestacjonarne e-mail: Nr albumu Adres zameldowania Telefon kontaktowy (obowiązkowo) Świadomy(a) odpowiedzialności karnej i dyscyplinarnej oświadczam, (zgodnie z art. 184 ust. 7 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. Nr 164, poz. 1365, z poźn. zm.)), że nie pobieram na więcej niż jednym kierunku studiów, w tym w innej uczelni świadczeń pomocy materialnej: - stypendium socjalnego, - stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych, - stypendium rektora dla najlepszych studentów, - zapomogi Jednocześnie zobowiązuję się, że w przypadku wystąpienia zmiany, niezwłocznie powiadomię o tym fakcie Wyższą Szkołę Ekonomii i Innowacji w Lublinie. Ponadto oświadczam, iż jest mi wiadome, że: - zgodnie z art. 184 ust. 4 ww. ustawy, student studiujący równocześnie na kilku kierunkach studiów może otrzymywać stypendium socjalne, stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych, stypendium Rektora dla najlepszych studentów, stypendium ministra za wybitne osiągnięcia i zapomogę tylko na jednym, wskazanym przez studenta kierunku studiów; - zgodnie z art. 184 ust. 5 ww. ustawy, studentowi, który po ukończeniu jednego kierunku studiów kontynuuje naukę na drugim kierunku studiów, nie przysługują świadczenia, o których mowa w art. 173 ust. 1 ww. ustawy (czyli stypendium socjalne, stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych, stypendium Rektora dla najlepszych studentów, stypendium ministra za wybitne osiągnięcia, zapomoga), chyba że kontynuuje on studia po ukończeniu studiów pierwszego stopnia w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra lub równorzędnego, jednakże nie dłużej niż przez okres trzech lat. --------------------------------------------------------- --------------------------------------------- miejscowość, data