Załącznik informacja dodatkowa do wniosku Wn - W (wyposaże miejsca pracy) I Dane wnioskodawcy 1. Nazwa pracodawcy... 2. Numer ewidencyjny PESEL, w przypadku osoby fizycznej... 3. Uprawniony reprezentant/reprezentanci pracodawcy... 4. Osoba upoważniona do kontu z Urzędem... 5. Telefon... II Informacja o wnioskodawcy 1. Data rozpoczęcia działalności... 6. Forma prawna prowadzonej działalności (zaznaczyć właściwe): a. Przedsiębiorstwo prywatne osoby fizycznej b. Spółka cywilna c. Spółka z o.o. d. Inna,... 2. Numer w krajowym rejestrze podmiotów gospodarki narodowej REGON... 3. Forma opodatkowania... 4. Czy pracodawca jest podatnikiem VAT... III Dane dotyczące stanu zatrudnia u pracodawcy w ostatnich 12 miesiącach poprzedzających złoże wniosku 1. Stan zatrudnia w dniu złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny etat wynosi: 2. Stan zatrudnia w ciągu ostatnich 12 miesięcy poprzedzających złoże wniosku wynosił: Lp. Miesiąc i rok Liczba pracowników ogółem Lp. Miesiąc i rok Liczba pracowników ogółem 1 7 2 8 3 9 4 10 5 11 6 12 3. W przypadku spadku zatrudnia proszę o poda przyczyn: IV Dane dotyczące tworzonego stanowiska pracy 1. Liczba tworzonych stanowisk pracy dla skierowanych pełnosprawnych... 2. Proponowane wynagrodze brutto (miesięcz):... podpis reprezentanta Pracodawcy Strona 1
V Opis planowanej inwestycji 1. Opis przedsięwzięcia (np. lokalizacja przedsięwzięcia; cele, które mają być osiągnięte; etapy realizacji; wpływ zatrudnia na sytuację przedsiębiorstwa i osób pełnosprawnych ): Działania podjęte przez wnioskodawcę w celu realizacji przedsięwzięcia:...... 2. Przewidywany termin utworzenia stanowisk pracy:... VI Zabezpiecze I. II. III. IV. 1. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji na warunkach określonych w 10 Regulaminu (zaznaczyć proponowaną): weksel z poręczem wekslowym gwarancja bankowa blokada rachunku bankowego 2. W przypadku weksla z poręczem wekslowym proponuję poręczycieli spełniających warunki określone w 10 Regulaminu (dwóch poręczycieli na jedno stanowisko pracy): Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Źródło dochodu (zaznaczyć właściwe) zatrud / własna działalność gospodarcza / emerytura / renta stała W przypadku emeryta/rencisty wiek poręczyciela... Średni dochód brutto z ostatnich 3 m-cy ( mj niż 1 800,00zł miesięcz)... Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Źródło dochodu (zaznaczyć właściwe) zatrud / własna działalność gospodarcza / emerytura / renta stała W przypadku emeryta/rencisty wiek poręczyciela... Średni dochód brutto z ostatnich 3 m-cy ( mj niż 1 800,00zł miesięcz)... Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Źródło dochodu (zaznaczyć właściwe) zatrud / własna działalność gospodarcza / emerytura / renta stała W przypadku emeryta/rencisty wiek poręczyciela... Średni dochód brutto z ostatnich 3 m-cy ( mj niż 1 800,00zł miesięcz)... Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Źródło dochodu (zaznaczyć właściwe) zatrud / własna działalność gospodarcza / emerytura / renta stała W przypadku emeryta/rencisty wiek poręczyciela... Średni dochód brutto z ostatnich 3 m-cy ( mj niż 1 800,00zł miesięcz)... podpis reprezentanta Pracodawcy Strona 2
VIII Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów wyposażenia stanowiska pracy, (dla każdego stanowiska oddziel), dot. wydatków ze środków PFRON Lp. 1. Specyfikacja zakupów (nazwa maszyny, urządzenia itp.) Model/typ/firma Opis działania i krótkie wyjaś potwierdzające istotność zakupu Miejsce zakupu Kwota (w zł) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. RAZEM podpis reprezentanta Pracodawcy Strona 3
IX KALKULACJA ŚRODKÓW I ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Rodzaj wydatków Posione - własne Przewidywane w okresie 3 miesięcy od zawarcia umowy ze środków własnych ze środków PFRON razem Ogółem 1 2 3 4 5 (3 + 4) 6 (2 + 5) RAZEM podpis reprezentanta Pracodawcy Strona 4
X Załączniki: Uwaga, wymienione załączniki stanowią integralną część wniosku: 1. Kopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnia zakładu (oryginał do wglądu): 1) umowa spółki cywilnej, 2) w szczególnych przypadkach koncesja lub zezwole na prowadze działalności. 2. Kopia dokumentu określającego tytuł prawny do lokalu, w którym mają znajdować się stanowiska pracy (oryginał do wglądu). 3. Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie podmiot, przedszkole, szkoła otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o otrzymaniu iej pomocy w tym okresie; 4. Zaświadczenia o pomocy de mini mis w rolnictwie lub rybołówstwie, 5. Oświadcze I i II, 6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. Świadomy/a, iż zezna prawdy lub zataje prawdy zgod z art. 233 1 k.k. podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że dane zawarte w nijszym wniosku są zgodne z prawdą...... (miejscowość, data) (pieczątka i podpis głównego księgowy (pieczątka i podpis pracodawcy lub osób lub innej osoby prowadzącej dokumentację finansową) uprawnionych do reprezentowania pracodawcy) podpis reprezentanta Pracodawcy Strona 5
Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE I Świadomy/a iż zezna prawdy lub zataje prawdy zgod z art. 233 1 K.K. podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że: 1. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentual otrzymanych środków określone w rozporządzeniu MPiPS z dnia 11.03.2011r. w sprawie zwrotu kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby pełnosprawnej (Dz. U. z 2011r. Nr 62, poz. 317 z późn. zm.); 2. Zapoznałem(am) się z Regulaminem w sprawie zwrotu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby pełnosprawnej, w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jastrzębiu-Zdroju i zgłaszam żadnych uwag; 3. Spełniam warunki określone w 4 Regulaminu, a w szczególności: 1) Prowadzę działalność co najmj 12 miesięcy, 2) Nie zalegam z opłacam w termi innych danin publicznych, 3) Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacam wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacam należnych składek na ubezpiecze społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 4) Nie posiadam w dniu złożenia wniosku uregulowanych w termi zobowiązań cywilnoprawnych, 5) W okresie 365 dni przed dm złożenia wniosku zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za narusze przepisów prawa pracy oraz jestem objęty postępowam dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy; 6) Nie byłem karany w okresie 2 lat przed dm złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny lub ustawy z dn. 28.10.2001r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 7) Nie jest prowadzone wobec go sądowe lub administracyjne postępowa egzekucyjne; 8) Nie jestem w trakcie realizacji zobowiązań wynikających z zawartej umowy w sprawie otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej; 4. Jestem świadomy, iż pozytyw rozpatrzony wniosek będzie podstawą do podpisania umowy, która będzie regulować dalszą współpracę; 5. Jestem świadomy, iż od negatywnego stanowiska PUP przysługuje odwoła; 6. Uzyskałem / uzyskałem (zaznaczyć właściwe) pomoc de minimis w bieżącym roku kalendarzowym, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat kalendarzowych w wysokości ; 7. Uzyskałem / uzyskałem (zaznaczyć właściwe) inną pomoc dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowalnych w roku, w którym ubiegam się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat kalendarzowych w wysokości ; 8. Poinformuję do dnia zawarcia umowy o każdej pomocy publicznej uzyskanej po złożeniu nijszego wniosku;.. (pieczątka, data i podpis pracodawcy lub osób uprawnionych do reprezentowania pracodawcy) podpis reprezentanta Pracodawcy Strona 6
Załącznik nr 2 do wniosku OŚWIADCZENIE III Świadomy/a iż zezna prawdy lub zataje prawdy zgod z art. 233 1 K.K. podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że: 1. Pomiędzy wnioskodawcą a innymi przedsiębiorcami istją powiązania polegające na tym, że: a) jeden przedsiębiorca posiada w drugim większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków? b) jeden przedsiębiorca ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innego przedsiębiorcy? c) jeden przedsiębiorca ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego przedsiębiorcę zgod z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub postanowieniami w jego akcie założycielskim lub umowie spółki? d) jeden przedsiębiorca, który jest akcjonariuszem lub wspólnikiem innego przedsiębiorcy lub jego członkiem, samodziel kontroluje, zgod z porozumiem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tego przedsiębiorcy, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tego przedsiębiorcy? e) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jednego innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorców? 2. W przypadku zaznaczenia w pkt 1 przynajmj jednej odpowiedzi twierdzącej, należy podać: a) wartość pomocy udzielonej łącz wszystkim powiązanym z wnioskodawcą przedsiębiorcom. b) numery NIP wszystkich powiązanych z wnioskodawcą przedsiębiorców.. 3. Wnioskodawca w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych: a) powstał wskutek połączenia się co najmj dwóch przedsiębiorców? b) przejął innego przedsiębiorcę? c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy na co najmj dwóch przedsiębiorców? 3. W przypadku zaznaczenia w pkt 3 lit. a) lub b) odpowiedzi twierdzącej należy podać: a) łączną wartość udzielonej pomocy de minimis wszystkim połączonym lub przejętym przedsiębiorcom. podpis reprezentanta Pracodawcy Strona 7
b) numery identyfikacji podatkowej (NIP) wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorców. 4. W przypadku zaznaczenia w pkt 3 lit. c) odpowiedzi twierdzącej należy podać: a) wartość pomocy de minimis udzielonej przedsiębiorcy istjącemu przed podziałem w odsieniu do dzialalności przejmowanej przez wnioskodawcę.. b) numer NIP przedsiębiorcy przed podziałem. 5. Jeśli jest możliwe ustale, jaka część pomocy de minimis uzyskanej przez przedsiębiorcę przed podziałem przeznaczona była na działalność przejętą przez przedsiębiorcę ubiegającego się o pomoc de minimis, należy podać: a) wartość całej pomocy de minimis udzielonej przedsiębiorcy przed podziałem. c) wartość kapitału przedsiębiorcy przed podziałem d) wartość kapitału wnioskodawcy na moment podziału. e) numer NIP przedsiębiorcy przed podziałem... podpis reprezentanta Pracodawcy Strona 8
Załącznik nr 3 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa...... 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...... 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)... 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... 5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 2) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.).... 1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). Dla Jastrzębia-Zdroju 2467011. 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. podpis reprezentanta Pracodawcy Strona 9
... 8. Data utworzenia... B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 4)? dotyczy dotyczy 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5)? ta ie e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?... 3) Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5) Dotyczy wyłącz producentów. podpis reprezentanta Pracodawcy Strona 10
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy dotyczy dotyczy C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7)? 5) w sektorze transportu drogowego 8)?, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? 6) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). podpis reprezentanta Pracodawcy Strona 11
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9) Lp. 1. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy Przeznacze pomocy nominalna brutto 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 2. 3. 4. 5. 9) Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. podpis reprezentanta Pracodawcy Strona 12
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia:... 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:... 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:... 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:... 5) lokalizacja przedsięwzięcia:... 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:... 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:... 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe 13