Zał. Nr 1 Zarządzenia Nr 15/08/09 Gliwice,...... (pieczątka jednostki) WNIOSEK O WYJAZD POZA GRANICE KRAJU 1.. (nazwisko i imię, tytuł, stopień naukowy, stanowisko) 2...... (adres zamieszkania) (nr paszportu) 3. Cel wyjazdu: konferencja, sympozjum, seminarium, inne*:...... 4. Kraj, miejscowość:... okres pobytu za granicą: od... do..., w tym czas trwania konferencji od... do... 5. Czy konferencja jest tematycznie związana z pracą, z której pokrywane są koszty TAK/NIE* 6. Oświadczam, ze ubezpieczę się na czas pobytu za granicą NW/KL/NFZ* 7. Tytuł zgłoszonego referatu podać autorów/nazwa konferencji/sympozjum, seminarium*......... (podpis wnioskującego) 7. Maksymalna kwota przewidziana na wyjazd:... zł. 8. Wskazać źródło finansowania wyjazdu: prace naukowo-badawcze, projekty badawcze, programy UE, inne*:...... (nazwa, symbol, numer) 9. Zgoda na przejazd własnym samochodem TAK/NIE*... (podpis dysponenta środków) Sprawdzono pod względem formalnym i finansowym.. (data i podpis osoby upoważnionej) *podkreślić właściwe Do wniosku dołączyć: zaproszenie, potwierdzenie przyjęcia referatu, program imprezy, inne UWAGA: w przypadku jakichkolwiek zmian obowiązuje złożenie wniosku korygującego... (podpis osoby upoważnionej do podjęcia decyzji o wyjeździe)
... (nazwa jednostki) Zał. Nr 2 Zarządzenia Nr 15/08/09 ZLECENIE DOKONANIA PRZELEWU ZA GRANICĘ* W związku z wyjazdem za granicę... (nazwisko i imię osoby wyjeżdżającej)... do... (stanowisko służbowe) (kraj, miejscowość) w okresie od... do... proszę o dokonanie przelewu na kwotę... (podać kwotę i nazwę waluty) 1)... (nazwa i adres banku, kraj) 2) nr rachunku bankowego... 3) kody: SWIFT... IBAN... 4) tytuł płatności... 5) termin płatności... PŁATNE z... (podać źródło finansowania)... (data i podpis osoby przygotowującej zlecenie) ZATWIERDZAM... (data i podpis pełnomocnika Kwestora/osoby upoważnionej)** PRZYJĘTO DO REALIZACJI - ZLECENIE NR... DOKONANO PRZELEWU NA KWOTĘ... (data, podpis pracownika Kwestury) *dołączyć fragment dot. danych bankowych /stronę internetową o konferencji w celu uniknięcia pomyłek dot. nr rachunku bankowego ** właściwe podkreślić/dot. osoby odpowiedzialnej za finanse w jednostce innej niż wydział
... (nazwa jednostki) ZLECENIE WYPŁATY ZALICZKI** Zał. Nr 3 Zarządzenia Nr 15/08/09 W związku z wyjazdem za granicę... (nazwisko i imię osoby wyjeżdżającej)... do... (stanowisko służbowe) (kraj, miejscowość) w okresie od... do... proszę o wypłatę zaliczki W KWOCIE ŁĄCZNEJ, (kwota i nazwa waluty) w tym: diety.. x... =... liczba (stawka za 1 dzień) dieta dojazdowa x... =... liczba (stawka za 1 dzień) noclegi... x... =... liczba (limit za 1 nocleg) opłata konferencyjna inne(ryczałty za dojazdy, wiza, przejazd) =... =... PŁATNE z... (podać źródło finansowania)... (data i podpis osoby przygotowującej zlecenie)... (data i podpis pełnomocnika Kwestora/osoby upoważnionej)* PRZYJĘTO DO REALIZACJI - ZLECENIE NR:. DO WYPŁATY: słownie:... ZATWIERDZAM (data i podpis Kwestora) WYPŁACONO kwotę... wg kursu z dnia... OŚWIADCZENIE OSOBY WYJEŻDŻAJĄCEJ... (data i podpis kasjera) 1. Otrzymałem zaliczkę w wysokości:..., (podać kwotę i nazwę waluty) 2. W razie nierozliczeni pobranej zaliczki w terminie 14 dni od powrotu z zagranicy, upoważniam Politechnikę Śląską do potrącenia kwoty zaliczki z najbliższego wynagrodzenia.... (data i podpis osoby wyjeżdżającej) *właściwe podkreślić/dot. osoby odpowiedzialnej za finanse w jednostce innej niż wydział **przygotować w dwóch egzemplarzach, 1 egz. Kwestura, 1 egz. jednostka
(imię i nazwisko osoby wyjeżdżającej) Zał. Nr 4 do Zarządzenia 15/08/09 ROZLICZENIE KOSZTÓW WYJAZDU ZA GRANICĘ Zlecenie Nr... na wyjazd do... (wymienić kraj, ośrodek naukowy) Pobyt za granicą*: ogółem:... dni, od dnia... godz.... do dnia... godz...., w tym: w :... dni, od dnia... godz.... do dnia... godz...., (kraj pobytu) w :... dni, od dnia... godz.... do dnia... godz...., (kraj pobytu) A. OTRZYMANO ZALICZKĘ: $ inne Kwota: B. WYDANO: liczna dni jednostkowa wartość świadczenia 1. dieta dojazdowa**: 2. dieta na utrzymanie***: 2.1. 2.2. 3. ryczałt na dojazdy 10%**** 4. koszty hotelu: 4.1 4.2 5. koszty podróży wg cen biletu 5.1 koleją kl.... z... do... 5.2 samolotem z do... 5.3 statkiem z... do... 6. inne wydatki podlegające zwrotowi: 6.1 opłata konferencyjna 6.2 inne 7. OGÓŁEM WYDANO C. ROZLICZENIE: 1. OTRZYMANO KWOTĘ poz. A 2. WYDANO OÓŁEM poz. B7 nazwa waluty 3. Do zwrotu przez wyjeżdżającego (jeśli w złotych to po kursie z dnia pobrania zaliczki) 4. Do wypłaty wyjeżdżającemu na konto/do odbioru w Kasie***** Sprawdzono pod względem merytorycznym...... (data i podpis dysponenta środków) (data i podpis osoby wyjeżdżającej) Sprawdzono pod względem rachunkowym...... (data i podpis Kwestora) (data i podpis pełnomocnika kwetora/inna osoba upoważniona)
OŚWIADCZENIE Oświadczam, że Strona przyjmująca zapewniła następujące świadczenia: 1. wyżywienie TAK/NIE***** 2. bezpłatne noclegi TAK/NIE***** 3. rachunek za hotel obejmował śniadania TAK/NIE*****... (data i podpis osoby wyjeżdżającej) *czas pobytu poza granicami kraju liczy się przy podróży odbywanej środkami lokomocji: 1. lądowej - od chwili przekroczenia granicy w drodze za granicę do chwili przekroczenia granicy w drodze do kraju, 2. lotniczej - od chwili startu samolotu w drodze za granicę z ostatniego lotniska w kraju do chwili lądowania samolotu na pierwszym lotnisku w kraju w drodze z zagranicy, 3. morskiej - od chwili wyjścia z portu polskiego do chwili wejścia statku do portu polskiego **dieta dojazdowa ryczałt przeznaczony na pokrycie kosztów dojazdu z dworca i do dworca kolejowego, autobusowego, portu lotniczego lub morskiego, w wysokości jednej diety w miejscowości docelowej za granicą oraz w każdej innej miejscowości, w której osoba wyjeżdżająca korzystała z noclegu, ***dieta na utrzymanie przeznaczona jest na pokrycie kosztów wyżywienia i inne drobne wydatki, jej wysokość za dobę podróży w poszczególnych państwach określona jest w załączniku do rozporządzenia. Jeżeli pracownik otrzymuje za granicą częściowe wyżywienie, dieta zostaje pomniejszona odpowiednio o: 30% gdy jest to obiad/lunch, kolacja 15% gdy jest to śniadanie ****ryczałt na dojazdy 10% - ryczałt na pokrycie dojazdów środkami komunikacji miejscowej w wysokości 10% diety za każdą rozpoczętą dobę pobytu w podróży, *****właściwe podkreślić UWAGA: do rozliczenia poz. B4 B6 należy dołączyć odpowiednie dokumenty (bilety, rachunki, inne) lub uzasadnienia
Zał. Nr 5 do Zarządzenia 15/08/09... (pieczęć jednostki) UMOWA Nr.../DL/R./07/08 (symbol org. jedn./rok akad.) Pomiędzy Politechniką Śląską reprezentowaną z upoważnienia Rektora przez... a Panem/nią... doktorantem/studentem/inną osobą*, zwanym dalej Wykonawcą, w dniu. została zawarta umowa następującej treści: 1 1. Wykonawca zobowiązuje się wykonać w okresie od... do... nieodpłatnie prace*: a) wynikające z powierzonych zadań:...... (zadanie, miejscowość) b) wynikające z działalności organizacji i agend studenckich:...... (zadanie, miejscowość) Wykonawcy przysługują*: 1. diety 2. zwrot następujących kosztów: a) przejazdów i dojazdów, b) noclegów bądź ryczałt za nocleg, 2 c) innych udokumentowanych wydatków, w wysokości i na zasadach określonych w rozporządzeniu MPiPS z dnia 19 grudnia 2002 r., dotyczącym podróży służbowej poza granicami kraju (Dz.U. Nr 236, poz. 1991, z późn. zm.). Umowę sporządza się w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach....... (podpis osoby wyjeżdżającej) (podpis osoby upoważnionej do podjęcia decyzji o wyjeździe) *niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 6 do Zarządzenia 15/08/09 RACHUNEK KOSZTÓW PODRÓŻY... (pieczęć jednostki) do Umowy Nr... dla... do... (imię i nazwisko) (miejscowość) na czas od... do... w celu..., sfinansowanej z... (wskazanie źródła) WYJAZD PRZYJAZD Środki Koszty przejazdu lokom. miejscowość data godz. miejscowość data godz. zł gr Rachunek sprawdzono pod względem merytorycznym formalnym i rachunkowym Ryczałty za dojazdy Razem przejazdy, dojazdy... (data, podpis)... (data, podpis) Zatwierdzono na zł... słownie zł......... (data) (podpisy zatwierdzających) Diety Noclegi wg rachunków Noclegi - ryczałt Inne wydatki wg zał. Ogółem zł:. słownie zł... Załączam pobrano zaliczkę dowodów... do wypłaty/zwrotu Kwituję odbiór zł... słownie zł............ (data) (podpis)... (data) Niniejszy rachunek przedkładam... (podpis) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Proszę o wypłacenie zaliczki w kwocie zł... słownie zł... na pokrycie wydatków w związku z wyjazdem za granicę - Umowa Nr...... (podpis wyjeżdżającego) Zatwierdzono na zł... słownie zł...... (data i podpis dysponenta środków) Zaliczkę w kwocie zł... słownie zł... otrzymałem i zobowiązuje się rozliczyć z niej w terminie 14 dni po zakończonej podróży...... (imię i nazwisko wyjeżdżającego) (data i podpis wyjeżdżającego)
Zał. Nr 7 do Zarządzenia Nr 15/08/09 INSTRUKCJA w sprawie zasad delegowania oraz rozliczania kosztów związku z wyjazdami poza granice kraju w ramach delegacji służbowej lub umowy cywilnoprawnej Tryb postępowania: 1) Wniosek o wyjazd poza granice kraju, zaakceptowany przez kierownika jednostki (Katedra, Instytut, inna jednostka*) należy złożyć odpowiednio do wydziałowego pełnomocnika kwestora/osoby upoważnionej**, który po stwierdzeniu posiadanych środków i zgodności z przepisami przedstawia wniosek osobie upoważnionej do podjęcia decyzji o wyjeździe, 2) na poziomie wniosku określony zostaje: a) cel podróży, b) środek lokomocji właściwy do odbycia podróży (na wniosek pracownika może zostać udzielona zgoda na przejazd samochodem osobowym będącym własnością pracownika), c) czas trwania wyjazdu (1 dzień przez rozpoczęciem obowiązków służbowych/konferencji i 1 dzień na podróż powrotną w przypadku wyjazdów do krajów europejskich; dwa dni w przypadku wyjazdów do krajów pozaeuropejskich); w szczególnie uzasadnionych przypadkach możliwe jest wydłużenie okresu służbowego pobytu za granicą, d) wysokość środków przeznaczonych na wyjazd wraz ze wskazaniem źródła finansowania, 2) do wniosku należy dołączyć potwierdzenie przyjęcia referatu, zaproszenie, program konferencji, itp., 3) Zlecenie dokonania przelewu za granicę, po wyrażeniu zgody na wyjazd, wyznaczony pracownik odpowiedniej jednostki organizacyjnej, zwany dalej pracownikiem przygotowuje Zlecenie i kieruje do Kwestury celem dokonania przelewu za granicę (opłata konferencyjna, depozyt, itp). - kopia Zlecenia pozostaje w jednostce organizacyjnej, 3) Polecenie wyjazdu służbowego tzw. delegację służbową pracownik przygotowuje na podstawie wniosku i rejestruje we właściwym Dziale Spraw Osobowych. 4) Zakup biletu lotniczego, autobusowego, promowego lub kolejowego realizowany jest ze środków własnych pracownika wyjeżdżającego i rozliczany na podstawie rachunku wystawionego na Politechnikę Śląską. Możliwe jest pobranie zaliczki w PLN na koszty podróży w celu wykupienia biletu. Przejazd własnym samochodem rozliczany jest na podstawie Ewidencji przebiegu pojazdu. Wysokość kosztów używania własnego samochodu nie może przekroczyć kwoty stanowiącej iloczyn przejechanych kilometrów przez stawkę za jeden kilometr przebiegu pojazdu. Stawka za jeden kilometr przebiegu podawana jest corocznie w Monitorze Polskim. 5) Zlecenie wypłaty zaliczki - pracownik składa Zlecenie w Kwesturze co najmniej 7 dni przez datą planowanego wyjazdu. Zaliczkę odbiera osobiście osoba wyjeżdżająca lub osoba przez nią upoważniona w Kasie Kwestury, w terminie 5 dni przed wyjazdem. Kwota wnioskowanej zaliczki powinna być zgodna z kwotą określoną w formularzu Zlecenie wypłaty zaliczki. 6) Rozliczenie kosztów wyjazdu poza za granice osoba wyjeżdżająca jest zobowiązana do rozliczenia się z pobranej zaliczki w terminie do 14 dni od dnia powrotu do kraju. 7) Umowa i rachunek kosztów podróży - w przypadku wyjazdów doktorantów, studentów i osób niebędących pracownikami Uczelni w celu realizacji zadań Uczelni lub działalności organizacji i agend studenckich, obowiązuje wzór Umowy
rejestrowanej w odpowiedniej jednostce oraz Rachunek Kosztów Podróży, w celu zwrotu kosztów podróży. 8) Na czas wyjazdu służbowego poza granice kraju nauczyciel akademicki uzgadnia z przełożonym zastępstwo na planowych w tym czasie zajęciach dydaktycznych lub odrabia zajęcia w uzgodnionych przed wyjazdem terminach. 9) Pracownicy, studenci i doktoranci Politechniki Śląskiej, którzy wykonują zadania na rzecz innych uczelni, ministerstw, stowarzyszeń, Komisji Europejskiej, itp. ubiegając się o zgodę na wyjazd w swojej jednostce organizacyjnej, wypełniają formularz Wniosek na wyjazd poza granice kraju ; w tym przypadku Politechnika Śląska nie przyznaje świadczeń; koszty związane z realizacją podróży nie obciążają Politechniki Śląskiej. Rozliczenia kosztów należy dokonać bezpośrednio w jednostkach zlecających wyjazd. 10) Wyjazd pracownika Uczelni za granicę na zlecenie i dla wykonania zadań na rzecz innej instytucji, jeżeli nie przyczynia się do rozwoju naukowego możliwy jest jedynie ramach urlopu bezpłatnego. * dot. innej osoby odpowiedzialnej za finanse w jednostkach innych niż wydziały
(nazwa jednostki) Zał. Nr 8 do Zarządzenia Nr 15/08/09 (nazwisko i imię wyjeżdżającego) EWIDENCJA PRZEBIEGU POJAZDU Samochód typ marka pojemność silnika L.p. Data Opis trasy wyjazdu skąd - dokąd Cel wyjazdu Liczba faktycznie przejechanych kilometrów Stawka za 1 km przebiegu Wartość [5]*[6] 1 2 3 4 5 6 7 8 Uwagi Podsumowanie.. (nazwisko, imię i podpis wyjeżdżającego) (data i podpis pełnomocnika Kwestora/osoby upoważnionej*) * niepotrzebne skreślić