Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XI / 83 / 2015 Rady Gminy Kłodawa z dnia 18 listopada 2015 r. 1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 2. Nr dokumentu D -1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 3. Rok P U o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 1381ze zm.). S F!" #"$"%"%! &'( #)%*+ $%&,$ -%."%* " &#'$ %.$#&.* &()/. #)%$ (p* )/..$!. - %,')+ #&.". &.&,%. - %,')+ 0,)%.. ).$"&,. - %,')+ #&.". - %,') &,%)iących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób f.""%* (p* )&#')/..$!.! ( )&#'#&.". " &(. #)%.! ( " $%&,. -%."%.+ ), &#'.+ %.$#&.. &()/. #)%$w T4 min składania: 5 67 &,"%. 0$- #,)$-! ( ),$.%.$ 68 %. ".&,%.$%.!."%/. * )#) % #)&,%.$ 9)-/%.p.$: ()." #,)$-+! ( )&/; #,)%.w M.$&$ &%. O-% #,) )/.) "$ )"-!p % miejsce położenia gruntów, sklasyfikowane w ewidencji gruntów i budynków 0,.!%$+ " ),.$ - %,') "p,* % #)"$%.$ ".!%/. -&#"$.%%$ %.0 ".!%/;!%."w A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI <. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego W=>? Gminy Kłodawa u@b CEGHEIJKL 40, 66-415 Kłodawa N. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI P nik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art. 81 ustawy Ordynacja Q. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): q1. deklaracja roczna q2. korekta deklaracji (miesiąc rok) R. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI V. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): q1. właściciel, użytkownik lub posiadacz q2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz q3.dzierżawca X. DANE PODATNIKA Y - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną X.1. DANE IDENTYFIKACYJNE Z. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): [1. osoba fizyczna q2. osoba prawna q3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej \. Nazwa pełna * / Nazwisko ** ]. Nazwa skrócona * / Pierwsze Imię, drugie imię ** ^_. Identyfikator REGON* ^^. Numer PESEL ** ^`. PKD ^a. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) ^b. Imię ojca ^c12. Imię matki d.e. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** ^g. Kraj ^h13. Województwo ^\. Powiat ^]. Gmina `_. Ulica `^. Nr domu ``14. Nr lokalu `a. Miejscowość `b. Kod pocztowy `c. Poczta `g. Telefon kontaktowy diji kdlmn do rolmnsotdmtvxy z {PISAĆ JEŚLI ADRES DO KORESPONDENCJI JEST INNY NIŻ ADRES }~ }ƒ} `h. Kraj ˆ Š Œ Ž ˆ `] a_ a^ š œ a` ž Ÿ aa ž Š ˆ ˆ ac ª Ÿ «œ ag œ ah ±²³ 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 1
µ ¹º»¼½¾¼ À½ DMIOTÓW OPODATKOWANIA ÁÂ.Położenie nieruchomości (adres) ÁÃ.Identyfikatory geodezyjne działek, budynków, lokali ÄÅ.Nr księgi wieczystej Ä1.Podstawa powstania obowiązku podatkowego: Akt notarialny nr ÆÆÆÆÆÆÆÆÆÆÆÆÆÆÆÆ z dnçèææææææææææææé Inne ÆÆÆ.. z dnia ÆÆÆ. ʵ ¹º»¼½¾¼ À½ Ë̹ºÍÎ ¹ ºÏ¹Î Ì ÐÑÒ ÓÔÕÖ Ø ÙÔÖÚ ÛÜÝÞÝ ßàáâãäå æçèéêëìíîïéý è æëìêüéíìïéð æçèéêëìíîïéý è îý îý 1) æëìêüéíìêïéçèñíî 1) òóýwka za 1 ha ôõö øùúû øüúýþøÿý ùl ú û üøÿý) I Ä4. Ä3. Ä4. Ä5. Ä6. II Ä. Ä8. Ä9. 5Å. 51. III 52. 53. 54. 55. 56. III 5. 58. 59. 6Å. 61. I 64. 63. 64. 65. 66. I 6 6 6à Š7 4 Á Ä. I 5 6. ÐÑF ŁĄKI I PASTWISKA I Â. Ã. ÂÅ. Â7 Â4 II ÂÁ ÂÄ Â5 Â6  III  Âà ÃÅ Ã7 Ã4 I ÃÁ ÃÄ Ã5 Ã6 à àÃà 7ÅÅ I 7Å7 7Å4 7ÅÁ ÐÑ Ø I 7ÅÄ 7Å5 7Å6 7Å 7Å II 7Åà 77Å 777 774 77Á III III 77Ä 775 776 77 77 III 77à 74Å 747 744 74Á I I 74Ä 745 746 74 74 I 74à 7ÁÅ 7Á7 7Á4 7ÁÁ 7ÁÄ 7Á5 7Á6 I 7Á 7Á 7Áà ÐÑ GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE grunty orne B-R ÛÜÝÞÝ æçèéêëìíîïéý è æëìêüéíìïéð æçèéêëìíîïéý è îý ßàáâãäå ha 1) ëìêüéíìêïéçèñíî 1) òóýwka za 1 ha (przeliczeniowego ùl ú û üøÿý) Wñ éýë ç Ýóð r å r Wñ éýë ç Ýóð ë å r 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 2
1. 11. 1. 1. 1. 1!" 1#" 1$" 1%" 1&" ' 1!" 1!1" 1!" 1!" 1!" * 1!!" 1!#" 1!$" 1!%" 1!&" +' 1#" 1#1" 1#" 1#" 1#4. +* 1#!" 1##" 1#$" 1#%" 1#&" + 1$" 1$1" 1$" + 1$" 1$" 1$!",-. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE łąki i pastwiska B-Ł 1$#" 1$$" 1$%" 1$&" 1%" 1%1" 1%" 1%" 1%" 1%!" 1%#" 1%$" 1%%" 1%&" 1&" + 1&1" 1&" 1&" 1&" 1&!" + 1&#" 1&$" 198. + 1&&" " 1",-/ 02389: ;<= >9?@?AB 8BCD?2:EB<8:AB grunty orne " " "!" #" $" %" &" 1" 11" ' 1" 1" 1" 1!" 1#" * 1$" 1%" 1&" " 1" +' " " "!" #" +* $" %" &" " 1. + " " " +!" #" $" GHJ %" &" " KLMNO,-7 GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI łąki i pastwiska 1" " " "!" #" $" %" &"!"!1"!"!"!"!!" +!#"!$"!%"!&" #" + #1" #2. #" + #4. #5. ##.,-8 GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI PQsoś, troć, grqstuvutx pyz[y\ pstrąg ]^^_ `Yab^c[ def #$. #%. #&" $" $1" $. $3. $4. $5. $6.,-9 ROWY grunty orne hij 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 3
kmnon uqstvwx yz{ }~ n { y~}m ƒ yz{ }~ nia w ha n 1) ˆ Š Œ ŽŠ 1) wka za 1 ha š œ žœ Ÿ š žœ µ µ µ ¹ µ º µ» µ µ µ ¼ µ ½ µ ¾ µ À µ µ µ ¹ µ¹º µ¹» Á µ¹µ µ¹¼ µ¹½ µ¹¾ µ¹ ÂÀ µ¹ µ¹ µ¹¹ ¼ºº ¼º». ÂÁ ¼ºµ ¼º¼ ¼º½ ¼º¾ ¼º  ¼º ¼º ¼º¹  ¼»º ¼11. ¼12. ÃÄÅ ¼»¼. ¼»½ ¼»¾ ÆÇÈÉÊ ËÌ10 ROWY łąki i pastwiska ¼»6. ¼»7. ¼». ¼»¹. ¼20. ¼21. ¼µ2. ¼µ3. ¼µ4. ¼µ5. 326. ¼µ7. ¼µ. ¼µ¹. ¼30.  ¼31. ¼¼2. ¼¼3. ¼¼4. ¼¼5.  ¼¼6. ¼37. ¼¼.  ¼¼¹. ¼40. ¼41. ËÌ11 GRUNTY ZADRZEWIONE I ZAKRZEWIONE USTANOWIONE NA UŻYTKACH ÍÎÏÐÑÒÓ ¼½2. ¼½3. ¼½½ ¼½¾ ¼½ ¼½ ¼½ ¼½¹ ¼¾º À ¼¾» ¼¾µ ¼¾¼ Á ¼¾½ ¼¾¾ ¼¾  ¼¾ ¼¾ ¼¾¹ ÂÀ ¼ º ¼» ¼ µ ÂÁ ¼ ¼ ¼ ½ ¼ ¾  ¼ ¼ ¼  ¼ ¹ ¼ º ¼» Â Ô ¼ µ ¼ ¼ ¼ ½ ÕÖ ØÖ ÙÚÛÜÝÞß àáâ ãýäúþåæ Üçè éêëüâ ÛìÝâáçí îúïèáçåïüçãâ ¼ ¾ ¼ ¼ ðñòó KWOTA PODATKU w zł, gr ôsuma kwot od F.1 do F.12) ¼ Ž Œ ª««±²³ ª õì DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ö ÎÏÐøùÐøú Z MOCY USTAWY- ART.12 UST.1-2 LUB UCHWAŁ RADY GMINY ûüýþÿ T ü Pœ š š ych Æ œk ¼ ¹ ¼ º ¼» ¼ µ ¼ ¼ ¼ ½ I 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 4
3 3 3 3 3 3 3 3 33 H.!"#$!"%-ART.12,13,13b,13c,13d (&' )*'+,-/01245 d' &162789 ':789; <=>?@ ABCD = E>F@?GA J@ CLAM?N ELJOJM@QJ>MO M@ A?=>LJOMDO M>=OC> l94. grsurvwxsyzw XR[\]gR [^_ URZ`abSc]\`] e^f `SY\`]ehi]gR VR URZ`]Xcij\D MDO UXc]bXWicWehi]e pkk jw mzryw ^[g` Z URVWYb^ c YnY^o^ ^[g` `\Z]SYnine\]e l95. mzryw ^[g` Z URVWYb^ c YnY^o^q l96. rstuvw xyz{w }~ l97.. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU DO ZAPŁATY (&' )*'+,-/01245 d' &162789 ':789; ƒ ƒ ˆ Š Œ Ž Ž należy odjąć kwotę z pozycji 397. l š.. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO, œ žÿ ž œ œ Ÿ œ Ÿ œÿª «œ œ Ÿ «œ ± ž ² ³. Nazwa banku µ. Numer rachunku PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA µ ¹.Imię µ º. Nazwisko µ ³.Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) µ µ. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika»¼ ½. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO µ ¾. Uwagi organu podatkowego µ. Data (dzień - miesiąc - rok) µ À. Podpis przyjmującego formularz ***) Pouczenie W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty należnego podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014, poz. 1619 ze zm.). 1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 5