REGULAMIN ORGANIZACYJNY

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Wewnętrznego Dyrektora Nr 8/2012 z dnia 30.06.2012 Zaopiniowano: Uchwałą Rady Społecznej nr 4 /2012 Z dnia 29 czerwca 2012r. Zmiany: Aneks nr 1 z dnia 15.11.2012r. tekst jednolity 15.11.2012r. Aneks nr 2 z dnia 08.08.2013r. tekst jednolity 08.08.2013r. Aneks nr 3 z dnia 30.11.2015r. tekst jednolity 30.11.2015r. REGULAMIN ORGANIZACYJNY SPECJALISTYCZNEGO SZPITALA GINEKOLOGICZNO POŁOŻNICZEGO W Misją Szpitala im. Biernackiego jest nieustanna, profesjonalna troska o los kobiet, których zdrowie i szczęście jest naszym nadrzędnym celem, a ich uśmiech najmilszą nagrodą. Wałbrzych, 30 listopada 2015 r. 1

Spis treści Str. 1. DZIAŁ I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 3 Rozdział I. Firma zakładu, podstawy prawne Rozdział II. Cele i podstawowe zadania Szpitala Rozdział III. Polityka jakości Rozdział IV. Zarządzanie Szpitalem Rozdział V. Struktura organizacyjna podmiotu leczniczego 2. DZIAŁ II. PRZEBIEG PROCESU UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH 7 Rozdział I. Lecznictwo szpitalne Rozdział II. Przyjęcie i odmowa przyjęcia pacjenta do szpitala Rozdział III. Identyfikacja pacjenta Rozdział IV. Hospitalizacja Rozdział V. Zgoda pacjenta Rozdział VI. Wypisanie ze Szpitala Rozdział VII. Odwiedziny Rozdział VIII. Lecznictwo ambulatoryjne Rozdział IX. Diagnostyka 3. DZIAŁ III. ORGANIZACJA I ZADANIA KOMÓREK ORGANIZACYJNYCH SZPITALA 12 Rozdział I. Postanowienia ogólne Rozdział II. Organizacja i zadania medycznych komórek organizacyjnych A. Izba przyjęć B. Oddział Położniczo-Ginekologiczny B.1. Pododdział Ginekologiczny B.2.1. Pododdział Patologii Ciąży B.2.2. Blok Porodowy B.3. Pododdział Położnictwa i Neonatologii C. Oddział Neonatologiczny -Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka D. Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii E. Apteka szpitalna F. Pracownie szpitalne G. Specjalistyczne Poradnie Przyszpitalne H. Szkoła Rodzenia I. Centralna Sterylizatornia Rozdział III. Organizacja i zadania administracyjnych komórek organizacyjnych A. Dział Księgowości B. Dział Kadr C. Sekretariat Szpitala D. Dział Techniczny i Zaopatrzenia E. Dział Dokumentacji i Statystyki Medycznej 2

F. Dział Higieny Szpitalnej G. Samodzielne stanowisko ds. BHP H. Samodzielne stanowisko ds. obronnych I. Dietetyk Szpitalny J. Kapelan Szpitalny K. Specjalista ds. Organizacji i Kontroli Wewnętrznej Rozdział IV. Uprawnienia, obowiązki i odpowiedzialność osób pełniących funkcje kierownicze Rozdział V. Warunki współdziałania wewnętrznego komórek organizacyjnych 4. DZIAŁ IV. WARUNKI WSPÓŁDZIAŁANIA Z INNYMI PODMIOTAMI WYKONUJĄCYMI DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ 37 5. DZIAŁ V. PRAWA I OBOWIĄZKI PACJENTA 38 6. DZIAŁ VI. OBOWIĄZKI SZPITALA W RAZIE ŚMIECI PACJENTA 7. DZIAŁ VII. OPŁATY POBIERANE PRZEZ SZPITAL 47 8. DZIAŁ VIII. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 48 DZIAŁ I. POSTANOWIENIA OGÓLNE Rozdział I. Firma zakładu, podstawy prawne 1 1. Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno Położniczy im. E. Biernackiego w Wałbrzychu jest podmiotem leczniczym, niebędący przedsiębiorcą działającym w formie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. 2. Podmiot leczniczy działa pod nazwą: Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno Położniczy im. E. Biernackiego w Wałbrzychu, i używa nazwy skróconej SSzG-P Wałbrzych. 3. Adres siedziby podmiotu leczniczego i miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych : 58-301 Wałbrzych, ul. Paderewskiego 10 4. Podmiotem tworzącym i nadzorującym Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno Położniczy im. E. Biernackiego w Wałbrzychu jest Samorząd Województwa Dolnośląskiego. 5. Szpital jest podmiotem leczniczym wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonym przez Wojewodę Dolnośląskiego. 6. Regulamin organizacyjny, zwany dalej Regulaminem określa cele i zadania, organizację wewnętrzną, zadania i zakres działalności poszczególnych komórek organizacyjnych i samodzielnych stanowisk pracy w Szpitalu, warunki współdziałania między komórkami dla zapewnienia sprawnego funkcjonowania Szpitala pod względem leczniczym, administracyjnym i gospodarczym, a także zawiera prawa i obowiązki pacjenta. 7. Niniejszy Regulamin opracowano na podstawie : 1) ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej ( Dz. U. z 2015 r. poz.618 ), ustawy z dnia 14 czerwca 2012 roku o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz 3

niektórych ustaw ( Dz. U. z 2012r. poz.742 ) i przepisy wydane na ich podstawie zwane dalej Ustawą 2) ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( t.j. Dz.U. z 2008 r. poz. 1027 z późn.zm.) 3) ustawa z dnia 20 lipca 2001 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. nr 88 poz. 961z późn.zm.); 4) ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ( Dz. U. nr 52 poz. 417 z 2009 r. z późn.zm ); 5) ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2011 r. poz. 660) oraz ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych; 6) Statutu Szpitala. 8. Regulamin organizacyjny w formie papierowej znajduje się w sekretariacie Szpitala, a w formie elektronicznej jest dostępny na każdym stanowisku komputerowym w Szpitalu (na stronie intranetowej ), a także na stronie internetowej www.szpital.walbrzych.pl w zakładce bip. 2 Przez użyte w Regulaminie określenia: 1) Szpital należy rozumieć Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno Położniczy im. E. Biernackiego w Wałbrzychu 2) Komórka organizacyjna należy rozumieć oddział, poradnię, pracownię, dział oraz inną komórkę wymienioną w Regulaminie, dla której ustalono inną nazwę, 3) Dyrektor należy rozumieć dyrektora Szpitala 4) Pracownik należy rozumieć osoby zatrudnione w ramach umowy o pracę oraz osoby, z którymi zawarto umowy cywilno prawne na świadczenie usług zdrowotnych. Rozdział II. Cele i podstawowe zadania Szpitala 3 Celem Szpitala jest prowadzenie działalności leczniczej polegającej na udzielaniu świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia w zakresie: 1) ginekologii; 2) położnictwa; 3) neonatologii. 4 1. Do zadań Szpitala należy udzielanie świadczeń zdrowotnych służących zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania, w tym: 1) udzielanie szpitalnych świadczeń zdrowotnych; 2) udzielanie ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych; 3) udzielanie pomocy doraźnej w zakresie ginekologii i położnictwa; 4

4) prowadzenie intensywnej terapii kobiet ze schorzeniami ginekologicznymi oraz z powodu patologii ciąży; 5) prowadzenie intensywnej terapii wcześniaków i noworodków; 6) świadczenia diagnostyczne; 7) prowadzenie badań laboratoryjnych; 8) prowadzenie badań profilaktycznych; 9) promocja zdrowia; 10) opiniowanie o stanie zdrowia; 11) sprawowanie opieki nad kobietą ciężarną jej płodem, porodem, połogiem oraz noworodkiem; 12) szkolenie kobiet ciężarnych i ojców w szkole rodzenia. 2. Szczegółowy zakres wykonywanych świadczeń zdrowotnych określają umowy z dysponentami publicznych środków finansowych oraz z innymi podmiotami. 5 Szpital uczestniczy w przygotowaniu osób do wykonywania zawodu medycznego i kształceniu osób wykonujących zawód medyczny na zasadach określonych w odrębnych przepisach poprzez: 1) prowadzenie szkoleń dla personelu medycznego w zakresie ginekologii, położnictwa i neonatologii; 2) prowadzenia stażu specjalizacyjnego oraz stażu cząstkowego dla lekarzy w zakresie ginekologii i położnictwa oraz neonatologii a także anestezjologii; 3) organizowanie sympozjów naukowych, konferencji, szkoleń związanych z podnoszeniem kwalifikacji kadry medycznej. 6 Szpital prowadzi dodatkową działalność gospodarczą, nie pozostających w sprzeczności z działalnością statutową, obejmującą: 1) sterylizowanie narzędzi medycznych; 2) usługi parkingowe; 3) wynajem sali gimnastycznej a także innych pomieszczeń i urządzeń. 7 Szpital wykonuje zadania obronne na zasadach i w sposób określony w odrębnych przepisach. 8 W wykonywaniu zadań Szpital współdziała z: 1) innymi podmiotami wykonującymi działalność leczniczą; 2) uczelniami medycznymi i instytutami naukowo-badawczymi; 3) instytucjami wykonującymi zadania w dziedzinie opieki i pomocy społecznej. Rozdział III. Polityka jakości Specjalistycznego szpitala Ginekologiczno Położniczego im. E. Biernackiego w Wałbrzychu 9 1. System Zarządzania Jakością został opracowany i wdrożony, aby wspomagać i rozwijać jakość w zakresie leczenia stacjonarnego, leczenia ambulatoryjnego oraz sprzedaży usług medycznych. 5

2. Dążeniem Szpitala jest aby klient (pacjent) otrzymywał świadczenia zdrowotne zgodne z aktualną wiedza medyczną, wykonywane z poszanowaniem zasad etyki zawodów medycznych, etyki pracy i zarządzania. 3. Podstawowe uwarunkowania i zasady regulujące realizację stawianych przez Dyrekcję Szpitala celów jakościowych, opisane zostały w Księdze Zarządzania Jakością. Księga ta zawiera informacje dla klienta (pacjenta) i pracowników na temat działań podejmowanych przez Szpital w celu zapewnienia właściwej jakości wszystkim świadczonym usługom medycznym. Dyrekcja Szpitala i jej personel zobowiązują się do przestrzegania procesów opisanych w Księdze Zarządzania Jakością. 4. Pod pojęciem jakości rozumiemy spełnienie oczekiwań i życzeń klienta (pacjenta). 5. Jakość świadczonych usług ma decydujące znaczenie dla przyszłości Szpitala. 6. Dyrekcja wspiera realizację przedsięwzięć szkoleniowych i doskonalących, mających na celu poprawę jakości. 7. Wdrażanie i przestrzeganie polityki jakości ma zapewnić zadowolenie klientów (pacjentów), od których zależy przyszłość Szpitala i satysfakcja pracowników. 8. Dążeniem Szpitala jest osiągnięcie umiejętności i gotowości technicznej pozwalającej na spełnienie coraz wyższych wymagań jakościowych przy najpełniejszym wykorzystaniu umiejętności zatrudnionych pracowników oraz racjonalizacji kosztów. Rozdział IV. Zarządzanie Szpitalem 10 1. Szpitalem kieruje Dyrektor przy pomocy Zastępcy Dyrektora ds. Medycznych, Głównego Księgowego, Naczelnej Pielęgniarki oraz kierowników komórek organizacyjnych. 2. Dyrektor reprezentuje Szpital na zewnątrz. 3. Dyrektor jest przełożonym wszystkich pracowników. 4. Nadzór merytoryczny nad działaniem komórek administracyjnych i usługowych oraz stanowisk samodzielnych wykonujących zadania niemedyczne sprawuje Dyrektor. 5. Nadzór merytoryczny nad działaniem komórek medycznych i stanowisk samodzielnych wykonujących zadania medyczne sprawuje Dyrektor ds. Medycznych. 6. Nadzór merytoryczny nad organizacją opieki przez pielęgniarki i położne sprawuje Pielęgniarka Naczelna. W tym zakresie współdziała z : Pielęgniarkami/Położnymi Oddziałowymi, Pielęgniarką Epidemiologiczną, Lekarzami Kierującymi Oddziałami/Ordynatorami oraz ich Zastępcami. 7. W godzinach popołudniowych i nocnych, a także w dni świąteczne i wolne od pracy Szpitalem zarządza Starszy Lekarz Dyżurny. Rozdział V. Struktura organizacyjna podmiotu leczniczego 11 1. Strukturę organizacyjną Szpitala tworzą dwa przedsiębiorstwa, prowadzące następujące rodzaje działalności leczniczej: 1) Przedsiębiorstwo o nazwie Szpital Ginekologiczno Położniczy prowadzący stacjonarne i całodobowe świadczenia szpitalne. 2) Przedsiębiorstwo Specjalistyczne Poradnie Przyszpitalne wykonujące ambulatoryjne świadczenia zdrowotne. 12 6

1. W skład przedsiębiorstwa Szpital Ginekologiczno Położniczy wchodzą następujące komórki organizacyjne podstawowej i pomocniczej działalności medycznej : 1) Oddziały szpitalne świadczące usługi medyczne w zakresie stacjonarnej opieki zdrowotnej całodobowo : 1/ Oddział Położniczo-Ginekologiczny, w tym: 1/1. Pododdział Ginekologiczny 1/2. Pododdział Położnictwa i Neonatologii, 1/3. Pododdział Patologii Ciąży, 2/ Oddział Neonatologiczny -Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka, 3/ Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii ( dla kobiet ) 2) Izby Przyjęć zabezpieczające wykonywanie koniecznych badań i formalności związanych z przyjęciem pacjentek do oddziału oraz udzielające pomocy doraźnej kobietom w zakresie ginekologii lub położnictwa. 3) Blok operacyjny z pracownią endoskopii ginekologicznej 4) Blok porodowy : sale porodowe i sala cieć cesarskich 5) Apteka szpitalna 6) Pracownia USG 7) Pracownia diagnostyki laboratoryjnej 8) Pracownia rentgenodiagnostyki ogólnej 9) Pracownie histopatologii i cytologii 10) Pracownia diagnostyki mikrobiologicznej 11) Pracownia serologiczna 2. W skład przedsiębiorstwa Specjalistyczne Poradnie Przyszpitalne wchodzą następujące komórki organizacyjne : 1) Poradnia ginekologiczno położnicza 2) Poradnia ginekologiczna dla dziewcząt 3) Gabinet diagnostyczno - zabiegowy 4) Poradnia patologii ciąży 5) Poradnia neonatologiczna 6) Szkoła rodzenia 7) Fizjoterapia ambulatoryjna dla dzieci 3. Oba przedsiębiorstwa będące jednostkami lokalnymi są obsługiwane przez komórki zarządu szpitala oraz komórki pomocnicze - pion ekonomiczny i eksploatacyjny, korzystają z pracowni diagnostycznych lub zabiegowych w ramach wspólnej rachunkowości bez rozdziału majątku i personelu posiadanego przez podmiot leczniczy o nazwie Szpital. 4. W skład Szpitala wchodzą również komórki organizacyjne i niemedyczne samodzielne stanowiska pracy, służące do obsługi działalności merytorycznej : 1) Dział Księgowości 2) Dział Techniczny i Zaopatrzenia 3) Dział Kadr 7

4) Dział Dokumentacji i Statystyki Medycznej 5) Samodzielne stanowisko ds. BHP 6) Samodzielne stanowisko ds. obronnych 7) Specjalista ds. Organizacji i Kontroli Wewnętrznej 5. Schemat organizacyjny Szpitala stanowi załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu. DZIAŁ II. PRZEBIEG PROCESU UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Rozdział I. Lecznictwo szpitalne 13 1. Szpital udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych osobom ubezpieczonym oraz innym osobom uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów nieodpłatnie, za częściową odpłatnością lub całkowitą odpłatnością. 2. Wysokość opłat za świadczenia zdrowotne udzielane osobom innym niż określonym w ust. 1 13 określone są w załączniku nr 2 do niniejszego regulaminu. 3. Świadczenia medyczne udzielane są wyłącznie przez pracowników medycznych, którzy posiadają odpowiednie kwalifikacje do wykonywania świadczeń, potwierdzone dyplomami, certyfikatami i spełniających odpowiednie wymagania zdrowotne. 4. Proces udzielania świadczeń zdrowotnych rozpoczyna się w rejestracji lub w izbach przyjęć, gdzie pacjenci zgłaszają się w celu przyjęcia na leczenie szpitalne, uzyskania pomocy doraźnej, bądź umówienia wizyty w poradni specjalistycznej. 5. W celu usprawnienia procesu rejestracji udostępnia się na stronie www.szpital.walbrzych w zakładce e-rejestracja możliwość rejestracji internetowej. 6. W celu skorzystania z bezpłatnych świadczeń zdrowotnych pacjent musi podać swój numer PESEL oraz okazać pracownikowi Szpitala dokument potwierdzający tożsamość (jeden z): dowód osobisty, paszport, prawo jazdy, w przypadku dzieci objętych obowiązkiem szkolnym, do ukończenia 18. roku życia aktualną legitymacja szkolną. 7. Pracownik Szpitala, przy pomocy programu elektronicznego EWUŚ (Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców) sprawdza, czy pacjent ma prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej (badanie i porada lekarska, opieka pielęgniarska, diagnostyka i leczenie szpitalne, itp.). Jeżeli system EWUŚ potwierdzi ubezpieczenie pacjenta, nie jest wymagane dostarczenie innych dokumentów (legitymacja ubezpieczeniowa, ZUS RMUA, legitymacja emeryta/rencisty itp.). 8. Jeżeli system EWUŚ nie potwierdzi ubezpieczenia pacjenta, konieczne jest wypełnienie i podpisanie stosownego oświadczenia, które dostępne jest w Szpitalu lub na stronie internetowej NFZ. W przypadku, gdy złożone zostanie nieprawdziwe oświadczenie, pacjent zostanie obciążony kosztami udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej. 9. W przypadku konieczności wykonania badań diagnostycznych w ramach porady wyniki winny zostać dołączone do dokumentacji pacjenta. 10. W trakcie udzielania świadczenia pacjent ma prawo do uzyskania wszystkich niezbędnych wyjaśnień, dotyczących postawionej diagnozy oraz zaproponowanego leczenia. 11. Szpital prowadzi dokumentację medyczną pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych z zapewnieniem ochrony danych osobowych zawartych w dokumentacji. 8

12. Personel szpitala jest obowiązany zachować w tajemnicy wszelkie informacje uzyskane w czasie wykonywania obowiązków. 13. Zasłużeni Dawcy Przeszczepu, Honorowi Dawcy Krwi, kombatanci, inwalidzi wojskowi i wojenni maja prawo korzystać poza kolejnością ze świadczeń zdrowotnych. 14. Pacjentom hospitalizowanym Szpital zapewnia: 1) Ocenę stanu zdrowia, 2) Przeprowadzenie procedur diagnostycznych, 3) Leczenie farmakologiczne i / lub zabiegowe, 4) Środki farmaceutyczne i materiały medyczne, 5) Opiekę psychologa, dietetyka, duszpasterską, 6) Pomieszczenie i wyżywienie odpowiednie do stanu zdrowia, 7) Transport sanitarny na warunkach określonych w odrębnych przepisach, 8) Wypis do domu lub innego zakładu opieki zdrowotnej 9) Wydanie zaleceń i zaświadczeń lekarskich po hospitalizacji. Rozdział II. Przyjęcie i odmowa przyjęcia pacjenta do szpitala 14 1. Pacjenci do szpitala są przyjmowani w trybie nagłym lub planowym całodobowo w Izbie Przyjęć Szpitala. 2. Tożsamość pacjentów przyjmowanych do szpitala powinna być ustalana na podstawie dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 3. Pacjenci zgłaszający się do Szpitala winni posiadać aktualne ubezpieczenie zdrowotne, podlegające sprawdzeniu w systemie e-wuś. 4. Świadczenia opieki zdrowotnej planowe są udzielane pacjentom według kolejności zgłaszania w wyznaczonych dniach i godzinach. 5. Świadczenia zdrowotne w trybie nagłym są udzielane bez skierowania w razie porodu, wypadku, stanu zagrożenia życia, urazów lub innych wypadkach wskazanych w powszechnie obowiązujących przepisach i aktach prawnych w dziedzinach prowadzonych przez Szpital. 6. W pierwszej kolejności na leczenie szpitalne lub poradę przyjmowani są pacjenci w stanie zagrożenia życia, zdrowia, wymagający natychmiastowego udzielenia świadczenia zdrowotnego. 7. Żadne okoliczności nie mogą stanowić podstawy do odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego w dziedzinie ginekologii, położnictwa i neonatologii, jeżeli osoba zgłaszająca się do Szpitala potrzebuje natychmiastowego udzielenia pomocy ze względu na stan zagrożenia życia lub zdrowia. 8. Odmowa przyjęcia do Szpitala może nastąpić, jeżeli : 1) Brak wskazań lekarskich do hospitalizacji, 2) Brak zgody pacjenta na hospitalizację, 3) Brak wolnych miejsc w Szpitalu, 4) Brak możliwości udzielenia pomocy specjalistycznej ze względu na zakres udzielanych przez Szpital świadczeń. 9. Pacjent zgłaszający się w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, w przypadku gdy zostaje wpisany na listę oczekujących na udzielenie świadczenia, ma prawo wglądu do ewidencji osób oczekujących, zgodnie z postanowieniami umowy o świadczenie usług medycznych z NFZ. 10. Lista oczekujących na udzielenie świadczenia podlega nadzorowi zespołu oceny przyjęć. 9

Rozdział III. Identyfikacja pacjenta 15 1. Pacjentów Szpital zaopatruje w znaki identyfikacyjne zgodnie z art. 36 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 618). 2. W przypadku osoby dorosłej na nadgarstek a w przypadku gdy jest to nie możliwe na kostkę nogi pacjenta należy założyć opaskę identyfikacyjną z naniesionymi danymi pacjenta ( imię, nazwisko i data urodzenia ), a następnie odwrócić ją na lewą stronę, tak by identyfikacja przez osoby nieuprawnione była niemożliwa, a jednocześnie by nie było możliwe jej zsunięcie z ręki lub nogi. 3. Noworodka urodzonego w Szpitalu zaopatruje się w znak identyfikacyjny niezwłocznie po urodzeniu, o ile to możliwe w obecności matki dziecka, lub osoby bliskiej obecnej przy porodzie chyba że przebieg porodu na to nie pozwala. Opaska identyfikacyjna noworodka winna zawierać imię i nazwisko matki dziecka, płeć i datę urodzenia dziecka ze wskazaniem roku, miesiąca oraz godziny i minuty w systemie 24 godzinnym, a w przypadku noworodka urodzonego z ciąży mnogiej także cyfry wskazujące kolejność rodzenia się. 4. W przypadku noworodka opaskę należy założyć na oba nadgarstki dziecka, a w przypadku gdy jest to nie możliwe na obie kostki nóg, albo na nadgarstek i kostkę nogi. 5. W przypadku gdy nie jest możliwe założenie opaski noworodkowi, w sposób określony w ust 3-5 15 należy wykonać zdjęcie dziecka i zdjęcie jego twarzy za zgoda matki lub osoby bliskiej w zbliżeniu a następnie umieścić je na inkubatorze, zabezpieczając przed usunięciem. 6. Adnotację o zaopatrzeniu noworodka w znaki identyfikacyjne oraz o okolicznościach o których mowa w ust. 3 i 7 15 zamieszcza się w dokumentacji medycznej noworodka. 7. W przypadku stwierdzenia braku opaski albo jej zniszczenia w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, niezwłocznie potwierdza się jego tożsamość i zakłada się nową opaskę. Rozdział IV. Hospitalizacja 16 1. Kierowania na poszczególne oddziały dokonuje lekarz Izby Przyjęć, a w sytuacjach wątpliwych konsultuje się z ordynatorem odpowiedniego oddziału - lekarzem kierującym oddziałem, jego zastępcą lub ze starszym lekarzem dyżuru. 2. Z chwilą przyjęcia pacjenta do szpitala jego odzież - za pokwitowaniem - przekazywana jest do depozytu -szatni chorych. 3. W dniu wypisu odzież z depozytu odbiera pacjent. 4. Pacjentowi przyjętemu do szpitala wskazuje się miejsce hospitalizacji (pokój, łóżko), przekazuje się informacje organizacyjne, jak również informacje dotyczące przysługujących mu praw. 5. W zakresie świadczeń szpitalnych Szpital zapewnia przyjętemu pacjentowi: 1) świadczenia zdrowotne; 2) środki farmaceutyczne (produkty lecznicze), materiały opatrunkowe i medyczne, jeżeli są one niezbędne do wykonania świadczenia; 3) pomieszczenie i wyżywienie odpowiednie do stanu zdrowia; 4) opiekę pielęgnacyjną wykonywaną przez personel pielęgniarski. 6. Jeżeli lekarz przy badaniu chorego poweźmie uzasadnione podejrzenie, że jego uszkodzenie ciała lub zaburzenia czynności pozostają w związku z popełnieniem 10

przestępstwa jest obowiązany bezzwłocznie powiadomić o danym przypadku dyrektora ds. medycznych, policję lub prokuratora. 7. W przypadku podejrzenia,że mamy do czynienia z ofiarą przemocy w rodzinie wypełniamy Niebieską Kartę zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 13 września 2011 w sprawie procedury Niebieskie Karty oraz wzorów formularzy Niebieska Karta. 17 Pacjenci przebywający w oddziałach szpitalnych mają zapewnioną całodobową opiekę lekarską oraz pielęgniarską. 18 1. Informacji o stanie zdrowia pacjentów udzielają wyłącznie ordynatorzy - lekarze kierujący oddziałami lub wyznaczeni lekarze, w ustalonych godzinach, podanych do wiadomości na tablicy informacyjnej. 2. Informacje udzielane są pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobom, które zostały przez pacjenta bądź przedstawiciela ustawowego wskazane, co zostało potwierdzone stosownym wpisem w historii choroby lub załączonym do dokumentacji oświadczeniem pacjenta. 3. O stanie zdrowia ciężko chorych pacjentów, bądź w przypadkach szczególnie uzasadnionych, lekarze udzielają informacji w każdym czasie. 4. Informacji o stanie zdrowia pacjentów nie udziela się przez telefon. 5. Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. 6. Lekarz może udzielać informacji, o której mowa w ust. 1, innym osobom tylko za zgodą pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego. 7. Na żądanie pacjenta lekarz nie ma obowiązku udzielać pacjentowi informacji, o której mowa w ust.1 (art. 31 ust.3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). 8. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia. 19 W razie pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta, powodującego zagrożenie życia lub w razie jego śmierci, szpital jest obowiązany niezwłocznie zawiadomić wskazaną przez chorego osobę lub instytucję lub przedstawiciela ustawowego. Rozdział V. Zgoda pacjenta 20 1. W Szpitalu obowiązuje zasada uzyskania pisemnej zgody pacjentki na hospitalizację, proponowane leczenie, czynności pielęgnacyjne, zabiegi, operacje, znieczulenie do zabiegu operacyjnego i porodu drogą pochwową oraz badania diagnostyczne, stwarzające podwyższone ryzyko dla pacjenta. Na każdą czynność obowiązuje osobna pisemna zgoda. 2. W przypadku noworodków - obowiązuje pisemna zgoda rodziców lub prawnych opiekunów dziecka na leczenie szpitalne oraz metody diagnostyczne i lecznicze o podwyższonym ryzyku dla pacjenta. 11

3. Oświadczenie pacjentki o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego zamieszcza się lub dołącza do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dołącza się również zgodę wyrażoną przez rodziców. Rozdział VI. Wypisanie ze Szpitala 21 1. Wypisanie pacjenta ze Szpitala, jeżeli przepisy odrębne nie stanowią inaczej, następuje: 1) gdy stan zdrowia pacjenta nie wymaga dalszego udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych; 2) na żądanie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego; 3) gdy pacjent w sposób rażący narusza porządek lub przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, a nie zachodzi obawa, że odmowa lub zaprzestanie udzielania świadczeń zdrowotnych może spowodować bezpośrednie niebezpieczeństwo dla jego życia lub zdrowia albo życia lub zdrowia innych osób. 2. Jeżeli przedstawiciel ustawowy żąda wypisania pacjenta, którego stan zdrowia wymaga dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych, można odmówić wypisania do czasu wydania w tej sprawie orzeczenia przez właściwy ze względu na miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych sąd opiekuńczy, chyba, że przepisy odrębne stanowią inaczej. W powyższym przypadku należy niezwłocznie zawiadomić właściwy sąd opiekuńczy o odmowie wypisania i jej przyczynach. 3. Osoba występująca o wypisanie ze Szpitala (własne lub noworodka), na własne żądanie, jest informowana przez lekarza o możliwych następstwach zaprzestania dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych. Osoba ta obowiązana jest złożyć pisemne oświadczenie o wypisaniu ze szpitala na własne żądanie oraz, że została uprzedzona o możliwych następstwach zaprzestania leczenia w szpitalu. 4. W przypadku odmowy złożenia takiego oświadczenia lekarz winien sporządzić odpowiednią adnotację w dokumentacji medycznej. 5. Pacjent, którego stan zdrowia nie wymaga dalszego udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych, lub osoba, na której w stosunku do pacjenta ciąży ustawowy obowiązek alimentacyjny, ponoszą koszty pobytu pacjenta, począwszy od upływu terminu wyznaczonego do odebrania pacjenta ze szpitala, niezależnie od uprawnień do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych określonych w przepisach odrębnych. 6. Przy wypisaniu noworodka ze szpitala, pracownik szpitala w obecności osoby odbierającej dziecko jest zobowiązany sprawdzić jego tożsamość, odnotować daną okoliczność w dokumentacji medycznej i potwierdzić podpisem. Adnotacje tę podpisuje także osoba odbierająca dziecko. Rozdział VII. Odwiedziny 22 1. Dni i godziny odwiedzin pacjentów szpitala określa Ordynator oddziału - lekarz kierujący oddziałem, z uwzględnieniem praw pacjenta do kontaktu osobistego. 2. Szpital zapewnia sposobność odwiedzin pacjentów w szpitalu w możliwie najszerszym zakresie, ale nie mniejszym niż jedna godzina dziennie. 3. Informacje o godzinach odwiedzin umieszczane są w widocznym miejscu przy wejściu do szpitala lub oddziału oraz w regulaminie odwiedzin. 4. Osoby odwiedzające zobowiązane są podporządkować się wszelkim poleceniom i wskazówkom personelu szpitalnego. 12

23 Ramowy rozkład dnia w zakresie opieki medycznej nad pacjentami w Szpitalu stanowi załącznik nr 3 do niniejszego Regulaminu. Rozdział VIII. Lecznictwo ambulatoryjne 24 1. Świadczenia zdrowotne z zakresu ambulatoryjnego lecznictwa specjalistycznego udzielane są w poradniach wymienionych w 12 ust.2. 2. W poradniach ginekologiczno położniczych porady są udzielane bez skierowania. 3. Do poradni neonatologicznej jest wymagane skierowanie od lekarza pediatry. 4. Lekarz specjalista ma prawo kierować pacjenta na badania diagnostyczne na koszt podmiotu kierującego, jeśli badania te leża w kompetencjach lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a pacjent nie dostarczył ich w dniu konsultacji. 5. Lekarz specjalista udzielający porady ma obowiązek: 1) Dokonania oceny stanu zdrowia pacjenta, 2) Podjęcia procesu leczenia, 3) Realizacji procedur diagnostycznych właściwych dla danej porady 4) Wydania orzeczenia o stanie zdrowia. 6. Udzielanie specjalistycznych świadczeń ambulatoryjnych odbywa się zgodnie z harmonogramem pracy ustalonym dla poszczególnych poradni. Rozdział IX. Diagnostyka 25 1. Świadczenia zdrowotne z zakresu badań diagnostycznych udzielane sa w ramach funkcjonujących pracowni określonych w 12 ust. 1. 2. Badania mogą być również wykonywane przez podmioty zewnętrzne na podstawie umowy zawartej ze Szpitalem. 3. Pacjent ma prawo do bezpłatnych badań diagnostycznych na podstawie ważnego skierowania lekarza, pod warunkiem, zawarcia stosownej umowy z podmiotem zlecającym wykonanie badania. 4. W pozostałych przypadkach za badanie diagnostyczne odpłatność ponosi pacjent. 5. Stawki za badania diagnostyczne wykonywane w Szpitalu określa cennik stanowiący załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu. 6. Cennik podany jest do publicznej wiadomości na stronie internetowej Szpitala oraz udostępniony w rejestracji Szpitala. DZIAŁ III. ORGANIZACJA I ZADANIA KOMÓREK ORGANIZACYJNYCH SZPITALA Rozdział I. Postanowienia ogólne 26 Dyrektor Szpitala tworzy, łączy, reorganizuje i likwiduje komórki organizacyjne Szpitala. W szczególności, w zależności od potrzeb Dyrektor może tworzyć działy, sekcje, pracownie i samodzielne stanowiska pracy ustalając jednocześnie ich pozycję oraz sposób podporządkowania w obrębie statutowej struktury organizacyjnej. 27 1. Wewnętrznymi aktami normatywnymi obowiązującymi w Szpitalu są wydawane przez Dyrektora Szpitala: 1) Regulaminy 2) Zarządzenia, 13

3) Instrukcje, 4) Procedury. 2. Projekty dokumentów wymienionych w ust. 1 opracowuje merytorycznie właściwa komórka organizacyjna. W przypadku regulowania zagadnień należących do kompetencji kilku komórek, projekt odnośnego aktu normatywnego opracowuje komórka wskazana decyzją Dyrektora lub Dyrektora ds. medycznych. Komórka ta uzgadnia treść z zainteresowanymi komórkami. Opracowane i uzgodnione projekty dokumentów wymienionych w ust.1 przekazywane są do akceptacji Dyrektora Szpitala. 3. Zbiór aktów normatywnych regulaminy, zarządzenia ewidencjonuje i przechowuje Sekretariat Szpitala. 4. Instrukcje i procedury są ewidencjonowane i przechowywane przez komórki, których te akta dotyczą. 28 1. Korespondencję wychodzącą na zewnątrz Szpitala, zawierającą oświadczenia woli podpisuje Dyrektor Szpitala. Dyrektor może delegować to uprawnienie na wyznaczoną przez siebie osobę. Delegacja musi mieć formę pisemną. 2. Korespondencje wychodzącą na zewnątrz Szpitala, nie zawierającą oświadczeń woli, podpisują Dyrektor, Dyrektor ds. Medycznych, Główny Księgowy, każdy według swoich właściwości. 3. Korespondencję wychodzącą na zewnątrz szpital, złożoną do podpisu osobom, o których mowa w ust.1 i 2 parafują kierownicy komórek organizacyjnych. 4. Korespondencję wewnętrzną podpisują kierownicy komórek organizacyjnych oraz pracownicy zatrudnieni na samodzielnych stanowiskach. 5. Obieg dokumentów wynika z instrukcji kancelaryjnej oraz zarządzeń w tej sprawie. Rozdział II. Organizacja i zadania medycznych komórek organizacyjnych Podstawowe zadania Oddziału Szpitalnego: l) Oddział jest podstawową komórką organizacyjną leczniczo-profilaktycznej działalności Szpitala, w którym udzielane są świadczenia zdrowotne z zakresu hospitalizacji na podstawie zawartych kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia lub na mocy odrębnych przepisów i umów. 2) Odpowiedzialnymi za sprawne funkcjonowanie oddziałów pod względem lekarskim, administracyjnym, prawidłowym tokiem pracy i przebiegiem procesu diagnostycznoleczniczego są Lekarze Kierujący Oddziałami /Ordynatorzy i ich Zastępcy, którzy bezpośrednio podlegają Dyrektorowi ds. Medycznych. 3) Odpowiedzialnymi za kierowanie opieką pielęgniarską, współpracę z Lekarzami Kierującymi Oddziałami /Ordynatorami w Oddziałach i Pododdziałach są Pielęgniarki Oddziałowe, które bezpośrednio podlegają Pielęgniarce Naczelnej Szpitala. 4) Zapewnienie odpowiedniej jakości świadczonych usług w oparciu o wiedzę medyczną, doświadczenie i wyposażenie sprzętowe, a w szczególności: a) prowadzenie procesu diagnostyczno-leczniczego u pacjentów oddziału, b) stwarzanie warunków do przestrzegania praw pacjenta i etyki zawodowej, c) organizowanie prawidłowego przepływu informacji związanych z leczeniem pacjentów i funkcjonowaniem oddziału, 14

d) prowadzenie zgodnie z obowiązującymi przepisami, dokumentacji medycznej i dokumentacji związanej z funkcjonowaniem oddziału, e) przestrzegania ustalonego rozkładu dnia w zakresie obsługi, leczenia i pielęgnowania pacjentów, nadzorowanie i dbałość o zachowanie czystości, porządku i higieny, f) współpraca ze wszystkimi komórkami organizacyjnymi Szpitala. A. Izba Przyjęć ( IP ) 29 1. Do zadań Izby Przyjęć należy: 1) przyjmowanie pacjentów do szpitala ze skierowaniem w trybie planowym, 2) przyjmowanie pacjentów wymagających leczenia w trybie pilnym, bez skierowania, 3) udzielanie pomocy doraźnej pacjentkom, które nie zostały zakwalifikowane do leczenia w Szpitalu, lub zostały zakwalifikowane do przyjęcia w późniejszym terminie. 4) przyjmowanie każdego pacjenta zgłaszającego się do Izby Przyjęć z prośbą o pomoc medyczną. 2. Z Izby Przyjęć nie może być odesłany żaden pacjent bez zebrania wywiadu medycznego i przeprowadzonego badania lekarskiego. 3. Za organizację pracy w Izbie Przyjęć odpowiada kierownik izby przyjęć oraz: - w godzinach od 7:30 do 15:05 - lekarz Izby Przyjęć, - w godzinach popołudniowych i nocnych starszy lekarz dyżuru. 4. Nadzór kierowniczy nad pracą Ginekologicznej Izby Przyjęć sprawuje Zastępca Lekarza Kierującego Oddziałem odpowiedzialny za Pododdział Ginekologiczny, a nad pracą Położniczej Izby Przyjęć Zastępca Lekarza Kierującego Oddziałem odpowiedzialny za Pododdział Patologii Ciąży, a w godzinach popołudniowych i nocnych oraz w dni wolne od pracy i święta - starszy lekarz dyżuru. 5. W Izbie Przyjęć pacjentki przyjmowane są w części ginekologicznej oraz położniczej. 6. Pacjentki przyjęte, przeprowadzane są lub przewożone na wózkach przez personel Izby Przyjęć do właściwych oddziałów szpitalnych. Na dyżurach nocnych i świątecznych pacjentki odbierane są prze personel oddziału, do którego są kierowane. 30 W izbie przyjęć znajduje się spis telefonów i adresów zakładów opieki zdrowotnej, z którymi Szpital współpracuje, komendy policji, prokuratury, straży pożarnej oraz pracowników zajmujących kierownicze stanowiska w Szpitalu. 31 1. Każdy chory zgłaszający się ze skierowaniem do Szpitala lub przewieziony do Szpitala powinien być niezwłocznie zbadany przez lekarza izby przyjęć lub lekarza dyżurnego. 2. Jeżeli z rozpoznania wstępnego wynikają bezwzględne wskazania do natychmiastowego leczenia szpitalnego (obserwacji), lekarz wydaje konieczne zlecenia lecznicze (diagnostyczne i ogólne) i kieruje chorego na odpowiedni oddział. 32 Przy badaniu i kwalifikowaniu do leczenia chorych, nie wymagających natychmiastowej hospitalizacji należy przestrzegać następujących zasad: 1) Chory zgłaszający się do leczenia szpitalnego powinien przedstawić wystawione przez lekarza leczącego skierowanie na leczenie szpitalne z ustalonym przypuszczalnym rozpoznaniem, a także wyniki wykonanych poprzednio badań pomocniczych, 15

2) lekarz izby przyjęć lub lekarz dyżurny bada chorego w izbie przyjęć zasięgając w razie potrzeby konsultacji starszego lekarza dyżurnego lub Lekarza Kierującego Oddziałem/Ordynatora i w razie stwierdzenia wskazań do hospitalizacji kieruje chorego na właściwy oddział, 3) jeżeli w chwili zgłoszenia się chorego Szpital nie rozporządza wolnymi łóżkami, starszy lekarz dyżurny sam lub w porozumieniu z Lekarzem Kierującym Oddziałem/Ordynatorem lub lekarzem poradni przyszpitalnej ustala przybliżony termin przyjęcia do Szpitala, 4) terminarz przyjęć chorych, o których mowa w pkt.3, prowadzi pielęgniarka/położna, która obowiązana jest zawiadamiać oczekujących na przyjęcie o terminie zgłoszenia się na leczenie szpitalne lub o zmianie terminu, 5) oddziały są obowiązane, w miarę możliwości codziennie, rezerwować odpowiednią liczbę łóżek dla chorych oczekujących przyjęcia, 6) chorych nie zakwalifikowanych do leczenia szpitalnego, a wymagających leczenia ambulatoryjnego, lekarz przekazuje z odpowiednimi notatkami, dotyczącymi dalszego sposobu postępowania, do ustalonej z chorym poradni. 33 1. Jeżeli lekarz izby przyjęć lub lekarz dyżurny stwierdzi potrzebę niezwłocznego umieszczenia chorego w Szpitalu, a brak miejsc, zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych przez Szpital lub względy epidemiologiczne nie pozwalają na przyjęcie, Szpital po udzieleniu niezbędnej pomocy zapewnia w razie potrzeby przewiezienie pacjenta do innego Szpitala. 2. O dokonanym rozpoznaniu stanu zdrowia i o podjętych czynnościach lekarz dokonuje odpowiedniego wpisu do dokumentacji medycznej. 34 1. Lekarz w razie stwierdzenia potrzeby wykonania w najbliższym czasie u przyjmowanego chorego zabiegu operacyjnego jest obowiązany zażądać od chorego, a w razie jego nieprzytomności, lub ubezwłasnowolnienia od jego rodziny (opiekunów prawnych lub faktycznych), wyrażenia zgody na piśmie na dokonanie zabiegu. 2. W razie odmowy udzielenia zgody lekarz jest obowiązany uzyskać od chorego (członka rodziny, opiekuna) pisemnego oświadczenia z adnotacją, że został on uprzedzony o mogących wystąpić następstwach nie wykonania zabiegu. 3. Jeżeli nie można uzyskać oświadczenia określonego w ust. 2, a zabieg operacyjny jest konieczny i umotywowany wskazaniami życiowymi, o wykonaniu zabiegu decydują na wniosek Lekarza Kierującego Oddziałem/Ordynatora: Konsylium lekarskie, Dyrektor ds. Medycznych Szpitala lub starszy lekarz dyżurny. 4. Okoliczności, o których mowa w ust. 1-3, powinny być odnotowane przez lekarza w historii choroby, niezależnie od dołączenia odpowiedniego dokumentu. Notatkę lekarza, dotyczącą odmowy podpisania oświadczenia, o którym mowa w ust. 2, podpisuje również pielęgniarka lub położna, jako świadek odmowy. 35 1. Szpital jest obowiązany zawiadomić rodzinę lub opiekunów pacjenta: 1) o przyjęciu bez ich wiedzy do Szpitala pacjenta niepełnoletniego; 2) o przyjęciu pacjenta bez względu na wiek w przypadku nagłym i ciężkim albo o znacznym pogorszeniu się stanu chorego lub jego zgonie; 3) o przeniesieniu pacjenta do innego zakładu opieki zdrowotnej z podaniem dokładnego adresu tego zakładu. 2. Zawiadomień, o których mowa w ust. 1 dokonuje lekarz izby przyjęć lub lekarz dyżurny. 16

36 1. Kierownik Izby Przyjęć zarządza średnim personelem medycznym i niemedycznym oraz nadzoruje funkcjonowanie : 1) Rejestracji Szpitala 2) Położniczej Izby Przyjęć wraz salą porodową 3) Ginekologicznej Izby Przyjęć 4) Specjalistycznych Poradni Przyszpitalnych 5) Gabinetu zabiegowego 6) Punktu pobrań 7) Sali pozabiegowej i izolatkowej 8) Centralnej Sterylizatorni B. ODDZIAŁ POŁOŻNICZO - GINEKOLOGICZNY B.1. Pododdział Ginekologiczny ( OG ) 37 1. Zakres działalności Pododdziału obejmuje: 1) świadczenia zdrowotne w zakresie ginekologii i położnictwa, 2) leczenie operacyjne chorób narządu rodnego w tym, zabiegi z zakresu onkologii ginekologicznej, 3) diagnostykę i leczenie pacjentek w ciąży do 22 tygodnia, 4) wykonywanie endoskopii (laparoskopia, histeroskopia diagnostyczna i zabiegowa). 2. Pododdziałem zarządza Zastępca Lekarza Kierującego Oddziałem odpowiedzialny za Pododdział Ginekologiczny lub starszy lekarz dyżuru, przy współpracy Pielęgniarki/Położnej Oddziałowej Pododdziału Ginekologicznego, która kieruje i organizuje pracą średniego personelu medycznego. 3. Lekarz specjalista ginekologii i położnictwa zatrudniony w pododdziale odpowiada za prawidłową kwalifikację pacjentki do leczenia zabiegowego lub zachowawczego. Ponadto odpowiada za kwalifikację do profilaktyki antybiotykowej około zabiegowej. 4. Lekarz prowadzący odpowiada za prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej pacjentki. 5. Zastępca Lekarza Kierującego Oddziałem odpowiedzialny za Pododdział Ginekologiczny nadzoruje prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej przez lekarzy prowadzących. 6. Odwiedziny w oddziale odbywają się codziennie w określonych godzinach lub innym czasie, za zgodą Zastępcy Lekarza Kierującego Oddziałem odpowiedzialnego za Pododdział Ginekologiczny. 7. Wizyta lekarska odbywa się o godzinie 8:00. Wizyta wieczorna prowadzona jest przez lekarza dyżurnego. 8. Pododdział ściśle współpracuje z Oddziałem Anestezjologii i Intensywnej Terapii poprzez zgłaszanie planu zabiegów operacyjnych na następny dzień, do godz. 14:30. 17

9. Wszystkie pacjentki do planowanych zabiegów operacyjnych w dniu poprzedzającym zabieg są badane przez anestezjologa, ustalany jest rodzaj znieczulenia i ewentualnie, stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej. 10. Pacjentki po przebytych zabiegach operacyjnych pozostają w sali budzeń przez 2 godziny, w celu monitorowania ciśnienia tętniczego krwi, tętna, oddechu oraz obserwacji wydzieliny z drenów i dróg rodnych, po czym przekazywane są do Sali intensywnej opieki medycznej lub sal chorych. 11. Ostateczną decyzję o czasie monitorowania pacjentki podejmuje lekarz anestezjolog. 12. Pacjentki po przebytych zabiegach operacyjnych pozostają w sali budzeń, w celu monitorowania ciśnienia tętniczego krwi, tętna, oddechu oraz obserwacji wydzieliny z drenów i dróg rodnych, po czym na podstawie wypisu lekarza anestezjologa - przekazywane są do sali intensywnej opieki medycznej lub sal chorych pododdziału macierzystego. 13. O czasie pobytu pacjentek w salach pooperacyjnych decyduje Zastępca Lekarza Kierującego Oddziałem odpowiedzialny za Pododdział Ginekologiczny. 14. Wypisy pacjentek dokonywane są codziennie w dni robocze, a w razie potrzeby w dni wolne od pracy. 15. Rozkład pracy lekarzy zatrudnionych w pododdziale i dyżury lekarzy proponuje Zastępca Lekarza Kierującego Oddziałem odpowiedzialny za Pododdział Ginekologiczny w porozumieniu i po zaakceptowaniu przez Dyrektora ds. medycznych. 16. Rozkład pracy pozostałego personelu medycznego pododdziału ustala Pielęgniarka Oddziałowa Ginekologii w porozumieniu z Pielęgniarką Naczelną. B.2.1. Pododdział Patologii Ciąży ( OPC ) 38 1. Pododdział Patologii Ciąży z Blokiem Porodowym świadczy usługi medyczne najwyższego, III stopnia referencyjności dla przyjętych kobiet ciężarnych oraz przyjętych do porodu. 2. Pododdział zarządza Zastępca Lekarza Kierującego Oddziałem odpowiedzialny za Pododdział Patologii Ciąży z Blokiem Porodowym lub starszy lekarz dyżuru przy współpracy Pielęgniarki/Położnej Oddziałowej Pododdziału Patologii Ciąży, która kieruje i organizuje pracą średniego personelu medycznego. 3. Lekarz prowadzący odpowiada za prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej. 4. W wypadku nieobecności Zastępcy Lekarza Kierującego Oddziałem odpowiedzialnego za Pododdział Patologii Ciąży z Blokiem Porodowym jego obowiązki pełni wyznaczony lekarz specjalista. 5. Z upoważnienia Lekarza Kierującego Oddziałem/Ordynatora, dokumentacja medyczna w pododdziale nadzorowana jest przez Zastępcę Lekarza Kierującego Oddziałem odpowiedzialnego za Pododdział Patologii Ciąży z Blokiem Porodowym. 18

6. Odwiedziny w oddziale odbywają się codziennie. 7. W ciągu dnia wizyta lekarska odbywa się dwukrotnie, od godziny 8:00 oraz od 12:30. 8. Wizytę wieczorną przeprowadza lekarz dyżurny. 9. Wypisy pacjentek dokonywane są codziennie w dni robocze, a w razie potrzeby w dni wolne od pracy. 10. Rozkład pracy lekarzy zatrudnionych w pododdziale i dyżury lekarzy proponuje Zastępca Lekarza Kierującego Oddziałem odpowiedzialny za Pododdział Patologii Ciąży z Blokiem Porodowym, w porozumieniu i po zaakceptowaniu przez Dyrektora ds. medycznych. Rozkład pracy pozostałego personelu medycznego pododdziału ustala Pielęgniarka/Położna Oddziałowa Bloku Porodowego i Patologii Ciąży w porozumieniu z Pielęgniarką Naczelną. B.2.2. Blok porodowy ( BP ) 39 1. W Bloku Porodowym znajdują się 4 sale porodowe jednołóżkowe, sala cięć cesarskich, sala do obserwacji pacjentki po porodzie zabiegowym. 2. W Bloku Porodowym odbywają się porody, w tym: a. porody fizjologiczne b. porody rodzinne, c. porody w znieczuleniu zewnątrzoponowym, z zastosowaniem przezskórnej stymulacji nerwów (TENS) oraz wziewnie za pomocą entonoxu, d. porody zabiegowe drogą pochwową e. porody z natryskiem relaksującym f. porody drogą cięcia cesarskiego. 3. Blokiem Porodowym zarządza Zastępca Lekarza Kierującego Oddziałem odpowiedzialny za Pododdział Patologii Ciąży z Blokiem Porodowym lub starszy lekarz dyżuru przy współpracy Pielęgniarki/Położnej Oddziałowej Pododdziału Patologii Ciąży, która kieruje i organizuje pracą średniego personelu medycznego. 4. Szczegółowe zapisy dotyczące pobytu i procesu porodu, pielęgnowania, prowadzenia dokumentacji zawarte są w procedurach operacyjnych i akredytacyjnych. 5. Obowiązuje uzyskanie pisemnej zgody pacjentki na zabiegi, operacje i wszelkie procedury związane z ciążą i porodem. 6. Każda pacjentka jest współautorem planu porodu, jeżeli sytuacja położnicza rodzącej na to zezwala. 7. Stały nadzór w Bloku Porodowym prowadzi lekarz specjalista z zakresu ginekologii i położnictwa wyznaczony na określony czas przez Zastępcę Lekarza Kierującego Oddziałem odpowiedzialnego za Pododdział Patologii Ciąży z Blokiem Porodowym. Do dyspozycji ma lekarza specjalizującego się, którego obowiązkiem jest stały pobyt w Bloku Porodowym (również w czasie porannego raportu lekarskiego). 19

8. Porody siłami natury w ułożeniu główkowym prowadzone są przez położne z udziałem lekarza ginekologa, neonatologa, pielęgniarki neonatologicznej. 9. Porody zabiegowe prowadzi lekarz ginekolog położnik z udziałem anestezjologa z pielęgniarką anstezjologiczną, neonatologa, pielęgniarki neonatologicznej, położnej. 10. Przy zabiegu cięcia cesarskiego uczestniczy dwóch lekarzy operujących, w tym jeden specjalista ginekolog-położnik oraz lekarze neonatolog i anestezjolog, ponadto pielęgniarka instrumentariuszka, anestezjologiczna, neonatologiczna, położna. 40 1. Położne zatrudnione w szpitalu, mające aktualny wpis do rejestru indywidualnych lub grupowych praktyk pielęgniarek lub położnych na podstawie umowy ze Szpitalem - na życzenie pacjentki i za zgodą Dyrektora ds. Medycznych mogą być obecne przy porodzie fizjologicznym poza godzinami swojej pracy. 2. Wszystkie czynności wykonane przy pacjentce przez w/w położną muszą być udokumentowane i autoryzowane zgodnie z Rozporządzeniem MZ z dnia 20.09.2012 w sprawie standardów postepowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem ( DZ.U. z 2012r. poz. 1100 ) oraz rozporządzeniem MZ z dnia 21 grudnia 2010r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (t.j. DZ.U. z 2014r. poz. 177). B.3. Pododdział Położnictwa i Neonatologii ( OPN ) 41 1. Pododdział udziela świadczeń zdrowotnych matkom po porodzie drogami natury i cięciu cesarskim dokonanym w Szpitalu. 2. Pododdziałem zarządza Zastępca Lekarza Kierującego Oddziałem odpowiedzialny za Pododdział Położnictwa i Neonatologii lub starszy lekarz dyżuru przy współpracy Pielęgniarki/Położnej Oddziałowej Pododdziału Położnictwa i Neonatologii, która kieruje i organizuje pracą średniego personelu medycznego. 3. Nadzór medyczny nad położnicami oraz dokumentacją medyczną sprawuje oddelegowany lekarz ginekolog - położnik, ściśle współpracujący z zespołem pododdziału. 4. Nadzór medyczny nad noworodkami sprawuje specjalista neonatolog, który odpowiada za prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej dotyczącej noworodków. 5. Z upoważnienia Lekarza Kierującego Oddziałem, bieżący nadzór nad dokumentacją medyczną pacjentek sprawuje Zastępca Lekarza Kierującego Oddziałem odpowiedzialny za Pododdział Położnictwa i Neonatologii, a w razie nieobecności - lekarz specjalista ginekolog-położnik wyznaczony przez Dyrektora ds. medycznych. 6. Na bloku porodowym noworodkom zakładana jest historia rozwoju noworodka, a po przyjęciu do Pododdziału Położnictwa i Neonatologii zakładana jest pozostała 20

dokumentacja medyczna noworodka, w tym: karta zleceń lekarskich / obserwacje karmienia i wydalania, karta uodpornienia, noworodkowa karta opieki pielęgniarskiej / położniczej, książeczkę zdrowia noworodka, karta przesiewowego badania słuchu, oraz zestaw dokumentów do badań przesiewowych noworodków w kierunku chorób wrodzonych. 7. Personel medyczny pododdziału prowadzi stałą obserwację noworodków przebywających w salach z matkami. 8. Nad pacjentkami po przebytych zabiegach personel medyczny pododdziału sprawuje szczególny nadzór, prowadząc dodatkową dokumentację medyczną w tym: kartę intensywnego dozoru, oraz dokumentując badania laboratoryjne. 9. Pacjentki wymagające intensywnej opieki medycznej winny być umieszczane w sali IT. Decyzję o umieszczeniu pacjentki w sali IT podejmuje lekarz anestezjolog lub starszy lekarz dyżurny. 10. W pododdziale prowadzona jest promocja karmienia piersią oraz edukacja zdrowotna matek 11. Odwiedziny w pododdziale odbywają się codziennie. 12. Wizyty lekarskie - położnicze i neonatologiczne odbywają się w godzinach od 8.30 do 11:00, a wieczorem od 18:00. 13. Wypisy pacjentek i noworodków dokonywane są codziennie w dni robocze, a w razie potrzeby w dni wolne od pracy. 14. Rozkład pracy lekarzy zatrudnionych w pododdziale i dyżury lekarzy proponuje Zastępca Lekarza Kierującego Oddziałem odpowiedzialny za Pododdział Położnictwa i Neonatologii, w porozumieniu i po zaakceptowaniu przez Dyrektora ds. medycznych. Rozkład pracy pozostałego personelu medycznego pododdziału ustala Pielęgniarka /Położna Oddziałowa Położnictwa i Neonatologii, w porozumieniu z Pielęgniarką Naczelną. C. Oddział Neonatologiczny Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka ( PN ) 42 1. Zakres działalności oddziału obejmuje świadczenia zdrowotne udzielane noworodkom urodzonym w Szpitalu. 2. W oddziale prowadzone jest leczenie noworodków donoszonych i wcześniaków ze schorzeniami okresu noworodkowego, w tym również noworodków i wcześniaków z niewydolnością oddechową wymagającą sztucznego oddechu na respiratorze i intensywnej opieki. 3. Oddział Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka świadczy usługi medyczne najwyższego, III stopnia referencyjnego. 21