(pieczęć wykonawcy FORMULARZ CENOWY

Załącznik nr 1b do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (pieczęć wykonawcy FORMULARZ CENOWY sukcesywne dostawy materiałów opatrunkowych do Szpital Św. Wincentego a Paulo Sp. z o.o. przy ul. Wójta Radtkego 1, znak: SM/ZP/251/N/36/14-DO GRUPA 1 Lp Przedmiot dostawy Rozmiar Gaza baweł., 17 nitko w składach po 100mb, klasa II a, reguła 7 2. Kompresy gazowe niej., z podwijanymi brzegami, 13 nitk., 8 rst.,. wielkość wykroju min.21,5 cm x 39,5 cm, ga pojedynczego kompresu min. 1,44g/m 2, klasa II a, reguła 7 3. Kompresy gazowe niej., z podwijanymi brzegami, 13 nitk., 8 rst., wielkość wykroju min.16,5 cm x 29,5 cm, ga pojedynczego kompresu min. 0,83/m 2 klasa II a, reguła 7 4. Kompresy gazowe niej., z podwijanymi brzegami, 13 nitk., 8 szer. 90 cm 10 cm x 10 cm x 100 7,5 cm x 7,5 cm x 100 Ilość 5 000 m bieżących 17 000 op. 15 000 op. 5 cm x 5 cm x 100 19 000 op. Naz VAT Wartość brutto kolumny 4 + podatek VAT 1

rst., wielkość wykroju min.11,5 cm x 19,5 cm, ga pojedynczego kompresu min. 0,38g/m 2 klasa II a, reguła 7 5. Opaska gipso szybkowiążąca, czas wiązania do 5 min, nośnik obustronnie pokryty gipsem, zartość gipsu naturalnego min. 94%, opaska nawinięta na rolkę z ekologicznej tektury, op. a'2 szt. 10 cm x 3 m 2 000 op. 6. Opaska gipso szybkowiążąca, czas wiązania do 5 min, nośnik obustronnie pokryty gipsem, zartość gipsu naturalnego min. 94%, opaska nawinięta na rolkę z ekologicznej tektury, op. a'2 szt. 12 cm x 3 m 2 400 op. 7. Opaska gipso szybkowiążąca, czas wiązania do 5 min, nośnik obustronnie pokryty gipsem, zartość gipsu naturalnego min. 14-15 cm x 3 m 4 000 op. 94%, opaska nawinięta na rolkę z ekologicznej tektury, op. a'2 szt. 8. Jałowy kompres włókninowy 4 rstwowy a 30g op.. a 2 szt 5 cm x 5 cm 255 000 szt. 9. Bandaż podgipsowy z ty syntetycznej 6 cm x 3 m 500 szt. 10. 1 Bandaż podgipsowy z ty syntetycznej Bandaż podgipsowy z ty syntetycznej 10 cm x 3 m 4 500 szt. 15 cm x 3 m 5 000 szt. 2

12. Bandaż podgipsowy z ty syntetycznej 25 cm x 3 m 500 szt. 13. RAZEM Uga!!! Poz. 2-7 wymagane próbki (po1 opak.) w celu weryfikacji spełnienia wymogów Zamawiającego GRUPA 2 I 2. 3. 4. 5. 6. II 2. Nr/ Naz Przylepny opatrunek hydrowłóknistym opartym na Technologii Hydrofiber, składa się z trzech rstw: wewnętrznej rstwy wykonanej w Technologii Hydrofiber, rstwy kontaktowej z włókniny z hydrowłókien (karboksymetyloceluloza) oraz powłoki poliuretanowej, a dodatkowo ma samoprzylepny brzeg pokryty delikatnym hydrokoloidowym klejem Betahesive o rozmiarach: - - 10 x 10 cm 100 szt. - 14 x 14 cm 100 szt. - 100 szt. 19 x 19 cm - 100 szt. 22 x 22 cm - na piętę 200 szt. 18,5 x 20,5 cm - na kość krzyżową 25 x 100 szt. 21 cm Opatrunek hydrowłóknisty produkony technologią hydrofiber, zbudony z nietkanych włókien karboksymetylo celulozy sodowej o wysokich właściwościach absorbcyjnych o rozmiarach: - 10 x 10 cm 100 szt. - 15 x 15 cm 100 szt. 3

III 2. Opatrunek przeciwbakteryjny, hydrowłóknisty produkony technologią hydrofiber z dodatkiem jonów srebra, zbudony z nietkanych włókien karboksymetylo celulozy sodowej o wysokich właściwościach absorbcyjnych i szerokim spektrum działania antydrobnoustrojowego do ran zakażonych z dużą ilością wysięku. Izoluje i eliminuje zakażenia - 10 x 10 cm 150 szt. - 15 x 15 cm 50 szt. RAZEM GRUPA 3 Wata opatrunko o składzie:70% bawełny i 30% wiskozy 500 g 900 op. 2. Wata opatrunko o składzie: 70% bawełny i 30% wiskozy 200 g 60 op. 3. Wata 100% bawełny 200 g 80 op. 4. RAZEM Naz GRUPA 4 Opaska dziana, wiskozo, pakona pojedynczo 15 cm x 4 m 5 000 szt. Naz 4

2. Opaska elastyczna tkana z 2 zapinkami wewnątrz indywidualnego 15 cm x 5 m 4 000 szt. opakonia (kartonik) 3. Opaska elastyczna tkana z zapinką wewnątrz indywidualnego 12 cm x 5 m 5 000 szt. opakonia kartonik) 4. Opaska dziana bardzo elastyczna o rozciągliwości 160% i składzie surowcowym: 41% bawełny, 30% 12 cm x 4m 60 000 szt. poliamidu i 29% wiskozy, typu Peha-crepp 5. Opaska dziana bardzo elastyczna o rozciągliwości 160% i składzie surowcowym: 63% wiskozy, 30% 10 cm x 4 m 70 000 szt. poliamidu i 29% wiskozy, typu Peha-crepp 6. Elastyczna opaska podtrzymująca o właściwościach kohezyjnych dzięki kreponej tkaninie, o rozciągliwości 85% i składzie 10 cm x 20 m 220 szt. surowcowym: 43% wiskozy, 37% bawełny i 20% poliamidu, typu Peha-crepp 7. Elastyczna opaska podtrzymująca o właściwościach kohezyjnych dzięki kreponej, tkaninie, o rozciągliwości 85% i składzie 12 cm x 20 m 250 szt. surowcowym: 43% wiskozy, 37% bawełny i 20% poliamidu, typu Peha-crepp 8. RAZEM Uga!!! Poz. 1-7 wymagane próbki (po1 opak.) w celu weryfikacji spełnienia wymogów Zamawiającego GRUPA 5 Naz 5

Przylepiec hypoalergiczny na białej tkaninie wiskozowej z klejem z syntetycznego kauczuku, z ząbkonymi brzegami, na szpulce, pojedynczo pakony w kartoniku 2. Przylepiec hypoalergiczny na białej tkaninie wiskozowej z klejem z syntetycznego kauczuku, z ząbkonymi brzegami, na szpulce, pojedynczo pakony w kartoniku 3. Przylepiec hypoalergiczny z białej włókniny z klejem z syntetycznego kauczuku, na szpulce, pojedynczo pakony w kartoniku 4. Przylepiec hypoalergiczny z białego sztucznego jedbiu z klejem z syntetycznego kauczuku, z ząbkonymi brzegami, na szpulce, pojedynczo pakony w kartoniku 5. Przylepiec hypoalergiczny z białego sztucznego jedbiu z klejem z syntetycznego kauczuku, z ząbkonymi brzegami, na szpulce, pojedynczo pakony w kartoniku 6. Przylepiec hypoalergiczny z białego sztucznego jedbiu z klejem z syntetycznego kauczuku, z ząbkonymi brzegami, na szpulce, pojedynczo pakony w kartoniku 7. Plaster opatrunkowy z włókniny, z klejem z syntetycznego kauczuku w dozowniku z kartonu 5 cm x 5 m 2 500 szt. 2,5 cm x 5 m 1 500 szt. 2,5 cm x 9,14-9,2 m 1,25 cm x 9,14-9,2 m 2,5 cm x 9,14-9,2 m 5 cm x 9,14-9,2 m 5 000 szt. 1 200 szt. 1 500 szt. 1 200 szt. 8 cm x 5 m 200 szt. 8. Przylepiec do łączenia brzegów ran 3 mm x 75-76 1 000 6

9. Sterylny opatrunek z włókniny przepuszczającej powietrze i parę wodną, nieprzepuszczającej bakterii, do moconia i zabezpieczania wkłuć naczyniowych, z nacięciem, dodatkową poduszeczką wyściełająca i zaokrąglonymi rogami 10. Przylepiec elastyczny z klejem nie wywołującym odczynów skórnych zabezpieczonych rstwą papieru z falistym przecięciem co ułatwia aplikację i podziałkę 1 cm² 1 Przylepiec elastyczny z klejem nie wywołującym odczynów skórnych zabezpieczonych rstwą papieru z falistym przecięciem co ułatwia aplikację i podziałkę 1 cm² 12. Przylepiec elastyczny z klejem nie wywołującym odczynów skórnych zabezpieczonych rstwą papieru z falistym przecięciem co ułatwia aplikację i podziałkę 1 cm² 13. Przylepiec elastyczny z klejem nie wywołującym odczynów skórnych zabezpieczonych rstwą papieru z falistym przecięciem co ułatwia aplikację i podziałkę 1 cm² 14. Przylepiec elastyczny z klejem nie wywołującym odczynów skórnych zabezpieczonych rstwą papieru z falistym przecięciem co ułatwia aplikację i podziałkę 1 cm² 15. Jałowy opatrunek samoprzylepny na ranę z wkładem chłonnym zabezpieczonym mikrosiatką, o zaokrąglonych rogach i przecięciem papieru wzdłuż krótszego boku mm koperta a'5 szt. 5-6 cm x 7-8 cm 105 000 szt. 5 cm x 10 m 600 szt. 10 cm x 10 m 900 szt. 15 cm x 10 m 600 szt. 20 cm x 10 m 150 szt. 30 cm x 10 m 80 szt. od 8-10 cm do 10-12 cm 20 000 szt. 7

16. Jałowy opatrunek samoprzylepny na ranę z wkładem chłonnym zabezpieczonym mikrosiatką, o zaokrąglonych rogach i przecięciem papieru wzdłuż krótszego boku 17. Jałowy opatrunek samoprzylepny na ranę z wkładem chłonnym zabezpieczonym mikrosiatką, o zaokrąglonych rogach i przecięciem papieru wzdłuż krótszego boku 18. RAZEM od 8-10 cm do 15-18 cm od 8-10 cm do 20-25 cm 17 000 szt. 5 000 szt. Uga!!! Poz. 1-17 wymagane próbki (po1 opak.) w celu weryfikacji spełnienia wymogów Zamawiającego GRUPA 6 Jałowy kompres z siatki hydrofobowej poliamidowej impregnonej maścią z trójglicerydów, zawierający srebro metaliczne 2. Jałowy kompres z siatki hydrofobowej poliamidowej impregnonej maścią z trójglicerydów, zawierający srebro metaliczne 3. Jałowy kompres z siatki hydrofobowej poliamidowej impregnonej maścią z trójglicerydów, zawierający srebro metaliczne 5 cm x 5 cm 300 szt. 10 cm x 10 cm 1 200 szt. 10 cm x 20 cm 500 szt. Naz 8

4. Samoprzylepny opatrunek hydrokoloidowy bez zartości żelatyny i innych substancji zwierzęcych, opakonie we posiadające podziałkę centymetrową służącą do mierzenia wielkości rany 5. Samoprzylepny opatrunek hydrokoloidowy bez zartości żelatyny i innych substancji zwierzęcych, opakonie we posiadające podziałkę centymetrową służącą do mierzenia wielkości rany 6. Samoprzylepny opatrunek hydrokoloidowy bez zartości żelatyny i innych substancji zwierzęcych, opakonie we posiadające podziałkę centymetrową służącą do mierzenia wielkości rany 7. Samoprzylepny opatrunek hydrokoloidowy bez zartości żelatyny i innych substancji zwierzęcych, opakonie we posiadające podziałkę centymetrową służącą do mierzenia wielkości rany 8. Samoprzylepny opatrunek hydrokoloidowy o cienkiej rstwie koloidu bez zartości żelatyny i innych substancji zwierzęcych, opakonie we posiadające podziałkę centymetrową służącą do mierzenia wielkości rany 9. Sterylny opatrunek z włókien alginianów pnia 10. Sterylny opatrunek dla ran wymagających aktywnego oczyszczenia przez 24h za pomocą płynu Ringera 7,5 cm x 7,5 cm 200 szt. 10 cm x 10 cm 4 800 szt. 15 cm x 15 cm 500 szt. 20 cm x 20 cm 300 szt. 10 cm x 10 cm 200 szt. 10 cm x 10 cm 4 000 szt. 7,5 cm x 7,5 cm 500 szt. 9

1 Sterylny opatrunek dla ran wymagających aktywnego oczyszczenia przez 24h za pomocą płynu Ringera 12. Sterylny opatrunek dla ran wymagających aktywnego oczyszczenia przez 24h za pomocą płynu Ringera 13. Sterylny opatrunek dla ran wymagających aktywnego oczyszczenia przez 24h za pomocą płynu Ringera 14. Jałowy kompres z siatki bawełnianej o dużych oczkach, impregnonej maścią naturalną bez składników czynnych 15. Jałowy kompres z siatki bawełnianej o dużych oczkach, impregnonej maścią naturalną bez składników czynnych 16. Jałowy super chłonny kompres składający się z 4 rstw: 1 rst główna wkład chłonny z pulpy celulozowej i super absorbentu, 2 rst cienka włóknina otaczająca wkład chłonny, 3 rst po zewnętrznej stronie opatrunku wodoodporna przepuszczająca powietrze włóknina, 4 rst całość kompresu owinięta podwójną włókniną (zew. jej strona o właściwościach hydrofobowych, wew. o właściwościach hydrofilowych ) 17. Jałowy super chłonny kompres składający się z 4 rstw: 1 rst główna wkład chłonny z pulpy celulozowej i super absorbentu, 2 rst cienka włóknina otaczająca wkład chłonny, 3 rst po zewnętrznej stronie 10 cm x 10 cm 2 000 szt. okrągły o średnicy 4 cm okrągły o średnicy 5,5 cm 500 szt. 500 szt. 7,5 cm x 10 cm 200 szt. 10 cm x 10 cm 500 szt. 10 cm x 10 cm 50 szt. 10 cm x 20 cm 50 szt. 10

opatrunku wodoodporna przepuszczająca powietrze włóknina, 4 rst całość kompresu owinięta podwójną włókniną (zew. jej strona o właściwościach hydrofobowych, wew. o właściwościach hydrofilowych ) 18. RAZEM GRUPA 7 2. 3. Lignina arkusze Lignina rolki Kompresy z ty celulozowej w rolce typu Pur-Zellin 4. RAZEM -- 8 000 kg. 150g 50 op. 40 mm x 50 mm x 500 szt. 300 op. (1x500szt). Naz GRUPA 8 Sterylny samoprzylepny opatrunek z 7 cm x 9 cm 20.000 szt. Naz 11

folii poliuretanowej z wycięciem do zabezpieczenia kaniul 2. RAZEM GRUPA 9 Chustka trójkątna 2. Opaski bawełniane tkane 3. Opaski bawełniane tkane 4. RAZEM ---- 2 000 szt. 15 cm x 4 m 400 szt. 10 cm x 4 m 200 szt. Naz GRUPA 10 Opatrunek parafinowy nasączony chlorheksydyną wyjałowiony 10 cm x 10 cm 600 szt. Naz 2. Opatrunek parafinowy nasączony chlorheksydyną wyjałowiony 15 cm x 20 cm 500 szt. 12

3. RAZEM GRUPA 11 Kompresy niejałowe z gazy 17 nitkowe, 12 rstwowe 2. Kompresy z wkładem bibułkowym chłonnym 3. Tupfery z gazy 17 nitkowe, z nitką RTG 4. Kule z gazy 17 nitkowe, z nitką RTG 5. Tupfery z gazy 17 nitkowe, z nitką RTG 6. Tupfery z gazy 17 nitkowe, z nitką RTG 9 cm x 9 cm x 500 szt. 7,5 cm x 15 cm x 100 szt. 15 cm x 15 cm x 100 szt. 30 cm x 30 cm x 50 szt. 26 cm x 82 cm x 25 szt. 20 cm x 20 cm x 250 szt. 500 op. 1 300 op. 700 op. 4 500 op. 1 500 op. 100 op. Naz 7. Setony z gazy 17 nitkowe niejałowe 8. Setony z gazy 17 nitkowe niejałowe Setony z gazy 17 nitkowe 9. niejałowe 10. RAZEM 1 cm x 2 m 2 000 szt. 2 cm x 2 m 500 szt. 5 cm x 2 m 1 000 szt. 13

Uga! poz. 7,8,9: setony muszą mieć podwijane brzegi aby uniknąć strzępienia się pojedynczych nitek. GRUPA 12 Żel na rany skład: octenidyny chlorowodorek, glikol propylenowy, hydroksyetyloceluloza, woda oczyszczona, do nawilżania i oczyszczania skolonizonych i zakażonych ran- przewleklych 2. RAZEM 20 ml 200 fl. Naz GRUPA 13 Kompres włókninowy niejałowy, pakone po 100 szt. 2. RAZEM 5 cm x 5 cm 30g 1 000 op. Naz GRUPA 14 Naz 14

Zestaw zabiegowy sterylny zawierający: kompresy 10 x 10 5 szt. tupfery 18 x 18 4 szt. serweta włóknino foliona 45 x 45 1 szt. ------- 6 000 szt. 2. Podstawowy zestaw do zmiany opatrunku, sterylny, opakonie typu trdy blister 3- komorowy zawierający: kompresy włókninowe 7,5 cm x 7,5 cm, 30g, 4- rstwowe, - 2 szt. tupfery-kule z gazy 17- nitkowej, 20 cm x 20 cm, - 6 szt. Pęsety plastikowe, 2 szt. ------- 6 000 szt. 3. Podstawowy zestaw do cewnikonia, sterylny, opakonie typu trdy blister 2-komorowy zawierający: tupfery-kule z gazy 17- nitkowej, 20 cm x 20 cm, - 6 szt. Serweta z laminatu FB, 50 cm x 60 cm, - 1 szt. Serweta z laminatu FB z nacięciem i otworem o ------- 300 szt. 15

4. RAZEM średnicy 6 cm, 50 cm x 60 cm, - 1 szt. Rekawice zabiegowe lateksowe, niepudrone, M, 2szt. Pęseta plastiko, - 1 szt. GRUPA 15 Naz Jałowy kompres oczny z ty opatrunkowej z otuliną gazową bawełnianą miękki, chłonny, nie strzępiący się o dobrych wł. wyściełających pakony po 1 szt. 56 mm x 70 mm 7 500 szt. 2. RAZEM GRUPA 16 Opatrunek hydrokoloidowy w formie pasty składający się z 3 różnych 30g tuby 60 op. Naz 16

rodzajów hydrokoloidów: karboksymetylocelulozy, żelatyny i pektyny, do leczenia ran głębokich bez martwicy z małą lub umiarkoną ilością wysięku 2. RAZEM GRUPA 17 Opatrunek parafinowy wyjałowiony 10 cm x 40 cm 50 szt. Naz 2. Opatrunek parafinowy wyjałowiony 10 cm x 10 cm 50 szt. 3. RAZEM...... miejscowość i data podpis osoby/osób uprawnionej do reprezentonia wykonawcy 17