Załącznik nr 1 do Uchwały nr 55/XIV/2011 Rady Miejskiej w Piławie Górnej z dnia 16.11.2011 r. IR 1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO Podstawa prawna: Termin składania: Miejsce składania: Składający: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 z późn. zm.) 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku Urząd Miasta w Piławie Górnej 58-240 Piława Górna, ul. Piastowska 29 Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą informacji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty- art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa 1. 1. Złożenie informacji 2. Korekta informacji A. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): B. Data nabycia/ zmiany -.-.r. C. Dokument na podstawie, którego dokonano nabycia/zmiany B. DANE PODATNIKA... B. 1 DANE IDENTYFIKACYJNE 2. Nazwisko 3. Pierwsze imię 4. Drugie imię 5. Identyfikator NIP(osoby prowadzące działalność gospodarczą) 6. Numer PESEL 7. Identyfikator Regon Klasa PKD/EKD 8. Imię ojca. Imię matki Pola 9, 10, 11 należy wypełnić w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany 9. Data urodzenia 10. Imię ojca 11. Imię matki B. 2 ADRES ZAMIESZKANIA 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat 15. Gmina 16. Ulica 17. Numer domu / Numer lokalu 18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 20. Poczta 21. Telefon 22. Fax 23 Adres e-mail
B. 3 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 24. Imię i nazwisko 25. Data urodzenia 26. Imię ojca. Imię matki... 27. Numer NIP (osoby prowadzące działalność gospodarczą) 28. Numer PESEL B.4 ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA 29. Kraj 30. Województwo 31. Powiat 32. Gmina 33. Ulica 34. Numer domu / Numer lokalu 35. Miejscowość 36. Kod pocztowy 37. Poczta C. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA Forma władania (należy zaznaczyć właściwe) Nr Księgi wieczystej (dokumentu zbiorów) Położenie: A. obręb, B. ulica, C. numer działki 38. WŁASNOŚC POSIADANIE ZALEŻNE WSPÓŁWŁASNOŚC WSPÓŁPOSIADANIE ZALEŻNE UŻYTKOWANIE WIECZYSTE POSIADANIE SAMOISTNE WSPÓŁUZYTKOWANIE WIECZYSTE WSPÓŁPOSIADANIE SAMOISTNE 39. 40. A B C Identyfikatory działki 41...... -..... -... obręb - arkusz mapy - nr działki Łączna powierzchnia gruntu zwolnionych oraz objetych opodatkowaniem ( w ha fizycznych) 42. D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA Przedmiot opodatkowania Klasa Powierzchnia w ha fizycznych 1. Grunty orne I 43. II 44. III a 45. III b 46. IV a 47. IV b 48. V 49. VI 50. 2. Łąki i pastwiska I 51. II 52. III 53. IV 54. V 55. VI 56.
3. Sady I 57. II 58. III 59. IV 60. V 61. 4. Grunty pod stawami niezarybionymi 5. Grunty pod stawami niezarybionymi 6. Grunty rolne zabudowane 7. Grunty rolne zabudowane 8. Rowy 9. Rowy VI 62. I 63. II 64. III a 65. III b 66. IV a 67. IV b 68. V 69. VI 70. I 71. II 72. III 73. IV 74. V 75. VI 76. I 77. II 78. III a 79. III b 80. IV a 82. IV b 83. V 84. VI 85. I 86. II 87. III 88. IV 89. V 90. VI 91. I 92. II 93. III a 94. III b 95. IV a 96. IV b 97. V 98. VI 99. I 100. II 101. III 102. IV 103. V 104. VI 105. 10. Użytki rolne (rowy, grunty pod stawami niezarybionymi) bez oznaczenia klasy gleboznawczej 11. Grunty pod stawami zarybionymi łososiem, trocią, głowacicą, palią, pstrągiem 12. Grunty pod stawami zarybionymi innymi gatunkami ryb ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UZYTKÓW ROLNYCH 106. 107. 108. 109.
E. 110. Oświadczam, że: A. nie posiadam gruntów na terenie innych gmin. B. Posiadam grunty rolne na terenie innych gmin, tj....... F. PRZEDMIOTY ZWOLNIONE Z OPODATKOWANIA WYSZCZEGÓLNIENIE Grunty zwolnione z podatku rolnego użytki rolne klasy V, VI, VI z POWIERZCHNIA w ha Grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych Grunty położone w pasie drogi granicznej Grunty orne, objęte melioracją w roku, w którym uprawy zostały zniszczone wskutek robót drenarskich Grunty przeznaczone na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powiększenie już istniejącego do powierzchni nie przekraczającej 100ha a)będące przedmiotem prawa własności lub prawa użytkowania wieczystwgo, nabyte w drodze umowy sprzedaży b)będące przedmiotem umowy o oddanie gruntów w użytkowanie wieczyste c)wchodzące w skład Zasobu Własności Skarbu Państwa, objęte w trwałe zagospodarowanie Grunty gospodarstw rolnych powstałe z zagospodarowania nieużytków na okres 5 lat, licząc od roku następnego po zakończeniu zagospodarowania Grunty gospodarstw rolnych otrzymane w drodze wymiany lub scalenia na 1 rok następujący po roku, w którym dokonano wymiany lub scalenia gruntów Grunty gospodarstw rolnych, na których zaprzestano produkcji rolnej, z tym że zwolnienie może dotyczyć nie więcej niż 20% powierzchni użytków rolnych gospodarstwa rolnego, lecz nie więcej niż 10ha na okres nie dłuższy niż 3 lata, w stosunku do tych samych gruntów Użytki ekologiczne Grunty zajęte przez zbiorniki wody służące do zaopatrzenia ludności w wodę Grunty pod wałami przeciwpowodziowymi i grunty położone w międzywałach Grunty wpisane do rejestru zabytków, pod warunkiem ich zagospodarowania i utrzymania, zgodnie z przepisami o ochronie zabytków Grunty stanowiące działki przyzagrodowe członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych, którzy: a)osiągnęli wiek emerytalny b)są inwalidami zaliczonymi do I lub II grupy c)są niepełnosprawnymi o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności G. ADRES DO KORESPONDENCJI
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZĘTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, ze znana jest mi odpowiedzialność karna za składanie fałszywych zeznań, przewidziana w art. 233 k.k. (Dz.U.Nr88 z 1997r. Poz.553 ze zm.), zgodnie z którymi za złożenie fałszywych zeznań grozi kara pozbawienia wolności do lat 3. 111. Imię 112. Nazwisko 113. Data wypełnienia 114. Podpis podatnika I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 115. Uwagi organu podatkowego Sprawdzono pod względem merytorycznym oraz formalno-rachunkowym: Data... Podpis... 116. Identyfikator przyjmującego formularz 117.podpis przyjmującego formularz