POUCZENIE 1. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. 2. Jeśli po wpisaniu odpowiednich treści pozostały wolne miejsca, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie. 3. Do niniejszego formularza należy dołączyć 30-sekundowy film w formacie AVI, MP4, MPEG 2, MPEG 4, który nie może być większy niż 200 Mb (na dowolnym nośniku pendrive bądź płyta) zawierający krótką prezentację Uczestników eksponującą ich wolę udziału w Konkursie. 4. Należy wpisać dane każdej osoby wyrażającej wolę uczestnictwa w Konkursie, czy to indywidualnie, czy w teamie (rodzinie). W wypadku gdyby dane wszystkich Uczestników-Rodzin, nie zmieściły się w niniejszym formularzu, dane pozostałych Uczestników-Rodzin należy zamieścić na kolejnym formularzu, ze wskazaniem Teamu, którego dane Uczestników są uzupełniane. 5. Pod formularzem należy umieścić podpis każdego z Uczestnika. W imieniu osoby niepełnoletniej podpis składa/-ją jej opiekun/-owie prawny/-i.... (miejscowość i data) Organizator konkursu: Paweł Preisner prowadzący działalność gospodarczą pod firmą PREIS Paweł Preisner ul. Lasek 21A, 36-020 Tyczyn FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do Konkursu Rozdajemy marzenia wygraj mieszkanie Dane osobowe osoby/rodziny wyrażającej chęć uczestnictwa w Konkursie: I. Uczestnik Konkursu jest: (proszę zaznaczyć właściwą kratkę) W przypadku, gdy Uczestnikiem Konkursu jest Rodzina, należy wskazać nazwę Teamu: 1
II. Dane osobowe Uczestnika: 1) Proszę zaznaczyć właściwą kratkę: W przypadku zaznaczenia, iż Uczestnik Konkursu jest osobą niepełnoletnią, do przedmiotowego formularza należy załączyć oświadczenia opiekuna/-ów prawnego/-ych wyrażających zgodę na wzięcie udziału w Konkursie wskazanej osoby niepełnoletniej. 2
W przypadku niepełnoletniego Uczestnika Konkursu, proszę wskazać dane opiekuna prawnego: 3
2) 4
Proszę zaznaczyć właściwą kratkę: osobą pełnoletnią W przypadku zaznaczenia, iż Uczestnik Konkursu jest osobą niepełnoletnią, do przedmiotowego formularza należy załączyć oświadczenia opiekuna/-ów prawnego/-ych wyrażających zgodę na wzięcie udziału w Konkursie wskazanej osoby niepełnoletniej. W przypadku niepełnoletniego Uczestnika Konkursu, proszę wskazać dane opiekuna prawnego: 5
6
3) Proszę zaznaczyć właściwą kratkę: W przypadku zaznaczenia, iż Uczestnik Konkursu jest osobą niepełnoletnią, do przedmiotowego formularza należy załączyć oświadczenia opiekuna/-ów prawnego/-ych wyrażających zgodę na wzięcie udziału w Konkursie wskazanej osoby niepełnoletniej. 7
W przypadku niepełnoletniego Uczestnika Konkursu, proszę wskazać dane opiekuna prawnego: 8
4) 9
Proszę zaznaczyć właściwą kratkę: W przypadku zaznaczenia, iż Uczestnik Konkursu jest osobą niepełnoletnią, do przedmiotowego formularza należy załączyć oświadczenia opiekuna/-ów prawnego/-ych wyrażających zgodę na wzięcie udziału w Konkursie wskazanej osoby niepełnoletniej. 10
W przypadku niepełnoletniego Uczestnika Konkursu, proszę wskazać dane opiekuna prawnego: 11
12
III. Załączniki: 1. 2. 3. 4. Proszę zaznaczyć właściwą kratkę: (Uwaga! Zgłoszenia zawierające brak akceptacji treści Regulaminu oraz wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych uniemożliwiają uczestnictwo w Konkursie) -em się z treścią Regulaminu Konkursu Rozdajemy Marzenia Wygraj Mieszkanie organizowanego przez Pawła Preisner prowadzącego działalność gospodarczą pod firmą PREIS Paweł Preisner przy ulicy Lasek 21A, 36-020 Tyczyn, oraz że akceptuję jego treść. (podpis Uczestnika nr 1/ew. opiekunów prawnych) (podpis Uczestnika nr 2/ew. opiekunów prawnych) (podpis Uczestnika nr 3/ew. opiekunów prawnych) (podpis Uczestnika nr 4/ew. opiekunów prawnych) formularzu stwierdzam własnoręcznym podpisem. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz umieszczanie ich na liście Uczestników Konkursu. (podpis Uczestnika nr 1/ew. opiekunów prawnych) (podpis Uczestnika nr 2/ew. opiekunów prawnych) (podpis Uczestnika nr 3/ew. opiekunów prawnych) (podpis Uczestnika nr 4/ew. opiekunów prawnych) 13