W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowa ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentual wpisać dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedj rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytel i jednoznacz przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty: seria... numer... wydany w dniu...r. przez... ważny do r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -. Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Powiat... Województwo... Kont telefoniczny: nr kier......nr telefonu... nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu - firma handlowa - media - Realizator programu - PFRON - inne, jakie: Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.pcpr.police.pl
STRONA 2 DANE PERSONALNE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ (pełnomocnika, opiekuna prawnego) Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... ważny do r. PESEL MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): Kont telefoniczny: nr kier.... nr telefonu... nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... Ustanowiony Opiekunem/Pełnomocnikiem postanowiem Sądu Rejonowego... z dnia sygn. akt na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dnia repet. nr. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowa) całkowita zdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita zdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita zdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa zdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzecze dot. pełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo 01-U upośledze umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI, wynikający z orzeczenia Wnioskodawcy (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol): 04-O choroby narządu wzroku 05-R choroby narządu ruchu 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego - orzecze wydane przez ZUS lub KRUS określające przyczyny pełnosprawności 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe
STRONA 3 AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA (w przypadku zaznaczenia jednej z poniższych pozycji wymagane jest zaświadcze potwierdzające) zatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas określony inny, jaki:.. stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Nazwa pracodawcy:... Adres miejsca pracy:...... Telefon kontowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnia: działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr., dokonanego w urzędzie:. inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:... ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe śred ogólne śred zawodowe policealne wyższe inne, jakie: 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPR? Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)........................................................................... Razem uzyskane dofinansowa: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: Jeżeli, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:... Uwaga! za wymagalne zobowiąza należy rozumieć zobowiąza, którego termin zapłaty upłynął
Czy Wnioskodawca otrzymał wcześj, na podstawie innego wniosku, dofinansowa w ramach programu STUDENT i/lub STUDENT II i/lub AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ II STRONA 4 UWAGA: jeżeli adresat programu otrzymał wcześj (w poprzednich latach), na podstawie innego wniosku, dofinansowa w ramach programu STUDENT i/lub STUDENT II i/lub programu AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ II, jaka forma/jakie formy kształcenia była/y dofinansowana/e (proszę podać poniżej wszystkie formy kształcenia dofinansowane przez PFRON ze wskazam ilości semestrów/półroczy). jednolite studia magisterskie studia podyplomowe nauka w kolegium nauczycielskim nauka na uczelni zagranicznej studia pierwszego stopnia studia doktoranckie nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej studia drugiego stopnia - liczba semestrów/półroczy nauka w kolegium pracowników służb społ. - liczba semestrów/półroczy.. nauka w szkole policealnej - liczba semestrów/półroczy przeprowadze przewodu doktorskiego (dot. osób będących uczestnikami studiów doktoranckich) - liczba semestrów/półroczy Oddział (Oddziały) PFRON, który(e) przyznał(y) dofinansowa:.. 3. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł II Wnioskodawca pobiera naukę równocześ w ramach kilku, poniżej wymienionych forma kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: TAK NIE Jeśli TAK, poniższą tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddziel Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie nijszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych nauka w szkole policealnej nauka na uczelni zagranicznej staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej przeprowadze przewodu doktorskiego (dot. osób, będących uczestnikami studiów doktoranckich) Okres trwania nauki w szkole(ile semestrów) Data rozpoczęcia nauki/studiów... Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym stacjonarnym dotyczy Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: Pełna nazwa szkoły:... Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Powiat Województwo Nr telefonu adres http://www Wydział Kierunek nauki Wnioskodawca pobiera naukę odpłat: Rok nauki Semestr nauki
STRONA 5 Oświadczam, że: Nie powtarzam semestru /półrocza uprzednio dofinansowanego ze środków PFRON Powtarzam semestr/półrocze uprzednio dofinansowane z środków PFRON z powodu: a) zadawalających wyników w nauce, b) stanu zdrowia (koczne przedłoże dokumentacji, potwierdzającej przyczynę powtarzania semestru/ półrocza) c) inne, jakie...... 4. Uzasad wniosku wskazujące, że otrzymane dofinansowa wpły na zmjsze lub wyeliminowa barier ograniczających uczestnictwo wnioskodawcy w życiu społecznym, zawodowym i w dostępie do edukacji................... 5. Wnioskowana kwota dofinansowania (na półrocze) Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki Koszt (w zł) Dofinansowa (stypendium) z innych niż PFRON źródeł* Wkład własny** Kwota wnioskowana (w zł) Opłata za naukę (czesne):...*** Opłata za naukę (czesne):...*** Opłata za naukę (czesne):...*** Opłata za przeprowadze przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a są uczestnikami studiów doktoranckich DODATEK NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA Razem * tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania, ** a) 15% wartości czesnego w przypadku zatrudnionych beneficjentów programu, którzy korzystają z pomocy w ramach jednej formy kształcenia na poziomie wyższym (na poziomie wyższym (na jednym kierunku), b) 65% wartości czesnego w przypadku zatrudnionych beneficjentów programu, którzy jednocześ korzystają z pomocy w ramach więcej niż jedna forma kształcenia na poziomie wyższym (więcej niż jeden kierunek) warunek dotyczy drugiej i kolejnych form kształcenia na poziomie wyższym (drugiego i kolejnych kierunków), z zastrzeżem, iż z obowiązku wsienia ww. udziału własnego w module II zwolniony jest wnioskodawca, który zatrud rozpoczął w 2016 roku, a że w im przypadku, gdy wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu wnioskodawcy przekracza kwoty 583 zł (netto) na osobę. c) 50% wartości czesnego w przypadku zatrudnionych beneficjentów programu, którzy jednocześ korzystają z pomocy w ramach więcej niż jedna forma kształcenia na poziomie wyższym (więcej niż jeden kierunek) warunek dotyczy drugiej i kolejnych form kształcenia na poziomie wyższym (drugiego i kolejnych kierunków), ***należy wpisać kierunek studiów/nauki
6. Informacje uzupełniające STRONA 6 Czy Wnioskodawca posiada aktualną Kartę Dużej Rodziny? : Jeżeli zaznaczono TAK należy dołączyć kopię dokumentu do wniosku. Czy Wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania? Dodatkowe koszty ponoszone z powodu barier w poruszaniu się lub barier w komunikowaniu się (np. asystent osoby pełnosprawnej, tłumacz języka migowego)?, proszę opisać...... Czy wnioskodawca zmieniając kierunek lub szkołę/ uczelnię, ponow rozpoczyna naukę od poziomu (semestr/półrocze) objętego uprzednio dofinansowam ze środków PFRON? Czy wnioskodawca po pomyślnym ukończeniu nauki objętej dofinansowam ze środków PFRON w ramach danej formy edukacji na poziomie wyższym, ponow rozpoczyna lub kontynuuje naukę w ramach iej samej formy edukacji na poziomie wyższym? DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY* (lub uczelni, gdy dotyczy opłat za przeprowadze przewodu doktorskiego przez osobę, która jest uczestnikiem studiów doktoranckich) na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku... numer rachunku bankowego... nazwa banku... * lub należy wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym lub czy wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby Oświadczam, że: 1. o wnioskowane w ramach nijszego wniosku dofinansowa ze środków PFRON, ubiegam się i będę ubiegać się wyłącz za pośrednictwem Powiatowego Centrum Pomocy Rodzi w Policach -, 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że poda informacji zgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. Jestem świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składa prawdziwych danych. 3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, a że: www.pcpr.police.pl 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złoże nijszego wniosku o dofinansowa gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnia warunków uczestnictwa określonych w programie że w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnia, uzupełnia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć zwłocz, w termi wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania zosta odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stro: -, 7. posiadam środki finansowe na pokrycie wymaganego wkładu własnego określonego w kierunkach działań i warunkach brzegowych pilotażowego programu Aktywny Samorząd, 8. środki finansowe na pokrycie wymaganego wkładu własnego będą pochodziły ze środków PFRON, 9. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przela środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy uczelni/szkoły, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. Wnioskodawca mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może że podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczem, że podpis został złożony na życze mogącego pisać, lecz mogącego czytać.... dnia... /... /20... r.... Miejscowość podpis Wnioskodawcy
Załączniki wymagane do wniosku STRONA 7 1. 2. 3. Nazwa załącznika WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu pełnosprawności lub orzeczenia równoważnego oryginał do wglądu Kserokopia dowodu osobistego Wnioskodawcy lub/i osoby występującej w jego imieniu oryginał do wglądu Kserokopia pełnomocnictwa notarialnego wraz z pisemnym oświadczem pełnomocnika (sporządzonego wg wzoru określonego w załączniku nr 4 do wniosku) w przypadku wniosku dotyczącego osoby pełnosprawnej reprezentowanej przez pełnomocnika Uzupełniono Data uzupełnia /uwagi 4. Oświadcze o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów oświadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) 5. Oświadcze/a o wyrażeniu zgody na przetwarza danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę lub osobę go reprezentującą oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu 6. W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowa na staż a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, że dokument potwierdzający odbywa tego stażu 7. Zaświadcze dotyczące realizowanego poziomu kształcenia potwierdzające pobiera nauki i osiągnięcia w nauce (sporządzonego wg wzoru określonego w załączniku nr 7 do wniosku) Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowa na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Wzór określony w załączniku nr 7 do wniosku dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole W przypadku Wnioskodawcy, który jest zatrudniony zaświadcze wystawione przez pracodawcę. 8. (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 8 do wniosku) 9. Kserokopia Karty Dużej Rodziny oryginał do wglądu 10. Inne załączniki (należy wymienić) 11. 12. 13.