Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHOSZCZNIE.

Transkrypt

1 Wniosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie lub refundację ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. CZĘŚĆ I 1. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty: seria... numer... wydany w dniu...r. przez... ważny do r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL... Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA Kod pocztowy Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Powiat... Województwo... Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania): Kontakt telefoniczny: nr kier......nr telefonu... nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu firma handlowa/ media/ Realizator programu/ PFRON/ inne, jakie:... właściwe zaznaczyć Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: oraz 1

2 DANE PERSONALNE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ (pełnomocnika, opiekuna prawnego) Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... ważny do r. PESEL... MIEJSCE ZAMIESZKANIA Kod pocztowy -... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania): Kontakt telefoniczny: nr kier.... nr telefonu... nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... Ustanowiony Opiekunem/Pełnomocnikiem postanowieniem Sądu Rejonowego... z dnia sygn. akt na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dnia repet. nr. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI, wynikający z orzeczenia Wnioskodawcy (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol): 01-U upośledzenie umysłowe 04-O choroby narządu wzroku 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 10-N choroby neurologiczne 02-P choroby psychiczne 05-R choroby narządu 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu ruchu 08-T choroby układu pokarmowego 06-E epilepsja 09-M choroby układu moczowo - płciowego - orzeczenie wydane przez ZUS lub KRUS nie określające przyczyny niepełnosprawności 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 2

3 AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA (w przypadku zaznaczenia jednej z poniższych pozycji wymagane jest zaświadczenie potwierdzające) niezatrudniona/y bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:.. stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę Nazwa pracodawcy:... Adres miejsca pracy: Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia: umowa cywilnoprawna działalność gospodarcza Nr NIP:... staż zawodowy na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr., dokonanego w urzędzie:.. inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:... ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek o dofinansowanie (w tym poprzez PCPR lub MOPR)? UWAGA! informacja nie dotyczy dofinansowania otrzymanego w ramach programu STUDENT, lub STUDENT II, lub AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ II tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: 3

4 Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął Czy Wnioskodawca otrzymał wcześniej, na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu STUDENT i/lub STUDENT II i/lub AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ II tak nie UWAGA: jeżeli adresat programu otrzymał wcześniej (w poprzednich latach), na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu STUDENT i/lub STUDENT II i/lub programu AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ II, jaka forma/jakie formy kształcenia była/y dofinansowana/e (proszę podać poniżej wszystkie formy kształcenia dofinansowane przez PFRON ze wskazaniem ilości semestrów/półroczy). jednolite studia magisterskie studia podyplomowe studia pierwszego stopnia studia doktoranckie studia drugiego stopnia - liczba semestrów/półroczy nauka w kolegium pracowników służb społ. - liczba semestrów/półroczy.. nauka w kolegium nauczycielskim liczba semestrów/półroczy nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych nauka w szkole policealnej - liczba semestrów/półroczy nauka na uczelni zagranicznej staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej Oddział (Oddziały) PFRON, który(e) przyznał(y) dofinansowanie: przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) - liczba semestrów/półroczy.. 3. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych forma kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: TAK NIE Jeśli TAK, poniższą tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych nauka w szkole policealnej nauka na uczelni zagranicznej staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Okres trwania nauki w szkole(ile semestrów) Data rozpoczęcia nauki/studiów... Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym nie dotyczy 4

5 Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak nie Pełna nazwa szkoły:... Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Powiat Województwo Nr telefonu adres Wydział Kierunek nauki Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: Rok nauki Semestr nauki tak nie Oświadczam, że: Nie powtarzam semestru /półrocza uprzednio dofinansowanego ze środków PFRON Powtarzam semestr/półrocze uprzednio dofinansowane z środków PFRON: o pierwszy raz o drugi raz o trzeci raz z powodu: niezadawalających wyników w nauce, stanu zdrowia (konieczne przedłożenie dokumentacji, potwierdzającej przyczynę powtarzania semestru/ półrocza), inne, jakie... nie przerwałem przerwałem naukę z powodu 4. Uzasadnienie wniosku wskazujące, że otrzymane dofinansowanie wpłynie na zmniejszenie lub wyeliminowanie barier ograniczających uczestnictwo wnioskodawcy w życiu społecznym, zawodowym i w dostępie do edukacji

6 5. Wnioskowana kwota dofinansowania (na semestr/ półrocze) - CZESNE Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki Koszt/ dofinansowanie z innych źródeł* Kwota wnioskowana Udział własny osoby niezatrudnione (czesne do zł) Opłata za naukę (czesne): dofinansowanie. zł (maks. dofin. 100 %) nie dotyczy zł osoby niezatrudnione (czesne powyżej zł) (proszę wskazać pierwszy kierunek studiów) refundacja zł. zł (maks. dofin. 100 %) (dotyczy osób, których dochód nie przekracza kwoty 583 zł osoby niezatrudnione (czesne powyżej zł) -. zł (maks. dofin zł) nie dotyczy dofinansowanie z innych źródeł:... zł (dotyczy osób, których dochód przekracza kwotę 583 zł osoby zatrudnione zł (maks. dofin. 100 %)... zł nie dotyczy źródło dof.: (dotyczy osób, których dochód nie przekracza kwoty 583 zł. osoby zatrudnione 85%.. zł (maks. dofin zł) (dotyczy osób, których dochód przekracza kwotę 583 zł 15% lub więcej... zł Opłata za naukę (czesne): osoby niezatrudnione 50% 50%, tj... dofinansowanie.. zł (dotyczy osób, których dochód nie przekracza kwoty 583 zł zł.. (proszę wskazać drugi i kolejny kierunek studiów)...zł refundacja....zł osoby niezatrudnione 50%.. zł (maks. dofin zł) (dotyczy osób, których dochód przekracza kwotę 583 zł osoby zatrudnione 35% zł... zł 65%, tj. zł dofinansowanie z innych źródeł: (dotyczy osób, których dochód przekracza kwotę 583 zł... zł osoby zatrudnione 50% 50%, tj. źródło dof.:. zł (dotyczy osób, których dochód nie przekracza kwoty 583 zł zł Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dotyczy osób, które mają wszczęty przewód doktorski a nie są uczestnikami studiów doktoranckich) dofinansowanie. refundacja.. do 4000,00 Nie dotyczy Kwota łącznie.. zł.. zł..... zł 6

7 *dofinansowanie z innych źródeł, tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy. ** przez przeciętny miesięczny dochód Wnioskodawcy należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2017 r., poz ), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Oświadczam, że: Mój przeciętny miesięczny dochód w gospodarstwie domowym o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1952), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek, przekracza/nie przekracza* kwoty 583 zł na osobę. * niewłaściwe skreślić DODATEK NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA Koszt Kwota wnioskowana Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia.. zł zł Zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia z tytułu: ( do zł) pobierania nauki poza miejscem zamieszkania... zł zł (do 500 zł) pobierania nauki na dwóch (lub więcej) kierunkach studiów/nauki lub studiujących w przyspieszonym trybie... zł zł (do 300 zł) posiadania aktualnej Karty Dużej Rodziny nie dotyczy zł (do 300 zł) wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2017r. lub 2018r. w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych (dotyczy sytuacji potwierdzonej załącznikiem nr 11)... zł zł (do 300 zł) Kwota łącznie.... zł.. zł 7

8 6. Informacje uzupełniające -Czy Wnioskodawca zmieniając kierunek lub szkołę/ uczelnię, ponownie rozpoczyna naukę od poziomu (semestr/półrocze) objętego uprzednio dofinansowaniem ze środków PFRON? tak nie - Czy Wnioskodawca po pomyślnym ukończeniu nauki objętej dofinansowaniem ze środków PFRON w ramach danej formy edukacji na poziomie wyższym, ponownie rozpoczyna lub kontynuuje naukę w ramach takiej samej formy edukacji na poziomie wyższym? tak nie DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku... numer rachunku bankowego... należy wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym lub czy wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby Oświadczam, że: 1. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się i będę się ubiegać wyłącznie za pośrednictwem Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Choszcznie, 2. informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku i załącznikach odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą. Mam świadomość odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy. 3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że zaadresowana korespondencja zgidnie z informacjami podanymi we wniosku, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 7. posiadam środki finansowe na pokrycie wymaganego wkładu własnego zgodnie z zapisami programu Aktywny Samorząd jeśli dotyczy. Środki finansowe na pokrycie wymaganego wkładu własnego nie będą pochodziły ze środków PFRON. 8. oświadczam, że moim miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest.. Jest to miejscowość, w której przebywam z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem mojego życia codziennego, w którym skoncentrowane są moje plany życiowe. - o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; - można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania, Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.... dnia... /... /20... r.... Miejscowość podpis Wnioskodawcy 8

9 7. Załączniki wymagane do wniosku Nazwa załącznika 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego oryginał do wglądu 2. Kserokopia dowodu osobistego Wnioskodawcy lub/i osoby występującej w jego imieniu oryginał do wglądu 3. W przypadku reprezentowania wnioskodawcy: - kserokopia dowodu osobistego pełnomocnika, - kserokopia pełnomocnictwa notarialnego oryginały do wglądu - pisemne oświadczenie pełnomocnika (sporządzonego wg załącznika nr 1) WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi 4. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (sporządzone wg załącznika nr 2) Oświadczenie/a o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę lub osobę go reprezentującą oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu Zaświadczenie dotyczące realizowanego poziomu kształcenia potwierdzające pobieranie nauki i osiągnięcia w nauce (sporządzonego wg wzoru określonego w załączniku nr 4 do wniosku) Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. 8. W przypadku Wnioskodawcy, który jest zatrudniony zaświadczenie wystawione przez pracodawcę (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 5 do wniosku) 9. Kserokopia Karty Dużej Rodziny oryginał do wglądu 10. Zaświadczenie z Urzędu Pracy - jeśli dotyczy 11. W przypadku Wnioskodawcy, który jest osobą poszkodowaną w 2017r. lub 2018r. w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych zaświadczenie potwierdzające straty materialne w gospodarstwie domowym (np. pożar, kradzież, włamanie) przez właściwą jednostkę (np. Straż pożarną, Policję) 12. Inne załączniki (należy wymienić) 9