(Informacje o zasadach i warunkach pomocy pod adresem:

Transkrypt

1 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program realizowany ze środków PFRON MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ ZIELONA GÓRA Wniosek o dofinansowanie lub refundację kosztów uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym (Informacje o zasadach i warunkach pomocy pod adresem: 1. Informacje o Wnioskodawcy (WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM ) DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko Data urodzenia... r. Dowód osobisty: seria... numer wydany dnia r. wydany przez ważny do... r. PESEL... MIEJSCE ZAMIESZKANIA* Kod pocztowy -.. (poczta) Miejscowość Ulica... nr.. ADRES ZAMELDOWANIA (wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania) Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica... nr. Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania). Telefon stacjonarny... Telefon komórkowy DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ lub OSOBĘ PEŁNOLETNIĄ NIE POSIADAJĄCĄ PEŁNEJ ZDOLNOŚCI DO CZYNNOŚCI PRAWNYCH (opiekun prawny, pełnomocnik) opiekun prawny podopiecznego pełnomocnik Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. PESEL Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... ważny do...r. USTANOWIONY**: Opiekun prawny postanowieniem Są du Rejonowego z dnia. s ygn. akt Pełnomocnik na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notar iusza z dnia repet. nr... ** wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający MIEJSCE ZAMIESZKANIA Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica... nr.. ADRES ZAMELDOWANIA (wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania) Kod pocztowy -. (poczta) Miejscowość... Ulica... nr... Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania):... Telefon stacjonarny... Telefon komórkowy... e mail... * miejsce zamieszkania należy przez to rozumieć, zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) miejscowość, w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są jego plany życiowe (cechy ośrodka osobistych i majątkowych interesów); o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania;

2 STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY (zaznaczyć właściwe) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY (wynikający z orzeczenia) 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L - zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O narząd wzroku 05-R narząd ruchu 09-M - choroby układu moczowo - płciowego 06-E epilepsja 10-N choroby neurologiczne 07-S - choroby układu oddechowego krążenia 11-I inne 08-T choroby układu pokarmowego orzeczenie wydane przez ZUS nie określające przyc zyny niepełnosprawności 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe UTRUDNIENIA z powodu barier w poruszaniu się lub w komunikowaniu się : tak nie wnioskodawca porusza się na wózku inwalidzkim korzysta z pomocy tłumacza migowego lub asystenta osoby niepełnospra wnej lub innej formy wsparcia, jakiej:... Posiadam Kartę Dużej Rodziny: tak nie AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę Nazwa pracodawcy:... Adres miejsca pracy: Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:... DOTYCHCZAS ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: STRONA 2

3 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON UWAGA: Nie dotyczy dofinansowania do wykształcenia Czy Wnioskodawca korzystał w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON (w tym poprzez PCPR lub MOPS)? Cel (nazwa instytucji i miejscowość, programu i/lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Nr umowy i data jej zawarcia tak Kwota przyznana nie Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy Razem uzyskane dofinansowanie Czy Wnioskodawca otrzymał wcześniej (w latach poprzednich) na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu STUDENT i/lub STUDENT II i/lub programu Aktywny samorząd Moduł II (podać wszystkie formy kształcenia dofinansowane przez PFRON ze wskazaniem ilości półroczy/semestrów)? tak nie jednolite studia magisterskie liczba półroczy/semestrów... studia podyplomowe nauka w kolegium nauczycielskim nauka na uczelni zagranicznej studia pierwszego stopnia. studia doktoranckie liczba półroczy/semestrów. nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej studia drugiego stopnia nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w szkole policealnej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Ostatnia dofinansowana ze środków PFRON forma wykształcenia Uczelnia..... Wydz Kier... forma kształcenia.... rok nauki... półrocze/semestr.. Oddział/y PFRON, który/e przyznał/y dofinansowanie, MOPS/PCPR.... Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, podać rodzaj i wysokość wymagalnego zobowiązania:.... Czy Wnioskodawca w poprzednim roku szkolnym/akademickim zrezygnował z przyczyn własnych z otrzymanego dofinansowania lub miał przerwę w nauce: tak nie Jeżeli tak, podać przyczynę... Czy Wnioskodawca, powtarza semestr/półrocze uprzednio objęte dofinansowaniem ze środków PFRON : tak nie Jeżeli tak, podać przyczynę. Czy Wnioskodawca, w ramach danej formy kształcenia, zmieniając kierunek lub szkołę, ponownie pobiera naukę na poziomie (semestr/półrocze) objętym uprzednio dofinansowaniem ze środków PFRON: tak nie Uwaga! W ramach programu Aktywny samorząd nie mogą uczestniczyć osoby, które: 1) posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub wobec realizatora programu, czyt. ust.32 pkt 29 dokumentu pn. Kierunki działań ( ). 2) które mają przerwę w nauce. Należy przez to rozumieć przerwę w kontynuowaniu nauki w trakcie, której osoba nie ponosi kosztów nauki (np. urlop dziekański, zdrowotny). STRONA 3

4 3. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł II Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: tak nie Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka na uczelni zagranicznej nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej nauka w szkole policealnej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Okres trwania nauki (ile semestrów). Data rozpoczęcia nauki... Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym eksternistycznym (za pośrednictwem internetu) Pełna nazwa uczelni (szkoły):... Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Adres Nr telefonu Wydział Kierunek nauki Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: Rok nauki Kolejny semestr nauki tak nie Kierunek zamawiany w ramach rządowego programu kierunków zamawianych (lista Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego) tak nie 4. Wnioskowana kwota dofinansowania (na półrocze/semestr) Koszty nauki Koszt 100% Dofinansowanie z innych niż PFRON źródeł * Kwota wnioskowana Opłata za naukę (czesne) Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich DODATEK NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA Zwiększenie dodatku z tytułu dodatkowych kosztów z powodu barier w poruszaniu się lub z powodu barier w komunikowaniu się (pomoc tłumacza migowego lub asystenta) Zwiększenie dodatku z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania Zwiększenie dodatku z tytułu posiadania Karty Dużej Rodziny Razem * tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania Uwaga! W przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich, przysługuje wyłącznie dodatek na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego. STRONA 4

5 5. Informacje uzupełniające DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY na, który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku nazwa banku... numer rachunku bankowego... UZASADNIENIE WNIOSKU wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu Oświadczam, że: 1) zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: 2) o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu Miasta Zielona Góra: tak nie, 3) informacje podane przeze mnie we wniosku i załącznikach odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą (mam świadomość odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego) oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 4) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 5) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6) w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak nie, 7) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w kosztach dotyczących opłaty za naukę (czesne) co najmniej 15% (o ile dotyczy) 8) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania do kosztów nauki (czesne), rozliczenie środków finansowych przekazanych na rachunek bankowy Wnioskodawcy, może nastąpić na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT (lub innego dowodu księgowego, gdy wystawienie faktury VAT nie jest możliwe).... dnia... /... /20... r.... podpis czytelny Wnioskodawcy UWAGA! Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym, że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. STRONA 5

6 6. Załączniki wymagane do wniosku WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU! Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego) oryginał do wglądu Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) Oświadczenie/a o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu Wystawione przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły zaświadczenie potwierdzające rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 8 do wniosku), a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Uwaga! Wzór określony w załączniku nr 8 do wniosku nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole. W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż, a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu (dokumenty wystawione w języku innym niż polski winny być przetłumaczone na język polski przez tłumacza przysięgłego) W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni wystawione przez pracodawcę zaświadczenie, zawierające informację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki - jeżeli tak to w jakiej wysokości (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 9 do wniosku) Kserokopia pełnomocnictwa notarialnego (oryginał do wglądu) w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej reprezentowanej przez pełnomocnika W przypadku kosztów poniesionych za naukę (czesne) fakturę VAT (lub inny dokument księgowy w przypadku, gdy wystawienie faktury VAT nie jest możliwe) wystawioną przez szkołę /uczelnię wraz z potwierdzeniem dokonania zapłaty, podpisane przez Wnioskodawcę Kserokopia umowy zawartej z tłumaczem migowym lub asystentem osoby niepełnosprawnej lub przewodnikiem osoby niewidomej 10. Kserokopia Karty Dużej Rodziny STRONA 6