Regulamin projektu ERASMUS + oraz wyjazdów uczniów (mobilności).

Podobne dokumenty
Regulamin udziału uczniów w projektach Programu Uczenie się przez całe życie Comenius

Regulamin udziału w projekcie Erasmus +

Regulamin udziału w projekcie uczniów (mobilności).

Regulamin projektu My smart school programu ERASMUS + oraz wyjazdów uczniów (mobilności) Akcja 2: Partnerstwa Strategiczne Szkół - Współpraca Szkół

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Erasmus+ Gender equality across Europe

NEET I. INFORMACJE OGÓLNE

Regulamin udziału w projekcie Erasmus +

Regulamin udziału w projekcie Erasmus+ i wyboru uczniów na mobilności

Zasady uczestnictwa w wyjazdach programu Comenius.

6. Zasady przyjmowania uczniów z zagranicy w domach.

Regulamin uczestnictwa w projekcie Eco-tourism a green path to future programu Uczenie się przez całe życie Comenius

Regulamin projektu ERASMUS+ Współpraca na rzecz innowacji i wymiany dobrych praktyk Partnerstwo strategiczne. realizowany przez

OŚWIADCZENIE. rodziców (prawnych opiekunów) w sprawie zagranicznego wyjazdu dziecka w ramach programu ERASMUS +

REGULAMIN UDZIAŁU W PROJEKCIE ERASMUS+

REGULAMIN PROJEKTU ERASMUS+ REALIZOWANEGO PRZEZ ZESPÓŁ SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH NR 20 IM. MARSZAŁKA JÓZEFA PIŁSUDSKIEGO W ŁODZI

Szkoła Podstawowa nr 157 im. Adama Mickiewicza Warszawa, ul. Kazimierzowska 16 PROGRAM ERASMUS+ AKCJA KA2

REGULAMIN REKRUTACJI UCZESTNIKÓW PROJEKTU

REGULAMIN PROJEKTU ERASMUS+ ORAZ WYJAZDÓW UCZNIÓW

REGULAMIN PROJEKTU ERASMUS + WSPÓŁPRACA NA RZECZ INNOWACJI I WYMIANY DOBRYCH PRAKTYK PARTNERSTWA STRATEGICZNE SZKÓŁ. realizowanego przez

REGULAMIN PROJEKTU ERASMUS+ ORAZ WYJAZDU UCZNIÓW

REGULAMIN PROGRAMU ERASMUS + REALIZOWANEGO W GIMNAZJUM NR 1 W LĘBORKU W LATACH POSTANOWIENIA OGÓLNE

Regulamin rekrutacji uczniów do międzynarodowego projektu realizowanego w ramach programu ERASMUS + w okresie od r. do r.

I. INFORMACJE OGÓLNE

REGULAMIN UDZIAŁU W PROJEKCIE ERASMUS+ 1. Niniejszy regulamin określa zasady rekrutacji i warunki udziału w realizacji projektu pt.

PROJEKT ERASMUS GIMNAZJUM IM. W PALLOTTIEGO W OŻAROWIE MAZOWIECKIM

Data.. Podpis (wypełnia sekretariat szkoły) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w mobilności w ramach realizacji projektu pt.

REGULAMIN PROJEKTU ERASMUS+ ORAZ WYJAZDU UCZNIÓW

REGULAMIN REKRUTACJI W PROJEKCIE. Sztuka odkrywania świata

Regulamin Projektu Comenius Partnerskie Projekty Szkół. w Gimnazjum nr 1 im. H.Kołłątaja w Błoniu. Traditional Clothes in Europe

ZGODA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

Regulamin udziału uczniów w projekcie. "Młody, kreatywny Europejczyk. edukacja ekonomiczna przez działanie"

Regulamin projektu Moja pierwsza praktyka zawodowa. Nr projektu PL01-KA

1. Projekt realizowany jest w okresie od 1 września 2018 do 31 sierpnia 2020 w ramach programu: Erasmus + Edukacja Szkolna, Współpraca Szkół.

3. Udział w zajęciach pozalekcyjnych organizowanych w ramach projektu Comenius. 4. Opracowanie produktów końcowych i ich upowszechnianie.

REGULAMIN REKRUTACJI UCZESTNIKÓW PROJEKTU

REGULAMIN UDZIAŁU W PROJEKCIE ERASMUS+

Data.. Podpis (wypełnia sekretariat szkoły) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w mobilności w ramach realizacji projektu pt.

Szkoła Podstawowa Nr 41 im. Romualda Traugutta Bydgoszcz ul. Traugutta 12 tel

Regulamin projektu Read, Write, Speak and Enjoy! oraz wyjazdów uczniów - mobilności

Regulamin rekrutacji uczniów do międzynarodowego projektu

Regulamin rekrutacji i udziału w projekcie Erasmus + We all live in a digital world i wyjazdów uczniów (mobilności).

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE GIVE UP BULLYING realizowanego przez Zespół Szkolno-Przedszkolny w Miedźnie

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Regulamin projektu ERASMUS + oraz wyjazdów uczniów - mobilności.

REGULAMIN REKRUTACJI DO PROJEKTU

INFORMACJE OGÓLNE. Nazwa szkoły Miasto / Region Państwo BUDAPEST,

REGULAMIN REKRUTACJI UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ocalmy od zapomnienia

Kryteria i zasady uczestnictwa w wyjazdach na spotkania szkół partnerskich w ramach projektu COMENIUS w Zespole Szkół Urszulańskich we Wrocławiu

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. "School Radio Waves Na falach szkolnego radia" Informacje o projekcie

Regulamin rekrutacji do projektu

Regulamin projektu ERASMUS + Modern Classes for Digital Natives oraz wyjazdów uczniów (mobilności)

REGULAMIN NABORU UCZNIÓW. Akademickiego Liceum Ogólnokształcącego Politechniki Śląskiej (w Gliwicach) do udziału w partnerskim projekcie ERASMUS +

Regulamin wyjazdu uczniów do Norwegii w ramach programu Erasmus+

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. w ramach programu ERASMUS + nr projektu: FR01 - KA _3

Regulamin projektu ERASMUS + oraz wyjazdów uczniów - mobilności.

Program Erasmus+ Regulamin Projektu Dangers and opportunities of the Internet RO01-KA _5

Przy wsparciu programu Unii Europejskiej Erasmus+

REGULAMIN REKRUTACJI DO PROJEKTU Stać się częścią globalnego rynku TLS staże zagraniczne jako źródło praktycznego doświadczenia w zawodzie

We are All different but we all smile in the same way

WAY WATER AROUND YOU. Regulamin projektu ERASMUS + oraz wyjazdów uczniów - mobilności.

Regulamin udziału w projekcie Erasmus +

Program Comenius - Partnerskie Projekty Szkół Regulamin uczestnictwa w projekcie RETROPOLIS

Regulamin projektu ERASMUS + - Learning democracy by school (realizacja projektu i wyjazdy zagraniczne)

Regulamin wymian międzynarodowych Liceum Ogólnokształcącego nr XI im. Stanisława Konarskiego we Wrocławiu

Projekt jest współfinansowany w ramach programu Unii Europejskiej Erasmus+

i m. R o m u a l d a T r a u g u t t a Bydgoszcz ul. Traugutta 12 tel

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE More Cultures- One European Identity Wiele kultur-jedna europejska tożsamość

Regulamin naboru uczniów do projektu Erasmusplus pt. Approaching social and civics EU key competences (Rozwijanie kluczowych kompetencji UE w dziedzin

HEALTHY EATING, ACTIVE LIVING

1 Przepisy ogólne. Projekt Transformation through Science finansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

Akcja 2 Partnerstwa strategiczne Współpraca szkół, sektor Edukacja Szkolna

Dokument regulujący udział uczniów w projekcie programu Erasmus+ nr IT02-KA _4

Regulamin projektu ERASMUS + realizowanego w Szkole Podstawowej nr 2 im. K.K. Baczyńskiego w Częstochowie w latach

REGULAMIN REKRUTACJI DO PROJEKTU TOO HARD TO BE SOFT??

REGULAMIN uczestnictwa uczniów Zespołu szkół nr 3 w Rybniku w projekcie Innowacyjne metody nauczania przedmiotów przyrodniczych

uczęszczać do III klasy w ramach jednej z poniższych specjalności:

Regulamin uczestnictwa w projekcie Ecology and Sport Two Ways, One Story nr PL01-KA _1 w ramach programu Erasmus plus.

Regulamin Projektu One but not the same- the uniting diversity of culture in Europe Program Uczenie się przez całe życie Comenius

ANKIETA informacyjna kandydata (dla celów rekrutacji) Nr projektu: PL01-KA nr PESEL... nr i seria dowodu osobistego...

Projekt jest współfinansowany w ramach programu Unii Europejskiej Erasmus+

Nazwisko i imię nauczyciela prowadzącego wiodący przedmiot zawodowy:

Regulamin rekrutacji uczestników do projektu Wymiana Szkół 1 Przepisy ogólne Wykorzystanie dziedzictwa kulturowego dla rozwoju przedsiębiorczości,

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Zawodowo Doskonali. 1. Cel regulaminu:

1/6 Projekt współfinansowany z funduszy Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Think Different, Do Together Myśl inaczej, działaj wspólnie. Informacje o projekcie

Projekt finansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Europa Kształci Zawodowo III realizowanego przez Zespół Szkół nr 3 im. M. Kopernika w Wieluniu

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Europejskie Praktyki na Plus II

DOKUMENTACJA WYCIECZKI

Nazwisko i imię nauczyciela prowadzącego wiodący przedmiot zawodowy:

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Erasmus + 1 INFORMACJE OGÓLNE

Wzrost mobilności i kompetencji nową szansą na rynku pracy

REGULAMIN NABORU I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Rozwiń skrzydła program kompleksowego wsparcia gimnazjów w Gdyni.

Projekt finansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach programu Erasmus+

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Bogatynia mobilna zawodowo realizowanym przez Zespół Szkół Zawodowych w Bogatyni

Regulamin rekrutacji uczestników do projektu Staże zawodowe gwarancją sukcesu The professional internships as a guarantee of a success

Regulamin rekrutacji uczestników projektu

REGULAMIN REKRUTACJI UCZESTNIKÓW PROJEKTU.,,Praktyka zagraniczna szansą na uzyskanie profesjonalnych umiejętności zawodowych

KARTA WYCIECZKI (IMPREZY)

Transkrypt:

Regulamin projektu ERASMUS + oraz wyjazdów uczniów (mobilności). Regulamin Projektu ERASMUS + realizowanego przez Gimnazjum Mistrzostwa Sportowego nr 2 im. św. Jadwigi Królowej Polski w Rybniku, zatytułowanego Migration - Europe's challenge for the 21st century I. INFORMACJE OGÓLNE 1. Projekt realizowany jest w okresie od 1 października 2016 do 3 września 2018 w ramach programu: Erasmus + Edukacja Szkolna, Współpraca Szkół. 2. Ogólne cele projektu: - Uświadomienie oraz przybliżenie uczniom i nauczycielom różnorodności kultur, języków i wartości europejskich, - Rozwój współpracy międzynarodowej, - Rozwój uczniów na drodze do obywatelstwa europejskiego, - Analiza problemu migracji, uchodźctwa, rasizmu, ich genezy i wpływu. 3. W projekcie biorą udział szkoły z Niemiec (Monchengladbach), Belgii (Wavre), Hiszpanii (Barcelona), Włoch (Sycylia Rosolini) i Polski (Rybnik). 4. Projekt przewiduje: a) dwa wyjazdy zagraniczne tzw. mobilności do następujących państw: - Włochy - Sycylia 8 uczniów - Belgia- Wavre 7 uczniów

Ze względu na niewielką ilość uczniów, którzy mogą uczestniczyć w wyjazdach traktowane są one jako wyraz uznania dla uczniów wyróżniających się zaangażowaniem w realizację projektu. b) trzy spotkania koordynatorów połączone z wyjazdem 2-3 uczniów zaangażowanych w informatyczną obsługę projektu. Do obsługi informatycznej zostanie powołany zespół uczniów wyróżniających się umiejętnościami informatycznymi i językowymi (język angielski). c) wymianę w Rybniku (planowaną na październik 2017r.), w której będzie brało udział ok. 26 uczniów z zagranicy. 5. Projekt skierowany jest do uczniów naszej szkoły. W wyjazdach mogą brać udział uczniowie obecnych klas 1 i 2 (ze względu na możliwość przyjmowania ucznia z zagranicy). 6. Językiem roboczym projektu jest język angielski. 7 Udział w projekcie jest dobrowolny oraz bezpłatny, gdyż jest realizowany ze środków Unii Europejskiej. Wyjazdy są opłacone z grantu otrzymanego przez szkołę (transport, zakwaterowanie, wyżywienie, dodatkowe ubezpieczenie), uczeń zobowiązany jest jednak posiadać kieszonkowe na drobne wydatki niepokrywane z grantu. II. ZASADY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. 1. Przy gimnazjum zostanie utworzony Zespół ERASMUS +, który będzie zrzeszał wszystkich uczniów chętnych do zaangażowania się w projekt. 2. Uczeń zgłaszający chęć udziału w projekcie jest zobowiązany dostarczyć do koordynatora projektu następujące dokumenty: a) zgodę rodziców / prawnych opiekunów na udział w projekcie, b) zgodę na przetwarzanie danych osobowych i wizerunku ucznia. 3. Uczniowie biorący udział w projekcie będą uczestniczyć w spotkaniach projektowych oraz otrzymają zadania do wykonania (np. opracowanie przewodnika

turystycznego, opracowanie logo projektu itp.). Przy ocenie zadania bierze się pod uwagę następujące aspekty: terminowość, zaangażowanie, atrakcyjność pomysłu, jego zgodność z tematem. Do zadań uczniów biorących udział w projekcie należy: a) wspólnie z koordynatorem omówienie i ustalenie zasad współpracy w realizacji projektu, podziału zadań w zespole; b) zgodne zespołowe podejmowanie działań objętych projektem; c) rzetelne i terminowe wypełniane obowiązków wynikających z prac przydzielonych w harmonogramie; d) współpracowanie z opiekunem projektu i uczniami wchodzącymi w skład zespołu projektowego; e) promowanie działań projektowych wśród społeczności szkolnej i lokalnej f) wykonanie produktu końcowego jakim jest film podsumowujący dwuletni projekt, g) przygotowanie i udział w ankietach, analiza ankiet, podsumowanie projektu. 4. Uczniowie wybrani do o obsługi informatycznej będą zobowiązani do prowadzenia portalu internetowego projektu oraz pomocy uczestnikom projektu pod względem informatycznym. 5. Uczniowie mogą korzystać z pomieszczeń szkoły do celów związanych z realizacją projektu w godzinach jej pracy wyłącznie pod opieką opiekuna lub innych nauczycieli. 6. W razie niewywiązywania się z realizacji powierzonych uczniowi zadań projektu, koordynator zastrzega sobie prawo skreślenia ucznia z grona uczestników projektu. Koordynator zastrzega sobie prawo wykluczenia z udziału w projekcie uczniów rażąco naruszających postanowienia niniejszego regulaminu. III. KRYTERIA WYBORU UCZNIÓW DO MOBILNOŚCI W RAMACH PROJEKTU 1. Zachowanie co najmniej dobre, oraz dobre wyniki w nauce. 2. Komunikatywny stopień znajomości języka angielskiego. 3. Deklaracja przyjęcia gościa z zagranicy (w miarę możliwości mieszkaniowych). 4. Aktywny udział w spotkaniach projektowych.

5. Przestrzeganie terminu realizacji zadań. Wyboru uczniów do wyjazdów dokonuje zespół rekrutacyjny składający się z co najmniej 2 osób: koordynatora projektu, jednego z nauczycieli, który jest zaangażowany w pracę nad projektem. W przypadku, gdy wystąpi problem z wyłonieniem uczestników wyjazdu według określonych powyżej kryteriów, zostanie przeprowadzone losowanie wśród uczniów biorących udział w projekcie. Jeżeli uczeń zakwalifikowany do wyjazdu zgłosi rezygnację, na jego miejsce zostanie wybrany uczeń z listy rezerwowej. W przypadku rezygnacji z wyjazdu ucznia zakwalifikowanego do tego wyjazdu bez uzasadnionej przyczyny, koszty wynikające z tej rezygnacji ponosi rodzic / opiekun prawny ucznia. IV. ZASADY UCZESTNICTWA W WYJAZDACH (MOBILNOŚCI). 1. Aby uczeń mógł wziąć udział w wyjeździe konieczna jest zgoda rodziców/ opiekunów prawnych w formie pisemnej, karta informacyjna o uczniu, pisemne potwierdzenie zapoznania się z regulaminem uczestnictwa w wyjeździe. 2. Uczestnicy wyjazdu są zobowiązani do bezwzględnego przestrzegania poleceń koordynatora projektu oraz opiekunów. 3. Uczestnicy wyjazdu dostosowują się do ustalonego programu i regulaminu wyjazdu. 4. Obowiązkiem każdego uczestnika wyjazdu jest kulturalne zachowanie, dbanie o dobre imię szkoły i kraju. Uczestnicy nie naruszają godności uczestników reprezentujących inną kulturę, religię czy przekonania. 5. W przypadku złamania powyższych reguł, uczeń zostanie wykluczony z dalszego udziału w projekcie, jego ocena z zachowania ulegnie obniżeniu oraz zostaną zastosowane kary przewidziane w statucie szkoły. 6. Za wszelkie zniszczenia, szkody w miejscu zakwaterowania przez ucznia odpowiedzialność finansową ponoszą rodzice / prawni opiekunowie. V. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO REGULAMINU.

1. Zgoda rodzica/ prawnego opiekuna na udział dziecka w projekcie i zgoda na przetwarzanie danych osobowych i wykorzystanie wizerunku dziecka (Zał. nr 1) 2. Zgoda na udział dziecka w wyjeździe zagranicznym i zgoda na udzielenie pomocy medycznej. 3. Oświadczenie o gotowości przyjęcia ucznia z jednej ze szkół partnerskich. 4. Karta informacji o uczniu zakwalifikowanym do wyjazdu zagranicznego. VI. POSTANOWIENIA KOŃCOWE Niniejszy regulamin obowiązuje przez okres trwania projektu, tj. od dnia 1 października 2016 do 30 września 2018. Koordynator oraz opiekunowie projektu nie odpowiadają za zmiany wynikające z przyczyn zewnętrznych lub od nich niezależnych. Koordynator w szczególnych przypadkach może odstąpić od zapisów ustalonych w niniejszym regulaminie.

Gimnazjum Mistrzostwa Sportowego nr 2 im. św. Jadwigi Królowej Polski w Rybniku, OŚWIADCZENIE rodziców w sprawie zgody na udział dziecka w projekcie Programu ERASMUS PLUS, projekt Migration - Europe's challenge for the 21st century i przetwarzanie jego danych osobowych Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w projekcie: Migration - Europe's challenge for the 21st century realizowanego przez szkołę w ramach Programu Erasmus Plus/ Partnerstwa Strategiczne Szkół w terminie 1 października 2016-30 września 2018 Akceptuję postanowienia Regulaminu udziału uczniów w projekcie Migration - Europe's challenge for the 21st century program Erasmus Plus/ Partnerstwa Strategiczne Szkół Data i podpis opiekunów prawnych Rozumiem, że zdjęcia, filmy oraz nagrania wideo dotyczące uczniów biorących udział w projekcie mogą być wykorzystywane przez szkoły partnerskie i/lub ich Narodowe Agencje w materiałach promocyjnych. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody*) na wykorzystywanie, publikowanie i/lub powielanie fragmentów wywiadów i listów, obrazów oraz nagrań dźwiękowych mojego dziecka przez szkołę macierzystą, szkoły partnerskie i ich Narodowe Agencje podczas jego udziału w projekcie. *) Niepotrzebne skreślić Data i podpis opiekunów prawnych Zał. nr 1

Gimnazjum Mistrzostwa Sportowego nr 2 im. św. Jadwigi Królowej Polski w Rybniku OŚWIADCZENIE rodziców (prawnych opiekunów) w sprawie zagranicznego wyjazdu dziecka w ramach projektu Migration - Europe's challenge for the 21st century, program Erasmus Plus/ Partnerstwa Strategiczne Szkół Akcja KA2, Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka imię i nazwisko w wycieczce do.. w terminie.. Przyjmuję do wiadomości, że podczas wyjazdu moje dziecko będzie mieszkało u rodziny ucznia szkoły goszczącej oraz realizowało program wizyty mogący nieznacznie różnid się od programu polskich opiekunów, z którymi wyjeżdża. Wyrażam zgodę, aby w przytoczonych wyżej sytuacjach moje dziecko pozostawało pod opieką prawnych opiekunów ucznia goszczącego lub pracowników szkoły goszczącej. Uwagi dotyczące zdrowia dziecka: choroby przewlekłe i przyjmowane leki.. inne dolegliwości (omdlenia, częste bóle głowy, duszności, szybkie męczenie się, choroba lokomocyjna itd.)... alergie (leki, żywnośd, inne)....

Uwagi dotyczące szczególnych potrzeb żywieniowych dziecka... W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. In case of a threat to my child s life or health, I agree to his/her hospitalization and diagnostic procedures or medical operations. Oświadczam, że niniejszy dokument zawiera wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki podczas wycieczki. W przypadku rezygnacji z tego wyjazdu ( z wyłączeniem przyczyn wskazanych w polisie ubezpieczeniowej, tj. ciężkiej choroby podróżującego lub śmierci najbliższego członka rodziny) zobowiązuję się do poniesienia kosztów wynikających z tej rezygnacji (zmiana nazwiska na bilecie lotniczym, odwołanie rezerwacji itp.). matka ojciec Imię i nazwisko Telefon Adres e-mail Adres zamieszkania Data Podpis Zał. nr 2

Gimnazjum Mistrzostwa Sportowego nr 2 im. św. Jadwigi Królowej Polski w Rybniku OŚWIADCZENIE rodziców dziecka przyjmujących ucznia ze szkoły partnerskiej. Wyrażam zgodę na przyjęcie w moim domu ucznia szkoły partnerskiej podczas spotkania w Rybniku partnerów projektu realizowanego w ramach projektu Migration - Europe's challenge for the 21st century, program Erasmus Plus/ Partnerstwa Strategiczne Szkół Akcja KA2, które jest zaplanowane na październik 2017 roku. Oświadczam, że zapewnię uczniowi opiekę oraz niezbędne warunki pobytu, w szczególności: 1) samodzielne miejsce do spania, 2) wyżywienie, oprócz sytuacji, w których uczeo będzie przebywał pod opieką nauczycieli. W miarę możliwości postaram się przybliżyd uczniowi polską kulturę, tradycje i wartości. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia polskiego koordynatora projektu o niewłaściwym zachowaniu ucznia oraz wszelkich niepokojących sytuacjach związanych z jego pobytem.... Data i podpis prawnych opiekunów Zał. nr 3