Uchwała Nr / / 2010 Sejmiku Województwa Opolskiego z dnia 2010r.

Podobne dokumenty
OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/ uczennicy

O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/uczennicy

... (imię i nazwisko członka rodziny)

Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/em dochód w wysokości... zł... gr

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI UZYSKANEGO DOCHODU W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej studenta/studentki

OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY

Dochód rodziny studenta

O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/uczennicy. I. Imię i nazwisko ucznia/uczennicy...pesel Imiona rodziców...

2) ; 3) ; 4) ; Oświadczam, że jestem świadomy / świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

1. Proszę o przyznanie stypendium na rok szkolny 2004/2005.

3. składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr.

WZÓR. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr. ... (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

Kryterium dochodu. na osobę w rodzinie kandydata. Spełnianie tego kryterium potwierdzane jest oświadczeniem rodzica kandydata.

WZÓR. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

oświadczenia. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

DANE CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE (nie wypełniaj jeśli oświadczenie dotyczy Twoich dochodów) Imię

Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/uzyskałem dochód

rodziców, opiekuna prawnego dziecka, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do 25 roku życia.

3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr. ... (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

2. podatek należny wyniósł...zł... gr; 3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł

INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Dochód rodziny studenta

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY. Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły......

Dodatkowe informacje dla mieszkańców dotyczące świadczenia wychowawczego

... (imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Nazwisko Miejscowość złożenia wniosku Imiona Data złożenia wniosku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WYśYWIENIE I STYPENDIUM MIESZKANIOWEGO

Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/uzyskałem dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat)

stypendium socjalne stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych stypendium Rektora dla najlepszych studentów

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY. Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły......

dochody opodatkowane

Proszę o przyznanie stypendium...

OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY O DOCHODACH UZYSKANYCH W ROKU

OŚWIADCZENIE. ... (Członek rodziny ucznia ubiegającego się o stypendium)

ZARZĄDZENIE NR 37 Rektora Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie z dnia 20 września 2016 r.

... (imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE STUDENTA* ORAZ O DOCHODACH STUDENTA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY. Imię i nazwisko studenta..

OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE STUDENTA ORAZ O DOCHODACH STUDENTA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY

OŚWIADCZENIE o miejscu stałego zamieszkania ucznia ubiegającego się o stypendium na terenie województwa podkarpackiego

SPOSÓB UDOKUMENTOWANIA SYTUACJI MATERIALNEJ DOKTORANTA POJĘCIE DOCHODU

... (imię i nazwisko)

Data złoŝenia wniosku... podpis pracownika Dziekanatu...

Zarządzenie Nr 20 /2007


Załącznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej PWTW ZASADY USTALANIA WYSOKOŚCI DOCHODU PRZY UBIEGANIU SIĘ O STYPENDIUM SOCJALNE

Załącznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej PWTW ZASADY USTALANIA WYSOKOŚCI DOCHODU PRZY UBIEGANIU SIĘ O STYPENDIUM SOCJALNE

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO NAJEMCY

Uchwała Nr LII/666/2006 Rady Miejskiej w Jaworznie. z dnia 30 marca 2006 r.

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego na rok akademicki 2014/2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WYŻYWIENIE I STYPENDIUM MIESZKANIOWEGO

Wniosek o przyznanie (właściwe zakreślić):

1. Imię i nazwisko studenta PESEL...TEL Imiona rodziców... 4.Adres zameldowania na pobyt stały Nazwa i adres uczelni...

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania:... (miejscowość, ulica, nr domu) dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez...

Nazwisko Imiona Data i miejsce urodzenia Imię ojca Imię matki Rok studiów (2006/2007) Nr albumu. Nr telefonu

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

SPOSÓB UDOKUMENTOWANIA SYTUACJI MATERIALNEJ STUDENTA I. POJĘCIE DOCHODU

Uwaga! Osoby ubiegające się o pomoc materialną na rok akademicki 2008/2009 Podania/wnioski/ proszę składać do dnia 17 października br.

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego na rok akademicki 2017/2018

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

Imię i nazwisko:... dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... nr tel/faxu Tak Nie

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego na rok akademicki 2016/2017

Szczegółowy wykaz dokumentów niezbędnych do ustalenia dochodu doktoranta. Inne dokumenty konieczne przy ubieganiu o pomoc materialną.

... Data urodzenia. Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

materialnej dla studentów Akademii im. Jana Długosza w Częstochowie

Unia Europejska Załącznik Nr 1 do Regulaminu

WZÓR. Numer zaświadczenia. DANE PODATNIKA Numer PESEL 1) Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia DANE MAŁŻONKA 2)

Oświadczenie o dochodach członków rodziny 1 ucznia uzyskanych w 2018 roku wg stanu na dzień złożenia wniosku o przyznanie stypendium

materialnej dla doktorantów Akademii im. Jana Długosza w Częstochowie

OBJAŚNIENIA DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO DO PROJEKTU emokrsko - STOP WYKLUCZENIU CYFROWEMU. Przychody kwalifikowane jako dochód opodatkowany

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Załączone zaświadczenia

Szczegółowe zasady ustalania dochodu uprawniającego do ubiegania się o stypendium socjalne

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ. Obywatelstwo

Materiał porównawczy do projektu ustawy. (druk nr)

Zmiany w zasadach ustalania dochodu rodziny studenta i doktoranta. r.pr. Piotr Szumliński

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

Obliczanie dochodu na osobę w rodzinie studenta

OŚWIADCZENIE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

Wykaz załączników, które naleŝy przedłoŝyć w celu przyznania stypendium:

Konto: W N I O S E K. o przyznanie stypendium socjalnego

Data złożenia wniosku... podpis pracownika Dziekanatu...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych

Konto: W N I O S E K

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

... /miejscowość/ 2. Informacje o szkole wyŝszej, w której student pobiera naukę:

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINASOWANIA ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO

Transkrypt:

Uchwała Nr / / 2010 Sejmiku Województwa Opolskiego z dnia 2010r. Projekt Zarządu Województwa Opolskiego w sprawie zmiany Uchwały Nr XXIX/310/2009 Sejmiku Województwa Opolskiego z dnia 24 lutego 2009r. w sprawie zasad, warunków i trybu przyznawania oraz przekazywania stypendiów w ramach Programu pomocy stypendialnej województwa opolskiego dla uczniów szczególnie uzdolnionych szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych. Na podstawie art. 18 pkt. 19 a ustawy z dnia 5 czerwca 1998r. o samorządzie województwa (Dz. U. z 2001r. Nr 142 poz. 1590 z późn. zm.) oraz art. 90t ust. 4 ustawy oraz z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.) Sejmik Województwa Opolskiego uchwala, co następuje: 1 Wprowadza się następujące zmiany w Uchwale Nr XXIX/310/2009 Sejmiku Województwa Opolskiego z dnia 24 lutego 2009 w sprawie zasad, warunków i trybu przyznawania oraz przekazywania stypendiów w ramach Programu pomocy stypendialnej województwa opolskiego dla uczniów szczególnie uzdolnionych szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych, zwaną dalej Uchwałą: 1. W 7 ust. 1 pkt. 1 otrzymuje nowe brzmienie: 1) podejmują naukę lub uczą się w publicznej lub niepublicznej szkole gimnazjalnej lub ponadgimnazjalnej województwa opolskiego, podejmują naukę / uczą się w publicznej lub niepublicznej szkole gimnazjalnej lub ponadgimnazjalnej poza województwem opolskim, ale posiadają stałe zameldowanie na terenie województwa opolskiego, ; 2. W 7 ust. 2 pkt. 1 otrzymuje nowe brzmienie: 1) zdobyli w roku bezpośrednio poprzedzającym rok składania wniosku tytuł laureata olimpiady, konkursu przedmiotowego, turnieju na szczeblu wojewódzkim zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji i Sportu z dnia 29 stycznia 2002 roku w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad (Dz. U. z 2002 r.,

nr 13, poz. 125), w szczególności z przedmiotów matematyczno przyrodniczych i technicznych, zajmując miejsca od 1 do 10, lub zdobyli w roku szkolnym bezpośrednio poprzedzającym rok składania wniosku tytuł laureata w konkursie ogólnopolskim lub międzynarodowym, zajmując miejsce od 1 do 20, w przypadku gdy organizator konkursu lub olimpiady nie przyznawał miejsc, do wniosku dołącza się stosowne oświadczenie, wydane przez instytucję organizującą konkurs. ; 3. W 8 dodaje się ust. 5 w brzmieniu: 5. Wyłonienie stypendystów przewidziane jest na czwarty kwartał roku składania wniosków o przyznanie stypendium. ; 4. W 8 dodaje się ust. 6 w brzmieniu: 6. Informacja o wynikach konkursu zostanie opublikowana na stronie internetowej Samorządu Województwa Opolskiego, www.opolskie.pl W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku stypendialnego, uczniom lub, w przypadku gdy uczeń jest niepełnoletni, rodzicom, opiekunom prawnym, zostaną listownie przesłane Umowy przekazywania stypendium na dany rok szkolny. ; 5. W 9 ust. 2 pkt. 1 załącznik nr 2 otrzymuje nową nazwę Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/uczennicy oraz nowe brzmienie; 6. W 9 ust. 2 dodaje się pkt. 8 w brzmieniu: 8) w przypadku, gdy uczeń posiada stałe zameldowanie na terenie województwa opolskiego, ale jest uczniem szkoły poza województwem opolskim, do wniosku dołącza oświadczenie, iŝ nie ubiega się o stypendium w ramach Poddziałania 9.1.3 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 na terenie województwa, w którym znajduje się siedziba szkoły, do której uczęszcza. ; 7. W 9 ust. 2 dodaje się pkt. 9 w brzmieniu: 9) uczniowie, którzy w roku szkolnym przypadającym na rok składania wniosku o przyznanie stypendium, rozpoczynają naukę w szkole gimnazjalnej lub ponadgimnazjalnej, zobowiązani są do dnia 7 września danego roku dostarczyć brakujące informacje dotyczące nazwy szkoły, do której uczęszczają oraz imię i nazwisko opiekuna dydaktycznego. ; 8. W 15 ust. 2 otrzymuje nowe brzmienie: 2. Wnioski o przyznanie stypendium wraz z dokumentami wymienionymi w 9 ust. 2, naleŝy składać w zamkniętych kopertach, w trybie i terminie ustalonym przez Zarząd Województwa Opolskiego, po ukazaniu się stosownego ogłoszenia.

2 Wykonanie uchwały powierza się Zarządowi Województwa Opolskiego. 3 Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Opolskiego i wchodzi w Ŝycie po upływie 14 dni od ogłoszenia.

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/ uczennicy Załącznik Nr 2 do uchwały Nr / /2010 Sejmiku Województwa Opolskiego z dnia 2009r. I. Imię i nazwisko ucznia/ uczennicy... PESEL.. 1. Miejsce zamieszkania/ dokładny adres... 2. Imiona rodziców II. Rodzina moja składa się z niŝej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym* Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Pokrewieństwo Miejsce zatrudnienia lub nauki III. Źródła dochodu rodziny za miesiące styczeń grudzień roku (po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób) stanowią: a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, naleŝny podatek dochodowy od osób fizycznych, zapłacone składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz zapłacone składki na ubezpieczenie zdrowotne....zł b) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku 1

inne dochody to: dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o naleŝny zryczałtowany podatek dochodowy i zapłacone składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne zł c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych łącznie zł w tym...zł zł zł zł zł - renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - świadczenia pienięŝne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pienięŝnym i uprawnieniach przysługujących Ŝołnierzom zastępczej słuŝby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych oraz okresu wojennego, - świadczenie pienięŝne określone w przepisach oświadczeniu pienięŝnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po wojnie niewypałów i niewybuchów, - renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy, - zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, - środki bezzwrotnej pomocy przyznawanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym równieŝ w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upowaŝnionego do 2

rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym słuŝyć ma ta pomoc, - naleŝności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróŝy słuŝbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budŝetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), - naleŝności pienięŝne wypłacone policjantom, Ŝołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych uŝytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieŝenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a takŝe naleŝności pienięŝne wypłacone Ŝołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, - naleŝności pienięŝne ze stosunku słuŝbowego otrzymywane w czasie słuŝby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej StraŜy PoŜarnej, StraŜy Granicznej i Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, - wynagrodzenia członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu uŝytkownika przez spółdzielnię wniesionych wkładów gruntowych, - alimenty na rzecz dzieci, - stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, o szkolnictwie wyŝszym oraz o przepisach stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, - naleŝności pienięŝne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych połoŝonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyŝywienia tych osób, - dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674), - dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, - ekwiwalenty pienięŝne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego Polskie Koleje Państwowe, - ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003 2006, - świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, - dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego. dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej, zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłuŝników alimentacyjnych oraz zaliczcehttp://www.idn.org.pl/sonnszz/sw_rodz.htm alimentacyjnej; 3

Razem dochód w rodzinie wynosi:..zł Przeciętny dochód miesięczny na 1 osobę w rodzinie wynosi: ***.zł Oświadczam, Ŝe nie uzyskuję dochodów innych niŝ wyŝej wymienione i potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w oświadczeniu. Do oświadczenia załączam zaświadczenia, orzeczenia i inne dokumenty potwierdzające wysokość uzyskanych dochodów**..., dnia. (Miejscowość).. (imię i nazwisko ucznia/ uczennicy) (imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego).. (podpis).. (podpis) *Rodzina oznacza następujących członków rodziny: małŝonkowie, rodzice, opiekun prawny, opiekun faktyczny dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieki do ukończenia25 roku Ŝycia ** Wykaz dokumentów do ustalenia przeciętnego miesięcznego dochodu na 1 osobę w rodzinie wg Rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. z 2005, Nr 105, poz. 881): a) zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeŝeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, wzór zaświadczenia określa załącznik nr 2 do rozporządzenia, 4

b) zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości naleŝnego zryczałtowanego podatku dochodowego za dany rok albo decyzję lub decyzje ustalające wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej, c) oświadczenia członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o wysokości dochodu uzyskanego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, wzór oświadczenia określa załącznik nr 3 do rozporządzenia, d) oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu niepodlegającego opodatkowaniu, który został uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, wzór oświadczenia określa załącznik nr 4 do rozporządzenia, e) zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyraŝonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy oraz nakaz płatniczy na ten rok, f) przekazy lub przelewy pienięŝne dokumentujące wysokość alimentów, jeŝeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny, g) kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pienięŝne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niŝszych niŝ zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej, oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a takŝe o wysokości wyegzekwowanych alimentów, h) zaświadczenia o wysokości ponoszonej opłat za pobyt członka rodziny, przebywającego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, i) dokument potwierdzający utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu, jeŝeli dochód rodziny uległ obniŝeniu na skutek utraty dochodu przez członka rodziny; ***Przeciętny miesięczny dochód na 1 osobę w rodzinie ustala się dzieląc przeciętny miesięczny dochód rodziny uzyskany w danym roku kalendarzowym przez liczbę członków rodziny. UŜyte w oświadczeniu pojęcia zostały określone na podstawie Ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992) oraz na podstawie rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. z 2005 r., Nr 105, poz. 881). 5