Data wniosku (... /... /... ) Klient euroshell nr Załącznik nr 1 do Umowy o wydanie i używanie kart paliwowych euroshell (wypełnia Shell) WNIOSEK O WYDANIE KART PALIWOWYCH EUROSHELL Szanowni Państwo, proszę uważnie zapoznać się z poniższym wnioskiem i wypełnić cały formularz drukowanymi literami. Wszystkie dane będą traktowane poufnie. Prawa do ochrony danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych nie zostaną naruszone. Do wniosku proszę dołączyć: - dwa egzemplarze umowy wraz z załącznikami, - aktualną kopię KRS lub wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, - kopie nadania numerów NIP i Regon. DANE FIRMY Pełna nazwa firmy: Numer wpisu do KRS / ewidencji gospodarczej: NIP: REGON: Adres Kod: Miejscowość: Ulica: nr lokalu: Telefon: Faks: e-mail: Bank Nazwa: nr rachunku: Adres do korespondencji Kod: Miejscowość: Ulica: Osoba kontaktowa Imię i nazwisko: nr lokalu: Telefon: FLOTA SAMOCHODOWA Ilość samochodów osobowych dostawczych 3.5-7.5 t ciężarowych pow. 7.5 t Średnie zużycie paliwa (w litrach na miesiąc) Olej napędowy: Etylina: Gaz: 1
INFORMACJE DOTYCZĄCE KART nr rejestracyjny/nazwisko 1 kategoria 2 zasięg 3 rodzaj pojazdu Zakres 4 1 0 1 2 3 PL EU osobowy 3,5 7,5 t pow. 7,5 t S M 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Forma zabezpieczenia 5 wysokość Blokada depozyt Inne: W jaki sposób dowiedzieli się Państwo o programie euroshell? Od znajomych Od handlowców Shell Na stacji Shell Ze stron internetowych Shell Z innych stron www Z prasy W inny sposób, jaki? Ja niżej podpisany, występuję z wnioskiem o przyznanie karty/kart kredytowych euroshell. Niniejszym stwierdzamy, że zapoznałem się z umową o użytkowanie kart euroshell, której nierozłączną częścią jest dany wniosek. Stwierdzam, że umowa jest dla mnie zrozumiała oraz akceptuję jej treść. Jednocześnie upoważniam firmę Shell do wystawiania faktur bez podpisu mojego przedstawiciela. Potwierdzam prawdziwość podanych danych i przyjmuję do wiadomości, że akceptacja tego wniosku przez firmę Shell nastąpi z chwilą wydania kart paliwowych. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie do celów marketingowych przez firmę Shell Polska Sp. z o.o. swoich danych, podanych w formularzu rejestracyjnym. Dane osobowe nie będą udostępniane osobom (podmiotom) trzecim. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Shell Polska Sp. z o.o. informacji handlowych drogą elektroniczną, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U.2002.Nr 144 poz. 1204). Podpis i pieczątka Klienta Podpis i pieczątka Shell 1 Proszę wpisać nr rejestracyjny pojazdu lub nazwisko kierowcy, który będzie posługiwał się kartą. Jeśli karta będzie wystawiona na okaziciela, proszę wpisać okaziciel 2 Proszę zaznaczyć X przy odpowiedniej kategorii karty: 0 zakup oleju napędowego oraz opłaty drogowe w Europie 1 zakup wszystkich rodzajów paliw oraz opłaty drogowe w Europie 2 to, co w kat. 1 oraz zakup materiałów do eksploatacji samochodu (olej, płyn do spryskiwaczy etc.) i opłaty za myjnię 3 - to, co w kat. 2 oraz zakup pozostałych artykułów dostępnych w sklepach na stacjach 3 PL karta ważna w Polsce; EU karta ważna w Polsce i w Europie 4 S stacje Shell; M stacje Shell i stacje partnerskie 5 Proszę postawić krzyżyk przy preferowanym rodzaju zabezpieczenia oraz wpisać jego wysokość w polu poniżej 2
U M O W A o wydanie i używanie kart euroshell zawarta w Warszawie, dnia... pomiędzy: Shell Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (02-366), ul. Bitwy Warszawskiej 1920 r. 7A, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, pod numerem KRS 0000005239, kapitał zakładowy: 860.687.000 PLN; NIP 526-10-09-190, reprezentowaną przez: reprezentowaną przez: Pawłą Odrzywołka Kierownika Działu Kart Paliwowych oraz zwaną dalej Shell, oraz... z siedziba w... reprezentowaną przez.. zwaną dalej Posiadaczem Karty o następującej treści 1 1. Używane w Umowie określenia, jeśli pisane wielka literą, posiadają znaczenie nadane im w Regulaminie euroshell ( Regulamin ). 2. Na mocy Umowy oraz Regulaminu Shell zobowiązuje się sprzedawać Posiadaczowi Karty Produkty i Usługi, wymienione w Załączniku nr 2 do Umowy, z użyciem Karty wydanej przez Shell Posiadaczowi Karty. 2 1. Umowa wraz z Regulaminem określają całość zobowiązań Stron związanych z wydaniem i używaniem Karty. 2. Podpisem pod Umową Posiadacz Karty kwituje otrzymanie Regulaminu i akceptuje wszystkie zawarte w nim postanowienia. 3. W razie sprzeczności pomiędzy Umową a Regulaminem decydujące znaczenie dla określenia zobowiązań Stron ma treść Umowy. 3 1. Wydanie Karty Posiadaczowi Karty uzależnione jest od podjęcia przez Shell decyzji o przyznaniu Karty i spełnienia przez Posiadacza Karty warunków opisanych w Umowie i Regulaminie. 4 1. W związku z używaniem Karty Posiadacz Karty uiszczał będzie na rzecz Shell: a) kwotę odpowiadającą cenie Produktów i Usług nabytych przez Posiadacza Karty, przy użyciu Karty, b) opłatę miesięczną w wysokości 1 zł. za każdą aktywną Kartę, c) opłatę w wysokości 50 zł za niezwrócenie Karty w terminie, (o którym mowa w Rozdziale III punkt 8 Regulaminu), d) prowizje (opłaty serwisowe) opisane w Załączniku nr 2 do Umowy. 2. Cena paliwa oraz pozostałych Produktów i Usług będzie zgodna z ceną obowiązującą w punkcie ich sprzedaży. W przypadku przyznania Posiadaczowi Karty przez Shell rabatu na paliwo nabywane na danej stacji lub grupie stacji Shell poza granicami Polski, cena paliwa na tej stacji lub grupie stacji ustalana będzie zgodnie z List Price (aktualizowana przez Shell cena paliwa sprzedawanego Klientom poza granicami Polski na stacjach Shell, umieszczona na stronie www.euroshell.com/online) i pomniejszona o przyznany Posiadaczowi Karty rabat. Jeżeli jednak cena danego paliwa obowiązująca w punkcie sprzedaży będzie niższa niż cena List Price pomniejszona rabat, wówczas obowiązującą dla Posiadacza Karty będzie cena paliwa obowiązująca w punkcie sprzedaży. 3. Wynagrodzenie i świadczenia, o których mowa powyżej podlegają obciążeniu podatkiem VAT w wysokości zgodnej z obowiązującymi przepisami. 5 1. Shell wystawiał będzie faktury VAT i inne dokumenty rozliczeniowe dwa razy w miesiącu z 7 dniowym terminem płatności od daty ich wystawienia. 2. Wszystkie płatności należne Shell w związku z wykonywaniem Umowy dokonywane będą poprzez udzielenie bankowi ( Bank ), w którym 3. Posiadacz Karty utrzymuje rachunek bankowy nr:... ( Rachunek ) dyspozycji przeprowadzenia rozliczeń polegających na obciążeniu Rachunku i uznaniu rachunku Shell nr:33 1030 1508 0000 0005 0386 6072 w Bank Handlowy w Warszawie S.A. ( Rachunek Shell ) Zgodę do obciążenia Rachunku stanowi Załącznik nr 3 do Umowy. Brak środków na koncie Posiadacza Karty stanowi dla Shell wystarczającą podstawę do zablokowania Karty/Kart. 6 1. Umowa zawarta zostaje na czas nieokreślony. Każdej ze Stron przysługuje prawo do rozwiązania Umowy z zachowaniem 14-dniowego okresu wypowiedzenia. 2. Shell przysługuje prawo wypowiedzenia Umowy lub blokady Kart/Karty bez zachowania okresu wypowiedzenia, ze skutkiem natychmiastowym z ważnych powodów oraz w razie naruszenia przez Użytkownika Karty warunków Umowy lub Regulaminu, w tym w szczególności w razie: a) niedokonania zapłaty na rzecz Shell w terminie płatności określonym Umową, b) przekroczenia Limitu Kredytowego. 7 1. Zmiany Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności, chyba że Regulamin wprost stanowi inaczej. Zmiany Regulaminu oraz Załącznika nr 2 do Umowy dokonywane są w trybie określonym w Regulaminie. 2. W sprawach nie uregulowanych Umową mają zastosowanie zapisy Regulaminu oraz przepisy Kodeksu Cywilnego. 3. Załączniki do Umowy stanowią jej integralną część. 4. Umowa unieważnia wcześniejsze, zawarte pomiędzy Stronami umowy dotyczące wydawania i używana kart euroshell. 8 1. Shell udzieli 6 gr brutto/litr rabatu na paliwa (ON + Pb) w całej sieci stacji Shell w Polsce. 2. Shell udzieli 10 gr brutto/litr rabatu na paliwa (ON + Pb) na jednej wybranej stacji Shell w Polsce:... 3. Shell udzieli 15 % rabatu na oleje silnikowe Shell dostępne w sklepach na stacjach Shell. 4. Shell udzieli 15% rabatu na płyny eksploatacyjne dostępne w sklepach na stacjach Shell. 5. Shell udzieli 20 % rabatu na programy myjni należącej do Shell w Polsce. Posiadacz Karty Shell Polska sp. z o.o....... Pieczątka i podpis Posiadacza Karty podpis Shell. 3
Załącznik nr 2 do Umowy o Wydanie i Używanie Kart euroshell zawartej w dniu... pomiędzy Shell Polska Sp. z o.o., a: Państwo Kod produktu Rodzaj serwisu Opłata serwisowa DelcoCode euroshell AUSTRIA 008 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% 008 10 Tunele/mosty/promy (M/WAY Brenner) (<3,5t) 1,50% 008 11 Tunele/mosty (<3,5t) 3,50% 008 12 Autostrady (Asfinag, M/WAY) 2,50% 008 14 Podatek drogowy (Asfinag) (>3,5t) 2,00% 308 17 ROLA transport (Railroad Transport) 4,00% 908 69 Myjnia 2,50% 908 60, 66, 69 Pomoc drogowa (Apcoa, Service 24) 2,50% 008, 908 02, 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** BELGIA 009 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% BIAŁORUŚ 009 11 Tunele/mosty (Liefkenshoektunnel) 2,50% 800 16 Eurovignette (Ages) 2,00% 009 61, 65 Myjnia 2,50% 009, 609, 909 60, 66, 69 Pomoc drogowa (Truck Assistance International, Meinders) 2,50% 009, 609, 909 02, 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** 136 30 Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (Lukoil) 2,00% 140 14 Podatek drogowy (UTD) 2,50% 140 15 Odprawa celna (UTD) 3,00% BUŁGARIA 031 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% CHORWACJA 029 229 20-37 Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (Petrol Zagreb) 2,50% CZECHY 032 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% 032 14 Podatek drogowy (>12t) 2,50% 132 14 Podatek drogowy PREMID (>12t) 2,00% 932 66, 69 Pomoc drogowa (Service 24) 2,50% 132, 932 02, 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** DANIA 010 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% ESTONIA 010, 510 10 Tunele/mosty/promy (Great Belt Bridge, Oresund Bridge) 2,50% 010, 510 11 Tunele/mosty (Great Belt Bridge, Oresund Bridge) 2,50% 010 14 Podatek drogowy (>12t) 2,00% 810 16 Eurovignette (Ages) 2,00% 910 66, 69 Pomoc drogowa (Falck Euro Service) 2,50% 910 02, 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** 111 30 Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (Lukoil) 2,00% FINLANDIA 012 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% 800 16 Eurovignette (Ages) 2,00% 912 66, 69 Pomoc drogowa (Rosqvist) 2,50% 912 02, 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** FRANCJA 013 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% 013 11 Tunele/mosty (Frejus, Mont Blanc) 3,50% 013 12 Autostrady 3,50% 013 14 TIS PL (Axxes) 2,00% - szczegóły w załączniku do umowy TIS PL 013 14 Urządzenia InterRoute (Axxes) 2,00% 013 67 Parking strzeżony (płatność uiszczana za pomocą urządzenia TIS PL) 4,00% 013 65 Myjnia 2,50% 4
213 13, 19 Promy (P&O Ferries, Sea France) 3,50% 413 12 Karty Frejus (FDE) 4,75% 800 16 Eurovignette (Ages) (>12t) 2,00% 013, 613, 913 60, 66, 69 Pomoc drogowa (Service 24, Truck Assistance International S.A.) 2,50% 013, 613, 913 02, 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** GRECJA 015 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% HISZPANIA 021 121 20-37 Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (DISA) 0,00% 121 12 Autostrady (płatność kartą es) 3,50% 421 12 Karty Servisa, urządzenia Via T (FDE) 4,75% 121 14 Urządzenia InterRoute (Axxes) 2,00% 621, 921 60, 66, 69 Pomoc drogowa (Agrupacion Talleres, Euro 24 S.L.) 2,50% 621, 921 02, 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** HOLANDIA 018 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% 018 11 Tunele/mosty (Westerschelde Tunnel) 2,50% 800 16 Eurovignette (Centraal Bureau Motorrijtuigen Belasting) 2,00% 218 13, 19 Promy (P&O North Sea Ferries/Stena Lines) 3,50% 918 69 Myjnia 2,50% 918 66, 69 Pomoc drogowa (Meinders) 2,50% 918 02, 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** IRLANDIA 004 004 20-37 Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (Topaz) 0,00% LITWA 027 127 30 Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (Lukoil) 2,00% 140 14 Podatek drogowy (>12t) (UTD) (oplata wyszczegolnana na fakturach Bialoruskich) 2,50% LUXEMBURG 017 30-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% 800 16 Eurovignette (Ages) 2,00% 917 66, 69 Pomoc drogowa (Meinders) 2,50% 917 02, 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** ŁOTWA 026 126 30 Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (Lukoil) 2,00% NIEMCY 014 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% 114 10, 13 Promy (Transcamionschiffahrt) 3,50% 414 16 Opłaty drogowe transakcje przy terminalu (Toll Collect) (>12t) 2,00% 414 14 Opłaty drogowe transakcje z użyciem OBU (Toll Collect) (>12t) 0,00% 800 16 Eurovignette (Ages Vervaltungs GMBH) (>12t) 2,00% 914 65 Myjnia 2,50% 214, 314, 614, 914 06, 60, 66, 69 Pomoc drogowa (ATU, Vergölst, Service24 GMBH) 2,50% 214, 314, 914 02, 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** NORWEGIA 019 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% 919 66, 69 Pomoc drogowa (Falken AS) 2,50% 019, 919 02 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** POLSKA 037 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% 037 12 Autostrady (A2) 2,50% 037 16 Winiety (<3,5t) 2,50% ROSJA 236 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% 136 30 Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (Lukoil) 2,00% RUMUNIA 138 20-37 Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (MOL) 2,00% 136 16 Eurovignette (Ages Vervaltungs GMBH) (>12t) 4,00% SŁOWACJA 033 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% 033 14 Podatek drogowy (>12t) (Shell Slovakia) 2,50% SŁOWENIA 030 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% 030, 130, 230 20-37 Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (TPN OMV, TPN Petrol) 3,00% 030 12 Autostrady (DARS) 3,50% 030 12 Urządzenia ABC 3,50% 030 14 Karty DARS 2,00% 5
930 60, 66, 69 Pomoc drogowa (TBS Team 24 Slovenija) 2,50% 930 02, 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** SZWAJCARIA 023 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% 623 14 Podatek drogowy (>12t) (LSVA) 2,00% 923 66 Pomoc drogowa (Service 24) 2,50% 923 02, 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** SZWECJA 022 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% 022 14 Podatek drogowy (Svenska Shell) 2,00% 510 10, 11 Tunele/mosty/promy (Liefkenshoek Tunnel, Westerschelde Tunnel, Oresund Bridge, Great Belt Bridge) 2,50% 822 16 Eurovignette (Ages) 2,00% 022 60 Pomoc drogowa (Bärgningskâren Ab, Falck Euro Service) 2,50% 922 02, 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** TURCJA 041 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% UKRAINA 236 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% 136 30 Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (Lukoil) 2,00% 136 15 Odprawa celna 2,00% WĘGRY 034 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% 034 14 Podatek drogowy (>12t) (AAKA) 2,50% 934 66, 69 Pomoc drogowa (Servis 24 KFT) 2,50% 934 02, 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** WIELKA BRTYTANIA 005 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% 205 13, 19 Promy (P&O Ferries, Sea France) 3,50% 803 16 Eurovignette (Ages) 2,00% 905 66, 69 Pomoc drogowa (AA Business Services) 2,50% 905 02, 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** WŁOCHY 016 20-37 Paliwo - stacje Shell 0,00% 416 12 Karty Via, urządzenia Telepass (FDE) 4,75% 916 66 Pomoc drogowa (ALA Service/Aci Global) 2,50% 916 02, 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** * - opłata serwisowa za transakcje dokonane na stacjach Esso (tylko dla kart euroshell w opcji M ) wynosi 3% ** - opłata pobierana przez serwisanta Posiadacz Karty Shell Polska sp. z o.o....... Pieczątka i podpis Posiadacza Karty podpis Shell 6
Załącznik nr 3 do Umowy o Wydanie i Używanie Kart euroshell zawartej w dniu... pomiędzy Shell Polska Sp. z o.o., a: Zgoda do obciążania rachunku Niniejszym wyrażam zgodę Nazwa i adres wierzyciela Shell Polska Sp. z o.o. Ul. Bitwy Warszawskiej 1920r. 7A 02-366 Warszawa Identyfikator wierzyciela 5 2 6 1 0 0 9 1 9 0 do obciążania wskazanego poniżej rachunku bankowego, w drodze polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi z moich zobowiązań w umownych terminach zapłaty, zgodnie z przesyłanymi mi fakturami / rachunkami. Nazwa i dokładny adres dłużnika Numer rachunku bankowego dłużnika Nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy dłużnika Identyfikator płatności K A R T Y E U R O S H E L L Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania mojego rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec ww. wierzyciela. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności....... (miejsce i data) (pieczątka i podpis dłużnika posiadacza rachunku bankowego) otrzymuje wierzyciel -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Zgoda do obciążania rachunku Niniejszym wyrażam zgodę Nazwa i adres wierzyciela Shell Polska Sp. z o.o. Ul. Bitwy Warszawskiej 1920r. 7A 02-366 Warszawa Identyfikator wierzyciela 5 2 6 1 0 0 9 1 9 0 do obciążania wskazanego poniżej rachunku bankowego, w drodze polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi z moich zobowiązań w umownych terminach zapłaty, zgodnie z przesyłanymi mi fakturami / rachunkami. Nazwa i dokładny adres dłużnika Numer rachunku bankowego dłużnika Nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy dłużnika Identyfikator płatności K A R T Y E U R O S H E L L Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania mojego rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec ww. wierzyciela. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności....... (miejsce i data) (pieczątka i podpis dłużnika posiadacza rachunku bankowego) otrzymuje bank dłużnika 7
Miejsce i data... Nazwa klienta... Adres... NIP... Shell Polska Sp. z o.o. Bitwy Warszawskiej 1920r. 7A 02-366 Warszawa OŚWIADCZENIE AKCEPTACJA Na podstawie 3 Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 17.12.2010 r. w sprawie przesyłania faktur w formie elektronicznej, zasad ich przechowywania oraz trybu udostępniania organowi podatkowemu lub organowi kontroli skarbowej tych faktur (Dz. U. z 2010 r. nr 249, poz. 1661), działając jako odbiorca faktur wystawianych przez Shell Polska Sp. z o.o. (NIP: PL 526-10-09-190) z tytułu dokonania zakupów z użyciem kart euroshell, niniejszym oświadczam, że akceptuje elektroniczna formę wystawiania, przesyłania oraz przechowywania w/w faktur, przy zastosowaniu elektronicznych urządzeń do przetwarzania (łącznie z cyfrowa kompresja) i przechowywania danych, z wykorzystaniem technik teletransmisji przewodowej, radiowej, technologii optycznych lub innych elektromagnetycznych środków. Jednocześnie oświadczam, że akceptuje Ogólne Warunki wystawiania, przesyłania i przechowywania faktur w formie elektronicznej, stanowiące załącznik do niniejszego oświadczenia. Pieczątka klienta i podpis osoby upoważnionej do reprezentacji klienta 8
Formularz rejestracyjny przystąpienia do korzystania z faktur w formie elektronicznej Dane firmy Nazwa firmy: Numer Nabywcy: ( wypełnia SHELL ) Imie i nazwisko osoby kontaktowej: Adres email w celu przesłania potwierdzenia: Numer telefonu osoby kontaktowej: Dane do faktury Numer klienta karty euroshell... ( wypełnia SHELL ) ID użytkownika 1 (adres e-mail): ID użytkownika 2 (adres e-mail) ID użytkownika 3 (adres e-mail) ID użytkownika 4 (adres e-mail) Pieczątka klienta i podpis osoby upoważnionej do reprezentacji klienta 9