REGULAMIN ORGANIZACYJNY SPECJALISTYCZNEGO SZPITALA GINEKOLOGICZNO - POŁOŻNICZEGO IM. E. BIERNACKIEGO W WAŁBRZYCHU

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Nr 17/2016 z dnia 8 czerwca 2016 r. w sprawie wprowadzenia zaktualizowanego Regulaminu Organizacyjnego Szpitala Zaopiniowano: Uchwałą Rady Społecznej nr 2/2016 r. z dnia 1 lipca 2016 r. Aneks Nr 1 z dnia 28 października 2016 r. Tekst jednolity 28 października 2016 r. REGULAMIN ORGANIZACYJNY SPECJALISTYCZNEGO SZPITALA GINEKOLOGICZNO - POŁOŻNICZEGO IM. E. BIERNACKIEGO W WAŁBRZYCHU Misją Szpitala im. Biernackiego jest nieustanna, profesjonalna troska o los kobiet, których zdrowie i szczęście jest naszym nadrzędnym celem, a ich uśmiech najmilszą nagrodą. Wałbrzych, 28 października 2016 r.

Spis treści DZIAŁ I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 4 Rozdział I. Firma zakładu, podstawy prawne Rozdział II. Cele i podstawowe zadania Szpitala Rozdział III. Polityka jakości Rozdział IV. Zarządzanie Szpitalem Rozdział V. Struktura organizacyjna podmiotu leczniczego DZIAŁ II. PRZEBIEG PROCESU UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH 8 Rozdział I. Lecznictwo szpitalne Rozdział II. Przyjęcie i odmowa przyjęcia pacjenta do Szpitala Rozdział III. Identyfikacja pacjenta Rozdział IV. Hospitalizacja Rozdział V. Zgoda pacjenta Rozdział VI. Wypisanie ze Szpitala Rozdział VII. Odwiedziny Rozdział VIII. Lecznictwo ambulatoryjne Rozdział IX. Diagnostyka DZIAŁ III. ORGANIZACJA I ZADANIA KOMÓREK ORGANIZACYJNYCH SZPITALA 15 Rozdział I. Postanowienia ogólne Rozdział II. Organizacja i zadania medycznych komórek organizacyjnych A. Izba przyjęć B. Oddział Położniczo - Ginekologiczny B.1 Pododdział Ginekologiczny B.2 Pododdział Patologii Ciąży B.3 Pododdział Położnictwa i Neonatologii B.4 Blok Porodowy C. Oddział Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka D. Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii E. Apteka F. Pracownie szpitalne G. Specjalistyczne Poradnie Przyszpitalne H. Szkoła Rodzenia I. Centralna Sterylizatornia J. Niepubliczna Specjalistyczna Poradnia Wczesnego Wspomagania Rozwoju Dziecka Rozdział III. Organizacja i zadania administracyjnych komórek organizacyjnych A. Dział Księgowości B. Dział Kadr C. Sekretariat Szpitala D. Dział Techniczny i Zaopatrzenia E. Dział Organizacji i Statystyki Medycznej F. Dział Informatyki G. Dział Zamówień Publicznych H. Dział Higieny Szpitalnej I. Samodzielne stanowisko ds. BHP J. Samodzielne stanowisko ds. obronnych K. Inspektor ds. Ochrony Radiologicznej L. Pełnomocnik ds. Systemu Zarządzania Jakością M. Dietetyk Szpitalny N. Kapelan Szpitalny 2 z 70

Rozdział IV. Uprawnienia, obowiązki i odpowiedzialność osób pełniących funkcje kierownicze Rozdział V. Warunki współdziałania wewnętrznego komórek organizacyjnych DZIAŁ IV. WARUNKI WSPÓŁDZIAŁANIA Z INNYMI PODMIOTAMI WYKONUJĄCYMI DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ DZIAŁ V. PRAWA I OBOWIĄZKI PACJENTA 54 Rozdział I. Postanowienia ogólne Rozdział II. Prawa pacjenta Rozdział III. Obowiązki pacjenta DZIAŁ VI. OBOWIĄZKI SZPITALA W RAZIE ŚMIECI PACJENTA 58 Rozdział I. Postępowanie w sprawie śmierci pacjenta Rozdział II. Sekcja zwłok osoby zmarłej Rozdział III. Zasady udostępniania dokumentacji medycznej Rozdział IV. Przechowywanie rzeczy wartościowych w depozycie DZIAŁ VII. OPŁATY POBIERANE PRZEZ SZPITAL 64 DZIAŁ VIII. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 65 3 z 70

DZIAŁ I. POSTANOWIENIA OGÓLNE Rozdział I. Firma zakładu, podstawy prawne 1 1. Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno - Położniczy im. E. Biernackiego w Wałbrzychu (zwany dalej: Szpitalem) jest podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą, działającym w formie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. 2. Podmiot leczniczy działa pod nazwą: Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno - Położniczy im. E. Biernackiego w Wałbrzychu i używa nazwy skróconej SSzG-P Wałbrzych. 3. Adres siedziby podmiotu leczniczego i miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych: ul. I. Paderewskiego 10, 58-301 Wałbrzych. 4. Podmiotem tworzącym i nadzorującym Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno - Położniczy im. E. Biernackiego w Wałbrzychu jest Samorząd Województwa Dolnośląskiego. 5. Szpital jest podmiotem leczniczym wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonym przez Wojewodę Dolnośląskiego. 6. Regulamin Organizacyjny (zwany dalej: Regulaminem) określa cele i zadania, organizację wewnętrzną, zadania i zakres działalności poszczególnych komórek organizacyjnych i samodzielnych stanowisk pracy w Szpitalu, warunki współdziałania między komórkami dla zapewnienia sprawnego funkcjonowania pod względem leczniczym, administracyjnym i gospodarczym, a także zawiera prawa i obowiązki pacjenta. 7. Niniejszy Regulamin opracowano na podstawie: 1) ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.) i innych przepisach wykonawczych wydanych na jej podstawie; 2) ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 581 z późn. zm.) i innych przepisach wykonawczych wydanych na jej podstawie; 3) ustawy z dnia 20 lipca 2001 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. nr 88 poz. 961 z późn.zm.); 4) ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz. U. z 2012 r., poz. 159 z późn. zm.); 5) ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2011 r. poz. 660) oraz ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych; 6) ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 464 z późn. zm); 7) ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (t.j) Dz. U. z 2014 r., poz. 1435); 8) Statutu Szpitala. 8. Regulamin Organizacyjny w formie papierowej znajduje się w Dziale Organizacji i Statystyki Medycznej, a w formie elektronicznej jest dostępny na każdym stanowisku komputerowym w Szpitalu (na stronie intranetowej), a także na stronie internetowej www.szpital.walbrzych.pl w zakładce BIP. 2 1. Przez użyte w Regulaminie określenia: 1) Szpital - należy rozumieć Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno - Położniczy im. E. Biernackiego w Wałbrzychu; 4 z 70

2) komórka organizacyjna - należy rozumieć oddział, poradnię, pracownię, dział oraz inną komórkę wymienioną w Regulaminie, dla której ustalono inną nazwę; 3) Dyrektor - należy rozumieć Dyrektora Szpitala; 4) Pracownik - należy rozumieć osoby zatrudnione w ramach umowy o pracę oraz osoby, z którymi zawarto umowy cywilno - prawne na świadczenie usług zdrowotnych. Rozdział II. Cele i podstawowe zadania Szpitala 3 1. Szpital jest utworzony i utrzymywany w celu: 1) udzielania świadczeń zdrowotnych: a) stacjonarnych i całodobowych szpitalnych, b) ambulatoryjnych, 2) realizacji zadań z zakresu profilaktyki i promocji zdrowia, 3) realizacji zadań dydaktycznych i badawczych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia, w tym wdrażania nowych technologii medycznych oraz metod leczenia. 2. Do podstawowych zadań Szpitala należy udzielanie stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych: szpitalnych oraz ambulatoryjnych. 4 1. Do zadań Szpitala należy udzielanie świadczeń zdrowotnych służących zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania, w tym: 1) udzielanie szpitalnych świadczeń zdrowotnych; 2) udzielanie ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych; 3) udzielanie pomocy doraźnej w zakresie ginekologii i położnictwa; 4) prowadzenie intensywnej terapii kobiet ze schorzeniami ginekologicznymi oraz z powodu patologii ciąży; 5) prowadzenie intensywnej terapii wcześniaków i noworodków; 6) świadczenia diagnostyczne; 7) prowadzenie badań laboratoryjnych; 8) prowadzenie badań profilaktycznych; 9) promocja zdrowia; 10) opiniowanie o stanie zdrowia; 11) sprawowanie opieki nad kobietą ciężarną jej płodem, porodem, połogiem oraz noworodkiem; 12) szkolenie kobiet ciężarnych i ojców w szkole rodzenia. 2. Szczegółowy zakres wykonywanych świadczeń zdrowotnych określają umowy z dysponentami publicznych środków finansowych oraz z innymi podmiotami. 5 1. Szpital uczestniczy w przygotowaniu osób do wykonywania zawodu medycznego i kształceniu osób wykonujących zawód medyczny na zasadach określonych w odrębnych przepisach poprzez: 1) prowadzenie szkoleń dla personelu medycznego w zakresie ginekologii, położnictwa i neonatologii; 2) prowadzenia stażu specjalizacyjnego oraz stażu cząstkowego dla lekarzy w zakresie ginekologii i położnictwa oraz neonatologii, a także anestezjologii; 5 z 70

3) organizowanie sympozjów naukowych, konferencji, szkoleń związanych z podnoszeniem kwalifikacji kadry medycznej. 6 1. Szpital prowadzi dodatkową działalność gospodarczą, niepozostającą w sprzeczności z działalnością statutową, obejmującą: 1) sterylizowanie narzędzi medycznych; 2) usługi parkingowe; 3) wynajem sali gimnastycznej, a także innych pomieszczeń i urządzeń. 7 1. Szpital realizuje zlecone przez właściwy organ zadania związane z obroną cywilną, sprawami obronnymi i ochroną ludności z zastosowaniem przepisów o ochronie informacji niejawnych. 8 1. W wykonywaniu zadań Szpital współdziała z: 1) innymi podmiotami wykonującymi działalność leczniczą; 2) uczelniami medycznymi i instytutami naukowo - badawczymi; 3) instytucjami wykonującymi zadania w dziedzinie opieki i pomocy społecznej; 4) z ośrodkami szkoleniowymi kadry medycznej. Rozdział III. Polityka jakości 9 1. System Zarządzania Jakością został opracowany i wdrożony, aby wspomagać i rozwijać jakość w zakresie leczenia stacjonarnego, leczenia ambulatoryjnego oraz sprzedaży usług medycznych. 2. Dążeniem Szpitala jest, aby klient (pacjent) otrzymywał świadczenia zdrowotne zgodne z aktualną wiedzą medyczną, wykonywane z poszanowaniem zasad etyki zawodów medycznych, etyki pracy i zarządzania. 3. Podstawowe uwarunkowania i zasady regulujące realizację stawianych przez Dyrekcję Szpitala celów jakościowych opisane zostały w Księdze Systemu Zarządzania Jakością. Księga ta zawiera informacje dla klienta (pacjenta) i pracowników na temat działań podejmowanych przez Szpital w celu zapewnienia właściwej jakości wszystkich świadczeń zdrowotnych. Dyrekcja Szpitala i jej personel zobowiązują się do przestrzegania procesów opisanych w Księdze Systemu Zarządzania Jakością. 4. Pod pojęciem jakości rozumiemy spełnienie oczekiwań i życzeń klienta (pacjenta). 5. Jakość świadczonych usług ma decydujące znaczenie dla przyszłości Szpitala. 6. Dyrekcja wspiera realizację przedsięwzięć szkoleniowych i doskonalących, mających na celu poprawę jakości. 7. Wdrażanie i przestrzeganie polityki jakości ma zapewnić zadowolenie klientów (pacjentów), od których zależy przyszłość Szpitala i satysfakcja pracowników. 8. Dążeniem Szpitala jest osiągnięcie umiejętności i gotowości technicznej pozwalającej na spełnienie coraz wyższych wymagań jakościowych przy najpełniejszym wykorzystaniu umiejętności zatrudnionych pracowników oraz racjonalizacji kosztów. Rozdział IV. Zarządzanie Szpitalem 10 1. Szpitalem kieruje Dyrektor przy pomocy Zastępcy - Dyrektora ds. Medycznych, Głównego Księgowego, Naczelnej Pielęgniarki oraz kierowników komórek organizacyjnych. 6 z 70

2. Dyrektor reprezentuje Szpital na zewnątrz. 3. Dyrektor jest przełożonym wszystkich pracowników. 4. Nadzór merytoryczny nad działaniem komórek administracyjnych i usługowych oraz stanowisk samodzielnych wykonujących zadania niemedyczne sprawuje Dyrektor. 5. Nadzór merytoryczny nad działaniem komórek medycznych i stanowisk samodzielnych wykonujących zadania medyczne sprawuje Dyrektor ds. Medycznych. 6. Nadzór merytoryczny nad organizacją opieki przez pielęgniarki i położne sprawuje Pielęgniarka Naczelna. W tym zakresie współdziała z pielęgniarkami/położnymi oddziałowymi, Pielęgniarką Epidemiologiczną, lekarzami kierującymi oddziałami/ordynatorami oraz ich zastępcami. 7. W godzinach popołudniowych i nocnych, a także w dni świąteczne i wolne od pracy Szpitalem zarządza starszy lekarz dyżurny. Rozdział V. Struktura organizacyjna podmiotu leczniczego 11 1. Strukturę organizacyjną Szpitala tworzą dwa zakłady lecznicze, prowadzące następujące rodzaje działalności leczniczej: 1) zakład leczniczy o nazwie Szpital Ginekologii i Położnictwa prowadzący stacjonarne i całodobowe świadczenia szpitalne. 2) zakład leczniczy Specjalistyczne Poradnie Przyszpitalne wykonujący ambulatoryjne świadczenia zdrowotne. 12 1. W skład zakładu leczniczego Szpital Ginekologii i Położnictwa wchodzą następujące komórki organizacyjne podstawowej i pomocniczej działalności medycznej: 1) Oddziały szpitalne świadczące usługi medyczne w zakresie stacjonarnej opieki zdrowotnej całodobowo: a) Oddział Położniczo - Ginekologiczny, w tym: - Pododdział Ginekologiczny, - Pododdział Położnictwa i Neonatologii, - Pododdział Patologii Ciąży, b) Oddział Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka, c) Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii (dla kobiet), 2) Izby Przyjęć zabezpieczające wykonywanie koniecznych badań i formalności związanych z przyjęciem pacjentek do oddziału oraz udzielające pomocy doraźnej kobietom w zakresie ginekologii lub położnictwa, 3) Blok operacyjny z pracownią endoskopii ginekologicznej, 4) Blok porodowy: sale porodowe i sala cięć cesarskich, 5) Apteka, 6) Pracownia USG, 7) Pracownia diagnostyki laboratoryjnej, 8) Pracownia RTG, 9) Pracownie histopatologii i cytologii, 10) Pracownia diagnostyki mikrobiologicznej, 11) Pracownia serologiczna. 2. W skład zakładu leczniczego Specjalistyczne Poradnie Przyszpitalne wchodzą następujące komórki organizacyjne: 1) Poradnia Ginekologiczno - Położnicza, 7 z 70

2) Poradnia Ginekologiczna dla Dziewcząt, 3) Gabinet diagnostyczno - zabiegowy, 4) Poradnia Patologii Ciąży, 5) Poradnia Neonatologiczna, 6) Szkoła Rodzenia, 7) Fizjoterapia Ambulatoryjna dla Dzieci. 3. Oba zakłady lecznicze będące jednostkami lokalnymi są obsługiwane przez komórki zarządu Szpitala oraz komórki pomocnicze - pion ekonomiczny i eksploatacyjny, korzystają z pracowni diagnostycznych lub zabiegowych w ramach wspólnej rachunkowości bez rozdziału majątku i personelu posiadanego przez podmiot leczniczy o nazwie Szpital. 4. W skład Szpitala wchodzą również komórki organizacyjne i niemedyczne samodzielne stanowiska pracy, służące do obsługi działalności merytorycznej: 1) Dział Księgowości, 2) Dział Kadr (obowiązuje do 31.12.2016 r.), 3) Dział Kadr i Płac (obowiązuje od 01.01.2017 r.), 4) Sekretariat Szpitala, 5) Dział Techniczny i Zaopatrzenia, 6) Dział Organizacji i Statystyki Medycznej, 7) Dział Informatyki, 8) Dział Zamówień Publicznych, 9) Dział Higieny Szpitalnej, 10) Samodzielne stanowisko ds. BHP, 11) Samodzielne stanowisko ds. obronnych, 12) Inspektor ds. Ochrony Radiologicznej, 13) Pełnomocnik ds. Systemu Zarządzania Jakością, 14) Dietetyk Szpitalny, 15) Kapelan Szpitalny. 4a. W strukturze Szpitala funkcjonuje Niepubliczna Specjalistyczna Poradnia Wczesnego Wspomagania Rozwoju Dziecka. 5. Schemat organizacyjny Szpitala stanowi załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu. DZIAŁ II. PRZEBIEG PROCESU UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Rozdział I. Lecznictwo szpitalne 13 1. Szpital udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych osobom ubezpieczonym oraz innym osobom uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów nieodpłatnie, za częściową odpłatnością lub całkowitą odpłatnością. 2. Wysokość opłat za świadczenia zdrowotne udzielane osobom innym niż określonym w ust. 1 określone są w załączniku nr 2 do niniejszego Regulaminu. 3. Świadczenia medyczne udzielane są wyłącznie przez pracowników medycznych, którzy posiadają odpowiednie kwalifikacje do wykonywania świadczeń, potwierdzone dyplomami, certyfikatami i spełniających odpowiednie wymagania zdrowotne. 8 z 70

4. Proces udzielania świadczeń zdrowotnych rozpoczyna się w rejestracji lub w izbach przyjęć, gdzie pacjenci zgłaszają się w celu przyjęcia na leczenie szpitalne, uzyskania pomocy doraźnej, bądź umówienia wizyty w poradni specjalistycznej. 5. W celu usprawnienia procesu rejestracji udostępnia się na stronie www.szpital.walbrzych.pl w zakładce e-rejestracja możliwość rejestracji internetowej. 6. W celu skorzystania z bezpłatnych świadczeń zdrowotnych pacjent musi podać swój numer PESEL oraz okazać pracownikowi Szpitala dokument potwierdzający tożsamość (jeden z): dowód osobisty, paszport, prawo jazdy, w przypadku dzieci objętych obowiązkiem szkolnym do ukończenia 18 roku życia - aktualną legitymację szkolną. 7. Pracownik Szpitala przy pomocy programu elektronicznego ewuś (Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców) sprawdza czy pacjent ma prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej (badanie i porada lekarska, opieka pielęgniarska, diagnostyka i leczenie szpitalne, itp,.). Jeżeli system ewuś potwierdzi ubezpieczenie pacjenta, nie jest wymagane dostarczenie innych dokumentów (legitymacja ubezpieczeniowa, ZUS RMUA, legitymacja emeryta/rencisty itp.). 8. Jeżeli system ewuś nie potwierdzi ubezpieczenie pacjenta, konieczne jest wypełnienie i podpisanie stosownego oświadczenia, które dostępne jest w Szpitalu lub na stronie internetowej Narodowego Funduszu Zdrowia (zwanego dalej: NFZ). W przypadku, gdy złożone zostanie nieprawdziwe oświadczenie pacjent zostanie obciążony kosztami udzielonych świadczeń zdrowotnych. 9. W przypadku konieczności wykonania badań diagnostycznych w ramach porady wyniki winny zostać dołączone do dokumentacji pacjenta. 10. W trakcie udzielania świadczenia pacjent ma prawo do uzyskania wszystkich niezbędnych wyjaśnień, dotyczących postawionej diagnozy oraz zaproponowanego leczenia. 11. Szpital prowadzi dokumentację medyczną pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych z zapewnieniem ochrony danych osobowych zawartych w dokumentacji. 12. Personel Szpitala jest obowiązany zachować w tajemnicy wszelkie informacje uzyskane w czasie wykonywania obowiązków. 13. Zasłużeni Dawcy Przeszczepu, Honorowi Dawcy Krwi, kombatanci, inwalidzi wojskowi i wojenni maja prawo korzystać poza kolejnością ze świadczeń zdrowotnych. 14. Pacjentom hospitalizowanym Szpital zapewnia: 1) ocenę stanu zdrowia, 2) przeprowadzenie procedur diagnostycznych, 3) leczenie farmakologiczne i / lub zabiegowe, 4) środki farmaceutyczne i materiały medyczne, 5) opiekę psychologa, dietetyka, duszpasterską, 6) pomieszczenie i wyżywienie odpowiednie do stanu zdrowia, 7) transport sanitarny na warunkach określonych w odrębnych przepisach, 8) wypis do domu lub innego podmiotu wykonującego działalność leczniczą, 9) wydanie zaleceń i zaświadczeń lekarskich po hospitalizacji. Rozdział II. Przyjęcie i odmowa przyjęcia pacjenta do Szpitala 14 1. Pacjenci do Szpitala są przyjmowani w trybie nagłym lub planowym całodobowo w Izbie Przyjęć Szpitala. 2. Tożsamość pacjentów przyjmowanych do Szpitala powinna być ustalana na podstawie dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 9 z 70

3. Przed przyjęciem pacjent zobowiązany jest każdorazowo okazać dowód osobisty, paszport, prawo jazdy albo legitymację szkolną; legitymacja szkolna może być okazana jedynie przez osobę, która nie ukończyła 18 roku życia. 4. Świadczenia zdrowotne w trybie planowym są udzielane pacjentom według kolejności zgłaszania w wyznaczonych dniach i godzinach. 5. Świadczenia zdrowotne w trybie nagłym są udzielane bez skierowania w razie porodu, wypadku, stanu zagrożenia życia, urazów lub innych wypadkach wskazanych w powszechnie obowiązujących przepisach i aktach prawnych w dziedzinach prowadzonych przez Szpital. 6. W pierwszej kolejności do leczenie szpitalnego lub udzielenia porady przyjmowani są pacjenci w stanie zagrożenia życia, zdrowia wymagający natychmiastowego udzielenia świadczenia zdrowotnego. 7. Żadne okoliczności nie mogą stanowić podstawy do odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego w dziedzinie ginekologii, położnictwa i neonatologii, jeżeli osoba zgłaszająca się do Szpitala potrzebuje natychmiastowego udzielenia pomocy ze względu na stan zagrożenia życia lub zdrowia. 8. Odmowa przyjęcia do Szpitala może nastąpić, w przypadku: 1) braku wskazań lekarskich do hospitalizacji, 2) braku zgody pacjenta na hospitalizację, 3) braku wolnych miejsc w Szpitalu, 4) braku możliwości udzielenia pomocy specjalistycznej ze względu na zakres udzielanych przez Szpital świadczeń. 9. Lista oczekujących na udzielenie świadczenia podlega nadzorowi zespołu oceny przyjęć. Rozdział III. Identyfikacja pacjenta 15 1. Pacjenci przyjmowani do hospitalizacji w oddziałach zaopatrywani są w znaki identyfikacyjne pozwalające na ustalenie imienia i nazwiska oraz daty urodzin pacjenta, zapisane w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta przez osoby nieuprawnione. 2. W przypadku osoby dorosłej na nadgarstek, a w przypadku, gdy jest to nie możliwe, na kostkę nogi pacjenta należy założyć opaskę identyfikacyjną z naniesionymi danymi pacjenta (imię, nazwisko i data urodzenia), a następnie odwrócić ją na lewą stronę, tak by identyfikacja przez osoby nieuprawnione była niemożliwa, a jednocześnie by nie było możliwe jej zsunięcie z ręki lub nogi. 3. Noworodka urodzonego w Szpitalu zaopatruje się w znak identyfikacyjny niezwłocznie po urodzeniu, o ile to możliwe w obecności matki dziecka, lub osoby bliskiej obecnej przy porodzie, chyba, że przebieg porodu na to nie pozwala. 4. Opaska identyfikacyjna noworodka winna zawierać imię i nazwisko matki dziecka, płeć i datę urodzenia dziecka ze wskazaniem roku, miesiąca oraz godziny i minuty w systemie 24 godzinnym, a w przypadku noworodka urodzonego z ciąży mnogiej także cyfry wskazujące kolejność rodzenia się. 5. W przypadku noworodka opaskę należy założyć na oba nadgarstki dziecka, a w przypadku gdy jest to nie możliwe na obie kostki nóg, albo na nadgarstek i kostkę nogi. 6. W przypadku, gdy nie jest możliwe założenie opaski noworodkowi, w sposób określony ust. 3-5 należy wykonać zdjęcie dziecka i zdjęcie jego twarzy w zbliżeniu (za zgodą matki lub osoby bliskiej) a następnie umieścić je na inkubatorze, zabezpieczając przed usunięciem. 7. Adnotację o zaopatrzeniu noworodka w znaki identyfikacyjne oraz o okolicznościach, o których mowa w ust. 3 i 8 zamieszcza się w dokumentacji medycznej noworodka. 8. W przypadku stwierdzenia braku opaski albo jej zniszczenia w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, niezwłocznie potwierdza się jego tożsamość i zakłada się nową opaskę. 10 z 70

Rozdział IV. Hospitalizacja 16 1. Decyzję o skierowaniu do oddziału dokonuje lekarz Izby Przyjęć, a w sytuacjach wątpliwych konsultuje się z ordynatorem danego oddziału/ lekarzem kierującym oddziałem, jego zastępcą lub ze starszym lekarzem dyżuru. 2. Z chwilą przyjęcia pacjenta do Szpitala jego odzież - za pokwitowaniem - przekazywana jest do depozytu - szatni chorych. 3. W dniu wypisu odzież z depozytu odbiera pacjent. 4. Pacjentowi przyjętemu do Szpitala wskazuje się miejsce hospitalizacji (pokój, łóżko) przekazuje się informacje organizacyjne, jak również informacje dotyczące przysługujących mu praw. 5. Każdy pacjent hospitalizowany w Szpitalu ma możliwość zapoznania się z przysługującymi mu prawami wynikającymi z ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. 6. W zakresie świadczeń szpitalnych Szpital zapewnia przyjętemu pacjentowi: 1) świadczenia zdrowotne; 2) środki farmaceutyczne (produkty lecznicze), materiały opatrunkowe i medyczne, jeżeli są one niezbędne do wykonania świadczenia; 3) pomieszczenie i wyżywienie odpowiednie do stanu zdrowia; 4) opiekę pielęgnacyjną wykonywaną przez personel pielęgniarski. 7. Jeżeli lekarz przy badaniu chorego poweźmie uzasadnione podejrzenie, że jego uszkodzenie ciała lub zaburzenia czynności pozostają w związku z popełnieniem przestępstwa jest obowiązany bezzwłocznie powiadomić o danym przypadku Dyrektora ds. Medycznych, policję lub prokuratora. 8. W przypadku podejrzenia, że pacjent jest ofiarą przemocy w rodzinie należy wypełnić Niebieską Kartę zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 13 września 2011 r. w sprawie procedury Niebieskie Karty oraz wzorów formularzy Niebieska Karta. 17 1. Pacjenci przebywający w oddziałach szpitalnych mają zapewnioną całodobową opiekę lekarską oraz pielęgniarską. 18 1. Informacji o stanie zdrowia pacjentów udzielają wyłącznie lekarze kierujący oddziałami/ ordynatorzy lub wyznaczeni lekarze, w ustalonych godzinach podanych do wiadomości na tablicy informacyjnej. 2. Informacji o stanie zdrowia pacjentów nie udziela się przez telefon. 3. Informacje udzielane są pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobom, które zostały przez pacjenta bądź przedstawiciela ustawowego wskazane, co zostało potwierdzone stosownym wpisem w historii choroby lub załączonym do dokumentacji oświadczeniem pacjenta. 4. O stanie zdrowia ciężko chorych pacjentów, bądź w przypadkach szczególnie uzasadnionych, lekarze udzielają informacji w każdym czasie. 5. W razie pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta, powodującego zagrożenie życia lub w razie jego śmierci lekarz prowadzący lub lekarz dyżurny ma obowiązek powiadomić w każdy dostępny sposób o zaistniałej sytuacji osobę upoważnioną do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wskazaną imiennie w historii choroby pacjenta. 6. Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. 11 z 70

7. Lekarz może udzielać informacji, o której mowa w ust. 1 innym osobom tylko za zgodą pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego. 8. Na żądanie pacjenta lekarz nie ma obowiązku udzielać pacjentowi informacji, o której mowa w ust.1. 9. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia. 10. W sytuacji, gdy stan zdrowia pacjenta uniemożliwia uzyskanie ww. oświadczeń przy przyjęciu, w historii choroby należy odnotować przyczynę nie odebrania od pacjenta powyższych i uzyskać je od pacjenta w trakcie pobytu w Szpitalu, z chwilą, gdy stan zdrowia pacjenta na to pozwoli 19 1. W razie pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta, powodującego zagrożenie życia lub w razie jego śmierci, Szpital jest obowiązany niezwłocznie zawiadomić wskazaną przez chorego osobę, instytucję lub przedstawiciela ustawowego. Rozdział V. Zgoda pacjenta 20 1. Realizacja określonych świadczeń zdrowotnych może nastąpić wyłącznie po uzyskaniu świadomej zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, a w przypadku zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki o podwyższonym ryzyku, wyłącznie po uzyskaniu świadomej zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego na piśmie. 2. W przypadku noworodków - obowiązuje pisemna zgoda rodziców lub prawnych opiekunów dziecka na leczenie szpitalne oraz metody diagnostyczne i lecznicze o podwyższonym ryzyku. 3. Oświadczenie pacjentki o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego zamieszcza się lub dołącza do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dołącza się również zgodę wyrażoną przez rodziców lub opiekunów prawnych. 4. Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody. Przed wyrażeniem zgody lekarz ma obowiązek udzielenia przystępnej informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. 5. Lekarz może wykonać zabieg lub zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, wobec pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia pisemnej zgody, po uzyskaniu zgody jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela lub gdy porozumienie się z nim jest niemożliwe - po uzyskaniu zezwolenia sądu opiekuńczego. Jeżeli pacjent ukończył 16 lat, wymagana jest także jego pisemna zgoda. 6. Jeżeli jednak małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, sprzeciwia się czynnościom medycznym, poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego. 7. Jeżeli przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody nie zgadza się na wykonanie przez lekarza czynności 12 z 70

wymienionych w ust. 1, a niezbędnych dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia, lekarz może wykonać takie czynności po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego. 8. Lekarz może wykonać czynności, o których mowa w ust. 1, bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy. 9. Jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. 10. O okolicznościach, o których mowa w ust. 6-9, lekarz informuje pacjenta oraz jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo sąd opiekuńczy, a także dokonuje odpowiedniej adnotacji wraz z uzasadnieniem w dokumentacji medycznej. 11. W razie odmowy udzielanie zgody na zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta lekarz jest obowiązany uzyskać od chorego lub jego przedstawiciela ustawowego pisemnego oświadczenia z adnotacją, że został on uprzedzony o mogących wystąpić następstwach odstąpienia od zabiegu lub zastosowania zaproponowanej metody leczenia. 21 1. Szpital jest obowiązany zawiadomić rodzinę lub opiekunów pacjenta: 1) o przyjęciu bez ich wiedzy do Szpitala pacjenta niepełnoletniego; 2) o przyjęciu pacjenta bez względu na wiek w przypadku nagłym i ciężkim albo o znacznym pogorszeniu się stanu chorego lub jego zgonie; 3) o przeniesieniu pacjenta do innego podmiotu leczniczego z podaniem dokładnego adresu tego zakładu. 2. Zawiadomień, o których mowa w ust. 1 dokonuje lekarz Izby Przyjęć lub lekarz oddziału. Rozdział VI. Wypisanie ze Szpitala 22 1. Wypisanie pacjenta ze Szpitala, jeżeli przepisy odrębne nie stanowią inaczej, następuje: 1) gdy stan zdrowia pacjenta nie wymaga dalszego udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych; 2) na żądanie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego; 3) gdy pacjent w sposób rażący narusza porządek lub przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, a nie zachodzi obawa, że odmowa lub zaprzestanie udzielania świadczeń zdrowotnych może spowodować bezpośrednie niebezpieczeństwo dla jego życia lub zdrowia albo życia lub zdrowia innych osób. 2. Jeżeli przedstawiciel ustawowy żąda wypisania pacjenta, którego stan zdrowia wymaga dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych, można odmówić wypisania do czasu wydania w tej sprawie orzeczenia przez właściwy ze względu na miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych sąd 13 z 70

opiekuńczy, chyba, że przepisy odrębne stanowią inaczej. W powyższym przypadku należy niezwłocznie zawiadomić właściwy sąd opiekuńczy o odmowie wypisania i jej przyczynach. 3. Osoba występująca o wypisanie ze Szpitala (własne lub noworodka) na własne żądanie jest informowana przez lekarza o możliwych następstwach zaprzestania dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych. Osoba ta obowiązana jest złożyć pisemne oświadczenie o wypisaniu ze Szpitala na własne żądanie oraz, że została uprzedzona o możliwych następstwach zaprzestania leczenia w Szpitalu. 4. W przypadku odmowy złożenia takiego oświadczenia lekarz winien sporządzić odpowiednią adnotację w dokumentacji medycznej. 5. Pacjent, którego stan zdrowia nie wymaga dalszego udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych, lub osoba, na której w stosunku do pacjenta ciąży ustawowy obowiązek alimentacyjny, ponoszą koszty pobytu pacjenta, począwszy od upływu terminu wyznaczonego przez Dyrektora (na podstawie dokumentacji medycznej i wniosku lekarza kierującego oddziałem/ ordynatora) niezależnie od uprawnień do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych określonych w przepisach odrębnych. 6. Przy wypisaniu noworodka, pracownik Szpitala w obecności osoby odbierającej dziecko jest zobowiązany sprawdzić jego tożsamość, odnotować daną okoliczność w dokumentacji medycznej i potwierdzić podpisem. Adnotacje tę podpisuje także osoba odbierająca dziecko. Rozdział VII. Odwiedziny 23 1. Dni i godziny odwiedzin pacjentów Szpitala określa lekarz kierujący oddziałem/ ordynator, z uwzględnieniem praw pacjenta do kontaktu osobistego. 2. Szpital zapewnia sposobność odwiedzin pacjentów w możliwie najszerszym zakresie, ale nie mniejszym niż jedna godzina dziennie. 3. Informacje o godzinach odwiedzin umieszczane są w widocznym miejscu przy wejściu do Szpitala lub Oddziału oraz w regulaminie odwiedzin. 4. Osoby odwiedzające zobowiązane są podporządkować się wszelkim poleceniom i wskazówkom personelu szpitalnego. 24 1. Ramowy rozkład dnia w zakresie opieki medycznej nad pacjentami w Szpitalu stanowi załącznik nr 3 do niniejszego Regulaminu. Rozdział VIII. Lecznictwo ambulatoryjne 25 1. Świadczenia zdrowotne z zakresu ambulatoryjnego lecznictwa specjalistycznego udzielane są w poradniach wymienionych w 12 ust. 2. 2. W poradniach ginekologiczno - położniczych porady są udzielane bez skierowania. 3. Do poradni neonatologicznej jest wymagane skierowanie od lekarza pediatry. 4. Lekarz specjalista ma prawo kierować pacjenta na badania diagnostyczne na koszt podmiotu kierującego, jeśli badania te leżą w kompetencjach lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a pacjent nie dostarczył ich w dniu konsultacji. 5. Lekarz specjalista udzielający porady ma obowiązek: 1) dokonania oceny stanu zdrowia pacjenta, 2) podjęcia procesu leczenia, 3) realizacji procedur diagnostycznych właściwych dla danej porady, 4) wydania orzeczenia o stanie zdrowia. 6. Udzielanie specjalistycznych świadczeń ambulatoryjnych odbywa się zgodnie z harmonogramem pracy ustalonym dla poszczególnych poradni. 14 z 70

Rozdział IX. Diagnostyka 26 1. Świadczenia zdrowotne z zakresu badań diagnostycznych udzielane są w ramach funkcjonujących pracowni określonych w 12 ust. 1. 2. Badania mogą być również wykonywane przez podmioty zewnętrzne na podstawie umowy zawartej ze Szpitalem. 3. Pacjent ma prawo do bezpłatnych badań diagnostycznych na podstawie ważnego skierowania lekarza, pod warunkiem, zawarcia stosownej umowy z podmiotem zlecającym wykonanie badania. 4. W pozostałych przypadkach za badanie diagnostyczne odpłatność ponosi pacjent. 5. Stawki za badania diagnostyczne wykonywane w Szpitalu określa cennik stanowiący załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu. 6. Cennik podany jest do publicznej wiadomości na stronie internetowej Szpitala oraz udostępniony w rejestracji Szpitala. DZIAŁ III. ORGANIZACJA I ZADANIA KOMÓREK ORGANIZACYJNYCH SZPITALA Rozdział I. Postanowienia ogólne 27 1. Dyrektor Szpitala tworzy, łączy, reorganizuje i likwiduje komórki organizacyjne Szpitala. W szczególności, w zależności od potrzeb Dyrektor może tworzyć działy, sekcje, pracownie i samodzielne stanowiska pracy ustalając jednocześnie ich pozycję oraz sposób podporządkowania w obrębie statutowej struktury organizacyjnej. 28 1. Wewnętrznymi aktami normatywnymi obowiązującymi w Szpitalu są wydawane przez Dyrektora Szpitala: 1) regulaminy, 2) zarządzenia, 3) instrukcje, 4) procedury. 2. Projekty dokumentów wymienionych w ust. 1 opracowuje merytorycznie właściwa komórka organizacyjna. W przypadku regulowania zagadnień należących do kompetencji kilku komórek, projekt odnośnego aktu normatywnego opracowuje komórka wskazana decyzją Dyrektora lub Dyrektora ds. Medycznych. Komórka ta uzgadnia treść z zainteresowanymi komórkami. Opracowane i uzgodnione projekty dokumentów wymienionych w ust. 1 przekazywane są do akceptacji Dyrektora Szpitala. 3. Przed przekazaniem wewnętrznego aktu normatywnego do Dyrektora projekt przedkłada się do kierownika Działu Organizacji i Statystyki Medycznej, który sprawdza zasadność opracowania aktu, a także zgodność z obowiązującym wewnętrznymi regulacjami oraz przepisami prawa. 4. Zbiór aktów normatywnych - regulaminy, zarządzenia ewidencjonuje i przechowuje kierownik Działu Organizacji i Statystyki Medycznej. 5. Instrukcje i procedury - są ewidencjonowane i przechowywane przez komórki, których te akta dotyczą. 29 1. Korespondencję wychodzącą na zewnątrz Szpitala, zawierającą oświadczenia woli podpisuje Dyrektor Szpitala. Dyrektor może delegować to uprawnienie na wyznaczoną przez siebie osobę. Delegacja musi mieć formę pisemną. 15 z 70

2. Korespondencje wychodzącą na zewnątrz Szpitala, niezawierającą oświadczeń woli, podpisują Dyrektor, Dyrektor ds. Medycznych, Główny Księgowy, każdy według swoich właściwości. 3. Korespondencję wychodzącą na zewnątrz Szpitala, złożoną do podpisu osobom, o których mowa w ust. 1 i 2 parafują kierownicy komórek organizacyjnych. 4. Korespondencję wewnętrzną podpisują kierownicy komórek organizacyjnych oraz pracownicy zatrudnieni na samodzielnych stanowiskach. 5. Obieg dokumentów wynika z Instrukcji Kancelaryjnej oraz zarządzeń w tej sprawie. Rozdział II. Organizacja i zadania medycznych komórek organizacyjnych 30 1. Podstawowe zadania oddziału szpitalnego: 1) Oddział jest podstawową komórką organizacyjną leczniczo-profilaktycznej działalności Szpitala, w którym udzielane są świadczenia zdrowotne na podstawie zawartych kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia lub na mocy odrębnych przepisów i umów. 2) Odpowiedzialnymi za sprawne funkcjonowanie oddziałów pod względem lekarskim, administracyjnym, prawidłowym tokiem pracy i przebiegiem procesu diagnostyczno - terapeutycznego są lekarze kierujący oddziałami/ ordynatorzy i ich zastępcy, którzy bezpośrednio podlegają Dyrektorowi ds. Medycznych. 3) Odpowiedzialnymi za kierowanie opieką pielęgniarską, współpracę z lekarzami kierującymi Oddziałami/ ordynatorami w oddziałach i pododdziałach są pielęgniarki oddziałowe, które bezpośrednio podlegają Pielęgniarce Naczelnej Szpitala. 4) Zapewnienie odpowiedniej jakości świadczonych usług w oparciu o wiedzę medyczną, doświadczenie i wyposażenie sprzętowe, a w szczególności: a) prowadzenie procesu diagnostyczno - terapeutycznego u pacjentów oddziału, b) stwarzanie warunków do przestrzegania praw pacjenta i etyki zawodowej, c) organizowanie prawidłowego przepływu informacji związanych z leczeniem pacjentów i funkcjonowaniem oddziału, d) prowadzenie zgodnie z obowiązującymi przepisami, dokumentacji medycznej i dokumentacji związanej z funkcjonowaniem oddziału, e) przestrzegania ustalonego rozkładu dnia w zakresie obsługi, leczenia i pielęgnowania pacjentów, nadzorowanie i dbałość o zachowanie czystości, porządku i higieny, f) współpraca ze wszystkimi komórkami organizacyjnymi Szpitala. A. Izba Przyjęć (IP) 31 1. Do zadań Izby Przyjęć należy: 1) przyjmowanie pacjentów do Szpitala ze skierowaniem w trybie planowym, 2) przyjmowanie pacjentów wymagających leczenia w trybie pilnym bez skierowania, 3) udzielanie pomocy doraźnej pacjentkom, które nie zostały zakwalifikowane do leczenia w Szpitalu lub zostały zakwalifikowane do przyjęcia w późniejszym terminie. 4) przyjmowanie każdego pacjenta zgłaszającego się do Izby Przyjęć z prośbą o pomoc medyczną. 2. Z Izby Przyjęć nie może być odesłany żaden pacjent bez zebrania wywiadu medycznego i przeprowadzonego badania lekarskiego. 3. Za organizację pracy w Izbie Przyjęć odpowiada kierownik izby przyjęć oraz: 1) w godzinach od 7:30 do 15:05 - lekarz Izby Przyjęć, 2) w godzinach popołudniowych i nocnych - starszy lekarz dyżuru. 16 z 70

4. Nadzór kierowniczy nad pracą Ginekologicznej Izby Przyjęć sprawuje zastępca lekarza kierującego oddziałem/ ordynator odpowiedzialny za Pododdział Ginekologiczny, a nad pracą Położniczej Izby Przyjęć zastępca lekarza kierującego oddziałem odpowiedzialny za Pododdział Patologii Ciąży, a w godzinach popołudniowych i nocnych oraz w dni wolne od pracy i święta - starszy lekarz dyżuru. 5. W Izbie Przyjęć pacjentki przyjmowane są w części ginekologicznej oraz położniczej. 6. Pacjentki przyjęte do Szpitala są przekazywane do właściwych oddziałów przez personel Izby Przyjęć. Na dyżurach nocnych i świątecznych pacjentki odbierane są prze personel oddziału, do którego są kierowane. 32 1. W Izbie Przyjęć znajduje się spis telefonów i adresów podmiotów leczniczych, z którymi Szpital współpracuje - Komendy Miejskiej Policji, prokuratury, straży pożarnej oraz pracowników zajmujących kierownicze stanowiska w Szpitalu. 33 1. Każdy chory zgłaszający się do Szpitala lub przywieziony przez zespoły ratownictwa medycznego powinien być niezwłocznie zbadany przez lekarza Izby Przyjęć lub lekarza dyżurnego. 2. Jeżeli z rozpoznania wstępnego wynikają bezwzględne wskazania do natychmiastowego leczenia szpitalnego (obserwacji), lekarz wydaje konieczne zlecenia lecznicze (diagnostyczne i ogólne) i kieruje chorego na odpowiedni oddział. 34 1. Przy badaniu i kwalifikowaniu do leczenia chorych, niewymagających natychmiastowej hospitalizacji należy przestrzegać następujących zasad: 1) chory zgłaszający się do leczenia szpitalnego powinien przedstawić wystawione przez lekarza leczącego skierowanie na leczenie szpitalne z ustalonym przypuszczalnym rozpoznaniem, a także wyniki wykonanych poprzednio badań pomocniczych, 2) lekarz izby przyjęć lub lekarz dyżurny bada chorego w Izbie Przyjęć zasięgając w razie potrzeby konsultacji starszego lekarza dyżurnego lub lekarza kierującego oddziałem/ordynatora i w razie stwierdzenia wskazań do hospitalizacji kieruje chorego na właściwy oddział, 3) jeżeli w chwili zgłoszenia się chorego Szpital nie rozporządza wolnymi łóżkami, starszy lekarz dyżurny sam lub w porozumieniu z lekarzem kierującym oddziałem/ ordynatorem lub lekarzem poradni przyszpitalnej ustala przybliżony termin przyjęcia do Szpitala, 4) terminarz przyjęć chorych, o którym mowa w pkt 3, prowadzi pielęgniarka/ położna, która obowiązana jest zawiadamiać oczekujących na przyjęcie o terminie zgłoszenia się na leczenie szpitalne lub o zmianie terminu, 5) oddziały są obowiązane, w miarę możliwości codziennie, rezerwować odpowiednią liczbę łóżek dla chorych oczekujących przyjęcia, 6) chorych nie zakwalifikowanych do leczenia szpitalnego, a wymagających leczenia ambulatoryjnego, lekarz kieruje do odpowiedniej poradni wraz z pisemną informacją o wynikach badań i ewentualnych zaleceniach. 35 1. Jeżeli lekarz Izby Przyjęć lub lekarz dyżurny stwierdzi potrzebę niezwłocznego umieszczenia chorego w Szpitalu, a brak miejsc, zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych przez Szpital lub względy epidemiologiczne nie pozwalają na jego przyjęcie, Szpital po udzieleniu niezbędnej pomocy zapewnia w razie potrzeby przewiezienie pacjenta do innego Szpitala. 2. O dokonanym rozpoznaniu stanu zdrowia i o podjętych czynnościach lekarz dokonuje odpowiedniego wpisu do dokumentacji medycznej. 17 z 70

36 1. Kierownik Izby Przyjęć zarządza średnim personelem medycznym i niemedycznym oraz nadzoruje funkcjonowanie: 1) Rejestracji Szpitala; 2) Położniczej Izby Przyjęć wraz salą porodową; 3) Ginekologicznej Izby Przyjęć; 4) Specjalistycznych Poradni Przyszpitalnych; 5) Gabinetu zabiegowego; 6) Punktu pobrań badań laboratoryjnych; 7) Sali pozabiegowej i izolatkowej; 8) Centralnej Sterylizatorni. B. ODDZIAŁ POŁOŻNICZO - GINEKOLOGICZNY B.1. Pododdział Ginekologiczny (OG) 37 1. Zakres działalności Pododdziału Ginekologicznego obejmuje: 1) udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie ginekologii i położnictwa; 2) leczenie operacyjne chorób narządu rodnego w tym, zabiegi z zakresu onkologii ginekologicznej; 3) diagnostykę i leczenie pacjentek w ciąży do 22 tygodnia; 4) wykonywanie endoskopii (laparoskopia, histeroskopia diagnostyczna i zabiegowa). 2. Pododdziałem zarządza zastępca lekarza kierującego oddziałem/ ordynator odpowiedzialny za Pododdział Ginekologiczny lub starszy lekarz dyżuru, przy współpracy pielęgniarki/ położnej oddziałowej Pododdziału Ginekologicznego, która kieruje i organizuje pracą średniego personelu medycznego. 3. Lekarz specjalista ginekologii i położnictwa zatrudniony w pododdziale odpowiada za prawidłową kwalifikację pacjentki do leczenia zabiegowego lub zachowawczego. Ponadto odpowiada za kwalifikację do profilaktyki antybiotykowej okołozabiegowej. 4. Lekarz prowadzący odpowiada za prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej pacjentki. 5. Zastępca Lekarza Kierującego Oddziałem odpowiedzialny za Pododdział Ginekologiczny nadzoruje prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej przez lekarzy prowadzących. 6. Odwiedziny w Pododdziale odbywają się codziennie w określonych godzinach lub innym czasie, za zgodą zastępcy lekarza kierującego oddziałem odpowiedzialnego za Pododdział Ginekologiczny. 7. Wizyta lekarska odbywa się o godzinie 8:00. Wizyta wieczorna prowadzona jest przez lekarza dyżurnego. 8. Pododdział ściśle współpracuje z Oddziałem Anestezjologii i Intensywnej Terapii poprzez zgłaszanie planu zabiegów operacyjnych na następny dzień. Plany należy zgłaszać do godz. 14:30. 9. Wszystkie pacjentki do planowanych zabiegów operacyjnych w dniu poprzedzającym zabieg są badane przez lekarza anestezjologa, ustalany jest rodzaj znieczulenia i ewentualnie stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej. 10. Pacjentki po przebytych zabiegach operacyjnych pozostają w sali budzeń przez 2 godziny, w celu monitorowania ciśnienia tętniczego krwi, tętna, oddechu oraz obserwacji wydzieliny z drenów i dróg rodnych, po czym przekazywane są do sali intensywnej opieki medycznej lub sal chorych. 11. Ostateczną decyzję o czasie monitorowania pacjentki podejmuje lekarz anestezjolog. 12. O czasie pobytu pacjentek w salach pooperacyjnych decyduje zastępca lekarza kierującego oddziałem/ ordynator odpowiedzialny za Pododdział Ginekologiczny. 18 z 70

13. Wypisy pacjentek dokonywane są codziennie w dni robocze, a w razie potrzeby w dni wolne od pracy. 14. Rozkład pracy lekarzy zatrudnionych w pododdziale i dyżury lekarzy ustala zastępca lekarza kierującego oddziałem/ ordynator odpowiedzialny za Pododdział Ginekologiczny porozumieniu i po zaakceptowaniu przez Dyrektora ds. Medycznych. 15. Rozkład pracy pozostałego personelu medycznego pododdziału ustala Pielęgniarka Oddziałowa Pododdziału Ginekologicznego w porozumieniu z Pielęgniarką Naczelną. B.2. Pododdział Patologii Ciąży (OPC) 38 1. Pododdział Patologii Ciąży z Blokiem Porodowym świadczy usługi medyczne najwyższego, III stopnia referencyjności dla przyjętych kobiet ciężarnych oraz przyjętych do porodu. 2. Pododdziałem zarządza zastępca lekarza kierującego oddziałem/ ordynator odpowiedzialny za Pododdział Patologii Ciąży z Blokiem Porodowym lub starszy lekarz dyżuru przy współpracy Pielęgniarki/ Położnej Oddziałowej Pododdziału Patologii Ciąży, która kieruje i organizuje pracą średniego personelu medycznego. 3. Lekarz prowadzący odpowiada za prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej. 4. W wypadku nieobecności zastępcy lekarza kierującego oddziałem/ ordynatora odpowiedzialnego za Pododdział Patologii Ciąży z Blokiem Porodowym jego obowiązki pełni wyznaczony lekarz specjalista. 5. Z upoważnienia lekarza kierującego oddziałem/ordynatora dokumentacja medyczna w pododdziale nadzorowana jest przez zastępcę lekarza kierującego oddziałem/ ordynatora odpowiedzialnego za Pododdział Patologii Ciąży z Blokiem Porodowym. 6. Odwiedziny w oddziale odbywają się codziennie. 7. W ciągu dnia wizyta lekarska odbywa się dwukrotnie, od godziny 8:00 oraz od 12:30. 8. Wizytę wieczorną przeprowadza lekarz dyżurny. 9. Wypisy pacjentek dokonywane są codziennie w dni robocze, a w razie potrzeby w dni wolne od pracy. 10. Rozkład pracy lekarzy zatrudnionych w pododdziale i dyżury lekarzy ustala zastępca lekarza kierującego oddziałem/ ordynator odpowiedzialny za Pododdział Patologii Ciąży z Blokiem Porodowym, w porozumieniu i po zaakceptowaniu przez Dyrektora ds. Medycznych. 11. Rozkład pracy pozostałego personelu medycznego pododdziału ustala Pielęgniarka/ Położna Oddziałowa Bloku Porodowego i Patologii Ciąży w porozumieniu z Pielęgniarką Naczelną. 39 1. Położne zatrudnione w Szpitalu posiadają aktualne wpisy do rejestru indywidualnych lub grupowych praktyk pielęgniarek lub położnych. Na życzenie pacjentki i za zgodą Dyrektora ds. Medycznych mogą być obecne przy porodzie fizjologicznym poza godzinami swojej pracy. 2. Wszystkie czynności wykonane przy pacjentce przez ww. położną muszą być udokumentowane i autoryzowane zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. B.3. Pododdział Położnictwa i Neonatologii (OPN) 40 1. Pododdział Położnictwa i Neonatologii udziela świadczeń zdrowotnych matkom po porodzie drogami natury i cięciu cesarskim dokonanym w Szpitalu. 19 z 70