Prosimy o dostarczenie wymaganych dokumentów wskazanych poniżej. Wniosek może być opóźniony lub odrzucony w przypadku, gdy którykolwiek z wymaganych dokumentów nie zostanie dostarczony. W przypadku braku możliwości dostarczenia danego dokumentu należy załączyć list wyjaśniający. Wymagane: Dokumenty uzupełniające wymagane przy pomocy finansowej Dokumenty podatkowe: Należy przedstawić najnowsze federalne zeznanie podatkowe i formularz W-2 lub formularz IRS 4506-T weryfikacja osób nierozliczających się (formularz w załączeniu). Potwierdzenie zamieszkania na terenie stanu Illinois: Należy przedstawić co najmniej jeden z następujących dokumentów. Ważny państwowy dokument tożsamości lub prawo jazdy Ostatni rachunek za media z adresem w Illinois Karta rejestracyjna wyborcy Niedawny list zaadresowany do wnioskodawcy nadany przez instytucję rządową lub innego wiarygodnego nadawcę List z domu opieki dla bezdomnych Zaświadczenie o dochodach: Należy przedstawić wszystkie odpowiednie dokumenty wymienione poniżej. Kopie trzech ostatnich odcinków lub potwierdzeń dla osób bezrobotnych Kopie trzech ostatnich odcinków lub potwierdzeń pracodawcy Kopie trzech ostatnich odcinków lub potwierdzeń z opieki społecznej Zaświadczenie o posiadanym majątku: Należy przedstawić najnowsze wyciągi z kont bieżących, oszczędnościowych i rachunków kredytowych. Uzupełniające/inne: Zaświadczenie o dochodach innych niż wynagrodzenie: Należy przedstawić następujące odpowiednie dokumenty, tylko w przypadku, jeżeli za poprzedni rok nie składano zeznania podatkowego lub jeżeli w którymkolwiek z następujących źródeł dochodu zajdzie różnica między tym, a poprzednim rokiem kalendarzowym. Zestawienie dochodów z najmu i tantiem Zestawienie dochodów z tytułu alimentów Zestawienie dochodów z tytułu odsetek Zestawienie dochodów z działalności gospodarczej Zestawienie dochodów z tytułu emerytury lub renty Zestawienie dochodów z dywidend Osoby w związku małżeńskim lub partnerstwie cywilnym: Należy przedstawić następujące odpowiednie dokumenty dotyczące małżonka lub partnera. Potwierdzenie dochodów i dochodów innych niż wynagrodzenie (jak opisano powyżej) Federalne zeznanie podatkowe i formularz W-2 lub formularz IRS 4506-T weryfikacja osób nierozliczających się (formularz w załączeniu) Najnowsze wyciągi z kont bieżących, oszczędnościowych i rachunków kredytowych. Uzupełniające/inne (jeżeli ma to zastosowanie): Cudzoziemcy muszą przedstawić kopię paszportu i wizę do Stanów Zjednoczonych Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (należy skopiować przód i tył) Przyznanie/odrzucenie Medicaid - list List polecający (na przykład, jeżeli wydatki opłacane są przez inny podmiot) Osoby, które złożyły pozew związany z urazem lub chorobą, muszą wypełnić załączony formularz Upoważnienia do udostępnienia informacji. Wypełniony i podpisany wniosek Office Use Only: EXPEDITE
WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA FINANSOWEGO Northwestern Memorial Healthcare and Northwestern Medical Faculty Foundation (Ośrodek Opieki Zdrowotnej Northwestern Memorial i Partnerzy) i Northwestern Medical Faculty Foundation (Fundacja Wydziału Medycznego Northwestern) Uwaga: Northwestern Memorial Healthcare and Affiliates (Ośrodek Opieki Zdrowotnej Northwestern Memorial i Partnerzy) i Northwestern Medical Faculty Foundation (Fundacja Wydziału Medycznego Northwestern) udostępniają sobie wzajemnie informacje podane w tym Formularzu Etap 1: Informacje ogólne 1. Informacje o pacjencie Nazwisko pacjenta Ulica Miasto, Stan i Kod Pocztowy Data Urodzenia Pacjenta Numer ubezpieczenia społecznego Preferowany sposób kontaktu: Adres w USA: Adres e-mail: Nr telefonu: Pacjent jest bezdomny 2. Czy Illinois było miejscem pobytu stałego pacjenta podczas pobierania opieki? 3. Czy pacjent stara się o pomoc finansową aby zapłacić za opiekę medyczną na naszym pogotowiu? 4. Czy pacjent pobiera opiekę medyczną w klinice NMFF poza granicami stanu? 5. Pacjent jest obcokrajowcem zamieszkującym Illinois na podstawie wizy USA? TAK Typ Wizy NIE 6. Jeśli pacjent jest w związku małżeńskim bądź cywilnym, należy podać: Imię Małżonka/Partnera Numer Ubezpieczenia Społecznego Małżonka/Partnera Data Urodzenia Małżonka/Partnera 7. Jeśli pacjent jest po rozwodzie lub w separacji, czy były Małżonek/Partner jest odpowiedzialny za opiekę medyczną na mocy umowy separacyjnej? Nie ma zastosowania 8. Czy jesteś obecnie zatrudniony? Nazwa Pracodawcy: Telefon: ( ) Adres Pracodawcy: Jeśli pacjent nie jest zatrudniony, czy on (bądź partner/ka) był zatrudniony w ciągu ostatnich 12 miesięcy? Office Use Only: EXPEDITE Strona 1 z 4 Wersja: 5/11/2012
8. Ilość Osób w Gospodarstwie Domowym: (Jak podano w zeznaniu podatkowym) 9. Pacjent ma ubezpieczenie zdrowotne, włączywszy ubezpieczenie zagraniczne, Medicaid i Medicare? TAK NIE Jeśli TAK, należy podać następujące informacje: Ubezpieczający: Ubezpieczyciel: Numer Polisy: Ubezpieczający: Ubezpieczyciel: Numer Polisy: 10. Pomoc finansowa ma dotyczyć leczenia: Obrażeń poniesionych w Miejscu Pracy Wypadku Przestępstwa Raka Innych 11. Czy został wypełniony pozew w związku z obrażeniami lub chorobą pacjenta? Imię i Nazwisko Prawnika: Nr telefonu: 1. Nieruchomości. Należy podać informacje o posiadanych nieruchomościach (budynkach lub ziemi) poza głównym miejscem zamieszkania. Należy wskazać, jeśli nieruchomość zapewnia przychód. Wartość wszystkich nieruchomości minus suma długów w $ Nieruchomości zapewniające przychód? Wartość wszystkich ziem minus suma długów w $ Nieruchomości zapewniające przychód? 2. Konta Bankowe / Inwestycje. Należy podać stan: W wypadku braku wymienionego konta należy wpisać NA nad kreską. Konto Bieżące/Oszczędnościowe/Credit Union w $ Inne Inwestycje (bez kont emerytalnych lub IRA) w $ Czy złożone zostało podanie o Medicaid? Etap 2: Majątek Etap 3: Medicaid TAK Oczekiwanie na Zatwierdzenie TAK Nie Przysługuje NIE W przypadku braku wniosku o Medicaid, złożenie takiego wniosku może zostać nakazane. Należy sprawdzić czy poniższe informacje są prawdziwe: Pacjent ma poniżej 20 lat Pacjent ma ponad 64 lata Pacjent zamieszkuje z dziećmi poniżej 19 roku życia Pacjent jest w ciąży. Pacjent jest niepełnosprawny (ustalone przez Social Security Administration (Urząd Ubezpieczeń Społecznych)). Pacjent jest niewidomy. Pacjent zażywa leki na cukrzycę, wysokie ciśnienie krwi lub drgawki. Strona 2 z 4
Etap 4: Zaświadczenie Rozumiem, że ten wniosek o Pomoc Finansową dotyczy usług zapewnianych przez NMHC w Ośrodkach Partnerskich Northwestern Memorial Hospital (Szpital Northwestern Memorial): Northwestern Lake Forest Hospital (Szpital Northwestern Lake Forest), lub Northwestern Memorial Physician Group (Stowarzyszenie Lekarzy Northwestern Memorial) w Northwestern Medical Faculty Foundation (Fundacji Wydziału Medycznego Northwestern). Rozumiem i zgadzam się, że wynikiem celowego podania przeze mnie nieprawdziwych informacji lub odmowy współpracy z NMFF/NMHC przy określaniu czy przysługuje mi pomoc finansowa (włączając w to dostarczenie dodatkowych dokumentów na prośbę NMFF/NMHC) może być odmowa udzielenia pomocy finansowej. Zaświadczam że informacje podane w tym formularzu są prawdziwe i że podałem/am wszystkie wymagane aktywa, obciążenia i źródła dochodów. Poniższym podpisem upoważniam NMFF/NMHC do uzyskania raportu z biura kredytowego. Ponadto upoważniam NMFF/NMHC do przeprowadzenia weryfikacji zatrudnienia lub dochodów. Podpis pacjenta: Data: Podpis Małżonka lub Partnera: Data: Wypełniony formularz należy wysłać lub dostarczyć do jednostki zapewniającej opiekę: Northwestern Medical Faculty Foundation Northwestern Memorial Hospital Attention: Financial Counseling Department 680 N. Lake Shore Drive, Suite 1000 Prentice Pavilion Chicago, IL 60611 250 E. Superior, LC-2201 312-694-1701 Chicago, IL 60611 312-695-1386 (fax) 312-926-6900 o 800-845-9028 312-926-9786 (fax) Northwestern Lake Forest Hospital Northwestern Memorial Physicians Group 660 North Westmoreland Road 680 N. Lake Shore Drive, Suite 818 Lake Forest, IL 60045 Chicago, IL 60611 847-535-6100 312-926-3642 847-535-7874 (fax) 312-926-2771 (fax) Strona 3 z 4
ZAŁĄCZNIK Należy wypełnić tą część TYLKO w wypadku braku zeznania podatkowego na zeszły rok kalendarzowy lub jeśli którekolwiek ze źródeł przychodu różni się w roku bieżącym od tego z roku poprzedniego 1. Należy udokumentować roczny podlegający opodatkowaniu dochód na bieżący rok. Pacjent: Przychód (wynagrodzenie, napiwki): Przychód z Zasiłku dla Niepełnosprawnych: Przychód z Wynajmu i Honorariów Autorskich: SSI (Zasiłek dla Niepełnosprawnych): Przychód z Alimentów: Przychód z Odsetek: Przychód z Tytułu Prowadzenia Firmy: Przychód z Renty lub Emerytury: Zasiłek dla Bezrobotnych: Dywidendy: Zwroty, ulgi i offsety podlegające opodatkowaniu Kapitał lub Inne Korzyści: Inne: Przychód Całkowity: Małżonek/Partner: (jeśli dotyczy) Przychód (wynagrodzenie, napiwki): Przychód z Zasiłku dla Niepełnosprawnych: Przychód z Wynajmu i Honorariów Autorskich: SSI (Zasiłek dla Niepełnosprawnych): Przychód z Alimentów: Dywidendy z Przychodu z Odsetek: Przychód z Tytułu Prowadzenia Firmy: Przychód z Renty lub Emerytury: Zasiłek dla Bezrobotnych: Dywidendy: Zwroty, ulgi i offsety podlegające opodatkowaniu Kapitał lub Inne Korzyści: Inne: Przychód Całkowity: 2. Należy podać prezenty pieniężne bądź inne o wartości większej niż 1000 $ otrzymane od przyjaciół lub rodziny w przeciągu ostatnich 12 miesięcy. Strona 4 z 4