... Załącznik Nr 1 do uchwały Nr 94/X/15 RADY GMNY POCZESNA z dnia 26.11.2015 r. POLA JASNE WYPEŁNA PODATNK, POLA CEMNE WYPEŁNA PRACOWNK URZĘDU GMNY POCZESNA WYPEŁNĆ KOMPUTEROWO, NA MASZYNE LUB RĘCZNE, DUŻYM DRUKOWANYM LTERAM, CZARNYM LUB NEBESKM KOLOREM Położenie nieruchomości (adres): A. NFORMACJA O NERUCHOMOŚCACH OBEKTACH BUDOWLANYCH, GRUNTACH ROLNYCH LASACH Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania.. rok Nr obiektu: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 849 z późn. zm.), zwana dalej u.p.o.l. Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1381 z późn. zm.), zwana dalej u.p.r. Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 465 z późn. zm.), zwana dalej u.p.l. Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących: a) właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego, b) właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego, c) właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. OBOWĄZEK ZŁOŻENA NFORMACJ 1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (należy zaznaczyć właściwy kwadrat i wpisać datę nabycia/datę zmiany) nformacja składana po raz pierwszy Korekta uprzednio złożonej informacji data nabycia/data zmiany 1 - - r. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ Urząd Miasta / Gminy, do którego adresowana jest informacja URZĄD GMNY POCZESNA, UL. WOLNOŚC 2, 42-262 POCZESNA B. DANE PODATNKA / PODATNKÓW B..1 DANE DENTYFKACYJNE 2. Nazwisko 3. Pierwsze imię 4. Drugie imię 5. dentyfikator podatkowy PESEL 6. dentyfikator podatkowy NP 7. dentyfikator Regon 8. Klasa PKD/EKD 2 Pola 9, 10,11 należy wypełnić w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany 9. Data urodzenia 10. mię ojca 11. mię matki B..2 ADRES ZAMESZKANA 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat 15. Gmina 16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lok 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta alu 22. Telefon 2 23. Fax 2 24. Adres e-mail 2 B..1 DANE DENTYFKACYJNE 25. Nazwisko 26. Pierwsze imię 27. Drugie imię
28. dentyfikator podatkowy PESEL 29. dentyfikator podatkowy NP 30. dentyfikator REGON 31. Klasa PKD/EKD 2 Pola 32, 33, 34 należy wypełnić w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany 32. Data urodzenia 33. mię ojca 34. mię matki B..2 ADRES ZAMESZKANA 35. Kraj 36. Województwo 37. Powiat 38. Gmina 39. Ulica 40. Nr domu 41. Nr lokalu 42. Miejscowość 43. Kod pocztowy 44. Poczta 45. Telefon 2 46. Fax 2 47. Adres e-mail 2 C. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA POŁOŻENE NERUCHOMOŚC (ADRES) Forma władania (należy zaznaczyć właściwe) Tytuł prawny władania nieruchomością (akt notarialny, umowa, postanowienie sądu itp.) 48. 49. WŁASNOŚĆ POSADANE ZALEŻNE WSPÓŁWŁASNOŚĆ WSPÓŁPOSADANE ZALEŻNE UŻYTKOWANE WECZYSTE POSADANE SAMOSTNE WSPÓŁUŻYTKOWANE WECZYSTE WSPÓŁPOSADANE SAMOSTNE Data podpisania dokumentu Oznaczenie dokumentu (repertorium, nr, sygn. akt) 50. 51. Nr księgi wieczystej dla gruntu, numer działki 52. Nr księgi wieczystej dla budynku/lokalu (należy uzupełnić, jeżeli takie księgi zostały wyodrębnione) ŁĄCZNA POWERZCHNA GRUNTU (w m 2 ) 53. Powierzchnia gruntu wynikająca z ewidencji gruntów i budynków 54. 54a. Powierzchnia gruntu wynikająca z księgi wieczystej D.. PODATEK OD NERUCHOMOŚC DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (Z WYJĄTKEM ZWOLNONYCH) D.1 POWERZCHNA GRUNTÓW 1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez 55. względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków (m 2 ) 1a. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, 56. znacząco oddziaływującej na środowisko w rozumieniu przepisów o ochronie środowiska (m 2 ) 2. Pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami 57. powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych (należy podać w ha, z dokładnością do czterech miejsc po przecinku) 3. Pozostałych, do 1000 m 2, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej 58. statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 3a. Pozostałych, od nadwyżki powyżej 1000 m 2 wzwyż, w tym 59. zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 3b. Pozostałych, grunty związane z instalacjami znacząco 60. oddziaływującymi na środowisko w rozumieniu przepisów o ochronie środowiska Podstawa opodatkowania w m 2 (ha)
4.Niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji i położonych 61. na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego POWERZCHNA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB CH CZĘŚC D.2 (Za powierzchnię użytkową uważa się powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. Budynek obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiadający fundamenty i dach) art. 1a, ust. 1, pkt 1 i 5 u.p.o.l. Podstawa opodatkowania w m 2 W wysokości powyżej 2,20 m W wysokości od 1,40 m do 2,20 m 1. Mieszkalne 62. 63. 2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej 64. 65. oraz budynki mieszkalne lub ich części zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej 2a. Od wyżej wymienionych budynków zajętych na cele 66. 67. socjalne 2b. Związanych z prowadzeniem działalności 68. 69. gospodarczej, znacząco oddziaływującej na środowisko w rozumieniu przepisów o ochronie środowiska 3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 70. 71. 4. Związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajęte przez podmioty udzielające tych świadczeń 5. Pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 72. 73. 74. 75. D.3 WARTOŚĆ BUDOWL LUB CH CZĘŚC (związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej) 3 Podstawa opodatkowania z dokładnością do 1 zł 1.Budowle lub ich części związane 76. z prowadzeniem działalności gospodarczej (wartość o której mowa w ustawie o podatkach i opłatach lokalnych) 2. Budowle służące do zbiorowego 77. odprowadzania i oczyszczania ścieków komunalnych, w rozumieniu ustawy o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (Dz. U. z 2015 r., poz. 139), w których udział ścieków bytowych jest ponad 80 %,00 zł,00 zł
. PODATEK ROLNY E. 78. Oświadczam, że nie posiadam gospodarstwa rolnego w rozumieniu art. 2 ust. 1 u.p.r. 4 79. Oświadczam, że posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu art. 2 ust. 1 u.p.r. 4 E. 1 DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA 5 Klasa 80. Powierzchnie gruntów w ha fizycznych 81. Powierzchnie gruntów w ha przeliczeniowych GRUNTY ORNE ŁĄK PASTWSKA SADY 82. a 84. b 86. a 88. b 90. 92. 94. z 96. 98. 100. 102. 104. 106. 108. z 110. 112. 114. a 116. b 118. a 120. b 122. 124. 126. z 128. 83. 85. 87. 89. 91. 93. 95. 97. 99. 101. 103. 105. 107. 109. 111. 113. 115. 117. 119. 121. 123. 125. 127. 129.
GRUNTY POD STAWAM 130. ZARYBONYM: ŁOSOSEM, TROCĄ, GŁOWACCĄ, PALĄ PSTRĄGEM GRUNTY POD STAWAM 132. ZARYBONYM NNYM GATUNKAM RYB GRUNTY POD STAWAM 134. NEZARYBONYM 136. 138. a 140. 142. 131. 133. 135. 137. 139. 141. 143. ROWY (POŁOŻONE NA UŻYTKACH ROLNYCH) b 144. a 146. 148. b 150. 152. 154. z 156. 145. 147. 149. 151. 153. 155. 157. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE 158. 159. 160. 161. a 162. 163. 164. 165. b 166. 167. a 168. 169. 170. 171. b 172. 173. 174. 175. 176. 177. z 178. 179. 180. 181. GRUNTU ZADRZEWONE ZAKRZEWONE POŁOŻONE NA 182. 183.
UŻYTKACH ROLNYCH a 184. 185. 186. 187. b 188. 189. a 190. 191. 192. 193. b 194. 195. 196. 197. 198. 199. z 200. 201. NEUŻYTK GRUNTY BEZ OZNACZENA KLASY GLEBOZNAWCZEJ RAZEM: 202. 203. 204. 205. 206. E.2 NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (PODAĆ RODZAJ, KLASĘ POWERZCHNĘ GRUNTÓW ZWOLNONYCH ORAZ PRZEPS PRAWA Z JAKEGO TYTUŁU WYSTĘPUJE ZWOLNENE) F. PODATEK LEŚNY. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA NEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNENU 1. LASY 207. Powierzchnia lasu w ha fizycznych 3. LASY WCHODZĄCE W SKŁAD 208. REZERWATÓW PRZYRODY 4. LASY WCHODZĄCE W SKŁAD 209. PARKÓW NARODOWYCH ŁĄCZNA POWERZCHNA LASU 210.
F1. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH Z PODATKU LEŚNEGO G. PODPS PODATNKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNKA 6 211. mię 212. Nazwisko 213. Data wypełnienia 214. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 215. Uwagi organu podatkowego 216. Data 217. Podpis przyjmującego formularz 1 Datą nabycia jest moment powstania obowiązku podatkowego. Za datę nabycia uważa się m.in.: datę podpisania aktu notarialnego, datę zawarcia umowy dzierżawy lub umowy najmu, datę otwarcia spadku (zgonu spadkodawcy). Data zmiany to moment zmiany obowiązku podatkowego. Za datę zmiany uważa się m.in.: datę zbycia części nieruchomości, datę rozpoczęcia lub zaprzestania prowadzenia działalności gospodarczej, datę zmiany klasyfikacji gruntu, datę rozpoczęcia użytkowania lub odbioru technicznego nowo powstałego budynku, datę rozbudowy lub rozbiórki istniejącego budynku, datę zmiany funkcji użytkowych budynków. 2 Pole nieobowiązkowe. 3 To wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych, ustalona na dzień 1 stycznia roku podatkowego, stanowiąca podstawę obliczania amortyzacji w tym roku, niepomniejszona o odpisy amortyzacyjne, a w przypadku budowli całkowicie zamortyzowanych ich wartość z dnia 1 stycznia roku, w którym dokonano ostatniego odpisu amortyzacyjnego. 4 Za gospodarstwo rolne uważa się obszar gruntów (gruntów sklasyfikowanych w ewidencji gruntów i budynków jako użytki rolne, z wyjątkiem gruntów zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej) o łącznej powierzchni przekraczającej 1 ha lub 1 ha przeliczeniowy, stanowiących własność lub znajdujących się w posiadaniu osoby fizycznej (także na terenie innych gmin). 5 w tym podlegające zwolnieniu 6 Osobą reprezentującą podatnika jest osoba posiadająca pisemne pełnomocnictwo do podpisywania deklaracji w rozumieniu i w zakresie wskazanym w art. 80a 2 ustawy Ordynacja podatkowa.