LPO 4101-01-04/2013 P/12/145 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE
Numer i tytuł kontroli Jednostka przeprowadzająca kontrolę Kontroler I. Dane identyfikacyjne kontroli P/12/145 Kontraktowanie świadczeń opieki zdrowotnej prze Narodowy Fundusz Zdrowia. Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Poznaniu Klaudia Dziamska, starszy inspektor kontroli państwowej, upoważnienie do kontroli nr 85274 z 26 lutego 2013 r. Jednostka kontrolowana Jarosław Stanek Wielkopolskie Centra Medyczne Remedium, os. Batorego 80 D, 61-687 Poznań (dalej: Remedium lub Świadczeniodawca). Kierownik jednostki kontrolowanej Ocena ogólna Uzasadnienie oceny ogólnej Opis stanu faktycznego Jarosław Stanek II. Ocena kontrolowanej działalności Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie mimo stwierdzonych nieprawidłowości 1 wiarygodność złożonych ofert dotyczących okulistyki i ortopedii oraz realizację umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w latach 2010-2013 (do 21 marca). Złożone przez Remedium oferty w zakresie okulistyki oraz ortopedii i traumatologii narządu ruchu spełniały wymagane warunki, określone w obowiązujących w tym zakresie przepisach. Stwierdzone nieprawidłowości dotyczyły nieterminowego zawiadamiania Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: WOW NFZ) o zmianach w potencjale wykonawczym dotyczącym personelu pielęgniarskiego świadczącego usługi medyczne. III. Opis ustalonego stanu faktycznego 1. Ocena wiarygodności deklarowanych warunków realizacji świadczeń. Remiedium w odpowiedzi na ogłoszenia WOW NFZ o konkursach ofert w rodzaju leczenie szpitalne - zespół chirurgii jednego dnia, złożyło następujące oferty: - nr 15-00-07613-0047-12 w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dnia 3 stycznia 2012 r. 2 - nr 15-00-07613-0053-12 w zakresie okulistyki dnia 31 stycznia 2012 r. 3 [Dowód: akta kontroli str.67-92, 164-196] W wyniku rozstrzygnięcia postępowań konkursowych prowadzonych przez WOW NFZ oraz negocjacji, Remedium zawarło o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne, zespół chirurgii jednego dnia umowy: - nr 150007613/03/1/0085/0/12/16 dnia 23 marca 2012 r. w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu na okres od 1 lutego 2012 r. do 31 grudnia 2016 r. 4, - nr 150007613/03/1/0101/0/12/16 dnia 3 kwietnia 2012 r. w zakresie okulistyki na okres od 20 lutego 2012 r. do 31.12.2016 r. 5 [Dowód: akta kontroli str. 211-224, 249-262] 1 Najwyższa Izba Kontroli w ocenie ogólnej i przy ocenach cząstkowych stosuje 3-stopniową skalę ocen: pozytywna, pozytywna mimo stwierdzonych nieprawidłowości, negatywna. 2 Ogłoszenie o konkursie ofert z 20 grudnia 2011 r. 3 Ogłoszenie o konkursie ofert z 17 stycznia 2012 r. 4 konkurs rozstrzygnięto 27 stycznia 2012 r. 5 konkurs rozstrzygnięto 16 lutego 2012 r. 2
Czynności kontrolne w zakresie ustalenia zgodności ofert ze stanem rzeczywistym przeprowadzono przy udziale powołanego specjalisty z WOW NFZ. Wykazany w przedmiotowych ofertach potencjał wykonawczy przeznaczony do realizacji umów, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji świadczeniodawcy, służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt, w dniu ich złożenia tj. 3 stycznia 2012 r. i 31 stycznia 2012 r. spełniał wymagane warunki, określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego 6 oraz w załączniku nr 3 do zarządzenia Prezesa NFZ nr 72/2011/DSOZ z 20 października 2011 r. (ze zmianami) w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne (dalej: zarządzenie w sprawie leczenia szpitalnego). Sprzęt medyczny wykazany w ofertach i wykorzystywany do realizacji świadczeń z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu oraz okulistyki posiadał paszporty techniczne, aktualne przeglądy techniczne jak i stosowne zezwolenia na jego stosowanie. Personel medyczny wykazany w ofertach, umowach o świadczenie usług medycznych oraz kolejnych aneksach posiadał odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia. [Dowód: akta kontroli str. 225-242, 263-289, 298-332] Wykazany w ofercie w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu przyłóżkowy aparat rentgenowski, który był sprzętem dodatkowo ocenianym, nie był używany. Może być on dodatkowo wykorzystywany w celu poszukiwania igły chirurgicznej po jej złamaniu lub zgubieniu w polu operacyjnym. Podobnie nie był wykorzystywany wykazany w ofercie w zakresie okulistyki mikroskop, ponieważ Świadczeniodawca w zakontraktowanym zakresie nie może wykonywać leczenia zaćmy. Łączny koszt zakupu mikroskopu operacyjnego i aparatu RTG wyniósł 75.000,00 zł. [Dowód: akta kontroli str. 78-79,177-178, 414, 504, 511] W 2012 r. Remedium podwykonawcom zlecił w zakresie okulistyki siedem badań, o łącznej wartości 175,00 zł, a w zakresie ortopedii jedno badanie o wartości 32,00 zł. Świadczeniodawca wyjaśnił, że mała ilość zleconych badań wynika z potencjału świadczeniodawcy, który we własnym zakresie zapewnia realizację świadczeń. Badania zlecane z oddziału szpitalnego dotyczą tylko powikłań, które występują sporadycznie, a podwykonawcy wykazywani są w ofertach aby spełniać wymogi narzucone przez NFZ. [Dowód: akta kontroli str. 407-408, 510] Usługi medyczne w rodzaju leczenie szpitalne chirurgia jednego dnia zgodnie z 7 ogólnych warunków umów były świadczone w pomieszczeniach odpowiadających wymaganiom, co zostało stwierdzone w decyzji nr NS-1-050/6/2-559/05 Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Poznaniu z 18 listopada 2005 r. [Dowód: akta kontroli str. 336] W wyniku oględzin stwierdzono, że Świadczeniodawca w miejscu udzielania świadczeń na zewnątrz oraz wewnątrz budynku (przy recepcji dla świadczeniobiorców), zamieścił informacje wymagane 11 ogólnych warunków umów. [Dowód: akta kontroli str. 333-335] Remedium zawarło 10 aneksów do umowy nr 150007613/03/1/0085/0/12/16 (ortopedia i traumatologia narządu ruchu). Świadczeniodawca złożył 10 wniosków o zmianę w umowie postanowień dotyczących potencjału wykonawczego przeznaczonego do realizacji umowy. Świadczeniodawca zawarł z WOW NFZ 10 aneksów do umowy nr 150007613/03/1/0101/0/12/16 (okulistyka). Remedium złożyło sześć wniosków 6 Dz. U. z 2009 r. Nr 140 poz. 1143, ze zm. 3
o zmianę w umowie postanowień dotyczących potencjału wykonawczego przeznaczonego do realizacji umowy. Wszystkie wnioski zostały przez WOW NFZ uwzględnione. [Dowód: akta kontroli str. 337-352] Dokonane zmiany, zgodnie z 6 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 7 (dalej: ogólne warunki umów), nie naruszały wymagań dotyczących kwalifikacji osób wykonujących zawody medyczne, określone w odrębnych przepisach oraz w warunkach wymaganych od świadczeniodawców określonych w zarządzeniu Prezesa NFZ zarządzenie w sprawie leczenia szpitalnego. Jednakże wnioski o zmianę w potencjale wykonawczym składano po terminie wynikającym z 6 ust. 2 ogólnych warunków umów. Ustalone nieprawidłowości Ocena cząstkowa W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej obszarze stwierdzono następujące nieprawidłowości: Remedium nieterminowo informowało WOW NFZ o zmianach w potencjale wykonawczym, co stanowiło naruszenie 6 ust. 1 i 2 ogólnych warunków umów. Tym samym Remedium nie wywiązało się z obowiązku bieżącego aktualizowania danych o potencjale wykonawczym, o którym mowa 2 ust. 7 umowy z WOW NFZ. Zmiany te winny być zgłaszane dyrektorowi oddziału wojewódzkiego NFZ najpóźniej w dniu poprzedzającym ich powstanie a w przypadkach losowych niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia. 1. Świadczeniodawca zgłosił WOW NFZ 85 dni po terminie o zmianie dotyczącej personelu pielęgniarskiego świadczącego usługi medyczne w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Z raportów pielęgniarskich wynika, że 1 lutego 2012 r. usługi medyczne w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu świadczyła pielęgniarka, która nie została wykazana w umowie nr 150007613/03/1/0085/0/12/16 z 23 marca 2012 r. Pielęgniarka ta, zgodnie z aneksem nr H1 z dnia 11 grudnia 2012 r., została wykazana dopiero od dnia 26 kwietnia 2012 r. tj. 85 dni później. [Dowód: akta kontroli str. 254-259, 175-286, 424, 497] Świadczeniodawca wyjaśnił, że pielęgniarka ta zapoznawała nowego pracownika z obsługą aparatu do znieczuleń, sprzętu reanimacyjnego, stanowiska do znieczuleń, miejsca intensywnego nadzoru nad pacjentem po znieczuleniu oraz dokumentacji medycznej i w ramach tych czynności podpisała raport pielęgniarski. [Dowód: akta kontroli str. 509-510] 2. Dnia 10 września 2012 r. przy zabiegach iniekcji doszklistkowej asystowała instrumentariuszka, która nie została wykazana w załączniku nr 2 do umowy nr 150007613/03/1/0101/0/12/16 z 3 kwietnia 2012 r. oraz w żadnym aneksie. Świadczeniodawca nie poinformował, o tym fakcie WOW NFZ. Do 20 marca 2013 r. opóźnienie w powiadomieniu wynosi 191 dni po terminie. [Dowód: akta kontroli str. 216-242, 307-315, 437] Świadczeniodawca podał, że była to nieprzewidziana sytuacja. Pielęgniarka ta zastępowała inną osobę, która z przyczyn niezależnych nie mogła przyjść do pracy, a pacjenci zostali już wcześniej przyjęci na oddział. [Dowód: akta kontroli str. 509-510] Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie mimo stwierdzonych nieprawidłowości działalność kontrolowanej jednostki w zbadanym obszarze. 7 Dz. U. Nr 81, poz. 484. 4
Opis stanu faktycznego 2. Ocena sposobu wykorzystania środków w ramach zawartych umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych. W ramach postępowań konkursowych Remedium złożyło oferty w rodzaju leczenie szpitalne zespół chirurgii jednego dnia w zakresie: a) ortopedii i traumatologii ruchu na 44.870 punktów, o łącznej wartości 2.333.240,00 zł, b) okulistyki na 38.500 punktów o łącznej wartości 2.002.000,00 zł W obu zakresach świadczeń oferowana przez Remedium cena jednego punktu wynosiła 52,00 zł. [Dowód: akta kontroli str. 84,185] Świadczeniodawca w sprawie sposobu kalkulacji złożonych ofert wyjaśnił, że są one oparte na dostępności sprzętu i personelu, jego najefektywniejszym wykorzystaniu oraz z przemnożenia ilości punktów przez cenę jednostkową za punkt narzuconą przez NFZ. Ponadto Świadczeniodawca stwierdził, że pomimo uzyskania drastycznie mniejszych kwot kontraktów uniemożliwia się mu zmniejszenie potencjału wykonawczego wykazanego w ofertach. Remedium 29 listopada 2012 r. zwróciło się do WOW NFZ z prośbą o zmniejszenie godzin pracy lekarzy okulistów, anestezjologów i pielęgniarek ze 160 godzin (wykazanych w ofercie) do 62 godzin wynikających z zawartego kontraktu. WOW NFZ nie odpowiedziało Świadczeniodawcy. [Dowód: akta kontroli str. 446-447, 502, 504] W wyniku negocjacji Remedium zawarło z WOW NFZ umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne zespół chirurgii jednego dnia o następujących wartościach: a) 13.267,00 punktów, o łącznej wartości 620.895,00 zł przy cenie 46,80 zł za punkt rozliczeniowy (26% wartości oferty) w zakresie ortopedii i traumatologii ruchu, b) 3.592,00 punktów, o łącznej wartości 168.105,60 zł przy cenie 46,80 zł za punkt (8% wartości oferty) w zakresie okulistyki. [Dowód: akta kontroli str. 215, 253] Zdaniem Świadczeniodawcy zakontraktowane ilości punktów pokrywają koszty bieżące wykonywanych świadczeń medycznych. Natomiast nie są wystarczające na pokrycie rat leasingowych sprzętu, amortyzacji lokali i uzyskania zyskowności na oczekiwanym poziomie. Świadczeniodawca na bieżąco weryfikuje koszty wszystkich wykonywanych procedur w leczeniu operacyjnym. [Dowód: akta kontroli str. 502, 504] Od dnia zakontraktowania środki finansowe w kontrolowanych zakresach świadczeń wykorzystywano sukcesywnie w ciągu 2012 r. W zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu wykonanie planu rocznego kontraktu na koniec II kwartału wynosiło 5.724 punktów o wartości 267.883,20 zł, co stanowiło 43% planu rocznego. Na koniec roku kontrakt wykonano na poziomie 19.976 punktów, o wartości 934.876,80 zł, co stanowiło 150,57% pierwotnie zakontraktowanych świadczeń oraz 96,74% ostatecznej wartości kontraktu na poziomie 20.026 punktów. Natomiast wykonanie kontraktu w zakresie okulistyki na koniec II kwartału wynosiło 942 punktów o wartości 44.085,60 zł, co stanowiło 26,22% planu rocznego (umowa podpisana dnia 3 kwietnia 2012 r.). Na koniec roku kontrakt wykonano na poziomie 3.706 punktów o wartości 173.440,80 zł, co stanowi 103,17% pierwotnie zakontraktowanych świadczeń oraz 101,57% ostatecznej wartości kontraktu na poziomie 3.706 punktów. [Dowód: akta kontroli str. 359-360] 5
Ustalone nieprawidłowości Ocena cząstkowa Remedium na koniec 2012 r. wykazało nadwykonanie w zakresie okulistyki o wartości 2.667,60 zł, tj. o 57 punktów. W związku z tym Świadczeniodawca 14 marca 2013 r. złożył wniosek do WOW NFZ o przesunięcie niewykorzystanych środków finansowych z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. [Dowód: akta kontroli str. 357-358] Świadczeniodawca podał, że nadwykonanie wynika z konieczności skutecznego leczenia procedurą B02 w trzyetapowych cyklach. [Dowód: akta kontroli str. 502, 505] Świadczeniodawca w zakresie świadczeń ortopedycznych złożył w WOW NFZ wnioski w dniu: - 10 sierpnia 2012 r. o przesunięcie 132 punktów o wartości 6.177,60 zł z urologii hospitalizacja planowa (brak pisemnej odpowiedzi WOW NFZ), - 10 października 2012 r. o przesunięcie 1.904 punktów o wartości 89.107,20 zł z zakresów urologia, ginekologia, chirurgia ogólna (wniosek uwzględniony przez WOW NFZ w aneksie nr M1 z 30 października 2012 r., - 24 października 2012 r. o przesunięcie 3.418 punktów o wartości 159.962,40 zł z ambulatoryjnej opieki zdrowotnej (AOS) chirurgii dziecięcej, relaksacja, dermatologii, neurologii, pulmonologii, chirurgii ogólnej, ortopedii, okulistyki, otolaryngologii, urologii (wniosek uwzględniony przez WOW NFZ w aneksie nr M2 z 5 grudnia 2012 r.), - 14 grudnia 2012 r. o przesunięcie 3.000 punktów o wartości 140.400,00 zł z AOS- (wniosek uwzględniony przez WOW NFZ w aneksie nr KR z 8 lutego 2013 r.). [Dowód: akta kontroli str. 337-338, 340, 353-356] Dnia 14 grudnia 2012 r. Remedium złożyło wniosek o podwyższenie limitu środków przyznanych dla okulistyki o 60 punktów o wartości 2.808,00 zł, z AOS (wniosek uwzględniony przez WOW NFZ w aneksie nr KR z 8 lutego 2013 r. [Dowód: akta kontroli str. 355-356] W aneksach obowiązujących od 1 stycznia 2013 r. określono następujące ilości punktów rozliczeniowych: a) 17.203 punktów o wartości 805.100,00 zł tj. o 3.936 punktów więcej od pierwotnie zakontraktowanych w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, b) 3.970 punktów o wartości 185.796,00 zł tj. o 378 punktów więcej od pierwotnie zakontraktowanych w zakresie okulistyki. [Dowód: akta kontroli str. 298-305, 307-309] W zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu oraz okulistyki ze względu na podpisanie umów z WOW NFZ odpowiednio w dniach 23 marca 2013 r. i 3 kwietnia 2012 r. na koniec I kwartału nie było kolejki osób oczekujących. Na koniec czerwca 2012 r. na zabieg w zakresie ortopedii oczekiwało 15 osób, a średni czas oczekiwania wynosił 8 dni. Na koniec września osób oczekujących było 25, a średni czas oczekiwania wynosił 15 dni. Natomiast na koniec roku w kolejce osób oczekujących było 7 osób, które oczekiwały 17 dni. Na wykonanie zabiegów w zakresie okulistyki na koniec II kwartału oczekiwało 5 osób (średni czas oczekiwania 10 dni), a w III kwartale 2 osoby (15 dni). Na koniec roku 2012 nie było kolejki osób oczekujących. [Dowód: akta kontroli str. 409-410] W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej obszarze nie stwierdzono nieprawidłowości. Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie działalność kontrolowanej jednostki w zbadanym obszarze. 6
Wnioski pokontrolne Prawo zgłoszenia zastrzeżeń Obowiązek poinformowania NIK o sposobie wykorzystania uwag i wykonania wniosków IV. Wniosek Przedstawiając powyższe oceny i uwagi wynikające z ustaleń kontroli, Najwyższa Izba Kontroli, na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o Najwyższej Izbie Kontroli 8, wnosi o zapewnienie terminowego zawiadamiania WOW NFZ o zmianach w potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umów o świadczenie usług medycznych. V. Pozostałe informacje i pouczenia Wystąpienie pokontrolne zostało sporządzone w dwóch egzemplarzach; jeden dla kierownika jednostki kontrolowanej, drugi do akt kontroli. Zgodnie z art. 54 ustawy o NIK, kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje prawo zgłoszenia na piśmie umotywowanych zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, w terminie 21 dni od dnia jego przekazania. Zastrzeżenia zgłasza się do dyrektora Delegatury NIK w Poznaniu. Zgodnie z art. 62 ustawy o NIK proszę o poinformowanie Najwyższej Izby Kontroli, w terminie 21 dni od otrzymania wystąpienia pokontrolnego, o sposobie wykonania wniosku pokontrolnego oraz o podjętych działaniach lub przyczynach niepodjęcia tych działań. W przypadku wniesienia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, termin przedstawienia informacji liczy się od dnia otrzymania uchwały o oddaleniu zastrzeżeń w całości lub zmienionego wystąpienia pokontrolnego. Poznań, dnia 5 kwietnia 2013 r. Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Poznaniu Kontroler Dyrektor Klaudia Dziamska Starszy inspektor kontroli państwowej z up. Krzysztof Matuszek Wicedyrektor 8 Dz. U. z 2012 r. poz. 82, ze zm. 7