KSIĄŻKA PLACU ZABAW KEMA Maciejczyk Agnieszka

Podobne dokumenty
KSIĄŻKA PLACU ZABAW Załącznik nr 7 przy ul.

Dziennik Administratora PLACU ZABAW

PLACU ZABAW KSIĄŻKA KONTROLI

Opracowanie: Inspekcja Placu Zabaw (Brzeskie Przedsiębiorstwo Zieleni) Ul. Jana Pawła II 17/ Brzeg tel

DZIENNIK PLACU ZABAW

JURMAR S.C. INSTRUKCJA MONTAŻU I UŻYTKOWANIA SIŁOWNIE ZEWNĘTRZNE BIEŻNIA

NORMY DLA PLACÓW I SAL ZABAW

Zarządzenie Nr 144/2015 Wójta Gminy Tczew z dnia r.

Huśtawka wahadłowa bocianie gniazdo instrukcja

BEZPIECZNY PLAC ZABAW PORADNIK

Zestaw zabawowy nr 7 instrukcja

Przez rekreację do integracji Sosnowiec 22 maj 2014r. Zarząd Dróg i Zieleni

Temat: wybór odpowiedniego typu wysuwnicy należy uwzględnić na etapie planowania robót

Szanowni Państwo! Pracownicy firmy Drewniane Place Zabaw

Kontrole placów zabaw prowadzone przez Straż Miejską m.st. Warszawy

Dokumentacja placu zabaw. Zeszyt Kontroli

Temat: podest montowany na budowie podest składany z elementów systemu szalunkowego na podstawie projektu opracowanego przez firmę szalunkową.

1 - Brązowy 2 - Niebieski

2012 r. TEKST JEDNOLITY. INSTRUKCJA w sprawie prowadzenia i korzystania z placów zabaw w zasobach RSM

Ustalenia wstępne. Przedmiot umowy

SPRAWOZDANIE Z INSPEKCJI nr DN/7023/2017

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA WRAZ Z HARMONOGRAMEM KONSERWACJI, PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO SYSTEMU ALARMOWEGO, KONTROLI DOSTĘPU, TELEWIZJI PRZEMYSŁOWEJ.

Praktyk z UM Włocławek odpowie na Państwa wszystkie pytania!

PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA DLA ZADANIA NR 1

Praktyk z UM Włocławek odpowie na Państwa wszystkie pytania!

NADZÓR NAD URZĄDZENIAMI MEDYCZNYMI I TECHNICZNYMI

KARTA GWARANCYJNA 5 LAT Centrala wentylacyjna z odzyskiem ciepła AB KLIMA

Ogólne Warunki Gwarancji Moderntech sp. z o.o.

SMOKE MASTER SMPA/SMIA. Systemu różnicowania ciśnienia w systemach kontroli rozprzestrzeniania dymu i ciepła NUMER KSIĄŻKI KSPLOATACJI:...

Program funkcjonalno użytkowy. na zadanie pn.: Modernizacja placu zabaw przy Szkole Podstawowej w Kosterze

@

SPECYFIKACJA TECHNICZNA WYKONANIA i ODBIORU USŁUG (STWiOU)

INSTRUKCJA MONTAŻU I KONSERWACJI SIŁOWNI ZEWNĘTRZNYCH

PROCEDURA POSTĘPOWANIA

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Nr seryjny: (91) (10)...(99) NR TELEFONU POTWIERDZENIE URUCHOMIENIA CENTRALI WENTYLACYJNEJ

Fabryka Wycen Sebastian Kurmanowski

PROTOKÓŁ z okresowej pięcioletniej kontroli stanu technicznego budynku

Orbitrek i narciarz na pylonie

Nr seryjny: (91) (10)...(99) NR TELEFONU POTWIERDZENIE URUCHOMIENIA WYMIENNIKA GLIKOLOWEGO

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy:

Ławka podwójna na pylonie

REGULAMIN PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO BUDYNKÓW MIESZKALNYCH W ZASOBACH SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ MAKOSZOWIANKA W ZABRZU

Wyciąg górny - siłownie ze zmiennym obciążeniem

Warunki gwarancji dla transportera typ ETS

UMOWA SPRZEDAŻY nr...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Warszawa, dnia 25 stycznia 2018 r. Poz. 232

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ORAZ ZAKRES CZYNNOŚCI

Fabryka Wycen Sebastian Kurmanowski

Fabryka Wycen Sebastian Kurmanowski

Wyciąg górny i wyciskanie dla niepełnosprawnych

CZEŚĆ II WZÓR UMOWY W SPRAWIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO (WU) WZÓR UMOWY

Fabryka Wycen Sebastian Kurmanowski

PROGRAM WYŁĄCZEŃ Z EKSPLOATACJI URZĄDZEŃ OCHRONY PRZECIWPOŻAROWEJ

UMOWA NR O KONSERWACJĘ SYSTEMU ALARMOWEGO

Szczegółowe warunki gwarancji i serwisu gwarancyjnego autobusów

UMOWA NA KONSERWACJĘ BRAM GARAŻOWYCH NR..

INSTRUKCJA INSTALACJI CENTRALI NAWIEWNEJ AWG

KSIĄŻKA SERWISOWA DRZWI PRZECIWPOŻAROWYCH firmy POL-SKONE

Rower dla rąk i drążek dla niepełnosprawnych

KARTA KATALOGOWA Playground Trampoline - Walk 100x200

ATUT Tomasz Skiba ul. Leśmiana Mosina tel: Twister i stepper

14.04 REMONTY, PRZEGLĄDY I NAPRAWY MASZYN STANDARD BHP

Koło obrotowe i surfer dla rąk dla niepełnosprawnych


Rower i stepper dla niepełnosprawnych

Centralny Magazyn Dystrybucyjny w Błoniu

Rozciągacz nóg i masażer na pylonie

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA (OPZ)

Opis przedmiotu zamówienia.

INSTRUKCJA ZARZĄDZANIA SYSTEMEM INFORMATYCZNYM DLA SYSTEMU PODSYSTEM MONITOROWANIA EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO 2007 U BENEFICJENTA PO KL

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRZEPROWADZENIE IMPREZY MASOWEJ

Kraków, dnia 27 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/26/2015 RADY GMINY RZEPIENNIK STRZYŻEWSKI. z dnia 20 marca 2015 roku

WARUNKI GWARANCJI I SERWISU GWARANCYJNEGO

Fabryka Wycen Sebastian Kurmanowski

PROTOKÓŁ z okresowej pięcioletniej kontroli stanu technicznego budynku

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. Zamieszczanie ogłoszenia: nieobowiązkowe Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego.

Fabryka Wycen Sebastian Kurmanowski

Vertex S.A. NIP REGON KRS Sąd Rejonowy Katowice-Wschód VII Wydział Gospodarczy Wysokość kapitału zakładowego: 510.

ATUT Tomasz Skiba ul. Leśmiana Mosina tel: Zestaw crossfit nr 1

Regulamin funkcjonowania monitoringu wizyjnego

ZAPYTANIE OFERTOWE. - ocena ryzyka zawodowego na stanowiskach pracy zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami,

DA/MB/ /15 Załącznik nr 1

Fabryka Wycen Sebastian Kurmanowski

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI

INSTRUKCJA MONTAŻU BRAM I OSŁON ROLOWANYCH

Instrukcja użytkowania tunelu teleskopowego

Fabryka Wycen Sebastian Kurmanowski

PLAC ZABAW NA PROWENCIE W KÓRNIKU

INSTRUKCJA OBSŁUGI PL IN Antygrawitacyjny hamak do jogi Hammock insportline Hemmok

Regulamin korzystania z szafek szkolnych w Zespole Szkół w Damnie

Fabryka Wycen Sebastian Kurmanowski

DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY POWSTAŁEJ W CIĄGACH DRÓG POWIATOWYCH NA TERENIE POWIATU POLICKIEGO

INSTRUKCJA BEZPIECZEŃSTWA POŻAROWEGO PLENEROWEJ IMPREZY REKREACYJNO ROZRYWKOWEJ DNI ZIEMI DRAWSKIEJ

ODDZIAŁ HIGIENY ŻYWNOŚCI, ŻYWIENIA I PROCESÓW NAUCZANIA WSSE W KRAKOWIE

Projekt pt. Cztery pory roku - zajęcia artystyczne współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Transkrypt:

SYSTEM ZARZĄDZANIABEZPIECZEŃSTWEM NA PLACACH ZABAW KSIĄŻKA PLACU ZABAW Nazwa lub numer placu Zarządca placu Adres placu Data założenia księgi KEMA Maciejczyk Agnieszka Ul. Łódzka 42/10 50-521 Wrocław Tel. kom. 539-918-287 E-mail: biuro@kema.net.pl NIP: 887-162-29-96

SPIS TREŚCI 1. Wykaz urządzeń na placu zabaw 2. Wprowadzone modernizacje 3. Plan kontroli 4. Harmonogram konserwacji i napraw 5. Procedury 6. Formularze: Raport: oględziny codzienne Raport: kontrola obsługi Rejestr: kontrola coroczna główna Rejestr: kontrola 5-letnia Rejestr: ekspertyza powypadkowa Rejestr konserwacji i napraw Rejestr usterek Rejestr wypadków Formularz rejestracji wypadku 7. Dokumenty placu zabaw dostarczone przez producenta ( kopie certyfikatów, umowy, faktury, karty gwarancyjne, dokumenty przetargowe, instrukcje montażu, obsługi i użytkowania, strefy bezpieczeństwa, plan placu zabaw itp.) 8. Dokumenty z kontroli jednostek inspekcyjnych (KEMA, Sanepidu, Nadzoru Budowlanego itp.)

1. WYKAZ URZĄDZEŃ NA PLACU ZABAW 1 2 3 4

5 6 7 8

9 10 11 12

2. WPROWADZONE MODERNIZACJE DATA ZAKRES PODPIS

3. PLAN KONTROLI OGLĘDZINY CODZIENNE Przeprowadzana jest 1 raz na tydzieo (nie rzadziej niż co 7 dni) o raport z kontroli sporządzony jest na formularzu Oględziny codzienne. Zakres kontroli (ujęty w formularzu) obejmuje ujawnienie oczywistych zagrożeo mogących byd wynikiem wandalizmu, zużycia lub warunków pogodowych. Kontroli wizualnej podlegają: czystośd, stan nawierzchni, kompletnośd urządzeo, widoczne pęknięcia oraz ogólny stan bezpieczeostwa placu zabaw. KONTROLA OBSŁUGI Przeprowadzana jest 3 razy w roku (nie rzadziej niż co 3 miesiące), a raz w roku podczas kontroli podstawowej. o raport z kontroli sporządzony jest na formularzu Kontroli obsługi. Zakres kontroli (ujęty w formularzu) obejmuje kontrolę funkcjonowania i stabilności sprzętu, szczególnie jego zużycia. Kontrolą objęte są: regulamin, nawierzchnia, prześwity dolne urządzeo, stabilnośd, kompletnośd urządzeo, poziom zużycia oraz stan połączeo. KONTROLA COROCZNA GŁÓWNA Przeprowadzana jest 1 raz w roku. o raport z kontroli sporządzony jest na formularzu Kontrola Coroczna Główna. o po przeprowadzonej kontroli sporządzony zostaje Raport dotyczący oceny ryzyka za dany rok. Kontrolę przeprowadza wykwalifikowana jednostka kontrolna. Zakres kontroli (ujęty w formularzu) ocena poziomu bezpieczeostwa wyposażenia, stanu fundamentów, nawierzchni, śladów rozkładu lub korozji, regulaminu, ogrodzenia, przestrzeni minimalnych urządzeo, oznaczenia, stabilności, kompletności i poziomu zużycia urządzeo, stanu połączeo a także możliwych zmian w poziomie bezpieczeostwa na skutek wykonanych napraw, dodanych lub wymienionych elementów składowych, przy czym może ona wymagad odkopywania lub demontażu pewnych części. W zakres kontroli podstawowej wchodzi także ocena ogólnego poziomu bezpieczeostwa i ryzyka na podstawie danych o dotychczasowych przeglądach, pracach konserwacyjnych, usterkach i wypadkach. KONTROLA PIĘCIOLETNIA Wynika z przepisów ustawy Prawo Budowlane, przeprowadzona nie rzadziej niż raz na pięd lat przez wykwalifikowaną jednostkę kontrolną/osobę posiadającą uprawnienia budowlane.. Data i podpis Zarządcy

4. HARMONOGRAM KONSERWACJI I NAPRAW Harmonogram konserwacji i napraw jest ściśle związany z planem kontroli oraz przeprowadzanymi okresowo kontrolami zgodnie z normą PN-EN 1176-7. Prace konserwacji i naprawy należy przeprowadzad po czynnościach kontrolnych zgodnie z wynikami i uwagami zapisanymi w raportach. Zgodnie z normą PN-EN 1176-7 pkt. 8.2. Zarządca powinien przestrzegad harmonogramu regularnej obsługi i konserwacji urządzeo, który uwzględnia lokalne warunki oraz zalecenia producenta. Jednocześnie właściciel lub osoba odpowiedzialna za konserwację wyposażenia powinna rejestrowad wszelkie prace konserwatorskie w Rejestrze konserwacji i napraw. Wszelkie czynności konserwacyjne i naprawcze powinny byd wykonywane przez wykwalifikowany personel. Przyjmuje się następujący harmonogram prac konserwacyjnych i naprawczych na placu: Po OGLĘDZINACH CODZIENNYCH należy: usunąd potłuczone szkło lub inne zanieczyszczenia wyrównad poziom nawierzchni (w przypadku nawierzchni sypkiej) zgodnie z oznaczeniem poziomu nawierzchni na urządzeniach. wykonad inne prace wynikające z raportu z kontroli Oględziny codzienne Po KONTROLI OBSŁUGI należy: przeprowadzid konserwację nawierzchni placu zabaw uzupełnid do prawidłowego poziomu nawierzchnię z luźnych materiałów, a nawierzchnię syntetyczną naprawid przeprowadzid konserwację połączeo śrubowych (dokręcenie) zapewnid utrzymanie wolnych przestrzeni wokół urządzeo w razie konieczności przeprowadzid konserwację części smarowanych (łożyska) wykonad inne prace wynikające z raportu z Kontroli Obsługi Po KONTROLI COROCZNEJ GŁÓWNEJ należy: wykonad czynności konserwacyjne realizowane po kontroli obsługi w razie potrzeby wymienid tabliczki znamionowe w razie potrzeby wykonad renowację malarską drewnianych elementów urządzeo wykonad konserwację powłok lakierniczych w przypadku wystąpienia ich ubytków wykonad inne prace wynikające z raportu z Kontroli Corocznej Głównej Konserwacja malarska przeprowadzona jest z uwzględnieniem farb zalecanych przez producenta urządzeo i posiadających odpowiednie atesty. Piasek w piaskownicach wymieniany jest... razy w roku.. data i podpis Zarządcy

Wykaz części, które wymagają dodatkowej konserwacji (zgodnie z zaleceniami producenta) LP. Nr ident. urządzenia Częśd Sposób kontroli Konserwacja Postępowanie na wypadek awarii 1 2 3 4 5 6 7 8 NAPRAWY Obejmują usuwanie uszkodzeo oraz przywracanie niezbędnego stopnia bezpieczeostwa wyposażenia. Wykonywane będą przez producenta lub osobę kompetentną, wskazaną przez zarządcę placu w terminie możliwie najkrótszym od dnia zgłoszenia usterki. Wszelkie naprawy odnotowywane będą w rejestrze Konserwacji i Napraw. Po każdej naprawie należy przeprowadzid analizę, czy dokonane naprawy zapewniają wymagany stopieo bezpieczeostwa urządzenia, a przebieg i rezultat naprawy opisany jest w rejestrze Konserwacji i Napraw. Zabrania się wykonywania napraw, które mogłyby powodowad zagrożenie bezpieczeostwa personelu obsługi lub użytkowników obiektu.

5. PROCEDURY OGÓLNE ŚRODKI BEZPIECZEOSTWA Na placu zabaw należy zapewnid regulamin zawierający numer telefonu do głównych służb ratunkowych policji, pogotowia ratunkowego, straży pożarnej, a także numer kontaktowy do osoby zarządzającej placem, na wypadek poważnych zniszczeo na placu (wg PN-EN 1176-7: 2009, pkt. 8.2.4). Należy zapewnid stały dostęp, pozbawiony przeszkód, do wejścia, wyjścia oraz przejścia awaryjnego, przeznaczonych dla użytkowników oraz służb. Jeżeli wyposażenie placu zabaw nie jest bezpieczne, zaleca się zamknąd dostęp do obiektu. USTERKI Jeżeli w trakcie czynności obsługowych, konserwacyjnych, naprawczych lub innych czynności ujawnione zostają usterki powodujące zagrożenie bezpieczeostwa, należy je niezwłocznie usunąd. Jeśli nie jest to możliwe, niesprawne wyposażenie należy zabezpieczyd w sposób uniemożliwiający jego użytkowanie, np. unieruchamiając je, ograniczając do niego dostęp lub demontując. W takim przypadku każda usterka powinna byd odnotowana w rejestrze usterek. Jeżeli urządzenie jest tymczasowo demontowane, należy zabezpieczyd lub usunąd jego fundamenty w taki sposób, aby nie stanowiły żadnego zagrożenia dla użytkowników placu. WYPADKI Każdy wypadek należy odnotowad w rejestrze wypadków oraz opisad przy pomocy formularza rejestracji wypadku. Szczegółowy opis przebiegu wypadku jest podstawą do oceny ryzyka, wykonywanej corocznie w celu analizy bezpieczeostwa placu zabaw. W razie konieczności kontrolę powypadkową przeprowadzid powinna niezależna jednostka inspekcyjna, która wyda orzeczenie o stanie technicznym placu zabaw oraz poprawności urządzeo w odniesieniu do norm PN-EN 1176 i 7: 2009. MODYFIKACJE URZĄDZEO Zmiany w elementach lub zespołach urządzeo zabawowych, a także zmiany w wyposażeniu dodatkowym, które mogą mied wpływ na bezpieczeostwo tego wyposażenia, należy wykonywad po konsultacji z producentem lub osobą kompetentną, a wszelkie modyfikacje należy odnotowad w ewidencji Wprowadzone Modernizacje.

POSTĘPOWA W PRZYPADKUPOŻARU, WYPADKU LUB AWARII W razie wypadku, wybuchu pożaru lub awarii należy niezwłocznie zaalarmowad, przy użyciu wszystkich dostępnych środków, osoby będące w strefie zagrożenia. Należy jednocześnie zadzwonid pod numer alarmowy oraz do zarządcy placu zabaw, wskazanego na tablicy regulaminowej umieszczonej na placu. Postępowanie w przypadku pożaru: Wezwad straż pożarną (tel. 998 lub 112) Podad następujące dane: Imię i nazwisko, numer telefonu, z którego nadawana jest informacja o zdarzeniu, dokładne miejsce zdarzenia (adres, lokalizacja) co się pali, czy jest zagrożenie dla życia i zdrowia ludzkiego. Po podaniu informacji nie należy odkładad słuchawki do chwili potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia! Postępowanie w razie wypadku: Wezwad pogotowie ratunkowe (jeśli jest taka potrzeba) - tel. 999 lub 112 Podad następujące dane: Imię i nazwisko, numer telefonu, z którego nadawana jest informacja o zdarzeniu, dokładne miejsce zdarzenia (adres, lokalizacja) powód wezwania - co się stało kto potrzebuje pomocy Po podaniu informacji nie należy odkładad słuchawki do chwili potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia! Postępowanie w razie awarii urządzeo: Powiadomid o zdarzeniu zarządcę/administratora placu, przy użyciu numeru telefonu podanego na tablicy regulaminowej. Podad następujące dane: dokładne miejsce zdarzenia (adres, lokalizacja), powód wezwania - co się stało czy awaria może mied wpływ na bezpieczeostwo obiektu, kto zgłasza awarię (imię, nazwisko, numer telefonu) Każde zdarzenie należy zarejestrowad w odpowiednim rejestrze. Przed udostępnieniem urządzeo do użytkowania należy przeprowadzid kontrolę funkcjonalną. Jeżeli kontrola ujawni usterki powodujące zagrożenie bezpieczeostwa, są one bezzwłocznie usuwane. Gdy nie jest to możliwe, uszkodzony sprzęt zabezpiecza się w sposób uniemożliwiający jego użytkowanie, np. unieruchamiając go lub usuwając.

6. FORMULARZE RAPORT Z KONTROLI OGLĘDZINY CODZIENNE Data Stan nawierzchni Czystośd nawierzchni Kompletnośd urządzeo Spękania, pęknięcia Inne usterki Uwagi Podpis kontrolera Podpis odbierającego

RAPORT Z KONTROLI KONTROLAOBSŁUGI LP. CECHA Ocena Opis niezgodności 1 2 Regulamin placu kompletny i czytelny Nawierzchnia we właściwym stanie 3 Prześwity dolne urządzeo 4 Odsłonięte fundamenty 5 Wyposażenie dodatkowe nie stwarza zagrożeo 6 Ostre krawędzie 7 Urządzenia są stabilne 8 Urządzenia są kompletne 9 Zużycie części ruchomych w normie 10 Stan łaocuchów dobry 11 Zużycie pozostałych części w normie 12 Stan połączeo w normie 13 Brak innych nieprawidłowości 14 Data przeprowadzenia kontroli 15 Podpis kontrolera 16 Podpis osoby odbierającej REJESTR KONTROLI

LP. 1 KONTROLA WSTĘPNA NA ZGODNOŚĆ Z NORMĄ PN-EN 1176:2009 Numer Raportu z Kontroli Data wykonania Czy urządzenia zgodne Pieczęd i podpis kontrolera Podpis zarządcy REJESTR KONTROLI KONTROLACOROCZNA GŁÓWNA LP. Numer Raportu z Kontroli Corocznej Głównej Data wykonania Czy wymagane prace konserwacyjne/ naprawcze? Pieczęd i podpis kontrolera Podpis zarządcy 1 2 3 4 5 6 7 8

REJESTR KONTROLI KONTROLA5-LETNIA LP. Numer Raportu z Kontroli 5-letniej Data wykonania Czy wymagane prace konserwacyjne/ naprawcze? Pieczęd i podpis Kontrolera Podpis zarządcy 1 2 REJESTR KONTROLI EKSPERTYZA POWYPADKOWA LP. Numer Raportu z Ekspertyzy powypadkowej Data wykonania Czy plac/urządzenia wymaga wyłączenia z użytkowania? Pieczęd i podpis Eksperta Podpis zarządcy 1 2 3 4 5

REJESTR KONSERWACJI I NAPRAW DATA Rodzaj działania Źródło informacji Czy usunięto nieprawidłowości wynikające z okresowej kontroli? Czy usunięto wszystkie nieprawidłowości? Czy wykonano wszystkie prace konserwacyjne? Uwagi i wnioski Podpis wykonawcy prac Podpis odbierającego Konserwacja Naprawa W wyniku kontroli Zgłoszenie Konserwacja Naprawa W wyniku kontroli Zgłoszenie Konserwacja Naprawa W wyniku kontroli Zgłoszenie Konserwacja Naprawa W wyniku kontroli Zgłoszenie Konserwacja Naprawa W wyniku kontroli Zgłoszenie Konserwacja Naprawa W wyniku kontroli Zgłoszenie Dokument opracowany przez firmę KEMA w oparciu o normy PN-EN 1176-1,7:2009 Wersja 1.2 data wydania 23-04-2014r.

REJESTR USTEREK LP. DATA Źródło Zgłoszenia Usterka występuje na urządzeniach nr Wpływ usterki na bezpieczeostwo Czy plac zabaw wymaga zamknięcia? Czy urządzenie zostało wyłączone z użytku? Opis usterki Planowane naprawy usterek (czynności, terminy realizacji) Podpis wykonawcy Podpis odbierającego 1 K. Oględziny K. Obsługi K. Coroczna K. Powypadkowa Inne:.. Ma wpływ Brak wpływu 2 K. Oględziny K. Obsługi K. Coroczna K. Powypadkowa Inne:.. Ma wpływ Brak wpływu 3 K. Oględziny K. Obsługi K. Coroczna K. Powypadkowa Inne:.. Ma wpływ Brak wpływu 4 K. Oględziny K. Obsługi K. Coroczna K. Powypadkowa Inne:.. Ma wpływ Brak wpływu 5 K. Oględziny K. Obsługi K. Coroczna K. Powypadkowa Inne:.. Ma wpływ Brak wpływu Dokument opracowany przez firmę KEMA w oparciu o normy PN-EN 1176-1,7:2009 Wersja 1.2 data wydania 23-04-2014r.

REJESTR WYPADKÓW LP. DATA Nr formularza Zakres obrażeo Szczegółowy opis wypadku Czy zabezpieczono i wyłączono z użytku urządzenie? Podpis osoby sporządzającej Podpis odbierającego 1 2 3 4 5 Dokument opracowany przez firmę KEMA w oparciu o normy PN-EN 1176-1,7:2009 Wersja 1.2 data wydania 23-04-2014r.

DANE ZARZĄDCY Nazwa/imię i nazwisko: Adres: Tel: Nr urządzenia (wg książki placu zabaw): Typ urządzenia: : Inne uwagi: Szczegółowy opis wypadku: FORMULARZ REJESTRACJI WYPADKU NR DANE PLACU ZABAW Nr placu: Adres: OPIS URZĄDZENIA, NA KTÓRYM DOSZŁO DO WYPADKU : Adres producenta: DANE DOTYCZĄCE WYPADKU Data i godzina wypadku: Warunki pogodowe (śnieg, deszcz itp.) Osoba poszkodowana (imię, nazwisko, wiek, adres) Świadkowie (imiona, nazwiska, dane kontaktowe) Zeznania świadków (dołączyd jako załączniki i zaznaczyd w tabeli) Liczba dzieci przebywających na placu podczas wypadku Liczba dzieci bawiących się na urządzeniu, które spowodowało wypadek (w momencie jego zaistnienia) Rodzaj urazów Opis urazów Leczenie osoby poszkodowanej w wypadku Przyczyna wypadku; Proponowane modyfikacje urządzenia na skutek wypadku Inne informacje (zdjęcia, zapisy wideo itp.) Osoba zgłaszająca (imię, nazwisko, dane kontaktowe) Dokument opracowany przez firmę KEMA w oparciu o normy PN-EN 1176-1,7:2009 Wersja 1.2 data wydania 23-04-2014r.