UMOWA NR... zawarta w dniu. r. w Gdańsku pomiędzy: Pomorskim Centrum Chorób Zakaźnych i Gruźlicy Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej z siedzibą w Gdańsku, przy ul. Smoluchowskiego 18, 80-214 Gdańsk, zarejestrowanym w Sądzie Rejonowym w Gdańsku XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Nr 0000004196, zwanym w dalszej części niniejszej umowy ZLECENIOBIORCĄ reprezentowanym przez: Dyrektora Ewę Bonk - Woźniakiewicz a.. zwanym w dalszej części umowy ZLECENIODAWCĄ. reprezentowanym przez: o następującej treści : 1 1. Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca zobowiązuje się zapewnić świadczenia zdrowotne pracownikom Zleceniodawcy, u których doszło do ekspozycji na materiał zakaźny, zgodnie z opisem zawartym w załączniku nr 1 do niniejszej umowy. 2. W skład przedmiotu zlecenia wchodzą badania diagnostyczno laboratoryjne w poszczególnych Pakietach wymienione w załączniku Nr 1 oraz podanie leku, surowicy lub szczepionki, o ile lekarz Zleceniobiorcy uzna to za konieczne. 3. Świadczenia, o których mowa w ust. 1, wykonywane będą od poniedziałku do piątku w godz. 8:00 14:00, po telefonicznym umówieniu terminu i godzin wizyt (tel. 058 341-40-41 wewn. 209), z zastrzeżeniem ustępu 4. 4. Świadczenia określone w 1 ust.1 wykonywane będą w siedzibie Zleceniobiorcy - Poradni Retrowirusowej przez lekarza Poradni. Po godzinie 14.00 świadczenia będą wykonywane przez lekarza dyżurnego Kliniki Chorób Zakaźnych (tel. 058 341-40-41 wewn. 270). 5. Przy pierwszej wizycie pacjent kierowany przez Zleceniodawcę musi się zgłosić z wypełnionym pisemnym skierowaniem Zleceniodawcy, według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do niniejszej umowy. 6. Organizacja zakupu leków związanych ze świadczeniami zdrowotnymi, o których mowa w ust. 1 niniejszej umowy, w tym leków antyretrowirusowych, szczepionek przeciwko WZW typu B i immunoglobin anty-hbs oraz ich podanie leży po stronie Zleceniobiorcy, natomiast koszty zakupu leków, szczepionek lub surowic wraz z opłatą za podanie obciążają Zleceniodawcę. 2 1. Podstawę zapłaty należności stanowi faktura wystawiona przez Zleceniobiorcę po udzieleniu świadczenia, w tym podania leku, wraz z wykazem osób objętych badaniem i leczeniem. 2. Zleceniodawca będzie regulował należność Zleceniobiorcy w terminie 30 dni, licząc od dnia wystawienia faktury, przelewem na rachunek bankowy Zleceniobiorcy: BRE S.A. o / Gdańsk 58 1140 1065 0000 3880 0000 1001. 3. Po upływie terminu płatności Zleceniobiorca ma prawo do naliczania odsetek ustawowych. 4. Zleceniobiorca jest uprawniony do żądania otrzymania od Zleceniodawcy zaliczki na zakup leków, szczepionek lub surowic, o ile ich zakup okaże się konieczny dla dalszego leczenia pracownika Zleceniodawcy, a Zleceniobiorca jest obowiązany do przelania wskazanej kwoty na konto Zleceniobiorcy w ciągu 3 dni od otrzymania takiego żądania. Rozliczenie zaliczki następować będzie niezwłocznie po zakupie danej partii produktów leczniczych i otrzymania przez Zleceniobiorcę faktur od ich dostawców, w oparciu o odrębną fakturę Zleceniobiorcy obejmującą opłatę za podanie oraz koszt produktu leczniczego. 3 1. Za wykonane usługi wymienione w 1 Zleceniodawca będzie płacił Zleceniobiorcy według cen określonych w załączniku Nr 1 stanowiącym integralną część umowy, z zastrzeżeniem zapisów 1 ust. 6 niniejszej umowy. 2. Wartość niniejszej umowy nie przekracza kwoty 14.000 EURO liczonej według przepisów o zamówieniach publicznych. W razie przekroczenia wartości zrealizowanych usług powyżej tej kwoty, umowa wygasa.(dotyczy jednostek finansów publicznych) 1
3. W razie zaistnienia sytuacji podwyższenia cen usług Podwykonawców lub materiałów i produktów służących do wykonywania niniejszej umowy, Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo do zmiany cen raz w każdym roku kalendarzowym trwania umowy roku. 4. Zleceniobiorca poinformuje Zleceniodawcę na piśmie o każdorazowej zmianie cen wraz z uzasadnieniem, bez konieczności zmiany niniejszej umowy. W razie braku akceptacji nowych stawek, Zleceniobiorca może rozwiązać umowę za dwutygodniowym okresem wypowiedzenia z zachowaniem formy pisemnej. 4 Zleceniobiorca zobowiązuje się do wykonywania zleconych świadczeń z zawodową starannością i zgodnie z obowiązującymi przepisami. 5 Pomieszczenia, w których Zleceniobiorca będzie udzielał świadczeń oraz ich wyposażenie w aparaturę medyczną są zgodne z wymaganiami dopuszczonymi rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 roku w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 213, poz. 1568 ze zm.). 6 1. Zleceniobiorca zobowiązany jest do prowadzenia dokumentacji medycznej oraz sprawozdawczości statystycznej na zasadach obowiązujących w publicznych zakładach opieki zdrowotnej. 2. Zleceniobiorca zobowiązuje poddać się kontroli przeprowadzonej przez Zleceniodawcę w zakresie prawidłowej realizacji umowy. 7 Zleceniobiorca zobowiązany jest do ubezpieczenia się od odpowiedzialności cywilnej w zakresie przedmiotu umowy. 8 1. Zleceniodawca oświadcza, że w rozumieniu przepisów ustawy o ochronie danych osobowych jest administratorem danych osobowych pacjentów pracowników Zleceniodawcy. 2. Zleceniodawca w zakresie niezbędnym do realizacji niniejszej umowy powierza Zleceniobiorcy przetwarzanie danych osobowych pacjentów pracowników Zleceniodawcy. 3. Zleceniobiorca zobowiązuje się do zachowania tajemnicy wszelkich informacji i danych pozyskanych w związku z niniejszą umową. 4. Zleceniobiorca może przetwarzać dane osobowe, wyłącznie w zakresie i celu przewidzianym w niniejszej umowie oraz zobowiązuje się do spełnienia warunków, o których mowa w art. 31 ust. 3 ustawy o ochronie danych osobowych. 9 1. Umowa obowiązuje od dnia.. r. do r. 2. Umowa może być rozwiązana w każdym czasie za porozumieniem stron. 3. Umowa może być rozwiązana z ważnych powodów przez każdą ze stron, w tym w razie nieprzekazywania przez Zleceniodawcę kwot zaliczek na zakup produktów leczniczych, o których mowa w 2 ust.4 niniejszej umowy, z jednomiesięcznym okresem wypowiedzenia z zachowaniem formy pisemnej, z zastrzeżeniem 3 ust. 4 niniejszej umowy. 10 Wszelkie zmiany w treści niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 11 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego oraz ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. 2007, Nr 14 poz. 89 ze zm.) i ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. Nr 234, poz. 1570). 12 Ewentualne spory wynikłe na tle realizacji niniejszej umowy rozstrzygane będą w drodze negocjacji, a w przypadku niemożności osiągnięcia porozumienia, sprawy sporne będą rozstrzygane na drodze sądowej przez sąd właściwy rzeczowo w Gdańsku. 13 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. ZLECENIODAWCA ZLECENIOBIORCA Załączniki: 1. Załącznik przedmiotowo-cenowy 2
2. Formularz skierowania Załącznik nr 1 do umowy z dnia...r. Ekspozycja zawodowa na wirusy przenoszone drogą krwi (HIV, HBV, HCV) PAKIET 1 Wizyta po ekspozycji nieistotnej (dotyczy wszystkich wirusów HIV, HBV, HCV) + poradnictwo przed testem HIV 2. TEST Anty HIV 3. Anty - HCV 4. HBsAg Cena: 130,00 zł I. Ekspozycja zawodowa na wirusy HIV PAKIET 2 Dotyczący ekspozycji o istotnym zagrożeniu, bez kwalifikacji do leczenia źródło HIV (-) 3. Badanie źródła ekspozycji* Cena: 150,00 zł zakresie Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg, wykonanych po wydarzeniu się ekspozycji. Niedopuszczalne jest przesyłanie próbek z krwią celem wykonania ich analizy bez obecności osoby stanowiącej źródło ekspozycji. I po 6 tygodniach 2. Anty HIV II po 3 miesiącach 2. Anty- HIV V po 6 miesiącach 2. Anty HIV PAKIET 3 Dotyczący ekspozycji o istotnym zagrożeniu źródło HIV (+) lub nieznane osoba zakwalifikowana do leczenia antyretrowirusowego + poradnictwo przed testem HIV 3. Morfologia 5. ALAT 6. Badanie źródła ekspozycji* 3
7. Podanie leków. 8. Test ciążowy - w przypadku kobiety, która nie jest pewna, że nie jest w ciąży Cena: 150,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) zakresie Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg, wykonanych po wydarzeniu się ekspozycji. Niedopuszczalne jest przesyłanie próbek z krwią celem wykonania ich analizy bez obecności osoby stanowiącej źródło ekspozycji. W razie niewykonania w/w obowiązku źródło ekspozycji zostanie uznane za nieznane. I po 2 tygodniach (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) II po 6 tygodniach 5. Anty - HIV Cena: 120,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) V po 3 miesiącach (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) WIZYTA V po 6 miesiącach (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) Do w/w pakietu dochodzi usługa podania produktu leczniczego, o ile lekarz uzna to za niezbędne, oraz koszty produktów leczniczych. Za podanie produktów leczniczych niezależnie od kosztów produktów leczniczych - pobiera się dodatkowo opłatę zryczałtowaną w wysokości 30,00 zł. II. Ekspozycja zawodowa na wirusy HBV i HIV PAKIET 4 Dotyczący ekspozycji o istotnym zagrożeniu osoba szczepiona p/hbv bez kwalifikacji do leczenia antyretrowirusowego Osoba szczepiona przeciw wzw t. B wizyta poekspozycyjna 5. Anty - HCV 6. Anty - HIV 7. Poziom przeciwciała anty HBs ilościowo 8. Badanie źródła ekspozycji* Cena: 200,00 zł 4
zakresie Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg, wykonanych po wydarzeniu się ekspozycji. Niedopuszczalne jest przesyłanie próbek z krwią celem wykonania ich analizy bez obecności osoby stanowiącej źródło ekspozycji. W razie niewykonania w/w obowiązku źródło ekspozycji zostanie uznane za nieznane. I Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu (źródło HIV -) pacjent bez kwalifikacji do leczenia wizyta po 6 tygodniach 2. Anty HIV II Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu pacjent bez kwalifikacji do leczenia wizyta po 12 tygodniach * badania wykonywane, jeżeli źródło okaże się zakażone lub jest nieznane Cena: 120,00 zł V Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu pacjent bez kwalifikacji do leczenia wizyta po 24 tygodniach Cena: 120,00 zł PAKIET 5 Dotyczący ekspozycji o istotnym zagrożeniu osoba nieszczepiona bez kwalifikacji do leczenia antyretrowirusowego Osoba nieszczepiona przeciw wzw t. B lub szczepiona nieskutecznie wizyta poekspozycyjna 5. Anty - HCV 6. Anty - HIV 7. HBs Ag 8. Podanie szczepionki 9. Podanie surowicy Anty - HBs 10. Badanie źródła ekspozycji* Cena: 200,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) zakresie Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg, wykonanych po wydarzeniu się ekspozycji. Niedopuszczalne jest przesyłanie próbek z krwią celem wykonania ich analizy bez obecności osoby stanowiącej źródło ekspozycji. W razie niewykonania w/w obowiązku źródło ekspozycji zostanie uznane za nieznane. I Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu (źródło HIV -) pacjent bez kwalifikacji do leczenia wizyta po 4 tygodniach 2. Podanie szczepionki Cena: 90,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) II 5
Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu pacjent bez kwalifikacji do leczenia wizyta po 6 tygodniach 2. Anty HIV V Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu pacjent bez kwalifikacji do leczenia wizyta po 12 tygodniach * badania wykonywane, jeżeli źródło okaże się zakażone lub jest nieznane Cena: 120,00 zł WIZYTA V Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu pacjent bez kwalifikacji do leczenia wizyta po 24 tygodniach 4. Podanie szczepionki Cena: 120,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) WIZYTA VI Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu pacjent bez kwalifikacji do leczenia wizyta po 28 tygodniach 2. Poziom przeciwciała anty HBs ilościowo PAKIET 6 Dotyczący ekspozycji o istotnym zagrożeniu osoba nieszczepiona zakwalifikowana do leczenia antyretrowirusowego + poradnictwo przed testem HIV 3. Morfologia 5. ALAT 6. HBsAg 7. Anty - HCV 8. Podanie surowicy 9. Badanie źródła ekspozycji* 10. Podanie leków. 11. Test ciążowy - w przypadku kobiety, która nie jest pewna, że nie jest w ciąży Cena: 200,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) zakresie Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg, wykonanych po wydarzeniu się ekspozycji. Niedopuszczalne jest przesyłanie próbek z krwią celem wykonania ich analizy bez obecności osoby stanowiącej źródło ekspozycji. W razie niewykonania w/w obowiązku źródło ekspozycji zostanie uznane za nieznane. I po 2 tygodniach (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) 6
II wizyta po 4 tygodniach 2. Podanie szczepionki Cena: 90,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) V po 6 tygodniach 5. Anty - HIV Cena: 130,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) WIZYTA V po 3 miesiącach 2. Anty HIV (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) WIZYTA VI po 6 miesiącach 3. Porada lekarska 4. Anty - HIV 5. Podanie szczepionki 6. Anty - HCV* Cena: 120,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) WIZYTA VII po 7 miesiącach 2. Poziom przeciwciała anty HBs-ilościowo (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) Do w/w pakietu dochodzi usługa podania produktu leczniczego, o ile lekarz uzna to za niezbędne, oraz koszty produktów leczniczych. Za podanie produktów leczniczych niezależnie od kosztów produktów leczniczych - pobiera się dodatkowo opłatę zryczałtowaną w wysokości 30,00 zł. PAKIET 7 Dotyczący ekspozycji o istotnym zagrożeniu osoba szczepiona zakwalifikowana do leczenia antyretrowirusowego + poradnictwo przed testem HIV 3. Morfologia 5. Anty - HCV 6. ALAT 7. Poziom przeciwciał Anty-HBs ilościowo 8. Badanie źródła ekspozycji* 9. Podanie leków. 10. Test ciążowy - w przypadku kobiety, która nie jest pewna, że nie jest w ciąży Cena: 200,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) zakresie Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg, wykonanych po wydarzeniu się ekspozycji. Niedopuszczalne jest przesyłanie próbek z krwią celem wykonania ich analizy bez obecności osoby stanowiącej źródło ekspozycji. W razie niewykonania w/w obowiązku źródło ekspozycji zostanie uznane za nieznane. I po 2 tygodniach 7
(cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) II po 6 tygodniach 5. Anty - HIV 6. Anty - HCV* Cena: 130,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) V po 3 miesiącach (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) WIZYTA V po 6 miesiącach Cena: 120,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) Do w/w pakietu dochodzi usługa podania produktu leczniczego, o ile lekarz uzna to za niezbędne oraz koszty produktów leczniczych. Za podanie produktów leczniczych niezależnie od kosztów produktów leczniczych - pobiera się dodatkowo opłatę zryczałtowaną w wysokości 30,00 zł. III. Ekspozycja zawodowa na wirusy HCV PAKIET 8 Dotyczący ekspozycji o istotnym zagrożeniu wirus HCV wizyta poekspozycyjna 5. Anty - HCV 6. Anty - HIV 7. Hbs Ag 8. Badanie źródła ekspozycji* Cena: 200,00 zł wywiad lekarski oraz badania Anty HCV, Anty HIV i HBsAg. Po stronie Zleceniodawcy ciąży obowiązek bądź zakresie Anty HCV, Anty HIV i HBsAg, wykonanych po wydarzeniu się ekspozycji. Niedopuszczalne jest przesyłanie próbek z krwią celem wykonania ich analizy bez obecności osoby stanowiącej źródło ekspozycji. W razie niewykonania w/w obowiązku źródło ekspozycji zostanie uznane za nieznane. I wizyta po 4-6 tygodniach 2. ALAT 3. Anty - HCV II wizyta po 4-6 miesiącach 2. ALAT 3. Anty - HCV UWAGA: 8
Zleceniobiorca zastrzega sobie w konkretnych wypadkach możliwość zlecenia badań dodatkowych lub innych, aniżeli zawarte w Pakietach w zależności od indywidualnych uzasadnionych wskazań lekarskich, w tym test potwierdzenia anty HIV (WB) w cenie 185 zł. ZLECENIODAWCA ZLECENIOBIORCA 9
Załącznik nr 2 do umowy z dnia...r. Pieczęć jednostki kierującej, adres, telefon nazwa komórki organizacyjnej SKIEROWANIE DO POMORSKIEGO CENTRUM CHORÓB ZAKAŹNYCH I GRUŹLICY Ekspozycje zawodowe Zleceniodawca (Pracodawca): Imię i nazwisko pracownika: PESEL: Komórka organizacyjna Krótki opis zdarzenia: Informacje dotyczące źródła zakażenia (osoby, od której nastąpiła ekspozycja) Inne ewentualne informacje:.. Podpis i pieczątka Lekarza Zleceniodawcy lub innej osoby upoważnionej 10