W dniu roku, w Szczecinie pomiędzy: Panią zamieszkałą w legitymującą się numer PESEL, zwaną w dalszej części Umowy Pacjentką, a Centrum Narodzin MAMMA Sp. z o.o., z siedzibą w Szczecinie, ul. Sowia 38, zarejestrowaną w rejestrze przedsiębiorców pod numerem KRS 0000452306, REGON 321344410, NIP 9552346221, którą reprezentuje: Elwira Berezowska, Zbigniew Berezowski zwany/a dalej Centrum Narodzin została zawarta umowa następującej treści: 1 1. Przedmiotem umowy jest poród rozwiązanie ciąży fizjologicznej. 2. Zakres usługi opisuje załącznik nr 1 do niniejszej umowy. 3. Pacjentka ma prawo do porodu w obecności osoby najbliższej (poród rodzinny) bez obowiązku zapłaty z tego tytułu dodatkowego wynagrodzenia. 4. W przypadku, gdy względy medyczne uniemożliwiają udział w porodzie osoby, o której mowa w ust. 3, Centrum Narodzin zwolnione jest z realizacji prawa pacjentki opisanego w ust. 3. 5. Centrum Narodzin gwarantuje Pacjentce i jej dziecku pobyt w jego siedzibie w celu porodu oraz na okres wczesnego połogu, do końca 2. doby liczonej od chwili urodzenia dziecka lub jeśli wymagają tego względy medyczne do końca 3. doby. 6. Dalsze przebywanie Pacjentki w siedzibie Centrum Narodzin, po upływie terminu, o którym mowa w ust. 5 - jest możliwe, jednakże pod warunkiem uiszczenia dodatkowych kosztów pobytu, które opisuje załącznik nr 2 do niniejszej umowy. 2 1. Centrum Narodzin oświadcza, że dysponuje ważną umową ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej w zakresie określonym w art. 25 ust. 1. pkt 1) ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz. U. 2011, nr 112, poz. 654). 2. Centrum Narodzin oświadcza, że posiada odpowiednio przeszkolony oraz wykwalifikowany personel medyczny z uprawnieniami zawodowymi do wykonywania świadczeń objętych przedmiotem Umowy. 3. Centrum Narodzin oświadcza, iż sprzęt i aparatura służące do wykonania przedmiotu niniejszej Umowy, spełniają wymagania określone przepisami prawa. 3 1. Centrum Narodzin zobowiązuje się do świadczenia objętych niniejszą Umową usług zgodnie z zasadami wiedzy medycznej, z najwyższą starannością, a także zobowiązuje się do przestrzegania praw pacjenta. 2. Centrum Narodzin ponosi odpowiedzialność za ewentualne szkody wyrządzone Pacjentce i Jej Dziecku, jeżeli są one następstwem jego działania lub zaniechania. 3. Centrum Narodzin jest zobowiązane do udzielania Pacjentce lub wskazanej przez nią osobie pełnej informacji o stanie zdrowia Pacjentki i Dziecka oraz podejmowanych działaniach medycznych. 1
4. Centrum Narodzin zobowiązane jest ponadto do: a. prowadzenia dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami, b. zachowania w tajemnicy wszystkich okoliczności i danych, pozyskanych w związku lub podczas wykonywania umowy, c. dbania o poszanowanie godności i dobrego imienia Pacjentki. 4 1. Planowana data porodu przypada na dzień 2. Pacjentka zobowiązuje się do przybycia do siedziby Centrum Narodzin celem porodu w wyznaczonym terminie przez lekarza Centrum Narodzin. 3. Pacjentka zobowiązana jest do utrzymywania stałego kontaktu z Centrum Narodzin wynikającego z zaleceń lekarskich (plan wizyt), a nadto do telefonicznego uprzedzenia o przyjeździe do porodu lub na konsultacje. 4. Pacjentka zobowiązana jest do ścisłej współpracy z personelem medycznym Centrum Narodzin, w tym w szczególności poinformować Centrum Narodzin o stanie swojego zdrowia, wszelkich dolegliwościach, przebytych lub posiadanych chorobach, przebiegu poprzednich ciąż i porodów, a także przebiegu obecnej ciąży, a na żądanie Centrum Narodzin do przedstawienia w terminie przez niego wskazanym wszelkiej posiadanej w tym zakresie dokumentacji medycznej. Brak tej współpracy umożliwia rozwiązanie niniejszej umowy z przyczyn leżących po stronie Pacjentki. 5. W przypadku, gdy akcja porodowa nie rozpocznie się samoistnie do końca 41. tygodnia ciąży, Pacjentka zobowiązana jest do stawienia się Centrum Narodzin w ostatnim dniu tego terminu - do godziny 15:00 po uprzednim kontakcie telefonicznym. 6. Pacjentka oświadcza, iż została poinformowana o tym, że w przypadku porodu fizjologicznego (siłami natury) metoda rozwiązania ciąży może zmienić się w trakcie porodu, jeżeli przemawiają za tym względy medyczne. Przykładem okoliczności opisanych powyżej, uzasadniających zastosowanie zabiegu cesarskiego cięcia, próżnociągu położniczego lub kleszczy są: a. objawy zagrożenia życia matki (np. krwotok śródporodowy, skok ciśnienia, utrata przytomności, ewakuacja krwiaka kanału rodnego), b. objawy zagrożenia życia dziecka (np. zaburzenia tętna płodu, przedwczesne odklejenie łożyska, wypadnięcie pępowiny), c. inne stany zagrożenia życia matki i płodu. 5 1. Z tytułu wykonania przedmiotu Umowy Pacjentka zobowiązuje się do zapłaty Centrum Narodzin należności w wysokości 2. Należność, o której mowa w ust. 1, Pacjentka zobowiązana jest uiścić z góry w terminie 7 dni od daty zawarcia niniejszej Umowy, chyba że Strony umowy ustalą inny sposób płatności. 3. Strony ustalają, że płatność nastąpi w formie przelewu na rachunek bankowy: mbank O. Korporacyjny Szczecin 55-1140-1137-0000-4532-4700-1001 tytułem Imię i nazwisko pacjentki, rodzaj pakietu lub gotówką w kasie Centrum Narodzin. 4. W terminie 7 dni od daty dokonania przez Pacjentkę zapłaty, Centrum Narodzin wystawi dokument księgowy obejmujący wartość uiszczonej należności. 5. Za dzień zapłaty przyjmuje się datę uznania rachunku Centrum Narodzin. 2
6. W przypadku braku wpłaty należności w terminie, o którym mowa w ust. 2, Centrum Narodzin uprawnione jest do odstąpienia od umowy oraz żądania zapłaty przez Pacjentkę kosztów poniesionych w związku z gotowością Centrum Narodzin do świadczeń medycznych. O wysokości kosztów tych świadczeń - określonych w Cenniku Centrum Narodzin - Pacjentka zostanie poinformowana odrębnym pismem. 6 W przypadku niemożności udzielania świadczeń medycznych z przyczyn nagłych i nieprzewidzianych, leżących po stronie Centrum Narodzin, ma ono obowiązek niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Pacjentkę oraz zobowiązane jest podjąć wszelkie konieczne działania, celem zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego Pacjentki. 7 1. Umowa zostaje zawarta na czas określony, od dnia podpisania umowy do dnia porodu, przy czym pierwsze świadczenia medyczne objęte umową, Centrum Narodzin wykona począwszy od pierwszego dnia po rozpoczęciu 38. tygodnia ciąży. Świadczenia medyczne po zawarciu umowy a przed terminem wyżej wskazanym są realizowane w oparciu o indywidualne uzgodnienia stron i nie wchodzą w zakres niniejszej umowy. 2. Strony zgodnie dopuszczają możliwość rozwiązania Umowy przed rozpoczęciem akcji porodowej, z ważnych powodów, za 7 dniowym okresem wypowiedzenia. W przypadku rozwiązania Umowy: a. przed rozpoczęciem 38. tygodnia ciąży, uiszczone przez Pacjentkę wynagrodzenie podlega zwrotowi w całości, w terminie 14 dni od daty rozwiązania Umowy, b. po rozpoczęciu 38. tygodnia ciąży, ale przed rozpoczęciem akcji porodowej, Centrum Narodzin uprawnione jest do obciążenia Pacjentki rzeczywistymi kosztami zapewnienia gotowości do udzielania świadczeń, w szczególności kosztów dyżurującego personelu medycznego, zakupu leków i środków medycznych, rezerwacji sal. Poniesione koszty zostaną potrącone z kwoty uiszczonego przez Pacjentkę wynagrodzenia, jednak do wysokości nie wyższej niż wartość wynagrodzenia wynikającego z umowy; na dzień zawarcia umowy koszty zapewnienia gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych przez Centrum Narodzin kształtują się na poziomie 350 zł brutto/dzień/pacjentka. c. po rozpoczęciu akcji porodowej, Centrum Narodzin nie jest zobowiązane do zwrotu uiszczonego przez Pacjentkę wynagrodzenia. 3. Nie zgłoszenie się Pacjentki w terminie i miejscu, o którym mowa w 4 Umowy uprawnia Centrum Narodzin do rozwiązania niniejszej umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia. W takim przypadku postanowienia ust. 2 stosuje się odpowiednio. 4. Centrum Narodzin uprawnione jest do rozwiązania w terminie wskazanym w ust 3. niniejszej Umowy także w sytuacji, gdy z informacji uzyskanych od Pacjentki wynika, iż oczekiwania Pacjentki co do sposobu lub zakresu wykonania przez lekarzy Centrum Narodzin przedmiotu Umowy zagrażają lub mogą zagrozić życiu lub zdrowiu Pacjentki lub dziecka. 3
8 Na podstawie art. 31 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych w celu prawidłowego wykonania przez Centrum Narodzin obowiązków, Pacjentka upoważnia i jednocześnie powierza Centrum Narodzin przetwarzanie danych osobowych Pacjentki i jej, w tym w zakresie ich opracowywania, utrwalania i przechowywania na podstawie niniejszej Umowy. 9 1. Wszelkie zmiany Umowy wymagają dla swej ważności formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. W zakresie nieuregulowanym niniejszą umową znajdują zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego oraz ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej. 3. Spory wynikłe na tle realizacji postanowień niniejszej Umowy będą rozstrzygane przez Sąd powszechny w Szczecinie. 4. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. PODPISY STRON PACJENTKA CENTRUM NARODZIN 4
Załącznik nr 1 do umowy Zakres usługi PORÓD PAKIET SREBRNY W zakres usługi wchodzą poniższe świadczenia: 1. Opracowanie planu porodu wybór sposobu rodzenia; 2. Poród siłami natury lub przez cięcie cesarskie; 3. Indywidualna opieka położnej w trakcie porodu fizjologicznego; 4. Indywidualna opieka lekarza położnika, neonatologa i anestezjologa; 5. Znieczulenie zewnątrzoponowe na życzenie pacjentki; 6. Pobyt mamy i dziecka po porodzie w pokoju 2-osobowym (2 doby + 1 dodatkowa*); 7. Kompleksowa opieka medyczna po porodzie dla mamy i dziecka (2 doby + 1 dodatkowa*); 8. Pełne wyżywienie (bogate menu opracowane przez dietetyka); 9. Konsultacja laktacyjna na oddziale; 10. Szczepienia i badania przesiewowe. *Standardowo pobyt w Szpitalu MAMMA trwa 48h od momentu porodu (zarówno fizjologicznego jak i cięcia cesarskiego), jednakże w przypadku wystąpienia wskazań medycznych do przedłużenia pobytu matki lub dziecka, pierwsza dodatkowa doba jest bez dodatkowych opłat. Kolejne, jeśli zajdzie taka konieczność, płatne wg cennika. 5
Załącznik nr 2 do umowy Cennik usług dodatkowych, niewchodzących w skład PAKIETU SREBRNEGO. PRZED PORODEM 1. Obowiązkowa wizyta kontrolna w terminie porodu bezpłatna 2. Kardiotokografia (KTG) 50 PLN 3. Badanie położnicze + KTG 100 PLN 4. Badanie położnicze z USG 150 PLN 5. Badanie położnicze z USG + KTG 200 PLN Badania laboratoryjne zgodnie z cennikiem dostępnym w recepcji Centrum Narodzin MAMMA. PORÓD / PO PORODZIE 1. Żel przeciw zrostom Hyalobarrier Gel 600 PLN 2. Szczepienie Engerix B (zamiast standardowej szczepionki Euvax) 75 PLN 3. Podanie jednej ampułki immunoglobuliny GAMMA anty-d 150 350 PLN 4. Podanie jednej ampułki immunoglobuliny GAMMA anty-hbs 200 450 PLN 5. Przetoczenie jednej jednostki krwi 350 PLN 6. Dodatkowa doba pobytu w szpitalu (powyżej ilości zawartej w pakiecie) 1000 PLN Akcesoria laktacyjne zgodnie z cennikiem dostępnym w recepcji Centrum Narodzin MAMMA. PORADNIE 1. Konsultacja neonatologa w pierwszym tygodniu życia dziecka 100 PLN 2. Konsultacja położnej w pierwszym tygodniu po porodzie ściągnięcie szwu 30 PLN 3. Wizyta kontrolna u ginekologa 4-6 tyg. po porodzie 150 PLN 4. Przezskórny pomiar bilirubiny 30 PLN 5. Konsultacja laktacyjna 80 PLN 6. Konsultacja ortopedy z USG bioderek 150 PLN 6
Załącznik nr 1 do umowy Zakres usługi PORÓD PAKIET ZŁOTY W zakres usługi wchodzą poniższe świadczenia: 1. Kompleksowa opieka położnicza od 37 tyg. ciąży (KTG i wizyty lekarskie); 2. Opracowanie planu porodu wybór sposobu rodzenia; 3. Poród siłami natury lub przez cięcie cesarskie; 4. Indywidualna opieka położnej w trakcie porodu fizjologicznego; 5. Indywidualna opieka lekarza położnika, neonatologa i anestezjologa; 6. Znieczulenie zewnątrzoponowe na życzenie pacjentki; 7. Poród w wodzie na życzenie pacjentki; 8. Pobyt mamy i dziecka po porodzie w pokoju 1-osobowym (2 doby + 1 dodatkowa*), 9. Kompleksowa opieka medyczna po porodzie dla mamy i dziecka (2 doby + 1 dodatkowa*); 10. Pełne wyżywienie (bogate menu opracowane przez dietetyka); 11. Konsultacja laktacyjna na oddziale; 12. Szczepienia i badania przesiewowe; 13. Konsultacja neonatologa w pierwszym tygodniu życia dziecka; 14. Konsultacja położnej w pierwszym tygodniu po porodzie; 15. Wizyta kontrolna u ginekologa 4-6 tyg. po porodzie. *Standardowo pobyt w Szpitalu MAMMA trwa 48h od momentu porodu (zarówno fizjologicznego jak i cięcia cesarskiego), jednakże w przypadku wystąpienia wskazań medycznych do przedłużenia pobytu matki lub dziecka, pierwsza dodatkowa doba jest bez dodatkowych opłat. Kolejne, jeśli zajdzie taka konieczność, płatne wg cennika. 7
Załącznik nr 2 do umowy Cennik usług dodatkowych, niewchodzących w skład PAKIETU ZŁOTEGO. PRZED PORODEM 1. Obowiązkowa wizyta kontrolna w terminie porodu bezpłatna 2. Kardiotokografia (KTG) bezpłatna 3. Badanie położnicze + KTG bezpłatna 4. Badanie położnicze z USG bezpłatna 5. Badanie położnicze z USG + KTG bezpłatna Badania laboratoryjne zgodnie z cennikiem dostępnym w recepcji Centrum Narodzin MAMMA. PORÓD / PO PORODZIE 1. Żel przeciw zrostom Hyalobarrier Gel 600 PLN 2. Szczepienie Engerix B (zamiast standardowej szczepionki Euvax) 75 PLN 3. Podanie jednej ampułki immunoglobuliny GAMMA anty-d 150 350 PLN 4. Podanie jednej ampułki immunoglobuliny GAMMA anty-hbs 200 450 PLN 5. Przetoczenie jednej jednostki krwi 350 PLN 6. Dodatkowa doba pobytu w szpitalu (powyżej ilości zawartej w pakiecie) 1000 PLN 7. Doba pobytu osoby towarzyszącej w pokoju z pacjentką 300 PLN Akcesoria laktacyjne zgodnie z cennikiem dostępnym w recepcji Centrum Narodzin MAMMA. PORADNIE 1. Konsultacja neonatologa w pierwszym tygodniu życia dziecka bezpłatna 2. Konsultacja położnej w pierwszym tygodniu po porodzie ściągnięcie szwu bezpłatna 3. Wizyta kontrolna u ginekologa 4-6 tyg. po porodzie bezpłatna 4. Przezskórny pomiar bilirubiny 30 PLN 5. Konsultacja laktacyjna 80 PLN 6. Konsultacja ortopedy z USG bioderek 150 PLN 8
Załącznik nr 3 do umowy REGULAMIN ODWIEDZIN W SZPITALU MAMMA 1. Odwiedziny Pacjentek w Oddziale Szpitalnym odbywają się codziennie w godzinach 12:00-18:00. W wyjątkowych sytuacjach, za zgodą kierownictwa CN MAMMA, osoby Odwiedzające mogą przebywać w Oddziale poza tymi godzinami. 2. W dniu porodu lub operacji Pacjentce może towarzyszyć jedynie najbliższa osoba wskazana w planie porodu. W trosce o komfort i bezpieczeństwo Pacjentek odwiedziny rodziny i znajomych są możliwe w drugiej dobie po porodzie lub operacji. 3. Pacjentkę mogą jednocześnie odwiedzać najwyżej dwie osoby. Ze względów epidemiologicznych, nie ma możliwości odwiedzin przez dzieci do lat 7. 4. W trosce o komfort i bezpieczeństwo mamy i dziecka odwiedziny nie mogą przekraczać 30 minut. Nie dotyczy to najbliższej osoby wskazanej w planie porodu. 5. Każdą osobę wchodzącą na Oddział prosimy o pozostawienie okrycia wierzchniego w szatni znajdującej się w holu głównym oraz o założenie obuwia ochronnego, a także o umycie rąk w toalecie w holu głównym. 6. Zabrania się Odwiedzającym: dostarczania Pacjentkom jedzenia i picia, leków, wprowadzania i przynoszenia jakichkolwiek zwierząt. 7. W odwiedzinach nie mogą uczestniczyć osoby z objawami infekcji, a także osoby będące pod wpływem alkoholu i innych środków odurzających. 8. Odwiedzający winni zachować spokój i być uprzejmi dla Pacjentek, innych Odwiedzających oraz personelu szpitala. 9. Ze względów sanitarno-epidemiologicznych osoby Odwiedzające prosimy o niesiadanie na łóżku Pacjentki oraz na łóżkach sąsiednich, a także o niekorzystanie z toalet w pokojach Pacjentek. 10. Z uwagi na poszanowanie prywatności wszystkich Pacjentek, osoby Odwiedzające proszone są o opuszczenie pokoju na czas obchodu lekarskiego i pielęgniarskiego oraz wykonywania procedur leczniczo pielęgnacyjnych. 11. Osobom Odwiedzającym Pacjentki przebywające w pokojach dwuosobowych zalecamy korzystanie z ogólnodostępnej części wypoczynkowej znajdującej się na korytarzu, aby nie zakłócać komfortu drugiej Pacjentki. W pokojach jednoosobowych, w godzinach dedykowanych odwiedzinom Pacjentka ma możliwość swobodnego kontaktu z rodziną bezpośrednio w pokoju. 12. Z przyczyn medycznych i/lub epidemiologicznych lekarz może zakazać lub ograniczyć liczbę odwiedzin. W takich przypadkach prosimy o wyrozumiałość. 13. Informacji medycznych personel udziela wyłącznie Pacjentce i/lub osobie upoważnionej przez Pacjentkę. 14. Personel szpitala ma prawo zwracać uwagę Odwiedzającym, jeśli nie stosują się do regulaminu, a nawet prosić o opuszczenie oddziału. W przypadkach rażącego naruszenia regulaminu o pomoc może być proszona ochrona lub wzywana Policja. 15. Pacjentka, który nie życzy sobie odwiedzin powinna poinformować o tym położną dyżurną. 16. Na terenie Centrum Narodzin MAMMA obowiązuje całkowity zakaz palenia tytoniu i spożywania alkoholu. Podstawa Prawna: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Data zatwierdzenia: 01.10.2015r. 9
Załącznik nr 4 do umowy REGULAMIN ORGANIZACYJNY 1. Wypisy pacjentek i ich dzieci odbywają się w godzinach 8:00-22:00. 2. Doba pobytowa pacjentek, których poród odbył się po godzinie 22:00, jest automatycznie przedłużana do godziny 9:00 następnego dnia i o tej godzinie następuje wypis ze szpitala. 3. W trakcie porodu lub operacji Pacjentce może towarzyszyć jedna najbliższa osoba wskazana w planie porodu. Osoba towarzysząca proszona jest o zabranie do porodu czystego ubrania i zmiennego obuwia. W przypadku jego braku przebywanie osoby towarzyszącej w oddziale szpitalnym będzie możliwe tylko w jednorazowym ubraniu ochronnym. 4. Na sali porodowej obowiązuje zakaz używania telefonów komórkowych i innych urządzeń elektronicznych. Fotografowanie jest możliwe, jednakże konieczne jest uszanowanie dóbr osobistych i wizerunku personelu CNM. 5. Przebieg cesarskiego cięcia osoba towarzysząca może obserwować przez okno drzwi wejściowych do sali operacyjnej. Nie ma możliwości wejścia osoby towarzyszącej na salę operacyjną. 6. Osoby towarzyszące z wykupioną dobą pobytową mogą przebywać na terenie CNM całodobowo. 7. Osoby towarzyszące bez wykupionej doby pobytowej mogą przebywać na terenie CNM w godzinach odwiedzin tj. 12:00 18:00. Poza tymi godzinami osoba towarzysząca może przebywać w CNM przez cały okres porodu oraz przez dwie pierwsze godziny od narodzin dziecka. 8. Informacji medycznych udziela lekarz dyżurny w godzinach 9.00-10.00 oraz 18.00-19.00. Informacji pielęgnacyjnych oraz dotyczących karmienia dziecka udziela położna dyżurna przez całą dobę. Informacje te są udzielane jedynie Pacjentce i/lub osobie przez nią upoważnionej. 9. Ze względów bezpieczeństwa na terenie szpitala obowiązuje zakaz noszenia noworodków na rękach. Dzieci poza salą pobytową mogą przebywać wyłącznie w łóżeczkach. 10. Godziny serwowania posiłków: Śniadanie: 08:00-09:00 Obiad: 14:00-15:00 Kolacja: 18:00-19:00 11. W Centrum Narodzin MAMMA obowiązuje zakaz wnoszenia i spożywania posiłków z zewnątrz, zarówno przez pacjentki, jak i osoby towarzyszące. 12. Dodatkowe opłaty regulowane są w kasie CNM czynnej od poniedziałku do piątku w godzinach 9.00-18.00 oraz w weekendy w godzinach 12.00-14.00. 13. Rejestracja dziecka w Urzędzie Miasta możliwa jest najwcześniej 7 dni po narodzinach dziecka. 14. Podczas pobytu mamy i dziecka w oddziale szpitalnym do pielęgnacji dziecka należy używać tylko preparatów udostępnionych przez CNM. Podobnie w przypadku konieczności podawania mleka modyfikowanego. 10