Załącznik nr 1 do umowy w sprawie stosowania finansowego wsparcia WNIOSEK NABYWCY O DOFINANSOWANIE WKŁADU WŁASNEGO ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU DOPŁAT w związku z ubieganiem się o kredyt na nabycie pierwszego mieszkania na zasadach określonych ustawą z dnia 27 września 2013 r. o pomocy państwa w nabyciu pierwszego mieszkania przez młodych ludzi Wniosek kierowany przez nabywcę do BGK za pośrednictwem... (nazwa Banku kredytującego) Data złożenia wniosku o dofinansowanie wkładu własnego w Banku kredytującym:. I. INFORMACJE O NABYWCY: Status nabywcy: Małżonkowie bez dzieci Małżonkowie wychowujący dziecko/dzieci Osoba nie pozostająca w związku małżeńskim, bez dzieci Osoba samotnie wychowująca dziecko/dzieci Nabywca I Nabywca II Imię Drugie imię Nazwisko Numer PESEL 1. DZIECI pozostające na wychowaniu nabywcy na dzień składania wniosku Imię i nazwisko Numer PESEL Własne/przysposobione* (data przysposobienia dd-mm-rrrr) 2. 3. 4. 5. 6. * wpisać właściwe
PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA WKŁADU WŁASNEGO Dom jednorodzinny: - zasiedlany po raz pierwszy - najmowany od dewelopera od dnia:. Lokal mieszkalny: - zasiedlany po raz pierwszy - najmowany od dewelopera od dnia:. Cena zakupu nieruchomości. zł Ustalona na podstawie: Aktu notarialnego przenoszącego własność Umowy zobowiązującej Prospektu informacyjnego Powierzchnia użytkowa nieruchomości:.. m2 Ustalona na podstawie: Aktu notarialnego przenoszącego własność) Umowy zobowiązującej Prospektu informacyjnego Źródła finansowania ceny nieruchomości:.. Wkład własny:.. zł ( % ceny nieruchomości) Dofinansowanie wkładu własnego:.. zł ( % ceny nieruchomości) Kredyt: zł ( % ceny nieruchomości) Adres nieruchomości: Województwo:. Miejscowość:.... Nr KW. (pełny numer, zgodnie z odpisem z KW) Planowana data wypłaty dofinansowania wkładu własnego*:. * data przekazania ostatniej transzy do dewelopera, ustalona na podstawie aktu notarialnego przenoszącego własność /umowy zobowiązującej lub prospektu informacyjnego II. WYSOKOŚĆ DOFINANSOWANIA WKŁADU WŁASNEGO: W związku z ubieganiem się w Banku.. (nazwa Banku kredytującego) o kredyt na nabycie lokalu mieszkalnego/domu jednorodzinnego* wnioskuję/emy o dofinansowanie wkładu własnego przez Bank Gospodarstwa Krajowego ze środków Funduszu Dopłat w wysokości... zł (słownie złotych:.......), z przeznaczeniem na nabycie pierwszego mieszkania, zgodnie z zasadami określonymi w ustawie z dnia 27 września 2013 roku o pomocy państwa w nabyciu pierwszego mieszkania przez młodych ludzi (Dz. U. z 2013 r. poz. 1304). *niepotrzebne skreślić Miejscowość i data:.. 2/11
Zostałem poinformowany, że datą przyjęcia niniejszego wniosku przez Bank jest. Kwota dofinansowania ustalona na dzień przyjęcia wniosku przez Bank (nazwa Banku kredytującego) wynosi. zł (słownie złotych:..... ). Miejscowość i data:.. Załączniki do wniosku o dofinansowanie wkładu własnego: I. kopie, potwierdzone za zgodność z oryginałem *, odpisów skróconych aktów stanu cywilnego, potwierdzających status nabywcy i dzieci (urodzenia, małżeństwa, zgonu, orzeczenia sądowe separacji, rozwodu, przysposobienia); II. kopia, potwierdzona za zgodność z oryginałem*, aktu notarialnego przenoszącego własność /umowy zobowiązującej, prospektu informacyjnego - dotyczących nabywanej nieruchomości; III. pisemne oświadczenia i zobowiązania nabywców złożone zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 27 września 2013 r. o pomocy państwa w nabyciu pierwszego mieszkania przez młodych ludzi załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie wkładu własnego; IV. pisemne oświadczenie osoby, która wybudowała mieszkanie w ramach prowadzonej działalności gospodarczej, o pierwszym zasiedleniu lokalu mieszkalnego/domu jednorodzinnego przez nabywcę załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie wkładu własnego. * potwierdza pracownik Banku kredytującego, przyjmujący wniosek 3/11
III. WYPEŁNIA BANK KREDYTUJĄCY: Data przyjęcia od nabywcy wniosku o dofinansowanie wkładu własnego wraz z załącznikami:. Pracownik Banku kredytującego, przyjmujący wniosek o dofinansowanie wkładu własnego:... (imię, nazwisko) (adres e-mail) (data i podpis pracownika Banku kredytującego) Data rejestracji i nr wniosku o dofinansowanie wkładu własnego na portalu BGK ZLECENIA:. /.... (numer wniosku) Pracownik Banku kredytującego, rejestrujący wniosek na portalu BGK ZLECENIA:... (imię, nazwisko) (adres e-mail) (data i podpis pracownika Banku kredytującego) 4/11
Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie wkładu własnego OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA NABYWCY składającego wniosek o dofinansowanie wkładu własnego I. Zgodnie z art. 10 ust. 4 pkt 1 oraz ust. 5 ustawy z dnia 27 września 2013 roku o pomocy państwa w nabyciu pierwszego mieszkania przez młodych ludzi oświadczam, że do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie wkładu własnego, t. j... [dd-mm-rrrr] roku nie byłam/em: 1) właścicielem lokalu mieszkalnego/budynku mieszkalnego jednorodzinnego * ; 2) osobą której przysługuje spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu, którego przedmiotem jest lokal mieszkalny/dom jednorodzinny * ; 3) właścicielem lub współwłaścicielem budynku, którego udział w przypadku zniesienia własności obejmowałby co najmniej jeden lokal mieszkalny* i zobowiązuję się, że w dniu nabycia prawa własności lokalu mieszkalnego/domu jednorodzinnego wskazanego we wniosku o dofinansowanie wkładu własnego, warunek powyższy będzie spełniony. Jednocześnie, w przypadku nabycia praw wymienionych powyżej po dniu złożenia wniosku o dofinansowanie wkładu własnego, zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia o tym Banku.... (nazwa Banku kredytującego) * niepotrzebne skreślić. II. Zgodnie z art. 10 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 27 września 2013 roku o pomocy państwa w nabyciu pierwszego mieszkania przez młodych ludzi oświadczam, że na dzień złożenia wniosku o dofinansowanie wkładu własnego, t. j.. [dd-mm-rrrr] roku: 1) jestem najemcą lokalu mieszkalnego, innego, niż mieszkanie, na które wnioskowane jest dofinansowanie wkładu własnego * ; 2) przysługuje mi spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu mieszkalnego * Nabywca I Nabywca II TAK NIE TAK NIE i zobowiązuję się, w terminie nie przekraczającym 6 m cy od daty zawarcia umowy mocą której nastąpi przeniesienie własności mieszkania, do (dotyczy, jeżeli powyżej wstawiono znak X przy odpowiedzi Tak ): 1) rozwiązania umowy najmu i opróżnienia lokalu mieszkalnego*; 2) zrzeczenia się spółdzielczego lokatorskiego prawa do lokalu mieszkalnego na rzecz spółdzielni mieszkaniowej i opróżnienia tego lokalu*. * wstawić znak X przy właściwej odpowiedzi Miejscowość i data:.. Nabywca I Nabywca II 5/11
III. Zgodnie z art. 10 ust. 4 pkt 3 ustawy z dnia 27 września 2013r. o pomocy państwa w nabyciu pierwszego mieszkania przez młodych ludzi oświadczam, że lokal mieszkalny/dom jednorodzinny wskazany we wniosku o dofinansowanie wkładu własnego nabywam w celu zaspokojenia własnych potrzeb mieszkaniowych. IV. Wyrażam zgodę na przekazanie do Banku Gospodarstwa Krajowego (zwanego dalej BGK) informacji zamieszczonych we wniosku o dofinansowanie wkładu własnego, stanowiących chronione dane osobowe, zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oraz informacje objęte tajemnicą bankową, zgodnie z art. 104 ust. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2012 r., poz. 1376, z późn. zm.) w związku z ubieganiem się o dofinansowanie wkładu własnego na zakup pierwszego mieszkania zgodnie z warunkami ustawy z dnia 27 września 2013 r. o pomocy państwa w nabyciu pierwszego mieszkania przez młodych ludzi. Oświadczam/y, że: 1. Powyższa zgoda została udzielona dobrowolnie. Zostałem/am/liśmy* poinformowany/a/i* o przysługującym mi/nam*, na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy o ochronie danych osobowych, prawie dostępu i poprawiania swoich danych osobowych, a także celu ich zbierania oraz o miejscu ich przechowywania, tj. w siedzibie BGK (00-955 Warszawa, Al. Jerozolimskie 7). 2. Zostałam/em/liśmy* poinformowana/y/i,* że zgoda wyrażona w pkt 1 może zostać przeze mnie odwołana w każdym czasie, w formie pisemnego oświadczenia złożonego do BGK za pośrednictwem Banku kredytującego. * niepotrzebne skreślić V. Upoważniam Bank.. do przekazywania (nazwa Banku kredytującego) Bankowi Gospodarstwa Krajowego (zwanego dalej BGK) danych i informacji dotyczących mojej osoby niezbędnych do realizacji zadań nałożonych na BGK w związku z prowadzeniem ewidencji nabywców i ewidencji dzieci nabywców oraz wykonywaniem przez BGK kontroli prawidłowości wykorzystania przyznanego i wypłaconego finansowego wsparcia ze środków Funduszu Dopłat, na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 września 2013 roku o pomocy państwa w nabyciu własnego mieszkania przez młodych ludzi. 6/11
VI. Zobowiązanie Nabywcy. Zobowiązuję/emy* się do zwrotu otrzymanej kwoty finansowego wsparcia, w przypadku wystąpienia przesłanek do jej zwrotu wskazanych w art. 14, 15 oraz 16 ustawy z dnia 27 września 2013 r. o pomocy państwa w nabyciu pierwszego mieszkania przez młodych ludzi wraz z należnymi odsetkami ustawowymi. Zobowiązuję/emy* się do złożenia na rzecz Banku Gospodarstwa Krajowego, na podstawie art. 97 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2012 r., poz. 1376, z późn. zm.), w dniu zawarcia umowy kredytu udzielonego na zakup nieruchomości, która jest przedmiotem zastosowania dofinansowania wkładu własnego zgodnie z zasadami określonymi w ustawie z dnia 27 września o pomocy państwa w nabyciu pierwszego mieszkania przez młodych ludzi, oświadczenia o poddaniu się egzekucji z tytułu obowiązku zwrotu finansowego wsparcia oraz do wystawienia, w dniu zawarcia tejże umowy kredytu, weksla własnego in blanco wraz z deklaracją wekslową złożonych na zabezpieczenie roszczeń BGK o zwrot otrzymanego finansowego wsparcia. * niepotrzebne skreślić Oświadczam/y, że zostałem/am/liśmy* pouczony/a/eni* przez Bank kredytujący, udzielający kredytu z zastosowaniem finansowego wsparcia, o treści art. 297 Kodeksu karnego. * niepotrzebne skreślić Miejscowość i data: Pracownik Banku kredytującego, przyjmujący oświadczenia Nabywcy:... (imię, nazwisko) (adres e-mail) (data i podpis pracownika Banku kredytującego) 7/11
Załącznik nr 2 a do wniosku o dofinansowanie wkładu własnego (wzór dla zakupu nieruchomości niezasiedlonej przez nabywcę) Oświadczenie osoby, która wybudowała mieszkanie w ramach prowadzonej działalności gospodarczej (wariant A - dla wniosku nabywcy o dofinansowanie wkładu własnego składanego z prospektem informacyjnym) Oświadczam/y, że nieruchomość oznaczona jako:..., realizowana w ramach przedsięwzięcia inwestycyjnego pod nazwą.... w miejscowości, na działce objętej KW nr na podstawie pozwolenia na budowę nr..... z dnia. wydanego przez... * zostanie, po raz pierwszy po wybudowaniu, zasiedlona przez nabywcę......., (imię, nazwisko, numer PESEL) ubiegającego się o dofinansowanie wkładu własnego na warunkach ustawy z dnia 27 września 2013 r. o pomocy państwa w nabyciu pierwszego mieszkania przez młodych ludzi (Dz. U. z 2013 r. poz. 1304). Planowane terminy: oddania do użytkowania - do dnia, ustanowienia i przeniesienia prawa własności nieruchomości - do dnia, Do wyżej opisanej nieruchomości zostanie zawarta umowa deweloperska, o której mowa w art. 3 pkt 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o ochronie praw nabywcy lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego (Dz. U. z 2011 r. Nr 232, poz. 1377). * wypełnić zgodnie z prospektem informacyjnym.... (pieczęć i podpis/y osoby/osób upoważnionych, działających w imieniu budującego) Załącznik: Kopia prospektu informacyjnego, poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Banku kredytującego. 8/11
Załącznik nr 2 a do wniosku o dofinansowanie wkładu własnego (wzór dla zakupu nieruchomości niezasiedlonej przez nabywcę) Oświadczenie osoby, która wybudowała mieszkanie w ramach prowadzonej działalności gospodarczej (wariant B - dla wniosku nabywcy o dofinansowanie wkładu własnego składanego z umową zobowiązującą) Oświadczam/y, że nieruchomość oznaczona jako:..., realizowana w ramach przedsięwzięcia inwestycyjnego pod nazwą.... w miejscowości, na działce objętej KW nr na podstawie pozwolenia na budowę nr..... z dnia., wydanego przez... * zostanie, po raz pierwszy po wybudowaniu, zasiedlona przez nabywcę......., (imię, nazwisko, numer PESEL) ubiegającego się o dofinansowanie wkładu własnego na warunkach ustawy z dnia 27 września 2013 r. o pomocy państwa w nabyciu pierwszego mieszkania przez młodych ludzi (Dz. U. z 2013 r. poz. 1304). Do wyżej opisanej nieruchomości została zawarta: umowa deweloperska, o której mowa w art. 3 pkt 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o ochronie praw nabywcy lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego (Dz. U. z 2011 r. Nr 232, poz. 1377), przewidująca termin ustanowienia lub przeniesienia prawa własności nieruchomości do...../** umowa zobowiązująca inna, niż umowa deweloperska, przewidująca termin ustanowienia lub przeniesienia prawa własności nieruchomości do...../** * wypełnić zgodnie z umową zobowiązującą **niepotrzebne skreślić.... (pieczęć i podpis/y osoby/osób upoważnionych, działających w imieniu budującego) Załącznik: Kopia umowy zobowiązującej, poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Banku kredytującego. 9/11
Załącznik nr 2 b do wniosku o dofinansowanie wkładu własnego (wzór dla zakupu nieruchomości zasiedlonej przez nabywcę na podstawie umowy najmu zawartej z deweloperem) Oświadczenie osoby, która wybudowała mieszkanie w ramach prowadzonej działalności gospodarczej Oświadczam/y, że nieruchomość oznaczona jako:..., zrealizowana w ramach przedsięwzięcia inwestycyjnego pod nazwą:.... w miejscowości, na działce objętej KW nr, na podstawie pozwolenia na budowę nr z dnia., wydanego przez.....* została, po raz pierwszy po wybudowaniu, zasiedlona przez nabywcę..., (imię, nazwisko, PESEL) ubiegającego się o dofinansowanie wkładu własnego na warunkach ustawy z dnia 27 września 2013 r. o pomocy państwa w nabyciu pierwszego mieszkania przez młodych ludzi (Dz. U. z 2013 r. poz. 1304), w dniu. na podstawie umowy najmu zawartej w dniu... Zgodnie z zawartą umową najmu przeniesienie prawa własności przedmiotowej nieruchomości nastąpi do dnia. Do dnia wydania niniejszego oświadczenia kwota świadczeń pieniężnych, poniesionych przez nabywcę..... (imię, nazwisko, numer PESEL) w związku z zobowiązaniem przeniesienia prawa własności wyżej opisanej nieruchomości na rzecz najemcy, wyniosła. zł (słownie złotych:..........) i została zaliczona na poczet ceny nabycia tej nieruchomości. * wypełnić zgodnie z dokumentami: umowa zobowiązująca... (pieczęć i podpis/y osoby/osób upoważnionych, działających w imieniu budującego) Załącznik: Kopia umowy najmu, poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Banku kredytującego. 10/11
Załącznik nr 2 c do wniosku o dofinansowanie wkładu własnego (wzór dla zakupu nieruchomości, której własność przeniesiono już na nabywcę) Oświadczenie osoby, która wybudowała mieszkanie w ramach prowadzonej działalności gospodarczej Oświadczam/y, że nieruchomość oznaczona jako:..., objęta KW.. i wskazana w umowie nr.... z dnia., mocą której przeniesiono prawo własności nieruchomości, została, po raz pierwszy po wybudowaniu, zasiedlona w dniu...., przez nabywcę (imię, nazwisko, numer PESEL) ubiegającego się o dofinansowanie wkładu własnego na warunkach ustawy z dnia 27 września 2013 r. o pomocy państwa w nabyciu pierwszego mieszkania przez młodych ludzi (Dz. U. z 2013 r. poz. 1304). Do dnia wydania niniejszego oświadczenia kwota świadczeń pieniężnych poniesionych przez nabywcę..... (imię, nazwisko, numer PESEL) wyniosła. zł (słownie złotych:.....) i została zaliczona na poczet ceny nabycia tej nieruchomości. Miejscowość i data:.... (pieczęć i podpis/y osoby/osób upoważnionych, działających w imieniu budującego) Załącznik: Kopia umowy, mocą której przeniesiono prawo własności lokalu mieszkalnego/domu jednorodzinnego, poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Banku kredytującego. 11/11