ANKIETA MONITORUJĄCA dla działania Małe projekty z realizacji operacji współfinansowanej ze środków Unii Europejskiej w ramach Osi IV LEADER Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007 2013 1. Obowiązek wypełnienia ankiety monitorującej przez Beneficjenta Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich wynika z Rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 19 sierpnia 2010 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania oraz wypłaty pomocy finansowej w ramach działania Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju objętego PROW na lata 2007 2013. 2. Ankietę monitorującą Beneficjent składa w wersji papierowej do biura Lokalnej Grupy Działania Stowarzyszenia Poleska Dolina Bugu w terminie 14 dni od dnia otrzymania płatności ostatecznej. 3. Ankietę monitorującą z realizacji operacji Beneficjent wypełnia na podstawie danych z Wniosku o przyznanie pomocy (dalej zwanym WOPP ), umowy o przyznaniu pomocy (dalej zwaną umową ) oraz wniosku o płatność (dalej zwanym WOP ). 4. Dane z Wniosku o przyznanie pomocy należy podawać po uwzględnieniu uzupełnień dokonanych na wezwanie Instytucji Wdrażającej, tj. Urzędu Marszałkowskiego Województwa Lubelskiego. I. INFORMACJE OGÓLNE 1. Nazwa działania Małe projekty 2. Tytuł operacji 3. Nazwa beneficjenta pomocy 4. Okres realizacji operacji (zgodnie z umową) Data rozpoczęcia (data złożenia wniosku do siedziby LGD) Data zakończenia (data otrzymania płatności ostatecznej) 5. 6. 7. Numer identyfikacyjny beneficjenta pomocy Adres zamieszkania/ adres siedziby wnioskodawcy Dane osoby uprawnionej do kontaktu (imię, nazwisko, nr telefonu, adres e-mail) 1
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE OTRZYMANEJ POMOCY NA REALIZACJĘ OPERACJI Całkowita wartość zrealizowanej 1. operacji Wnioskowana kwota przyznania 2. pomocy na realizację operacji 3. Data otrzymania płatności ostatecznej 4. Kwota otrzymanej płatności ostatecznej III. INFORMACJE DOTYCZĄCE OSIĄGNIĘTYCH WSKAŹNIKÓW ZREALIZOWANEJ OPERACJI 1. Krótki opis zrealizowanego projektu: (np. Projekt polegał na opracowaniu i wydaniu w nakładzie 1000 egz. publikacji pt. oraz na opracowaniu strony internetowej dotyczącej albo Projekt polegał na remoncie i wyposażeniu świetlicy wiejskiej w Susznie: wyremontowano salę główną, kuchnię oraz łazienki (położono terakotę, pomalowano ściany, wymieniono skrzydła drzwiowe, zakupiono nowe kompakty WC, umywalki, meble kuchenne i lodówkę, wymieniono okna w całym budynku, zakupiono 10 stołów o wymiarach 300x80 cm oraz zakupiono 100 krzeseł. ) 2
2. W jakie cele ogólne, cele szczegółowe oraz przedsięwzięcia wpisuje się zrealizowany projekt: (Proszę wybrać tabelę dla celu ogólnego I lub dla celu ogólnego II, a następnie wstawić znak X przy jednym celu szczegółowym oraz przy jednym przedsięwzięciu zgodnie z wykresem celów i przedsięwzięć LSR zamieszczonym poniżej) MISJA LGD jest narzędziem rozwoju społeczno - gospodarczego obszaru, na którym działa Cel ogólny I Turystyczne wykorzystanie zasobów naturalnych i kulturowych Cel ogólny II Podniesienie kapitału społecznego obszaru LGD Cel szczegółowy 1.1 Rozszerzenie i podniesienie, jakości oferty turystycznej w tym wykorzystanie posiadanych walorów turystycznych oraz obszaru Natura 2000 Cel szczegółowy 1.2 Promocja turystycznego wizerunku obszaru Cel szczegółowy 1.3 Wsparcie działalności gospodarczej związanej z obsługą ruchu około turystycznego na terenie LGD Cel szczegółowy 2.1 Rozwój infrastruktury społeczno-kulturalnej Cel szczegółowy 2.2 Rewitalizacja, zachowanie i promocja dziedzictwa historyczno-kulturowego Cel szczegółowy 2.3 Wzmacnianie więzi społecznych poprzez powrót do wspólnoty i wzajemnej solidarności. Przedsięwzięcie I Na wodach doliny Bugu - rozwój zrównoważonej turystyki Przedsięwzięcie II Centrum Rekreacji i Wypoczynku Jezioro Białe turystyczną wizytówką obszaru LGD Przedsięwzięcie III Na ziemi trzech kultur - tradycja i nowoczesność poleskiej wsi Przedsięwzięcie IV Zróbmy coś razem, żeby było więcej 3
Cele szczegółowe: Cel ogólny I Turystyczne wykorzystanie zasobów naturalnych i kulturowych 1.1 Rozszerzenie i podniesienie, jakości oferty turystycznej obszaru w tym wykorzystanie posiadanych walorów turystycznych oraz obszaru Natura 2000 1.2 Promocja turystycznego wizerunku obszaru 1.3 Wsparcie działalności gospodarczej związanej z obsługą ruchu około turystycznego na terenie LGD Przedsięwzięcia: I Na wodach doliny Bugu rozwój zrównoważonej turystyki II Centrum rekreacji i wypoczynku Jezioro Białe turystyczną wizytówką obszaru LGD Cele szczegółowe: Cel ogólny II Podniesienie kapitału społecznego obszaru LGD 2.1 Rozwój infrastruktury społeczno-kulturalnej 2.2 Rewitalizacja, zachowanie i promocja dziedzictwa historyczno-kulturowego 2.3 Wzmocnienie więzi społecznych poprzez powrót do wspólnoty i wzajemnej solidarności Przedsięwzięcia: III Na ziemi trzech kultur tradycja i nowoczesność poleskiej wsi IV Zróbmy coś razem, żeby było więcej 4
3. Określenie wskaźników produktu i rezultatu osiągniętych dzięki zrealizowanej operacji: Małe Projekty Wskaźniki produktu Wartość Wskaźniki rezultatu Wartość Przedsięwzięcie I 1. 2. 3. Liczba nowych/zmodernizowanych obiektów małej infrastruktury związanych turystyką i rekreacją do 2015 Liczba zorganizowanych imprez, przedsięwzięć promocyjnych do 2015 Liczba wspartych podmiotów lub usług branży turystycznej do 2015 1. 2. 3. Liczba korzystających z wybudowanych/ zmodernizowanych obiektów związanych z turystyką i rekreacją do 2015 r. informacyjno- promocyjnych do 2015 usług nowych/ zmodernizowanych gospodarstw agroturystycznych/ podmiotów gospodarczych branży turystycznej i około turystycznej do 2015 Przedsięwzięcie II 4. 5. Liczba nowych/ zmodernizowanych obiektów małej infrastruktury turystycznej nad Jeziorem Białym lub w jego okolicach do 2015 r. Liczba zrealizowanych imprez rekreacyjnych promujących Jezioro Białe i najbliższą okolicę do 2015 r 4. 5. Liczba korzystających z wybudowanych/ zmodernizowanych obiektów związanych z turystyką i rekreacją do 2015 r. informacyjno- promocyjnych do 2015 Przedsięwzięcie III 6. 7. 8. Liczba wyposażonych lub wyremontowanych świetlic wiejskich lub innych obiektów pełniących ich funkcje do 2015 Liczba nowych/zmodernizowanych obiektów sportowo - rekreacyjnych do 2015 Liczba zorganizowanych wydarzeń/ imprez, dotyczących promocji dziedzictwa historyczno-kulturowego do 2015 6. 7. 8. nowej / zmodernizowanej/ doposażonej infrastruktury społecznej i sportowej do 2015 nowej / zmodernizowanej infrastruktury społecznej i sportowej do 2015 informacyjno- promocyjnych dotyczących dziedzictwa historyczno-kulturowego do 2015 5
9. Liczba wydanych publikacji promujących dziedzictwo historyczno-kulturowe LGD do 2015 9. informacyjno- promocyjnych dotyczących dziedzictwa historyczno-kulturowego do 2015 10 Liczba opracowanych stron internetowych promujących dziedzictwo historycznokulturowe LGD do 2015 10 informacyjno- promocyjnych dotyczących dziedzictwa historyczno-kulturowego do 2015 11 Liczba odrestaurowanych/ wyremontowanych/ zabezpieczonych obiektów dziedzictwa historycznokulturowego do 2015 11 Liczba odwiedzających odrestaurowane/ wyremontowane/ zabezpieczone obiekty dziedzictwa historycznokulturowego do 2015 12 Liczba doposażonych zespołów/ośrodków kultury w instrumenty muzyczne oraz stroje ludowe do 2015 12 Liczba występów artystycznych zespołów doposażonych w instrumenty muzyczne i stroje ludowe do 2015 13 Liczba nowych/ odnowionych/zmodernizowanych lub wyposażonych obiektów przeznaczonych na cele społeczne służących integracji lokalnych wspólnot LGD z wyłączeniem świetlic i innych obiektów pełniących ich funkcje do 2015 r 13 nowej/odnowionej/ zmodernizowanej/ doposażonej infrastruktury służącej wspólnocie lokalnej w celach integracyjnych do 2015 Przedsięwzięcie IV 14 15 Liczba odnowionych/ zmodernizowanych/ doposażonych świetlic i obiektów pełniących ich funkcję otwartych na spotkania społeczności lokalnej do 2015 r. Liczba nowych/ zmodernizowanych obiektów małej infrastruktury sportowej i rekreacyjnej, służących wspólnocie lokalnej do 2015 r. 14 15 nowej/odnowionej/ zmodernizowanej/ doposażonej infrastruktury służącej wspólnocie lokalnej w celach integracyjnych do 2015 nowej/odnowionej/ zmodernizowanej/ doposażonej infrastruktury służącej wspólnocie lokalnej w celach integracyjnych do 2015 16 Liczba zorganizowanych wydarzeń kulturalnych, rekreacyjnych i sportowych z udziałem/ zaangażowaniem mieszkańców obszaru LGD do 2015 16 Liczba uczestników wydarzeń kulturalnych, rekreacyjnych i sportowych do 2015 r. 17 Liczba zorganizowanych warsztatów dla mieszkańców obszaru LGD do 2015 r. 17 Liczba uczestników warsztatów zorganizowanych dla mieszkańców obszaru LGD do 6
2015 r. 18 Liczba doposażonych zespołów artystycznych kierowanych przez lokalnych liderów z obszaru LGD do 2015 18 Liczba występów/ prezentacji artystycznych zespołów wspartych z tytułu zakupionego wyposażenia do 2015 r. 19 Liczba wydanych publikacji i wydawnictw w tym multimedialnych dotyczących obszaru LGD stanowiących wsparcie działalności lokalnych liderów z obszaru LGD do 2015 r. 19 Liczba odbiorców publikacji i wydawnictw w tym multimedialnych dotyczących obszaru LGD do 2015 r 4. Określenie głównej grupy docelowej zrealizowanej operacji (Grupą docelową zrealizowanej operacji są odbiorcy projektu. Proszę o wskazanie co najmniej jednej z grup wymienionych poniżej.) organizacje pozarządowe przedsiębiorcy (sektor prywatny) lokalni liderzy lokalni mieszkańcy osoby niepełnosprawne, chore osoby starsze rolnicy i domownicy mniejszości narodowe, wyznaniowe i kulturowe turyści bezrobotni kobiety mężczyźni młodzież, dzieci inne, podać jakie 7
IV. SPOSÓB ROZPOWSZECHNIANIA INFORMACJI O OTRZYMANEJ POMOCY (Proszę opisać w jaki sposób w trakcie realizacji operacji rozpowszechniane były informacje o otrzymaniu współfinansowania z Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013.) V. INFORMACJA O NAPOTKANYCH PROBLEMACH Opisać problemy, jakie wystąpiły w trakcie realizacji operacji i uzyskania płatności ostatecznej. W tym miejscu należy wskazać aneksy do Umowy o przyznaniu pomocy, jeżeli takie w trakcie realizacji operacji nastąpiły. VI. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą. Data: Czytelny podpis:.... 8