2. Rok Numer KRS ** 9. PKD* 10. REGON* 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu. 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19.

Podobne dokumenty
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr 608/VII/17 Rady Miejskiej w Namysłowie z dnia 26 stycznia 2017 r.

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

*W przypadku posiadania kilku przedmiotów opodatkowania należy wypełnić załącznik DN-1.2 do niniejszego formularza.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR... RADY GMINY JERZMANOWA. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXXI/179/16 RADY MIEJSKIEJ W NIEMODLINIE. z dnia 27 października 2016 r.

INFORMACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 3. Rok

UCHWAŁA NR XVI/94/2015 RADY GMINY JASŁO. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIV/124/16 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 24 listopada 2016 r.

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 3. Rok

UCHWAŁA NR III/19/2018 RADY GMINY KURÓW. z dnia 28 grudnia 2018 r.

UCHWAŁA NR XIII/87/2015 RADY GMINY MURÓW. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY MALECHOWO. z dnia r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Uchwała XVI/192/2015 Rady Miasta i Gminy w Margoninie z dnia 27 listopada 2015 r.

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH

UCHWAŁA NR XIII/96/2015 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 23 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

UCHWAŁA NR XI/74/2015 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 28 października 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Nr ewidencyjny /../Wypełnia Urząd Gminy w Mielcu DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI. Rok...

UCHWAŁA NR XII/73/15 RADY GMINY DĄBROWA. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/318/16 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 25 listopada 2016 r.

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. ROK

Rzeszów, dnia 4 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/63/15 RADY GMINY BRZYSKA. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XI RADY GMINY W WILKOWIE. z dnia 17 grudnia 2015 r.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację Załącznik Nr 4 do Uchwały Rady Gminy Damasławek Nr XVII/111/15 z dnia r.

UCHWAŁA NR III/28/18 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 13 grudnia 2018 r.

UCHWAŁA NR XIII/186/15 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR 88/XII/2015 RADY MIEJSKIEJ W NAROLU. z dnia 19 listopada 2015 r.

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

IPN-1 INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH.

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Uchwała Nr 117/15 Rady Gminy Celestynów z dnia 18 grudnia 2015 roku

2. ROK. 11. Imię ojca, imię matki ** 12. Data urodzenia (dzień miesiąc - rok) ** 13. Telefon kontaktowy

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Załącznik do uchwały Nr XXXI/323/12 Rady Miasta Zgierza z dnia 28 grudnia 2012 r. Numer NIP składającego deklarację

WÓJT GMINY SITKÓWKA-NOWINY UL. BIAŁE ZAGŁĘBIE 25, NOWINY

UCHWAŁA NR... RADY GMINY TURAWA. z dnia... r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek od nieruchomości.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI. rok 2016

UCHWAŁA NR XXIV/201/16 RADY MIEJSKIEJ W GŁUBCZYCACH z dnia 30 listopada 2016 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI NA ROK

UCHWAŁA NR XIV/116/15 RADY GMINY MRĄGOWO. z dnia 25 listopada 2015 r.

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. ROK

UCHWAŁA Nr XV/98/2015 RADY GMINY W CHODZIEŻY. z dnia 12 listopada 2015r. w sprawie wzoru formularzy do wymiaru i poboru podatku od nieruchomości.

2. ROK. Ustawa z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716 z późn. zm.)

DEKLARACJA PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XIV/79/2015 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 26 listopada 2015 r.

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH, O GRUNTACH ORAZ LASACH

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Opole, dnia 8 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVII/341/2017 RADY MIEJSKIEJ W LEWINIE BRZESKIM. z dnia 30 października 2017 r.

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI. 3. Rok

2. Nr dokumentu DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI. 3. Rok

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat. 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lok. 20. Miejscowość 21. Kod pocztowy 22. Poczta 23. Telefon kontaktowy*

2. Nr dokumentu INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH

UCHWAŁA NR XII/76/2015 RADY GMINY FRYSZTAK. z dnia 30 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek od nieruchomości.

Olsztyn, dnia 16 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/90/15 RADY GMINY DYWITY. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR OG-BR RADY GMINY GASZOWICE. z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie wzoru formularza deklaracji na podatek od nieruchomości

Uchwała Nr 103/15 Rady Gminy Celestynów z dnia 25 listopada 2015 r.

DEKLARACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XXIII/122/16 RADY MIASTA HELU. z dnia 3 listopada 2016 r. w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości.

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH

1. Numer ewidencyjny EPN Załącznik Nr 2 do uchwały Nr XV/219/15 Rady Miasta Białystok z dnia 7 grudnia 2015 r. DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

2. Nr dokumentu. Pola 10, 11, 12 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany.

IN - INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH, OBIEKTACH BUDOWLANYCH, GRUNTACH ORAZ LASACH OSÓB FIZYCZNYCH

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

UCHWAŁA NR XI/77/2015 RADY GMINY PURDA. z dnia 13 listopada 2015 r.

Organ właściwy: Wójt Gminy Nowe Miasto Lubawskie. Nowe Miasto Lubawskie Stanowisko odpowiedzialne: stanowisko ds. wymiaru podatków i opłat lokalnych

Uchwała Nr III/15/02 Rady Miejskiej w Przemkowie z dnia 6 grudnia 2002 r.

UCHWAŁA NR XXIII/203/16 RADY GMINY PSZCZÓŁKI. z dnia 20 grudnia 2016 r.

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR II/10/18 RADY MIASTA HELU. z dnia 28 listopada 2018 r. w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR LVII/469/2014 RADY GMINY PABIANICE. z dnia 28 października 2014 r. w sprawie zatwierdzenia druków deklaracji na podatek od nieruchomości

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

D. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO I LEŚNEGO

Transkrypt:

1.Numer Identyfikatora Podatkowego składającego deklarację (NIP lub PESEL)* niepotrzebne skreślić... DN 1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz. 849 ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Termin składania: Do 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku Miejsce składania: organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Wójt Gminy Domaszowice 46-146 Domaszowice, ul. Główna 26 B. DANE PODATNIKA (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy podatnika nie będącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej 4. spółka nieposiadająca osobowości prawnej 5. Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. użytkownik wieczysty 5. posiadacz zależny 6. inny tytuł prawny.. 6. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię, data urodzenia** 7. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** 8. Numer KRS ** 9. PKD* 10. REGON* B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI Podatnik ma obowiązek złożenia korekty deklaracji art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa 20. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna od miesiąca 2. korekta deklaracji rocznej od miesiąca D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków na 2. Rok 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych (z dokładnością do 4 miejsc po przecinku)... Podstawa opodatkowania Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady Gminy Domaszowice ogłaszanej corocznie w Dz. Urz. Woj. Opolskiego w zł, gr Kwota podatku w zł, gr... m 2... ha

3. pozostałych w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz.U. poz. 1777) i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego m 2 D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI 1 1. mieszkalnych ogółem, 2. od budynków i ich części, a) związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej- ogółem, b) budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem 2...m.......,............. 3. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej w ramach rehabilitacji zawodowej i społecznej jako działalności statutowej w zakresie produkcji sprzętu rehabilitacyjnego i medycznego ogółem: 4. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem, 5. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń, ogółem.....m 2...,................ 1 Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.

6. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 7. pozostałych w zakresie budynków gospodarczych typu obora, chlewnia, stodoła, komórka na opał, kurnik, stajnia, szopa, owczarnia - ogółem: D.3 WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. budowle, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU...zł...%...zł Kwota podatku Suma kwot z części. D1, D2, D3 ( z dokładnością do pełnych złotych). W przypadku, gdy kwota podatku nie przekracza 100 zł, podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty. F. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI NIEPODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU ORAZ ZWOLNIONYCH OD PODATKU WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY Tytuł prawny Art. 2 ust. 3 pkt 3 u.o p. i o.l. nieruchomości lub ich części zajęte na potrzeby organów jednostek samorządu terytorialnego, w tym urzędów gmin, starostw powiatowych i urzędów marszałkowskich Art. 2 ust. 3 pkt 4 u.o p. i o.l. grunty zajęte pod pasy drogowe dróg publicznych w rozumieniu przepisów o drogach publicznych oraz zlokalizowane w nich budowle z wyjątkiem związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej innej niż eksploatacja autostrad płatnych Art. 7 ust. 1 pkt 1 u.o p. i o.l. budowle wchodzące w skład infrastruktury kolejowej w rozumieniu przepisów o transporcie kolejowym oraz zajęte pod nie grunty, jeżeli: a) zarządca infrastruktury jest obowiązany do jej udostępnienia licencjonowanym przewoźnikom kolejowym, lub b) są przeznaczone wyłącznie do przewozu osób, wykonywanego przez przewoźnika kolejowego, który równocześnie zarządza tą infrastrukturą bez udostępniania jej innym przewoźnikom, lub c) tworzą linie kolejowe o szerokości torów większej niż 1.435 mm Art. 7 ust. 1 pkt 1a u.o p. i o.l. grunty, budynki i budowle pozostałe po likwidacji linii kolejowych lub ich odcinków do czasu przeniesienia ich własności lub prawa użytkowania wieczystego nie dłużej jednak niż przez 3 lata od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym stała się ostateczna decyzja lub weszło w życie rozporządzenie, wyrażające zgodę na likwidację linii lub ich odcinków, wydane w trybie przewidzianym w przepisach o transporcie kolejowym z wyjątkiem zajętych na działalność inną niż działalność, o której mowa w przepisach o transporcie kolejowym Art. 7 ust. 1 pkt 4 u.o p. i o.l. budynki gospodarcze lub ich części: a) służące działalności leśnej lub rybackiej, b) położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej, c) zajęte na prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej Art. 7 ust. 1 pkt 5 u.o p. i o.l. grunty, budynki lub ich części zajęte wyłącznie na potrzeby prowadzenia przez stowarzyszenia statutowej działalności wśród dzieci i młodzieży w zakresie oświaty, wychowania, nauki i techniki, kultury fizycznej i sportu, z wyjątkiem wykorzystywanych do prowadzenia działalności gospodarczej, oraz grunty zajęte trwale na obozowiska i bazy wypoczynkowe dzieci i młodzieży Grunty w m2) Budynki lub ich części użytkowa w m2) Art. 7 ust. 1 pkt 6 u.o p. i o.l. grunty i budynki wpisane indywidualnie do rejestru zabytków, pod warunkiem ich utrzymania i konserwacji zgodnie z przepisami o ochronie zabytków, z wyjątkiem części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej Art. 7 ust. 1 pkt 10 u.o p. i o.l. grunty stanowiące nieużytki, użytki ekologiczne, grunty zadrzewione i zakrzewione, z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej Art. 7 ust. 1 pkt 12 u.o p. i o.l. położone na terenie rodzinnego ogrodu działkowego: grunty, altany działkowe, i obiekty gospodarcze o powierzchni zabudowy do 35 m2 oraz budynki stanowiące infrastrukturę ogrodową w rozumieniu ustawy z dnia 13 grudnia 2013 r. o rodzinnych ogrodach działkowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 40) z wyjątkiem zajętych na działalność gospodarczą

Art. 7 ust. 1 pkt 14 u.o p. i o.l. nieruchomości lub ich części zajęte na prowadzenie nieodpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego Art. 7 ust. 1 pkt 15 u.o p. i o.l. grunty i budynki lub ich części, stanowiące własność gminy, z wyjątkiem zajętych na działalność gospodarczą lub będących w posiadaniu innych niż gmina jednostek sektora finansów publicznych oraz pozostałych podmiotów Art. 7 ust. 2 pkt 2 u.o p. i o.l. publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objęte systemem oświaty oraz prowadzące je organy, w zakresie nieruchomości zajętych na działalność oświatową Inne zwolnienia wynikające z ustawy o podatkach i opłatach lokalnych G. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z INNYCH USTAW Tytuł prawny zwolnienia Grunty w m2) Budynki lub ich części użytkowa w m2) H. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ PODATKOWYCH NA PODSTAWIE UCHWAŁ RADY GMINY DOMASZOWICE Tytuł prawny zwolnienia Grunty m 2) Budynki lub ich części użytkowa w m 2) 1. 2 3. I. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU Nr ewidencyjny działki/ budynku / lokalu 2 Powierzchnia w ha fiz. (z dokładnością do 4 miejsc po przecinku) bądź w m 2 (z dokładnością do 1 m 2 ) Nr księgi wieczystej Nazwa Sądu Położenie nieruchomości Akt prawny i data wejścia w posiadanie nieruchomości 2 Identyfikatory wykazuje się, jeżeli zostały nadane

J. INFORMACJA O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH Nazwisko i imię współwłaściciela Dokładny adres zamieszkania Udział K. Na podstawie art. 3a 2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. Nr 229, poz. 1619 ze zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego. L. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy kodeksu karnego, skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. Imię Nazwisko Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 3 Numer telefonu Adres e-mail Ł. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi organu podatkowego Identyfikator przyjmującego formularz Data i podpis przyjmującego formularz 3 Niepotrzebne skreślić