Ocena ekonomiczna szczepień przeciwko WZW, ospie wietrznej i grypie Anna Krzyżanowska Cezary Głogowski Małgorzata Cel Jakub Gierczyński Zakażenia, 4/2003, http://www.zakazenia.org.pl/index.php?okno=7&id=35&art_type=15 Summary Vaccination is one of the most important public health practices undertaken for decades all over the world. It is the most effective and at the same time the cheapest weapon against infectious diseases, remaining at the top of the leading causes of death. However, vaccines continue to be underused and undervalued, especially in some diseases. There has been less attention to the value of vaccination in general, particularly from the pharmacoeconomic point of view. To more clearly identify this value, this paper reviews the cost-effectiveness literature concerning vaccine-preventable diseases, such as hepatitis virus A and B, varicella and influenza. Słowa kluczowe/key words szczepienia ç efektywność kosztowa ç WZW ç grypa ç ospa wietrzna vaccination ç cost-effectiveness ç hepatitis virus ç influenza ç varicella Choroby zakaąne od wieków stanowiły ogromne zagrożenie dla ludzkości. Jeszcze kilkanaście lat temu epidemie niektórych chorób (głównie chorób zakaąnych wieku dziecięcego) rozprzestrzeniały się bardzo szybko, powodując śmierć milionów ludzi. Prawdziwym przełomem stało się wprowadzenie szczepień masowych, które świat medyczny przyjął z wielkim entuzjazmem. Efektywność kliniczna szczepionek jest niepodważalna. Masowe szczepienia radykalnie zmniejszyły liczbę zgonów spowodowanych przez choroby zakaąne, ich rozpowszechnienie, częstość zachorowań i powikłań, ból i cierpienie, zwiększając tym samym możliwości nauki oraz pracy. Tab. 1 przedstawia korzyści kliniczne, jakie uzyskuje się dzięki szczepieniom, tzn. ilu zgonów i przypadków inwalidztwa można uniknąć oraz ile lat życia można zyskać. Na przykład dzięki wprowadzonym masowo szczepieniom przeciwko poliomyelitis udało się uniknąć rocznie 650 000 zgonów, przeciwko gruąlicy zaś 1 188 476 zgonów rocznie. Stosowanie szczepień ochronnych, poza zapobieganiem chorobom zakaąnym, generuje ogromne oszczędności dla budżetów opieki zdrowotnej, zarówno z perspektywy płatnika, społeczeństwa, jak i samego pacjenta. Z punktu widzenia farmakoekonomiki szczepienia należą do najbardziej opłacalnych metod terapeutycznych. Potwierdzają to również eksperci Banku Światowego [1], którzy uważają szczepienia ochronne za najbardziej efektywne ekonomicznie działania w dziedzinie medycyny. Jeśli choroby zakaąne nie są zwalczane, mogą stanowić ogromne obciążenie dla społeczności oraz całych regionów geograficznych. Tab. 2 przedstawia wybrane dane z piśmiennictwa, które potwierdzają, jakie bezpośrednie i pośrednie oszczędności można uzyskać dzięki szczepieniom. Z perspektywy pacjenta, jak i w wielu przypadkach z perspektywy społecznej, opłacalnymi okazują się szczepienia, które w Polsce są nieobowiązkowe, a jedynie zalecane. Poniżej omówiono szerzej kilka z nich, a mianowicie szczepienia przeciwko: wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu A i B, ospie wietrznej oraz grypie. Jakkolwiek jednostkowy koszt tych szczepionek jest dość wysoki, korzyści zarówno dla samego pacjenta, jak również płatnika mogą być ogromne. Opłacalność szczepień skojarzonych przeciwko WZW typu A i B Wirusowe zapalenia wątroby typu A i B występują na całym świecie, stanowiąc istotną przyczynę zachorowalności i umieralności. Obecnie dostępna jest szczepionka, która zapewnia jednoczesną ochronę przeciw obu wywołującym je wirusom: HAV i HBV. Skojarzona szczepionka przeciwko WZW typu A i B pozwala na wygodniejsze użycie, potencjalnie lepsze postrzeganie przez pacjentów
kalendarza szczepień oraz niższe koszty związane z podawaniem szczepionek [2]. Potwierdzają to liczne badania farmakoekonomiczne. Analizy przeprowadzone w Austrii i Szwajcarii [3] wskazują, że jednoczesne szczepienie przeciwko WZW typu A i B jest bardziej opłacalne w porównaniu do szczepienia tylko przeciwko WZW typu B. Badacze zauważają również, że wpływ strategii szczepienia skojarzonego powinien być większy w krajach mających wyższy odsetek zachorowalności na WZW typu A. W badaniu zastosowano model Markova (techniką analityczną używaną powszechnie w farmakoekonomice do symulowania rzeczywistych procesów lub zdarzeń), aby przewidzieć efekty kliniczne i ekonomiczne dwóch strategii szczepień (skojarzonego szczepienia przeciwko WZW typu A i B oraz monowalentnego przeciwko WZW typu B), w porównaniu z powstrzymaniem się od szczepienia. W modelu rozważano dwie grupy wiekowe (1 15 lat i 11 15 lat), a zaprojektowany okres obserwacji wynosił ponad 30 lat. W analizie uwzględniono perspektywę społeczną, a koszty były dyskontowane na poziomie 5% rocznie. Badacze wzięli pod uwagę zależność wieku pacjenta oraz prawdopodobieństwa różnych czynników, takich jak np. zachorowalność na WZW typu A i B, odsetek postępujących przewlekłych zakażeń HBV. Dla każdej strategii analizowano: liczbę zakażeń, koszty szczepień, bezpośrednie koszty leczenia zakażenia i bezpośrednie koszty spowodowane utratą produktywności. Te informacje posłużyły do obliczenia średniego kosztu przypadającego na jedną infekcję, której udało się uniknąć. Analiza wyników wykazała, że strategia szczepienia skojarzonego jest bardziej opłacalna w porównaniu do szczepienia monowalentnego HBV. Szczególnie korzystne współczynniki efektywności kosztowej zaobserwowano dla grupy wiekowej 11 15 lat. Inkrementalny współczynnik efektywności kosztowej (ICER), informujący ile kosztuje uniknięcie jednego dodatkowego zakażenia WZW dla strategii szczepienia skojarzonego w porównaniu do niepodjęcia szczepień, dla populacji w Szwajcarii wyniósł 12 015 franków szwajcarskich (7462,6 EUR*) w grupie 0 15 lat i 11 072 franków szwajcarskich (6994 EUR) w grupie 11 15 lat; dla populacji austriackiej zaś odpowiednio 68 843 szylingów (5430 EUR) i 24 629 szylingów (1 7892 EUR). Dla porównania inkrementalne wskaąniki dla monowalentnego szczepienia w Szwajcarii wyniosły 26 179 (16 312 EUR) i 24 629 franków szwajcarskich (15 346 EUR), w Austrii zaś odpowiednio 167 409 (12 161 EUR) i 149 362 szylingów odpowiednio (10 850 EUR). Jeśli w obliczeniach uwzględnilibyśmy bardzo istotny problem nierozpoznawania części zakażeń WZW typu A i B (w Szwajcarii odpowiednio 33% i 25% a w Austrii współczynnik powinien być zwiększony odpowiednio 5- i 2-krotnie), to powyższe inkrementalne wskaąniki koszt efektywność dla terapii skojarzonej byłyby jeszcze korzystniejsze: w Szwajcarii 8938 (5570 EUR) i 8200 franków szwajcarskich (5091 EUR) odpowiednio dla grup wiekowych 1 15 i 11 15 lat; w Austrii zaś odpowiednio 11 369 (825 EUR) i 9241 szylingów (671 EUR). Podobne wyniki uzyskali również badacze z Medical Economics Research Group w Niemczech i Universitat Spital w Zurychu, w Szwajcarii, którzy opublikowali wyniki przeprowadzonej przez nich analizy porównującej efektywność kosztową skojarzonego szczepienia przeciwko WZW typu A i B w porównaniu do niepodjęcia szczepień w grupach wiekowych 1 15 i 11 15 lat [4]. Badacze ci uważają, że szczepienie skojarzone jest bardziej efektywną kosztowo alternatywą, natomiast jeszcze większe korzyści uzyskuje się z epidemiologicznego punktu widzenia. Według wyliczeń modelu dla grupy wiekowej 1 15 lat, skojarzone szczepienie zredukuje liczbę nowych zakażeń HAV o 57 600, HBV zaś o 45 800, natomiast dla grupy wiekowej 11 15 lat odpowiednio o 19 800 i 21 900 przypadków. Koszty szczepienia przez 30 lat w Niemczech oszacowano na 3,7 mld DM (1,7 mld EUR) i 1,5 mld DM (0,7 mld EUR) odpowiednio dla grupy 1 15 i 11 15 lat, natomiast tylko uniknięcie nowych zakażeń pozwoli na zaoszczędzenie odpowiednio 2,8 mld DM (1,3 mld EUR) i 1,6 mld DM (0,7 mld EUR). Opłacalność szczepień przeciwko ospie wietrznej Szczepionka przeciwko ospie wietrznej znajduje się w Polsce na wykazie szczepień zalecanych. W krajach rozwiniętych przeprowadzono kilka analiz farmakoekonomicznych dotyczących opłacalności tych szczepień. Najbardziej aktualny i zaawansowany metodologicznie (model dynamiczny) jest model decyzyjno-analityczny EVITA (Economic Varicella Vaccination Tool for Analysis), wielokrotnie prezentowany na kongresach międzynarodowych i opublikowany w Vaccine. Celem modelu EVITA jest analiza efektywności kosztowej rutynowych szczepień przeciwko ospie wietrznej w Niemczech [5]. W badaniu przyjęto perspektywę czasową 30 lat. Badacze dokonali zestawienia trzech strategii szczepień w porównaniu z niezaszczepieniem: u powszechne szczepienie wszystkich zdrowych dzieci w wieku 1 18 miesięcy;
u szczepienia starszych dzieci w wieku 11 12 lat, które nie chorowały na ospę wietrzną; u połączenie dwóch powyższych strategii. Analiza została przeprowadzona z perspektywy społecznej oraz płatnika. W przypadku odsetka wyszczepialności równego 85% oraz odsetka efektywności szczepionki wynoszącego 86% rutynowe szczepienia dzieci przeciwko ospie wietrznej rocznie mogą zapobiec 611 000 przypadków ospy wietrznej oraz 4700 poważnym powikłaniom ospy wietrznej. Średnie roczne oszczędności dla społeczeństwa wyniosły 51,3 mln EUR, a współczynnik korzyści koszty (benefit/cost ratio BCR) wyniósł 4,12. Z kolei z perspektywy płatnika współczynnik BCR wyniósł 1,75, co jest konsekwencją znaczącej refundacji związanej ze stratami zarobków rodziców przez niemiecki system ubezpieczeniowy. Szczepienia drugiego scenariusza dają korzystny współczynnik BCR z perspektywy społecznej, ale wyraąnie gorszy efekt medyczny. Trzecia strategia wykazała zbliżone wyniki do pierwszej strategii. Analiza wykazała, że wszystkie wymienione scenariusze są wysoko efektywną strategią, zarówno ze względu na zmniejszenie zapadalności na ospę wietrzną, jak również indywidualne oszczędności społeczne. W innej analizie farmakoekonomicznej, przeprowadzonej w Kanadzie, również wykazano, że rutynowe szczepienia dzieci przeciwko ospie wietrznej są, w porównaniu z niezaszczepieniem, opłacalne oraz przynoszą wymierne korzyści społeczeństwu [6]. Badacze kanadyjscy opracowali model szacujący koszty i korzyści związane z zaszczepieniem przeciwko ospie wietrznej dzieci w wieku 12 miesięcy, zarówno z programem wychwytywania (catchup) dzieci nieuodpornionych w wieku 12 lat, jak i bez niego, w porównaniu do strategii powstrzymania się od szczepień. Przyjęto perspektywę 70 lat. Wyniki pokazały, że w kohorcie 100 000 dzieci szczepienia przeciwko ospie wietrznej bez programu wychwytywania mogą zmniejszyć liczbę przypadków ospy wietrznej o 63%, z 92 169 do 34 000 przypadków. W takiej sytuacji całkowite wydatki na ochronę zdrowia mogą wzrosnąć o 2,2 mln dolarów kanadyjskich na 100 000 przypadków u dzieci, ale całkowite wydatki z perspektywy społecznej zostaną zredukowane o ponad 4 mln dolarów kanadyjskich, w porównaniu z niezaszczepieniem. Współczynnik efektywności kosztowej w programie szczepień bez programu wychwytywania wyniósł 42 dolary kanadyjskie na każdy przypadek ospy wietrznej, któremu udało się zapobiec lub 84 515 dolarów kanadyjskich na każdy zyskany rok życia dla 11 kohort zaszczepionych dzieci, w porównaniu z niezaszczepionymi. Analizując skutki ospy wietrznej od strony ekonomicznej, należy zwrócić uwagę na powikłania tej choroby. W Niemczech, wykorzystując model decyzyjno-analityczny EVITA, przeprowadzono badanie oceniające, czy powikłania są istotnym czynnikiem całkowitych kosztów związanych z ospą [7]. Oceniano również, czy strategie szczepienia ograniczającego się tylko do grup ryzyka, np. młodzieży, mogą wpłynąć na znaczne zmniejszenie obciążenia ekonomicznego, jakie niesie ze sobą ospa wietrzna. Oceny skutków epidemiologicznych i ekonomicznych dokonano w okresie 30 lat. Zapadalność na ospę wietrzną ulega bowiem wahaniom w czasie i w związku z tym typowe badanie kosztu choroby za okres jednego roku mogłoby dać wyniki obarczone błędem. Dane wyjściowe dotyczące epidemiologii ospy wietrznej oraz jej powikłań, jak również odpowiednie Ąródła zaczerpnięto z dwóch dużych badań epidemiologicznych. Wyniki dowiodły, że powikłania występują w 5,7% rocznej średniej liczby przypadków, która wynosi 739 000. Całkowite roczne koszty wynoszą 187,5 mln EUR z perspektywy społecznej oraz 78 mln EUR z perspektywy płatnika. Powikłania stanowią 53,8% bezpośrednich kosztów medycznych płatnika (53,3% w przyp. społeczeństwa) oraz 15,5% (18,3%) kosztów pośrednich. Kiedy pojawiają się powikłania, głównym Ąródłem kosztów są z punktu widzenia płatnika opieka szpitalna (67,7%), a z punktu widzenia społeczeństwa utrata produktywności (60,9%). Za większość kosztów powikłań odpowiada leczenie zapalenia płuc. Natomiast w przypadku niepowikłanego przebiegu ospy wietrznej głównym typem kosztów są koszty pośrednie związane z utratą produktywności. Jak wynika z badań, powikłania generują nieproporcjonalnie wysoką część całkowitych kosztów związanych z ospą wietrzną. Jednakże niepowikłane przypadki choroby również pochłaniają znaczną część środków. Zatem strategie szczepienia obejmujące tylko te grupy, w których istnieje wysokie ryzyko rozwoju powikłań, mogą nie doprowadzić do znacznego obniżenia sporych wydatków związanych z ospą wietrzną. Opłacalność szczepień przeciwko grypie Fakt, że grypa przeważnie atakuje osoby czynne zawodowo i uczące się, wpłynął na duże zainteresowanie farmakoekonomistów tym problemem. Grypa należy do chorób wysoce zakaąnych, a jej wirus do bardzo zmiennych. Jedynie szczepienia dają szansę na jej uniknięcie.
Campbell i Rumley [8] opublikowali, że szczepienia przeciwko grypie powodują znamienną redukcję zapadalności, nieobecności w pracy i kosztów związanych z chorobami grypopodobnymi w miejscu pracy. Natomiast Nichol i wsp. [9, 10] wykazali, że szczepienia przeciwko grypie dają korzyści ekonomiczne zdrowym, pracującym dorosłym, choć zależą one od stanu zdrowia poszczególnych osób. W konkluzji badania, w którym oceniano efektywność i kosztową użyteczność szczepień przeciwko grypie u zdrowych, pracujących dorosłych w wieku poniżej 65 roku życia, Bridges i wsp. [11] stwierdzają, że szczepienia przeciwko grypie zmniejszają częstość chorób grypopodobnych, liczbę dni nieobecności w pracy i wizyt u lekarzy w sytuacji, gdy szczepionka oraz atakujące wirusy były serologicznie podobne. Wood i wsp. [12] dokonali przeglądu opublikowanych analiz koszty użyteczność i koszty efektywność szczepień zdrowych pracujących dorosłych i stwierdzili, iż szczepienia przeciwko grypie są kosztowo efektywną procedurą zdrowotną, przynajmniej z perspektywy pracodawcy. Potwierdza to również badanie Kristin i wsp. [13], w którym autorzy przeprowadzili analizę typu koszty korzyści. W badaniu wzięło udział 4561 pracujących pacjentów. Badano w nim: absencje, dni w pracy z obniżoną wydajnością z powodu grypy oraz absencje z powodu wizyt u lekarza. Wyniki pokazały, że częstość absencji u niezaszczepionych pacjentów wzrasta o 18%. O tę samą wartość wzrasta liczba dni w pracy z obniżoną wydajnością. Zaobserwowano też wzrost absencji z powodu wizyt lekarskich o 13%. Analiza koszty korzyści wykazała, że szczepienia te mogą okazać się korzystne ekonomicznie. Wilde i wsp. [14] opublikowali, że szczepienia przeciwko grypie są skuteczne w zapobieganiu zakażeniom wirusem grypy A i B u zdrowych pracowników ochrony zdrowia i mogą zmniejszać ich nieobecność w pracy oraz liczbę gorączkowych chorób układu oddechowego. Saxen i Virtanen [15] przeprowadzili randomizowane, kontrolowane placebo badanie metodą podwójnie ślepej próby, oceniające skuteczność szczepień przeciwko grypie długością absencji chorobowej. Stwierdzono, że szczepienia zmniejszyły nieobecność w pracy związaną z chorobami układu oddechowego o 28%. Carman i wsp. [16] donieśli, że szczepienia przeciwko grypie pracowników sektora ochrony zdrowia zmniejszyły śmiertelność wśród starszych pacjentów, wymagających długoterminowej opieki, choć nie zmniejszyła się u pacjentów liczba zakażeń grypowych o łagodnym przebiegu. Nicholson [17] dokonał przeglądu piśmiennictwa, usiłując stwierdzić, czy pracownicy szpitali dla przewlekle chorych, starszych pacjentów powinni być szczepieni przeciwko grypie. Okazało się, że szczepienie w tej grupie może przynieść korzyści zarówno pracownikom, jak i pacjentom. Zauważył również potrzebę przeprowadzenia dalszych badań, najlepiej randomizowanych, kontrolowanych placebo, wykonanych metodą podwójnie ślepej próby, opartych na analizie wirusologicznie potwierdzonych przypadków i powikłań, dla umocnienia tego wniosku. Obecnie dysponujemy również polskimi doniesieniami na temat opłacalności szczepień przeciwko grypie dla pracodawcy. Gałaj i wsp. [18] opublikowali wyniki badania, w którym wzięło udział 306 pracowników zakładów z Bydgoszczy. Wyniki wykazują, że dzięki zaszczepieniu pracowników można skrócić bądą wyeliminować okres zwolnień lekarskich, co odpowiada oszczędnościom w wysokości 58 000 PLN. Szczepienia związane są z niewielkimi kosztami w porównaniu z kosztami leczenia grypy oraz jej powikłań. W niektórych krajach przeprowadzono analizy finansowe dotyczące szczepień profilaktycznych przeciw grypie, które wykazały, że bezpośrednie koszty grypy i straty spowodowane masowymi zachorowaniami są dwu-, czterokrotnie wyższe niż koszty szczepień ochronnych prowadzonych na szeroką skalę. Z tej przyczyny w niektórych krajach koszty szczepień przeciw grypie są refundowane przez ubezpieczenia zdrowotne [19]. Wnioski Szczepienia są niewątpliwie jednym z najbardziej opłacalnych dostępnych środków działania w dziedzinie zdrowia publicznego, lecz mimo to są niedoceniane i niedostatecznie wykorzystywane na świecie. Zadaniem instytucji odpowiedzialnych za kreowanie polityki zdrowotnej, zarówno na szczeblu krajowym, jak i międzynarodowym, powinna być dbałość o właściwe promowanie i wykorzystanie tej istotnej metody profilaktyki chorób zakaąnych. Społeczność całego świata oraz przyszłe pokolenia odniosą niewątpliwe korzyści zdrowotne i finansowe, jeśli wszystkie kraje podejmą wspólne wysiłki w celu ochrony swoich obywateli przed chorobami, którym można zapobiec przez szczepienia. n Piśmiennictwo: 1. The World Bank, The World Bank and vaccines, http://www.worldbank.org. 2. Thoelen S., Van dame P.: The first combined vaccine against hepatitis A nad B: an overview,
Vaccine 1999, 17, 1657 1662. 3. Schneller P.: Cost-effectiveness of combined hepatitis A and B vaccination and hepatitis B monovaccination in Switzerland and Austria, Value in Health 1999, 2, 359. 4. Smala A., Berger K., Szutcs T.: Economic evaluation of different strategies of a vaccination against hepatitis A and hepatitis B, Value in Health, 1999, 2, 375. 5. Banz K., Wagenpfeil S., Neiss A.: The cost-effectiveness of routine childhood varicella vaccination in Germany, Vaccine 2003, (21), 1256 1267. 6. Getsios D.: Instituting a routine varicella vaccination program in Canada: an economic evaluation, Pediatric Infectious Disease Journal, 2002, 21, 542 547. 7. Klose T., Banz K., Wagenpfil S.: Relevance of complications as cost drivers of varicella, Value in Health 2002, 5 (6). 8. Campbell D. S., Runley M. H.: Cost-effectiveness of the influenza vaccine in a healthy, working-age population, J Occup Environ Med 1997, 39 (5), 408 414. 9. Nichol K. L., N.: The effectiveness of vaccination against influenza in healthy working adults, N Engl J Med 1995, 333, 889 893. 10. Nichol K. L.: Cost-benefit analysis of a strategy to vaccinate healthy working adults against influenza, Arch Intern Med 2001, 161, 749 759. 11. Bridges C. B., Thompson W. W., Meltzer M. I.:. Effectiveness and cost-benefit of influenza vaccination of healthy working adults: A randomized controlled trial, JAMA 2000, 284, 1655 1663. 12. Wood S. C., Nguyen V. H., Schmidt C.: Economic evaluations of influenza vaccination in healthy working-age adults. Employer and society perspective, Pharmacoeconomics 2000, 18 (2), 173 183. 13. Nichol K. L., Mallon K. P., Mendelman P. M.: Cost benefit of influenza vaccination in healthy, working adults: an economic analysis based on the results of a clinical trial of trivalent live attenuiated influenza virus vaccine, Vaccine 2003, 21 2207 2217. 14. Wilde J. A.: Effectiveness of influenza vaccine in health care professionals: a randomized trial, JAMA 1999, 281, 908 913. 15. Saxen H., Virtanen M.: Randomized, placebo-controlled double blind study on the efficacy of influenza immunization on absenteeism of health care workers, Pediatric Infect Dis J 1999, 18 (9), 779 783. 16. Carman W. F.: Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial, Lancet 2000, 355, 9198, 93 97. 17. Nicholson K. G.: Should staff in long-stay hospitals for elderly patients be vaccinated against influenza?, Lancet 2000, 355, 9198, 83 84. 18. Grzesik G., Gałaj A., Korbal P.: Economic prerequisites of active influenza prevention, Med Pr. 2002, 53 (4), 329 332. 19. Grzesiowski P.: Strategie kontroli grypy, Medycyna Rodzinna 1999, 3, 7.