ROZDZIAŁ II SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. FORMULARZ OFERTOWY wraz z załącznikami

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Formularz Oferty wraz załącznikami ROZDZIAŁ II SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA FORMULARZ OFERTOWY wraz z załącznikami EDF Polska S.A. Strona 1 z 16

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Formularz Oferty wraz załącznikami, 2014 r. OFERTA złożona Zamawiającemu tj. EDF Polska S.A., Budynek Skylight, XII p., ul. Złota 59, 00-120 Warszawa. Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie prowadzonym w trybie: Przetargu Nieograniczonego na: Dostawę czterech nowych przekładni do młynów węglowych typu MKM-33 oraz wymianę - demontaż czterech starych i montaż czterech nowych przekładni w EDF Polska S.A. Oddział w Rybniku w latach 2014-2015 MY NIŻEJ PODPISANI działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma )dokładny adres Wykonawcy / Wykonawców) (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich członków konsorcjum) 1. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. 3. OFERUJEMY wykonanie zamówienia: za kwotę netto PLN (słownie: ); powiększoną o należny podatek VAT w stawce w wysokości...%, co w wyniku daje cenę brutto PLN. (słownie: ). 4. ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ do wykonania zamówienia w terminach określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 5. AKCEPTUJEMY warunki płatności określone przez Zamawiającego w SIWZ oraz w Regulaminie. 6. UWAŻAMY SIĘ za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości 100.000 zł (słownie sto tysięcy złotych) w formie:.. 7. ZAMÓWIENIE ZREALIZUJEMY sami*/przy udziale niżej wymienionych podwykonawców*: EDF Polska S.A. Strona 2 z 16

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Formularz Oferty wraz załącznikami 1) rodzaj prac; (nazwa i dokładny adres podwykonawcy, zakres powierzonych prac i jego przewidywane wynagrodzenie). 2) rodzaj prac; (nazwa i dokładny adres podwykonawcy, zakres powierzonych prac i jego przewidywane wynagrodzenie). 8. OŚWIADCZAMY, że sposób reprezentacji spółki / konsorcjum* dla potrzeb niniejszego zamówienia jest następujący:... (Wypełniają jedynie przedsiębiorcy prowadzący działalność w formie spółki cywilnej lub składający wspólną ofertę) 9. OŚWIADCZAMY, iż strony od... do... zawierają informacje poufne, stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji 1. Pozostałe strony zawierają informacje jawne. 10. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy, określonym w Rozdziale IV SIWZ i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Rozdziale IV SIWZ, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 11. WYRAŻAMY ZGODĘ i OŚWIADCZAMY, że zgodnie z 35 Regulaminu w zakresie dozwolonym bezwzględnie obowiązującymi przepisami prawa odpowiedzialność Zamawiającego w związku z prowadzeniem postępowania o udzielenie zamówienia ograniczona jest do ujemnego interesu umownego danego wykonawcy i nie przekracza kwoty równej 1 (jeden) % wartości szacunkowej przedmiotu zamówienia w postępowaniu, którego dotyczy roszczenie, jednak nie więcej niż 1 (jeden) mln złotych. 12. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres (wskazanie osoby/ osób wyznaczonej/ wyznaczonych do reprezentacji Wykonawcy: (pełny adres korespondencyjny, nr faksu, adres e-mail) 13. OFERTA niniejsza jest złożona na kolejno ponumerowanych stronach. 14. ZAŁĄCZNIKAMI do niniejszej oferty są: dn. * niepotrzebne skreślić 1 Zwracamy uwagę, iż zastrzeżenie całej oferty lub formularza ofertowego jest niedopuszczalne. EDF Polska S.A. Strona 3 z 16

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Formularz Oferty wraz załącznikami ZAŁĄCZNIK NR 1 Formularza Ofertowego do postępowania nr M110001935 OŚWIADCZENIE o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu Składając ofertę w postępowaniu nr M110001935 na Dostawę czterech nowych przekładni do młynów węglowych typu MKM-33 oraz wymianę - demontaż czterech starych i montaż czterech nowych przekładni w EDF Polska S.A. Oddział w Rybniku w latach 2014-2015. Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu dotyczące: 1. Posiadania uprawnień do wykonania określonej działalności prac lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania. 2. Posiadania wiedzy i doświadczenia. 3. Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. 4. Sytuacji ekonomicznej i finansowej....dn.... 2014 r.... EDF Polska S.A. Strona 4 z 16

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Formularz Oferty wraz załącznikami ZAŁĄCZNIK NR 2 Formularza Ofertowego do postępowania nr M110001935 OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia (pieczęć Wykonawcy/Podwykonawcy*) Składając ofertę w postępowaniu nr M110001935 na Dostawę czterech nowych przekładni do młynów węglowych typu MKM-33 oraz wymianę - demontaż czterech starych i montaż czterech nowych przekładni w EDF Polska S.A. Oddział w Rybniku w latach 2014-2015.. Oświadczamy, że nie występują podstawy do wykluczenia nas z postępowania o udzielenie zamówienia z powodu okoliczności określonych w 30 ust. 1 Regulaminu....dn.... 2014 r.... (podpis Wykonawcy/ Podwykonawcy*) *niepotrzebne skreślić EDF Polska S.A. Strona 5 z 16

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Formularz Oferty wraz załącznikami ZAŁĄCZNIK NR 3 Formularza Ofertowego do postępowania nr M110001935 DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE Składając ofertę w postępowaniu nr M110001935 na Dostawę czterech nowych przekładni do młynów węglowych typu MKM-33 oraz wymianę - demontaż czterech starych i montaż czterech nowych przekładni w EDF Polska S.A. Oddział w Rybniku w latach 2014-2015 Oświadczamy, że nasza/e* firma/konsorcjum* składając ofertę na realizację przedmiotu zamówienia określonego w SIWZ zrealizowała dostawy przekładni stożkowo planetarnych z wynikiem pozytywnym do młynów węglowych typu MKM-33 oraz wymieniła (zdemontowała i zamontowała) z wynikiem pozytywnym.. przekładnie na młynach węglowych typu MKM-33. Zadania wyszczególnione w tabeli poniżej zostały zakończone wynikiem pozytywnym w ostatnich 5 latach licząc od daty upływu terminu składania ofert (a jeżeli okres działalności jest krótszy w tym okresie). Do poniższego wykazu załączamy dokumenty potwierdzające należyte wykonanie tych prac. Lp. Nazwa zadania Lokalizacja Podstawowe parametry techniczne Zakres prac Okres realizacji od... do Inwestor (nazwa, adres, osoba do kontaktu) Nr załącznika (dok. potwierdzający należyte wykonanie prac) 1 2 3 4... dn....2014 r.... EDF Polska S.A. Strona 6 z 16

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Formularz Oferty wraz załącznikami ZAŁĄCZNIK NR 4 Formularza Ofertowego do postępowania nr M110001935 WYKAZ PRACOWNIKÓW Z UPRAWNIENIAMI Składając ofertę w postępowaniu nr M110001935 na Dostawę czterech nowych przekładni do młynów węglowych typu MKM-33 oraz wymianę - demontaż czterech starych i montaż czterech nowych przekładni w EDF Polska S.A. Oddział w Rybniku w latach 2014-2015 oświadczamy, iż nasza firma/konsorcjum* dysponuje osobami z następującymi uprawnieniami: Wymagania (kwalifikacje) Ilość Imię i Nazwisko Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami** Do nadzoru zalecanych prac osobami z min. 5-letnim doświadczeniem przy nadzorze tego typu prac, posiadającymi ważne świadectwa kwalifikacji przy eksploatacji maszyn i urządzeń energetycznych dla dozoru (D) (czyli co najmniej Gr. 2pkt. 1 i 6, gr 1, punkty 2, 3 i 10), zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci Dz. U. Nr 89 poz. 828 dnia 21 maja 2003 r Do realizacji zlecanych prac osobami posiadającymi ważne świadectwa kwalifikacji przy eksploatacji maszyn i urządzeń energetycznych dla dozoru (E) (czyli co najmniej Gr. 2 pkt. 1 i 6, gr I, punkty: 2, 3 i 10), zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci Dz. U. Nr 89 poz. 828 dnia 21 maja 2003 r 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10... dn....2014 r.... EDF Polska S.A. Strona 7 z 16

ZAŁĄCZNIK NR 5 Formularza Ofertowego do postępowania nr M110001935 Załącznik Cenowy Zakres Prac Lp. pozycji /Nr Kamienia Milowego Zakres prac/opis Kamienia Milowego Ilość Obmiar/komplet/jednostka obmiarowa Cena jednostkowa netto [PLN] Dostawa niskopodłogowej platformy 1 szt. kolejowej lub drogowej Dostawa kompletnej przekładni stożkowo- 4 szt. planetarnej Dokumentacja całość 4 komplet Prace realizacyjne na obiekcie w zakresie wymaganych demontaży i montaży 4 szt. branża mechaniczna Prace realizacyjne na obiekcie w zakresie wymaganych demontaży i montaży 4 szt. branża elektryczna Prace realizacyjne na obiekcie w zakresie wymaganych demontaży i montaży 4 szt. branża AKPiA Prace realizacyjne na obiekcie w zakresie 4 szt. wymaganych prac budowlanych RAZEM [PLN] Uwaga: 1. Zabrania się ingerencji w formę i treść tabeli 2. Wszystkie pozycje tabeli muszą być wycenione 3. Obmiary szczegółowe dla potrzeb wyceny Wykonawca wykonuje we własnym zakresie i na koszt własny Wartość pozycji netto [PLN]

ZAŁĄCZNIK NR 6 Formularza Ofertowego do postępowania nr M110001935. Załącznik Cenowy Wykaz Cen Stawki kosztorysowe dla prac nie ujętych w tabeli Załącznik Cenowy Zakres Prac. Stawki brutto (z kosztami pośrednimi (Kp) w wysokości...% i zysku (Z) w wysokości...%) dla: Prace spawalnicze odbiorowe stawka... zł/rbg Prace monterskie Prace pomocnicze Prace rusztowaniowe Prace izolacyjne Prace budowlane Prace elektryczne Prace dignostyczne Prace... o inne prace nie ujęte j.w stawka... zł/rbg stawka... zł/rbg stawka... zł/rbg stawka... zł/rbg stawka... zł/rbg stawka... zł/rbg stawka... zł/rbg stawka... zł/rbg do uzupełnienia przez Wykonawcę Koszty zakupu stawka 5% Stawki brutto (z kosztami pośrednimi (Kp) w wysokości...% i zysku (Z) w wysokości...%) dla: 1. Pracy sprzętu: 1.1.... stawka... zł/maszynogodzinę 1.2.... stawka... zł/maszynogodzinę 2. Pracy sprzętu diagnostycznego: 1.1.... stawka... zł/maszynogodzinę 1.2.... stawka... zł/maszynogodzinę... dn....2014 r....

ZAŁĄCZNIK NR 7 Formularza Ofertowego do postępowania nr M110001935. Etapy Płatności Lp. Pozycji /Etap płatności Zakres Prac/Opis Kamienia Milowego składające się na etap płatności Termin planowanego odbioru Wartość %-owa wynagrodzenia ryczałtowego 1 2 3 4 5 1 Dostawa niskopodłogowej platformy kolejowej lub drogowej 01.10.2014 4% 2 Dostawa kompletnej przekładni stożkowo- planetarnej dla zespołu młynowego 7ZM3 10.11.2014 16% 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Dostawa kompletnej przekładni stożkowo- planetarnej dla zespołu młynowego 7ZM2 Po zrealizowaniu prac obiektowych na zespole młynowym 7ZM3 Po zrealizowaniu prac obiektowych na zespole młynowym 7ZM2 Po pozytywnie zakończonym ruchu próbnym 7ZM2 i 7ZM3, przekazaniu instalacji do eksploatacji oraz przekazaniu dokumentacji powykonawczej dla w/w zespołów młynowych Dostawa kompletnej przekładni stożkowo- planetarnej dla zespołu młynowego 4ZM2 Dostawa kompletnej przekładni stożkowo- planetarnej dla zespołu młynowego 6ZM3 Po zrealizowaniu prac obiektowych na zespole młynowym 4ZM2 Po pozytywnie zakończonym ruchu próbnym 4ZM2, przekazaniu instalacji do eksploatacji oraz przekazaniu dokumentacji powykonawczej dla w/w zespołu młynowego Po zrealizowaniu prac obiektowych na zespole młynowym 6ZM3 Po pozytywnie zakończonym ruchu próbnym 6ZM3, przekazaniu instalacji do eksploatacji oraz przekazaniu dokumentacji powykonawczej dla w/w zespołu młynowego 19.12.2014 16% 21.12.2014 7% 01.02.2015 7% 03.03.2015 2% 02.03.2015 16% 06.07.2015 16% 17.05.2015 7% 10.08.2015 1% 04.10.2015 7% 28.12.2015 1% Suma 100% Zabrania się zmieniania wzoru tabeli co do treści i formy Uwaga: Kolumnę 5 wypełnia Wykonawca... dn....2014 r. Kwota...

ZAŁĄCZNIK NR 8 Formularza Ofertowego do postępowania nr M110001935. WYKAZ PODWYKONAWCÓW Podwykonawca Zakres i wartość podwykonawstwa Punkt kontaktowy Podwykonawcy... dn....2014 r....

ZAŁĄCZNIK NR 9 Formularza Ofertowego do postępowania Nr M110001935 OŚWIADCZENIE o zapoznaniu się z Regulaminem i jego pełnej akceptacji Składając ofertę w postępowaniu nr M110001935 na Dostawę czterech nowych przekładni do młynów węglowych typu MKM-33 oraz wymianę - demontaż czterech starych i montaż czterech nowych przekładni w EDF Polska S.A. Oddział w Rybniku w latach 2014-2015 Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu, a także z treścią regulaminu sądu polubownego stanowiącego załącznik nr 2 do Regulaminu i w pełni akceptuję treści obu ww. Regulaminów i uznaje je za wiążące, a także wyrażam zgodę na poddanie sądowi polubownemu rozstrzygnięcia wszelkich, ewentualnych sporów związanych z udzielaniem zamówień na podstawie regulaminu, zgodnie z postanowieniami obu ww. Regulaminów....dn.... 2014 r....

ZAŁĄCZNIK NR 10 Formularza Ofertowego do postępowania Nr M110001935 OŚWIADCZENIE Podwykonawca: (podać pełną nazwę) (podać pełny adres wraz z poniższymi danymi) Numer KRS:., NIP.. Regon:.., Telefon: (+48 ). Fax: (+48 ).., Strona internetowa:.. Oświadczam, iż oddaję do dyspozycji Wykonawcy.. (podać pełną nazwę Wykonawcy) wiedzę/ doświadczenie/ potencjał techniczny/ osoby zdolne do wykonania zamówienia/ zdolności finansowe/* w postaci:... (wskazać zakres udostępnienia w każdym rodzaju tj. oddzielnie dla wiedzy, doświadczenia itd.) - na okres realizacji zamówienia zgodnie z Umową zawartą przez Wykonawcę Zobowiązuję się również do brania udziału w wykonywaniu zamówienia w roli Podwykonawcy w zakresie w jakim udostępniłem Wykonawcy wiedzę/ doświadczenie/ potencjał techniczny/ osoby zdolne do wykonania zamówienia/ zdolności finansowe/*...dn.... 2014 r.... (podpis Podwykonawcy) * niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK NR 11 Formularza Ofertowego do postępowania Nr M110001935 OŚWIADCZENIE o zobowiązaniu do zawarcia polisy ubezpieczeniowej OC Składając ofertę w postępowaniu nr M110001935na Dostawę czterech nowych przekładni do młynów węglowych typu MKM-33 oraz wymianę - demontaż czterech starych i montaż czterech nowych przekładni w EDF Polska S.A. Oddział w Rybniku w latach 2014-2015 zobowiązujemy się, w przypadku wyboru na Wykonawcę, do zawarcia nowej umowy ubezpieczeniowej od odpowiedzialności cywilnej w terminie do 7 dni licząc od daty udzielenia zamówienia, tj. podpisania umowy lub przedłużenia ważności posiadanej polisy w terminie do 14 dni przed upływem jej ważności na czas obejmujący co najmniej okres wykonania zamówienia oraz okres gwarancyjny i przedstawienia jej Zamawiającemu, spełniającej następujące warunki: 1. Umowa ubezpieczeniowa obejmować będzie ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (deliktowej wynikającej z KC czyli czyn zawiniony i kontraktowej niewykonanie lub nienależyte wykonanie prac określonych w przedmiocie Umowy) w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej za szkody: a. rzeczowe straty powstałe wskutek zniszczenia lub uszkodzenia rzeczy ruchomej, albo nieruchomości poszkodowanego, a także utracone korzyści, które mógłby osiągnąć, gdyby nie zostało zniszczone lub uszkodzone jego mienie, b. osobowe straty powstałe wskutek śmierci, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, a także utracone korzyści poniesione przez poszkodowanego, które mógłby osiągnąć, gdyby nie doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia. 2. Jeżeli Wykonawca będzie korzystał z usług podwykonawców zakres ubezpieczenia powinien obejmować także szkody, które zostały wyrządzone przez jego podwykonawców. 3. Suma ubezpieczenia na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia nie będzie niższa niż 4.000.000,00 PLN, a udział własny nie większy niż 10% wartości sumy ubezpieczenia. 4. Okres ubezpieczenia będzie obejmował okres trwania umowy oraz okres gwarancyjny, poprzez zawieranie przez nas przed dniem wygaśnięcia ubezpieczenia umowy ubezpieczeniowej na kolejny okres, w taki sposób, aby przez cały czas obowiązywania umowy (świadczenia prac) i przez okres gwarancyjny trwała nieprzerwanie ochrona ubezpieczeniowa. 5. Na żądanie Zamawiającego, zobowiązujemy się przedstawić Zamawiającemu dokument potwierdzający, że zawarta została umowa ubezpieczenia, o której mowa w punktach od 1 do 4 powyżej wraz z dowodem zapłaty składki za okres ubezpieczenia, o którym mowa w punkcie 4. 6. Wykonawca nie będzie wprowadzał żadnych istotnych zmian w treści Umowy ubezpieczenia bez zgody Zamawiającego. Jeżeli ubezpieczyciel wprowadzi jakiekolwiek istotne zmiany do tych ustaleń, to Wykonawca niezwłocznie zawiadomi o tym Zamawiającego...dn.... 2014 r....

ZAŁĄCZNIK NR 12 Formularza Ofertowego do postępowania Nr M110001935. DEKLARACJA BHP WYKONAWCY Prosimy o wypełnienie poniższych rubryk zgodnie ze stanem faktycznym panującym w Państwa przedsiębiorstwie. Dane mogą zostać zweryfikowane przez pracowników EDF Polska S.A., na rzecz której wykonawca będzie pracował. Informacje podstawowe Nazwa wykonawcy Nazwa przedsiębiorstwa Adres przedsiębiorstwa Czy Państwa przedsiębiorstwo wykonywała wcześniej prace na terenie spółek Grupy EDF w Polsce (jeżeli tak proszę wpisać nazwę spółki)? System BHP Czy Państwa przedsiębiorstwo posiada certyfikowany system zarządzania BHP (jeżeli tak bazujący na jakiej normie? Zdarzenia wypadkowe Statystyka wypadków pracowników wykonawcy (prosimy o uzupełnienie poniższej tabeli za ostatnie 3 lata kalendarzowe) Rok** Liczba wypadków Średnie zatrudnienie w Śmiertelnych Ciężkich Pozostałych Suma danym roku n-1 = L ww1 = Z pw1 = n-2 = L ww2 = Z pw2 = n-3 = L ww3 = Z pw3 = ΣL ww = Σ Z pw= Statystyka wypadków pracowników podwykonawców, których wykonawca będzie angażował do realizacji zadania będącego przedmiotem postępowania bezpośrednio na terenie zamawiającego; (prosimy o uzupełnienie poniższej tabeli za ostatnie 3 lata kalendarzowe) Suma ilości wypadków u podwykonawców Suma średnich wielkości Rok** zatrudnienia u Śmiertelnych Ciężkich Pozostałych Suma podwykonawców n-1 = L wp1 = Z pp1 = n-2 = L wp2 = Z pp2 = n-3 = L wp3 = Z pp3 = ΣL wp = Σ Z pp= Wskaźnik wypadkowości proszę wpisać poniżej wartość wskaźnika wypadkowości za ostatnie 3 lata kalendarzowe (n-1, n-2 i n-3), obliczonego w następujący sposób: Gdzie: W w = Wskaźnik wypadkowości wykonawcy i podwykonawców za ostatnie 3 lata kalendarzowe ΣL ww Suma ilości wszystkich wypadków przy pracy pracowników wykonawcy składającego deklarację w danym roku za ostatnie 3 lata kalendarzowe ΣL wp Suma Ilości wszystkich wypadków przy pracy wszystkich podwykonawców, których wykonawca będzie angażował do realizacji zadania będącego przedmiotem postępowania bezpośrednio na terenie zamawiającego, za ostatnie 3 lata kalendarzowe ΣZ pw Suma średnich ilości pracowników wykonawcy (zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia i umowy o dzieło) w 3 ostatnich latach kalendarzowych. ΣZ pp Suma średnich ilość pracowników wszystkich podwykonawców wykonawcy, których wykonawca będzie angażował do realizacji zadania będącego przedmiotem postępowania bezpośrednio na terenie zamawiającego (zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia i umowy o dzieło) w 3 ostatnich latach kalendarzowych. Wartość wskaźnika wypadkowości W w = Proszę poniżej zwięźle opisać wypadki, które zdarzyły się w ciągu ostatniego roku (od chwili obecnej). W przypadku

braku miejsca w poniższej tabeli, proszę załączyć opis na oddzielnej kartce albo dodać wiersze w tabeli l.p. Krótki opis (rodzaj wypadku, przyczyny, skutki) Czy prowadzony jest w Państwa przedsiębiorstwie rejestr zdarzeń potencjalnie wypadkowych? Liczba zdarzeń potencjalnie wypadkowych w Państwa przedsiębiorstwie w ubiegłym roku Uwaga: Zamawiający może zażądać kopii formularzy ZUS IWA głównego wykonawcy i wszystkich podwykonawców za ostatnie 3 lata kalendarzowe (jeżeli podmioty te były zobowiązane do ich składania do ZUS) ** n = rok kalendarzowy złożenia oferty Oświadczam, że: 1. Podane informacje są prawdziwe. 2. Zobowiązuje się przedłożyć do wglądu na żądanie Zamawiającego dokumenty potwierdzające przedstawiane informacje, pod rygorem odstąpienia od umowy z winy Wykonawcy. 3. Akceptuję fakt, że podanie nieprawdziwych informacji może się wiązać z odstąpieniem od umowy z winy Wykonawcy. Osoba upoważniona do reprezentowania przedsiębiorstwa (data i podpis) Definicje: Wypadek przy pracy - Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą: 1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych; 2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia; 3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. Określone zdarzenie może być zakwalifikowane jako wypadek przy pracy jedynie wówczas, gdy spełnia równocześnie wszystkie cztery warunki podane definicji. Wypadek Ciężki - za ciężki wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności rozrodczej lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita lub częściowa niezdolność do pracy w zawodzie albo trwałe, istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała. Wypadek Śmiertelny - za śmiertelny wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć poszkodowanego w okresie 6 miesięcy od zdarzenia. Wykaz przykładowych norm systemów zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy: PN-N 18001 OHSAS 18001 ANSI/AIHA Z10... dn....2014 r....