WNIOSEK DOTYCZACY ZASTOSOWANIA ULGI PODATKOWEJ OSOBIE/OSOBOM ):IZYCZNEJ/FIZYCZNYM 1. Nazwa rganu d ktreg zstaje ztzny wnisek:......................................................... Dane wnszaceg/wnszacych. adresu (miejsca zamieszkania. pbytu)............................................................................,......................................................................................................... stan cywilny :.......................................... tel........................................... identyfikatr pdatkwy NIP*/numer PESEL *................1................ numer PESEL - w przypadku pdatnik6w b~d,!cych sbami fizycznymi bj~tymi rejestrem PESEL nieprwadz,!cych dzialalnsci gspdarczej lub nieb~d,!cych zarejestrwanymi pdatnikami pdatku d twar6w i uslug, NIP - w przypadku pzstalych pdmit6w pdlegaj,!cych bwi'!zkwi ewidencyjnemu, 0 kt6rych mwa wart. 2 ustawy z 13 pazdziernika 1995 r. 0 zasadach ewidencji i identyfikacji pdatnik6w i platnik6w (Dz. U. z 2012 r., pz. 1314 z p6in. zm.). 2. Trese zadania: ~ Wnsze/wnsimy 0 zastswanie ulgi pdatkwej w frrnie ( wtasciwe pdkreslie): a) drczenia terminu ptatnsci pdatku, b) rztzenia zaptaty pdatku na raty; c) drczenia zaptaty zalegtsci pdatkwej wraz z dsetkami za zwtk~, d) rztzenia na raty zaptaty zalegtsci pdatkwej wraz z dsetkami za zwtk~, e) umrzenia w cz~sci zalegtsci pdatkwych, f) umrzenia w catsci zalegtsci pdatkwych, g) umrzenia dsetek za zwtk~, (Zgdnie z art. 51 ww. Ordynacji pdatkwej, zaleglsciq pdatkwq jest pdatek niezaplacny w terminie platnsci). ~ w pdatkul pdatkach/ptacie (wtasciwe pdkreslie): a) d nieruchmsci, b) rlnym, c) lesnym, d) pbieranych w frmie tqczneg zbwiqzania pieni~zneg, e) d srdk6w transprtwych, f) ptacie skarbwej, g) ptacie za gspdarwanie dpadami kmunalnymi. ~ Okres ( rata, rk) jakieg dtyczy wnisek ( nalezy g wskazae)
2 Pdstawq stswania ulg pdatkwych wymieninych wart. 67a ww. ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja pdatkwa jest wazny interes pdatnika lub interes publiczny. Ui:yte pj~cia: ~ "wazny interes pdatnika" mze stanwic np. zla sytuacja finanswa zagrazajqca egzystencji pdatnika i jeg rdziny, ~ "interes publiczny" mze dnsic si~ d wartsci wsp61nych dla danej grupy splecznej jak np. bezpieczenstw g61u. W zwiqzku z tym, pdatnik zwracaj"c si~ 0 zastswanie ulgi pdatkwej zbwi"zany jest udwdnic, ze zaplata zaleglsci pdatkwej zagrzi jeg egzystencji lub, ze za zastswaniem ulgi przemawia interes publiczny. 3. Uzasadnienie wnisku: '0'.0 0. '0'.0 0. 0 0 '0' '0. '0 0 '0, 0.0 0 0 '0., 0,.0 0 0 0 0. '0' '0,.0 0 0 ',0, 0.0 0 0 0.0 0 0 '0, '0' '0 0 0, 0 0 0. '0, '0 0 0. '0. '0,.0. 0".0 0 0.0.,0' '0,.0 0 0 '.0 '0'.0.,0'.0. ' 0. '0, '0. '0 0.0. '0. '0'.0 0 0. '0' ' 0 0 0.0. '0,,0'.0 0 0'. 0. '0'.0. '0 0 0 0 0. 4. Pdpis/y wnszaceg lub wnszacych pdanie: W celu dknania przez rgan pdatkwy ceny czy w sprawie zastswania ulgi pd atkwej, 0 kt6rq ubiega si~ pdatnik, zaistnial wai:ny interes pdatnika lub interes publiczny, b~dqce pdstawq stswania ulg pdatnik winien zalaczyc d skladaneg wnisku dkumenty swiadczace 0 stanie majatkwym pdatnika i s6b prwadzacych wsp61ne gspdarstw dmwe.
3 Zeznanie 0 sytuacji finanswej zbwictzaneg raz s6b wsp61nie z nim prwadzc\cych gspdarstw dmwe Art. 233 1 KK "Kt, sktadajetc zeznanie majetce stuzyc za dw6d w ps~pwaniu setdwym lub w innym pst~pwaniu prwadznym na pdstawie ustawy, zeznaje nieprawd~ lub zataja prawd~, pdlega karze pzbawienia wlnsci d lat 3." Swiadmy dpwiedzialnsci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy przewidziane w ww. art. 233 1 i 2 Kdeksu Karneg, zeznajq (zeznajemy) c nastqpuje : 1) Liczba sb prwadzacych wsplne z pdatnikiem/pdatnikami gspdarstw dmwe wynsi:... Imie i nazwisk Wiek Stpien pkrewienstwa Stan cywilny Zr6dl utrzymania Inne sby wsp61nie zameldwane z pdatnikami a prwadzqee dr~bne gspdarstwa dmwe wraz z infrmaejq ezy psiadajq dr~bne liezniki na media i dr~bnie regulujq ptaty za media ezy tei liezniki Sq wsp61ne i w jakiej wysksci partycypujq w platach : 2) Uzvskiwane dchdy przez wszystkie sby prwadzace wsplne gspdarstw dmwe z pdatnikiem/pdatnikami:. Pdatnik Imi~ i nazwisk Kwta uzyskiwanych Uwagi miesililcznych dchd6w nett Inne sby Razem dchdy wszystkich s6b prwadzilcych wsp61ne gspdarstw dmwe z pdatnikiem/pdatnikam i ( nalezy zsumwac wszystkie dchdy)
Pzstaj~/jemy na utrzymaniu innych s6b- taklnie* 4...............................................,.......,............................................... W przypadku pzstawania na utrzymaniu pdatnika/pdatniczkil pdatnik6w uczqcych si~ infrmuj~, ze pbierajq ne stypendium - taklnie* dzieci................................................................................................................................................................................................................................................................................. 3) Pnszne niezbedne miesieczne wydatki przez wszystkie sby prwadzace wsp61ne gspdarstw dmwe z pdatnikiem/pdatnikami: Wykazywane wydatki pwinny dtyczye biezqceg kresu - najdalej z 6 m-cy przed zlzen iem wnisku i pwinny bye udkumentwane fakturami/ wezwaniami d zaplaty, itp. Rdzaj wydatku Kwla Uwagi Razem ( nalezy zsumwac wszystkie wydatki) 4) Ja i sby wsp61nie prwadzace ze mna gspdarstw dmwe psiadamy: ~ nieruchmsci......................................................................
5 ~ inne (samchdy, maszyny, urzcjdzenia, twar, akcje, bligacje, plisy, lkaty bankwe, ksicjzeczki mieszkaniwel szczeildnsciwe, srdki lkwane w funduszach inwestycyjnych, weksle, prawa autrskie, dziela sztuki, srdki pienieilzne ( szcz~dnsci) itp.) - taklnie*......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................,................................ 5) jak klicznsci stabiajace zdlnsci ptatnicze pdatnika/pdatniczki/pdatnik6w wskazuje/emy : kredyty, pzyczki, inne zbwicjzania ( np. wbec ZUS, US itp. ) - taklnie* (stan zadtuzenia na dzien ztzenia pdania raz przeznaczenie kredytu lub pzyczki) zty stan zdrwia pwdujcjcy kniecznsc statej pieki lekarskiej lub staleg przyjmwania lek6w przez pdatnika lub czlnka jeg rdziny, inwalidztw ( zaswiadczenia lekarskie, dkumenty z leczenia) - taklnie* wystcjpienie w statnim czasie zdarzen nadzwyczajnych, wyjcjtkwych ( np. pzar, pw6di: itp.) - taklnie*
6 6) Inne dane mgace miec wplyw na rzstrzygniecie w sprawie zastswania ulgi pdatkwej: kniecznsc krzystania z pmcy splecznej - taklnie* ( i zakres pmcy)..........................................................,.........................................................,................................................ Na dzier'l zjtenia pdania: jestem/jestesmy zarejestrwana/y/i jak sba/sby prwadzqce dzialalnsc gspdarczq - taklnie*, feruj~/ferujemy d sprzedazy twary lub uslugi na rynku - taklnie* psiadam/y gspdarstw rlne - taklnie Pdatnik. kt6ry zaznaczyj. ze psiada gspdarstw rlne winien r6wniez dpwiedziec na pnizej zadane pytania: Zeznaj~, ze z tyt. psiadaneg gspdarstwa rlneg:./ zachdz", przeslanki pmcy publicznej, taklnie*,./ siqgam/y przych6d taklnie*,./ gspdarstw jest uprawiane, tak/nie*, jezeli jest uprawiane: zeznaj~/emy, ze uprawiam/y :...""..., hduj~/emy:...,./ prwadz~/imy dzialy specjalne prdukcji rlnej, taklnie*,./ trzymuj~/emy dplaty, taklnie*,./ jestem/jestesmy przedsi~bircq rlnym w rzumieniu prawa unijneg, taklnie*,./ prwadze/imy dziajalnsc gspdarcza w zakresie pdstawwej prdukcii prdukt6w rlnych, tj. prdukt6w wymieninych w zalqczniku I d Traktatu 0 funkcjnwaniu Unii Eurpejskiej ( prdukty rlne znaczajq prdukty wymienine w zalqczniku i d TFUE, z wyjqtkiem prdukt6w rybj6wstwa i akwakultury wchdzqcych w zakres stswania rzprzqdzenia Rady ( WE) NR 104/2000, np. hdwla zwierzqt, uprawa zb6i, sadwnictw, grdnictw...), tak/nie*,./ feruj~/emy d sprzedaiy prdukty rlne lub uslugi na rynku, taklnie*,./ zajmuj~/emy si~ brtem prduktami rlnymi, taklnie*,./ zajmuj~/emy si~ przetwarzaniem ww. prdukt6w rlnych, taklnie*,./ zajmuj~/emy si~ dstawq lub w kaidy inny sps6b wprwadzaniem prduktu na rynek, taklnie*,./ zajmuj~/emy si~ prdukcjq, przetwarzaniem i brtem prduktami rybl6wstwa, 0 kt6rych mwa w przepisach prawa Unii Eurpejskiej dtyczqcych wsp61nej rganizacji rynk6w prdukt6w rybl6wstwa i akwakultury, taklnie*,./ w przypadku zaznaczenia, ze pdatnik/pdatnicy nie jestlnie Sq przedsi~bir~ rlnym w rzumieniu prawa unijnega czy prdukcja rlna ukierunkwana jest wvjacznie na ptrzeby wjasne ( d biezacej knsumpcji), taklnie*, * WJasciwe pdkreslic Data i pd pis pdatnikal pdatniczki/pdatnik6w Ww. zeznanie stanwic b~dzie dw6d w sprawie zastswania ulgi pdatkwej, zgdnie z art. 180 1 ww. ustawy Ordynacja pdatkwa.
7 Pdatnik mze dm6wie przedtzenia ww. dkument6w i ztzenia zeznania w frmie pisemnej, tj. dm6wie dpwiedzi na znajdujqce si~ tam pytania dtyczqce jeg sytuacji finanswej, ale 0 tym pwinien pinfrmwae rgan pdatkwy i wskazae pwdy. Organ pdatkwy wydaje w6wczas decyzj~ na pdstawie materiatu dwdweg znajdujqceg si~ w jeg psiadaniu, ale nieudkumentwane argumenty pdatnika dtyczqce niemznsci uregulwania zalegtsci, nie mgq bye brane pd uwag~ przy rzpatrywaniu wnisku. Infrmacja ddatkwa: W przypadku zaznaczenia. ze pdatniklpdatniczka/pdatnicy:./ prwadza dzialalnsc gspdarcza../ feruja d sprzedazy twary lub ustugi na rynku lub./ prwadza dzialalnsc gspdarcza zwiazana z prdukcja pdstawwa Drdukt6w rlnych. tj. prdukt6w wymieninych w zalaczniku I d Traktatu 0 funkcjnwaniu Unii Eurpejskiej. w ramach gspdarstwa rlneg lub dzialu specjalneg prdukcji rlnej lub przetwarzaniem WW. prdukt6w rlnych badz brtem prduktami rlnymi./ prwadza dzialalnsc zwi'lzana z prdukcja. przetwarzaniem i brtem prduktami rybl6wstwa. 0 kt6rych mwa w przepisach prawa Unii Eurpejskiej dtyczacych wsp61nej rganizacji rynk6w prdukt6w rybl6wstwa i akwakultury - r6wnczesnie z wniskiem 0 zastswanie ulgi pdatkwej winni ni dtaczyc infrmacje i swiadczenia wynikajace z przepis6w dtvczacych pmcy publicznej. W przypadku Ich braku zstanq ani wezwani d uzu~efnienia wnisku 0 ww. dane.