Zarząd Dróg Wojewódzkich w Gdańsku ROZDZIAŁ IV OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA KARTA RYZYKA

Zarząd Dróg Wojewódzkich w Gdańsku nr sprawy 65/2013/PN/WZTiA ROZDZIAŁ IV OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA KARTA RYZYKA

Zarząd Dróg Wojewódzkich w Gdańsku nr sprawy 65/2013/PN/WZTiA ZADANIE A UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ

WNIOSEK OC Ubezpieczający, Ubezpieczony Adres ZARZĄD DRÓG WOJEWÓDZKICH W GDAŃSKU 80-778 Gdańsk ul. Mostowa 11a NIP 583-25-90-397 PKD-2007 8413Z REGON 191687276 Okres Ubezpieczenia 12 m-cy Suma Gwarancyjna na wszystkie zdarzenia Suma gwarancyjna na jedno zdarzenie Rodzaj Ubezpieczenia tak nie Ubezpieczenie Odpowiedzialności Cywilnej w związku z: Prowadzoną działalnością: statutowa działalność Ubezpieczającego / Ubezpieczonego TAK w tym administrowanie pasem drogowym 1 200 000,00 zł 1 200 000,00 zł TAK Posiadanym, uŝytkowanym, administrowantm mieniem TAK miejsce ubezpieczenia zakres terytorialny adres lokalizacji działalności oraz kaŝde miejsce wykonywania robót/prowadzenia działalności TAK teren RP Informacje podstawowe M2 Km szt osób zł Drogi 1729,00 Opis sieci dróg Mosty i wiadukty, w tym mosty zwodzone http://zdw-gdansk.pl/pl/184/opis_sieci_drog/ http://www.zdw-gdansk.pl/pl/355/obiekty_mostowe/ Zatrudnienie 155 Roczny budŝet / plan finansowy na: 2014 w tym środki unijne 140 164 618,00 zł 68 915 095,00 zł Budynki i budowle, pozostałe mienie zimowe utrzymanie dróg: Wnioskowane rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej OC Wnioskowane Klauzule Brokerskie wg załączników do wniosku mienia od ognia i innych zdarzeń losowych http://zdw-gdansk.pl/pl/358/serwis_zimowy/ OKREŚLONO W ZAŁĄCZNIKU NR 5 ZGODNIE Z ZAŁĄCZNIKIEM NR 6 Zastosowane Franszyzy Szkodowość (w ujęciu polisowym - stan wg danych na 19/12/2013) Franszyza Integralna Franszyza Redukcyjna 0 zł 0 zł wg standardów określonych Uchwałą Nr 383/2001 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 15 listopada 2001r. w sprawie: zasad zimowego utrzymania dróg wojewódzkich zarządzanych przez Zarząd Dróg Wojewódzkich w Gdańsku 02.02.2011 do 01.02.2012 02.02.2012 do 01.02.2013 02.02.2013 do 19.12.2013 RAZEM ilość zgłoszonych roszczeń 392 241 335 968 Udział Własny Ubezpieczającego 0% z zastrzeŝeniem rozszerzeń określonych w zał. nr5 do ubezpieczenia OC ilość szkód wypłaconych wysokość wypłat ogółem wysokość rezerw na szkody w likwidacji 196 105 179 480 287 811,27 zł 161 972,24 zł 196 276,42 zł 646 059,93 zł 50 000,00 zł 77 747,41 zł 289 456,11 zł 417 203,52 zł Załączniki do wniosku tak nie załącznik Nr1- Szczególne Warunki Ubezpieczenia OC tak załącznik Nr2- Wykaz dróg i ulic nie załącznik Nr3- XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX nie załącznik Nr4- XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX nie załącznik Nr5- Rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej tak załącznik Nr6- Wykaz Klauzul Brokerskich-treść Klauzul Brokerskich tak 12/2013

ZAŁĄCZNIK Nr 1 do ubezpieczenia OC SZCZEGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA- Zarządcy Drogi Przedmiot ubezpieczenia: 1. Przedmiotem ubezpieczenie jest wynikające z przepisów prawa (Ustawa o drogach publicznych i Kodeks Cywilny) zobowiązanie Ubezpieczającego oraz osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę do naprawienia szkody wyrządzonej osobie trzeciej w czasie trwania ubezpieczenia, jeŝeli jej powstanie pozostaje w związku z posiadanym mieniem i/lub sprawowaniem funkcji zarządu terenami, drogami i ulicami lub zostało spowodowane przez osoby za działania których, Ubezpieczający ponosi odpowiedzialność. 2. Ubezpieczenie obejmuje szkody spowodowane w szczególności następującymi zdarzeniami - przyczynami ich powstania: a. złym stanem technicznym jezdni, pobocza i chodników wynikającym z uszkodzeń nawierzchni w postaci ubytków, wyrw, kolein, zapadnięć lub spowodowanych rozmyciem, b. zimowym utrzymaniem jezdni, chodników (śliskość nawierzchni), letnim utrzymaniem czystości jezdni i chodników (np. stanem nawierzchni chodników spowodowanych zaśmieceniem) c. przez zieleń rosnącą w pasie drogowym (spadające lub leŝące drzewa lub konary drzew) d. leŝące na drodze, porzucone, zgubione lub naniesione przedmioty lub substancje / materiały w szczególności namuły, piasek, materiały skalne, e. śliskość wynikła z rozlania przez poruszające się pojazdy płynów, smarów i innych śliskich cieczy f. stanem technicznym mostów i wiaduktów (w szczególności szkody spowodowane oderwaniem części konstrukcji lub awarią konstrukcji), pomimo przeprowadzanych kontroli stanu technicznego zgodnie z obowiązującymi przepisami, g. oznakowaniem lub brakiem oznakowania uszkodzonego w wyniku wandalizmu lub zdarzeń losowych, h. awarią sygnalizacji świetlnej oraz innymi elementami bezpieczeństwa ruchu, w które wyposaŝony jest pas drogowy, i. urządzeniami w nawierzchni drogi w szczególności brakiem pokrywy studzienki kanalizacyjnej lub wpustu ulicznego, spowodowanego kradzieŝą lub aktem wandalizmu j. powstałymi po wykonaniu pracy lub usługi, jeŝeli ich przyczyną jest nienaleŝyte wykonanie zleconych i odebranych przez Zarządcę drogi usług lub robót (budowa lub przebudowa, w tym konserwacja, modernizacja, remont pasa drogowego) k. zalaniem drogi przez nienaleŝycie działające urządzenia odprowadzające wodę z pasa drogowego, w tym równieŝ nienaleŝytym odwodnieniem drogi przez rowy odwadniające w przypadku wystąpienia deszczu nawalnego, l. robotami konserwacyjnymi, interwencyjnymi i remontami cząstkowymi wykonywanymi siłami własnymi, w tym wykonywanymi z uŝyciem emulsji i grysów oraz lokalnymi powierzchniowymi utrwaleniami nawierzchni. ł. pojedynczymi wyrwami w poboczu, m. nienormatywną skrajnią poziomą jezdni spowodowaną zadrzewieniem lub prawidłowo oznakowanymi obiektami mostowymi lub zabudową, n. nienormatywną skrajnią pionową spowodowaną zadrzewieniem, o. niewłaściwym zabezpieczeniem lub brakiem zabezpieczenia robót prowadzonych w pasie drogowym ; p. przez zwierzęta za które Ubezpieczający ponosi odpowiedzialność; q. uszkodzeniem upraw, nasadzeń i urządzeń osób trzecich wskutek okoliczności za które Ubezpieczający ponosi odpowiedzialność w związku z utrzymaniem oraz ochroną pasa drogowego, zapewnieniem przejezdności lub oddziaływaniem pasa drogowego na okoliczne nieruchomości; r. wyrządzone przez praktykantów / staŝystów, wolontariuszy oraz osoby skierowane do wykonywania prac społecznie uŝytecznych lub prac społecznych, za działania których Ubezpieczający ponosi odpowiedzialność; 2.1 Ubezpieczyciel pokrywa roszczenia regresowe w granicach Sum Gwarancyjnych określonych w umowie. 2.2 Brak środków finansowych na realizację statutowych celów Ubezpieczającego nie będzie stanowić podstawy odmowy udzielenia ochrony ubezpieczeniowej lub wypłaty naleŝnego odszkodowania. 3. Do postanowień Szczególnych Warunków Umowy Ubezpieczenia dołączono Klauzule wymienione w Umowie. Do postanowień Szczególnych Warunków Umowy Ubezpieczenia dołączono rozszerzenia zakresu pokrycia ubezpieczeniowego wymienione w Umowie. Rodzaj oraz treść rozszerzeń określa załącznik Nr.5. Do postanowień Szczególnych Warunków Ubezpieczenia dołączono Klauzule Brokerskie wymienione w Umowie Ubezpieczenia. Treść Klauzul Brokerskich zgodna z załącznikiem Nr 6. Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia stanowi Cedułę do Umowy Ubezpieczenia 4. Wyłączenia odpowiedzialności: Wyłączenia ogólne Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za szkody wymienione w paragrafie...-wyłączenia odpowiedzialności w OWU OC, dołączonych do niniejszej Umowy Ubezpieczenia z zastrzeŝeniem postanowień pkt 1 i pkt 2 niniejszego załącznika w granicach ustawowej odpowiedzialności Ubezpieczającego Wyłączenia standardowe Ubezpieczyciel nie odpowiada za szkody wynikające z zarządzania i administrowania drogami, ulicami : A. kolejne powstałe z tej samej przyczyny (okoliczności) w danym miejscu po upływie 72 godzin od dnia i godziny zgłoszenia Ubezpieczającemu pierwszej szkody. Ubezpieczający zobowiązany jest do usunięcia zagroŝenia powstania szkody i / lub zabezpieczenia pasa drogowego najpóźniej w ciągu 72 godzin od chwili zgłoszenia tych okoliczności B. powstałe na odcinkach pasa drogowego przekazanego protokolarnie przez Ubezpieczającego wykonawcom remontów, modernizacji lub innych zabiegów konserwacyjno eksploatacyjnych z przyczyn leŝących po stronie Wykonawcy, chyba Ŝe strony umowy ubezpieczenia ustaliły włączenie do ochrony szkód wyrządzonych przez podwykonawców/wykonawców. C. wyrządzone przez osoby za działania których ponosi odpowiedzialność będące pod wpływem alkoholu, narkotyków lub podobnie działających środków, jeŝeli roszczenie poszkodowanego zostało skierowane bezpośrednio do tej osoby D. wynikające z naruszenia przez poszkodowanych przepisów Ustawy Prawo o ruchu drogowym, jeŝeli wyłączną przyczyną szkody było to naruszenie. E. spowodowane winą umyślną Ubezpieczającego lub osób, za które ponosi odpowiedzialność.... dn....... ( podpis i pieczęć ubezpieczającego ) ( podpis i pieczęć wystawiającego )

ZAŁĄCZNIK NR 5 DO WNIOSKU OC ROZSZERZENIA OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ OC

Załącznik NR 5 WNIOSKOWANE ROZSZERZENIA OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ OC ROZSZERZENIE NR 1 Włączenie roszczeń pomiędzy podmiotami objętymi ubezpieczeniem z tytułu szkód w mieniu lub na osobie Szkody w mieniu lub na osobie powodujące roszczenia pomiędzy podmiotami ubezpieczonymi na podstawie tej samej umowy ubezpieczenia - Ubezpieczonymi są podmioty działające na zlecenie Ubezpieczającego, za działania których podmiot zlecający ponosi odpowiedzialność - Ubezpieczający nie ma obowiązku sporządzania listy podmiotów ubezpieczonych. TAK ROZSZERZENIE NR 2 ROZSZERZENIE NR 4 ROZSZERZENIE NR 6 ROZSZERZENIE NR 9 ROZSZERZENIE NR 11 ROZSZERZENIE NR 12 Szkody w nieruchomościach osób trzecich, uŝytkowanych przez osoby objęte ubezpieczeniem - szkody, polegające na uszkodzeniu lub zniszczeniu nieruchomości i ich części składowych. Włączenie ryzyka OC pracodawcy za wypadki przy pracy - obejmujące szkody rzeczowe i osobowe Szkody w rzeczach znajdujących się w pieczy, pod dozorem lub kontrolą ubezpieczającego. Szkody wyrządzone osobom trzecim przez podwykonawców ubezpieczającego. Ubezpieczający nie jest zobowiązany do sporządzenia listy ubezpieczonych podmiotów Włączenie ryzyka nienaleŝytego wykonania zobowiązania. Włączenie szkód wynikłych z zanieczyszczenia środowiska. TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK TAK ROZSZERZENIE NR 14 ROZSZERZENIE NR 15 ROZSZERZENIE NR 20 Szkody wynikające z działania środków wybuchowych, młotów pneumatycznych lub kafarów, szkody spowodowane wibracjami Szkody wyrządzone w środkach transportu podczas prac załadunkowych. Szkody wyrządzone przez pojazdy nie podlegające obowiązkowemu ubezpieczeniu OC posiadaczy pojazdów mechanicznych, w tym wózki widłowe NIE TAK TAK NIE TAK ROZSZERZENIE NR 20a Szkody wyrządzone przez pojazdy wolnobieŝne lub specjalne nie pozostające ROZSZERZENIE NR 21 ROZSZERZENIE NR 22 ROZSZERZENIE NR 22a ROZSZERZENIE NR 23 w związku z ruchem tych pojazdów. Szkody wyrządzone w podziemnych instalacjach lub urządzeniach w czasie wykonywania prac lub usług przez osoby objęte ubezpieczeniem. Włączenie do ubezpieczenia OC szkód w związku z organizowanymi w pasie drogowym i/lub na terenach lub w obiektach administrowanych przez Ubezpieczającego imprezami masowymi za zgoda i wiedzą Ubezpieczającego niezaleŝnie od obowiązkowego ubezpieczenia OC organizatora imprez masowych, w tym: szkody spowodowane przes osoby naleŝące do słuŝb nadzoru lub kontroli, wyrządzone wykonawcom i uczestnikom, Włączenie do ubezpieczenia OC szkód powstałych w wyniku uŝycia sztucznych ogni (fajerwerków, petard) w trakcie imprezy objętej ochroną na podstawie Rozszerzenia 22 Włączenie do ubezpieczenia OC szkód spowodowanych wadliwym wykonaniem robót i/lub usług TAK TAK TAK TAK TAK

ROZSZERZENIE NR 24 Włączenie do ubezpieczenia OC za szkody spowodowane przy wykonywaniu władzy publicznej, w szczególności decyzją administracyjną wydaną z naruszeniem prawa przez pracowników jednostki administracji samorządowej posiadających właściwe upowaŝnienie TAK Klauzula rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody wyrządzone przez niezgodne z prawem działanie lub zaniechanie przy wykonywaniu władzy publicznej 1. Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień OWU, w tym wyłączeń określonych w, rozszerza się zakres ubezpieczenia o odpowiedzialność cywilną ubezpieczonego za szkody wyrządzone przez niezgodne z prawem działanie lub zaniechanie przy wykonywaniu władzy publicznej. 2. Na potrzeby niniejszej klauzuli przyjmuje się, Ŝe przyjęte w umowie ubezpieczenia pojęcia oznaczają: 1) ubezpieczony - organ administracji rządowej, jednostka samorządu terytorialnego jednostka organizacyjna działająca w ramach upowaŝnienia organu administracji lub jednostki samorządu terytorialnego, 2) szkoda szkoda osobowa, szkoda rzeczowa, czysta strata majątkowa, 3) wykonywanie władzy publicznej zachowanie ubezpieczonego o charakterze władczym, na podstawie określonych przez prawo obowiązków lub uprawnień, 4) wypadek ubezpieczeniowy powstanie szkody osobowej, szkody rzeczowej lub czystej straty majątkowej 4. Podlimit odpowiedzialności w ramach klauzuli za szkody spowodowane przy wykonywaniu władzy publicznej, w tym za czyste straty majątkowe z tego tytułu, ustala się w wysokości 500 000,- zł ( na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia) 5. Franszyza redukcyjna dla szkód rzeczowych i czystych strat majątkowych: 10% naleŝnego odszkodowania nie mniej niŝ I 000,00 PLN. 6. Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się szkody: a) wyrządzone umyślnie przez ubezpieczonego lub osoby, za które ponosi odpowiedzialność, przy czym za umyślne wyrządzenie szkody uwaŝa się w szczególności stwierdzone prawomocnym wyrokiem sądu czynne lub bierne uczestnictwo tych osób w popełnieniu przestępstwa b) wynikłe z przekroczenia terminów określonych przepisami prawa c) wyrządzone wskutek popełnienia przestępstwa d) będące naruszeniem dóbr osobistych ROZSZERZENIE NR 26 ROZSZERZENIE NR 27 Włączenie do ubezpieczenia OC za szkody spowodowane eksploatacją, awarią instalacji wodociagowej lub kanalizacyjnej, cofnieciem się cieczy w sieci lub instalacji kanalizacyjnej lub wodociągowej skreślono i usunięto TAK

ZAŁĄCZNIK NR 6 DO WNIOSKU OC KLAUZULE BROKERSKIE

Załącznik Nr.6 WYKAZ KLAUZUL BROKERSKICH WŁĄCZONYCH DO ZAKRESU UBEZPIECZENIA OC KLAUZULA STEMPLA BANKOWEGO KLAUZULA LIKWIDACJI SZKODY KLAUZULA PROCEDURY LIKWIDACJI SZKODY KLAUZULA RAśĄCEGO NIEDBALSTWA KLAUZULA PRZEDAWNIENIA KLAUZULA PROLONGATY JeŜeli zapłata składki albo raty składki dokonywana jest w formie przelewu bankowego lub przekazu pocztowego, za datę zapłaty uwaŝa się datę złoŝenia zlecenia zapłaty w banku lub w urzędzie pocztowym, pod warunkiem, Ŝe na rachunku Ubezpieczającego znajdowała się wystarczająca ilość wolnych środków. Skreślono i usunięto Na wniosek Ubezpieczającego, do umowy ubezpieczenia Ubezpieczyciel dołącza procedury likwidacji szkód, zawierające opis i stosowne druki zgłoszenia szkód, druki likwidacji szkody oraz określa niezbędne dokumenty potrzebne do likwidacji szkody. W okresie realizacji umowy ubezpieczenia postanowienia powyŝsze stosuje się odpowiednio Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, Ŝe Ubezpieczyciel nie odpowiada za szkody wyrządzone umyślnie, natomiast odpowiada za szkody wyrządzone wskutek raŝącego niedbalstwa Ubezpieczającego lub osób, za które Ubezpieczający ponosi odpowiedzialność, przy czym za takie osoby rozumie się równieŝ: właścicieli w przypadku spółek osobowych, członków zarządu, członków rady nadzorczej i prokurentów w przypadku spółek kapitałowych prawa handlowego wójtów, burmistrzów, prezydentów, starostów i ich zastępców oraz członków zarządu w przypadku jednostek samorządowych kierowników i ich zastępców jednostek podległych jednostkom samorządowym, w szczególności dyrektorów zarządu dróg, kierowników innych jednostek organizacyjnych, zarządców nieruchomości Ubezpieczyciel odpowiada za szkody będące następstwem zdarzeń mających miejsce w okresie ubezpieczenia, choćby poszkodowany zgłosił roszczenie po zakończeniu okresu trwania umowy ubezpieczenia, jednak przed upływem ustawowym terminów przedawnienia. Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia oraz innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, Ŝe brak wpłaty składki lub którejkolwiek raty w terminie określonym w umowie ubezpieczenia nie powoduje ustania odpowiedzialności Ubezpieczyciela lub teŝ wygaśnięcia bądź rozwiązania umowy ubezpieczenia, z zastrzeŝeniem poniŝszych postanowień. W przypadku nieopłacenia składki lub jej pierwszej raty w terminie przewidzianym w umowie ubezpieczenia Ubezpieczyciel wzywa Ubezpieczającego na piśmie do zapłaty składki, wyznaczając dodatkowy co najmniej 14 dniowy termin na zapłatę składki, liczony od daty otrzymania wezwania. W przypadku niedokonania zapłaty składki w dodatkowym terminie Ubezpieczyciel jest upowaŝniony do wypowiedzenia umowy ze skutkiem natychmiastowym. Wygaśnięcie umowy następuje wyłącznie na mocy skutecznie złoŝonego Ubezpieczającemu wypowiedzenia. W sytuacji braku opłaty kolejnej raty składki Ubezpieczyciel wzywa Ubezpieczającego na piśmie do zapłaty raty składki wyznaczając dodatkowy, co najmniej 14 dniowy, termin do zapłaty składki (raty), liczony od daty otrzymania wezwania. W przypadku nie dokonania wpłaty w wyznaczonym (dodatkowym) terminie, ustanie odpowiedzialności Ubezpieczyciela jest moŝliwe dopiero począwszy od dnia następującego po upływie dodatkowego terminu płatności raty, o ile do dnia poprzedniego włącznie nie nastąpiło obciąŝenie rachunku bankowego Ubezpieczającego. KLAUZULA TERMINU ZGŁASZANIA SZKÓD KLAUZULA NIEZAWIADOMIENIA W TERMINIE O SZKODZIE KLAUZULA DOKUMENTACJI SZKODY I WYPŁATY ODSZKODOWANIA KLAUZULA AUTOMATYCZNEGO POKRYCIA OC W kaŝdym przypadku określenia w ogólnych warunkach ubezpieczenia terminu na zgłoszenie szkody do Ubezpieczyciela, zapis mówiący o tym terminie zostanie rozszerzony o zdanie: W przypadku dni ustawowo wolnych od pracy termin przedłuŝa się do pierwszego dnia roboczego, który następuje po terminie określonym w OWU. Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia oraz innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, Ŝe zapisane w umowie ubezpieczenia skutki niezawiadomienia Ubezpieczyciela o szkodzie w odpowiednim terminie, mają zastosowania tylko i wyłącznie w sytuacji, kiedy niezawiadomienie w terminie przyczyniło się do zwiększenia szkody lub uniemoŝliwiło ustalenie okoliczności i skutków wypadku. Skreślono i usunięto Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, Ŝe: 1) Ubezpieczyciel w trakcie trwania ochrony obejmuje automatyczną ochroną ubezpieczeniową na warunkach określonych w umowie ubezpieczenia OC wszystkie przyjęte przez Ubezpieczającego w zarząd, administrację lub utrzymanie budynki i budowle, środki trwałe, pas drogowy, tereny lub

sieci na terenie statutowej działalności Ubezpieczającego. 2) Ubezpieczający dokona zgłoszenia przejętych budynków i budowli, środków trwałych, pasa drogowego, terenów lub sieci najpóźniej do 30 dni od daty podpisania protokołu przejęcia. 3) W przypadku zgłoszenia do ubezpieczenia pasa drogowego składka będzie rozliczana proporcjonalnie do okresu ubezpieczenia zgłaszanego w toku realizacji wg cen jednostkowych, nie wyŝszych niŝ w złoŝonej ofercie do zamówienia podstawowego, przy czym cena jednostkowa zostanie obliczona wg wzoru: Cena za ubezpieczenie Odpowiedzialności Cywilnej w ofercie (składka) Ilość km przyjęta do ubezpieczenia w ramach Zamówienia podstawowego = stawka w zł za 1km następnie: stawka w zł za 1km 10 = Cena jednostkowa (wskaźnik korygujący) Składka za ubezpieczenie nowo zgłaszane = cena jednostkowa x ilość km zgłaszanych do ubezpieczenia 4) Pozostałe składniki mienia będą włączane do ubezpieczenia bezskładkowo Ochrona ubezpieczeniowa zostaje rozszerzona na wszystkie lokalizacje (wszystkie przyjęte przez Ubezpieczającego w zarząd administrację lub utrzymanie budynki i budowle, środki trwałe, pas drogowy, tereny lub sieci na terenie statutowej działalności Ubezpieczającego, które Ubezpieczający przyjmie w okresie ubezpieczenia). Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się od momentu przyjęcia danej lokalizacji do uŝytku, pod warunkiem, Ŝe adresy tych lokalizacji wraz z wykazami znajdującego się w nich mienia zostaną podane do wiadomości Ubezpieczyciela w ciągu 30 dni od momentu przyjęcia ich do uŝytku. KLAUZULA NOWEJ LOKALIZACJI KLAUZULA TERMINU DOKONANIA OGLĘDZIN KLAUZULA KATASTROFY BUDOWLANEJ KLAUZULA SZKÓD WYRZĄDZONYCH OSOBOM BLISKIM OSÓB OBJĘTYCH UBEZPIECZENIEM Skreślono i usunięto Skreślono i usunięto Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia oraz innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, Ŝe niniejszą klauzulą rozszerza się zakres ubezpieczenia OC o odpowiedzialność cywilną ubezpieczonego za szkody spowodowane osobom trzecim, powstałe w następstwie katastrofy budowlanej. Przez katastrofę budowlaną rozumie się niezamierzone, nieprzewidziane, gwałtowne zniszczenie obiektu budowlanego lub jego części w wyniku nagłej samoistnej utraty wytrzymałości jego elementów konstrukcyjnych. W trakcie prowadzenia robót budowlano-montaŝowych, remontów, za katastrofę obiektu budowlanego uwaŝa się równieŝ zniszczenie obiektu budowlanego, spowodowane utratą wytrzymałości, stateczności tymczasowych podpór, torowisk, rusztowań bądź deskowań uŝywanych przy wznoszeniu obiektu budowlanego. Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, Ubezpieczyciel obejmuje ochroną, w ramach ubezpieczenia OC, szkody wyrządzone przez Ubezpieczającego/Ubezpieczonego osobom bliskim osób objętych ubezpieczeniem (osób za które Ubezpieczający/Ubezpieczony ponoszą odpowiedzialność), chyba, Ŝe szkoda powstała w bezpośrednim związku z zakresem czynności słuŝbowych osoby objętej ubezpieczeniem dla której poszkodowany pozostaje osobą bliską. Ochrona obejmuje szkody osobowe i rzeczowe, w tym równieŝ szkody w pojazdach mechanicznych. Za osoby bliskie w ramach niniejszej Klauzuli uwaŝa się osoby bliskie zgodnie z definicją Ogólnych Warunków Ubezpieczenia.

ZADANIE B UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA i INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH

WNIOSEK UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA i INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH Ubezpieczający: Adres: ZARZĄD DRÓG WOJEWÓDZKICH w GDAŃSKU ul. Mostowa 11A NIP: 583-25-90-397 80-778 GDAŃSK REGON: 191687276 Ubezpieczony: ZARZĄD DRÓG WOJEWÓDZKICH W GDAŃSKU oraz podległe Rejony Dróg Wojewódzkich MIEJSCA UBEZPIECZENIA: Siedziba Ubezpieczającego, siedziby podległych RDW oraz miejsca wskazane jako lokalizacja mienia w zał. wykazach Okres Ubezpieczenia 12 m-cy Suma Ubezpieczenia OGÓŁEM Limit dla,,klauzuli Automatycznego Ubezpieczenia Nowego Mienia" 7 679 963,77 zł 1 535 993 zł ZAKRES I PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA SUMA WEDŁUG WARTOŚCI SYSTEM UBEZPIECZENIA KSIĘGOWEJ OTWORZENIA UBEZPIECZENIA I. MIENIE OD OGNIA W PLN BRUTTO 1. ŚRODKI TRWAŁE: GR KŚT BUDYNKI, BUDOWLE GR.1 i 2 tak 5 021 794,85 zł TAK SUMY STAŁE KOTŁY i MASZYNY ENERGETYCZNE MASZYNY, URZĄDZENIA i APARATY OGÓLNEGO ZAST., w tym sprzęt komputerowy MASZYNY, URZĄDZENIA i APARATY SPECJALISTYCZNE URZĄDZENIA TECHNICZNE WYPOSAśENIE POZOSTAŁE ŚRODKI TRWAŁE GR.3 tak 77 087,03 zł TAK SUMY STAŁE GR.4 tak 299 953,70 zł TAK SUMY STAŁE GR.5 tak 717 373,15 zł TAK SUMY STAŁE GR.6 tak 92 249,65 zł TAK SUMY STAŁE GR.8 tak 102 692,38 zł TAK SUMY STAŁE 0-13 tak 1 312 813,01 zł TAK SUMY STAŁE 2. ŚRODKI OBROTOWE tak 50 000,00 zł SUMY STAŁE (m. in. towary; surowce; produkty gotowe; zmagazynowane maszyny, nieuŝytkowane; części zapasowe) najwyŝsza przewidywana wartość dzienna 3. GOTÓWKA tak 6 000,00 zł MAX. DZIENNA w schowkach ogniotrwałych WARTOŚĆ 4. MIENIE PRYWATNE PRACOWNIKÓW nie - zł MAX. DZIENNA 5. MIENIE PRZYJĘTE OD OSÓB TRZECICH nie - zł WARTOŚĆ TRZECICH W CELU WYKONANIA USŁUGI LIMIT DLA RYZYKA POWODZI SUMY UBEZPIECZENIA Z VAT WYPŁATY ODSZKODOWAŃ Z VAT SZKODOWOŚĆ - PRZYCZYNY, LICZBA I WARTOŚĆ SZKÓD W OSTATNICH 3 LATACH 1. liczba szkód 1 27/11/2011 2 wartość uzyskanych odszkodowań od zakładów ubezpieczeń (ogółem kwota) 6 982,61 zł 3. przyczyna szkody: uszkodzenie mienia w wyniku wichury 500 000,00 zł na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia; na wszystkie lokalizacje oraz składniki mienia tak tak Wnioskowane Klauzule Brokerskie WG ZAŁĄCZNIKA NR6 Franszyzy Wnioskowane rozszerzenia WG ZAŁĄCZNIKA NR5 Franszyza Integralna TAK wysokość 200,00 zł Franszyza Redukcyjna NIE wysokość - zł 5% odszkodowania, nie mniej Franszyza redukcyjna dla ryzyka powodzi - wysokość: niŝ 2500,- zł Załączniki do wniosku załącznik Nr 1- Szczególne Warunki Ubezpieczenia mienia załącznik Nr 2 - Wykaz ubezpieczanego mienia załącznik Nr 3- xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx załacznik Nr 4- xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx załącznik Nr 5 - Rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej załącznik Nr.6- Wykaz Klauzul Brokerskich-treść Klauzul Brokerskich tak tak tak tak nie nie Data 12/2013

ZAŁĄCZNIK Nr 1 do ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych SZCZEGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA- mienia od ognia i innych zdarzeń losowych 1.Przedmiot ubezpieczenia: Przedmiotem ubezpieczenie jest mienie zgodnie z opisem we wniosku oraz wykazach dołączonych do wniosku 2.Zakres ubezpieczenia : Ubezpieczenie obejmuje szkody i/ lub koszty spowodowane przez: a. poŝar,bezpośrednie uderzenie pioruna w ubezpieczone mienie,wybuch, upadek statku powietrznego b. deszcz nawalny, powódź - w tym takŝe w mieniu zlokalizowanym na terenach zalewowych c. zalania na skutek podniesienia się wód gruntowych będącego następstwem deszczu nawalnego lub powodzi d. lawinę, śnieg, grad, trzęsienie ziemi, zapadanie się ziemi, osuwanie ziemi, wiatr o prędkości > niŝ 17,5 m/sek e.,,szkody wodociągowe w tym: -zalanie przez wydostanie się cieczy, pary lub mediów z urządzeń wodociągowo-kanalizacyjnych, c.o. innych instalacji np. technologicznych lub odprowadzających wodę, -cofnięcie się wody lub ścieków, -nieumyślne pozostawienie otwartych kranów ( zaworów ), - zalanie spowodowane przez osobę trzecią (limit dla ryzyka zalania przez osobę trzecią: 500 000,- zł na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia) f. Spadające drzewa lub konary drzew, upadek masztów g. Upadek budynków, budowli, urządzeń technicznych lub ich elementów h. Uderzenie pojazdu w ubezpieczone mienie, uszkodzenie mienia przez pojazd i. Huk ponaddźwiękowy j. Dym ( odymienie ), k. Sadzę, l. Spływ wody po zboczach, m. akcją ratowniczą, 3. Ponadto zakres ubezpieczenia dodatkowo obejmuje zdarzenia zgodnie z poniŝszym wykazem ryzyk oraz treścią odpowiadających tym ryzykom klauzul, jeŝeli odpowiednie klauzule mają zastosowanie w umowie ubezpieczenia: n. szkody spowodowane aktami terrorystycznymi o. szkody spowodowane pośrednio w wyniku wyładowań atmosferycznych, w szczególności spowodowane uderzeniem pioruna i powstaniem zjawiska indukcji-oddziaływania pola magnetycznego lub pola elektrycznego na przedmioty w tym polu powodującego powstanie przepływu prądu w tych przedmiotach p. szkody spowodowane pośrednio w wyniku wyładowań atmosferycznych. W szczególności szkody spowodowane przepięciem wzrostem napięcia w sieci spowodowanego wskutek gwałtownych zmian napięcia lub natęŝenia prądu w wyniku uderzenia pioruna w sieci, urządzenia lub instalacje elektryczne. q. szkody powstałe w wyniku krótkotrwałej zmiany napięcia, spowodowanej z jakiejkolwiek innej przyczyny, w tym przekraczającego maksymalne dopuszczalne napięcie robocze w sieci i/lub instalacji zasilającej, teleinformatycznej lub instalacji antenowej powodującego uszkodzenie lub zniszczenie przedmiotu ubezpieczenia (w przypadku maszyn i urządzeń oraz urządzeń elektronicznych odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń istnieje pod warunkiem posiadania zabezpieczeń przeciw przepięciowych; z ubezpieczenia w zakresie określonym w niniejszym punkcie wyłączone są szkody w miernikach, licznikach, bezpiecznikach, wkładkach topikowych bezpieczników, odgromnikach, Ŝarówkach, w maszynach i urządzeniach w których nie przeprowadzono wymaganych, przez obowiązujące przepisy lub producenta, przeglądów okresowych r. Szkody spowodowane katastrofa budowlaną s. Szkody spowodowane zalaniem mienia składowanym bezpośrednio na podłodze t. *************************************************************************************************************************** *** u. *************************************************************************************************************************** ***) v. *************************************************************************************************************************** ***. w. koszty naprawy uszkodzeń,pęknięć lub zamarznięcia przewodów, koszty naprawy uszkodzeń,pęknięć lub zamarznięcia rynien i rur spustowych, x. samoczynne otworzenie tryskaczy y. *************************************************************************************************************************** ***, z. SkaŜenie zanieczyszczenie, spowodowane zdarzeniami objętymi ochroną Usunięto: jak równieŝ składowanym w pomieszczeniach poniŝej poziomu gruntu Dla kaŝdego z ryzyk wymienionych w pkt3 ppkt. od n. do z. ustala się odrębny limit odpowiedzialności w wysokości 100 000,00 zł (na jedno i wszystkie zdarzenia dla kaŝdego ryzyka z osobna), chyba Ŝe umówiono się inaczej w ramach stosownych Klauzul mających zastosowanie w umowie ubezpieczenia. 3. Do postanowień Szczególnych Warunków Ubezpieczenia dołączono Klauzule Brokerskie wymienione w Umowie Ubezpieczenia. Treść Klauzul Brokerskich zgodna z załącznikiem Nr 6.. dn....... ( podpis i pieczęć ubezpieczającego ) ( podpis i pieczęć wystawiającego )

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO WNIOSKU MIENIA OD OGNIA i INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH WYKAZY MIENIA

WYKAZ ZBIORCZY WARTOŚCI MIENIA JEDNOSTKI WG KŚT:... (pieczęć jednostki) Zestawienie mienia do ubezpieczenia Przedmiot Ubezpieczenia Ubezpieczający zgłasza do ubezpieczenia wszystkie składniki majątku - wg załączonego wykazu śr. trwałych a) budynki i budowle x Ubezpieczający zgłasza do ubezpieczenia wybrane składniki majątku - wg załączonego zestawienia KŚT L.p. NAZWA Nazwa środka trwałego Suma Ubezpieczenia GR POD GR. RODZAJ 1. 101 Budynki przemysłowe 121 916,05 zł 2. 102 Budynki transportu i łączności 166 774,38 zł 3. 103 Budynki handlowo-usługowe - zł 4. 104 Zbiorniki, silosy i budynki magazynowe 980 534,52 zł 5. 10 105 Budynki biurowe 1 882 699,34 zł Budynki i budowle 6. 106 Budynki spitali i inne budynki opieki zdrowotnej - zł 7. 1 107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe 19 122,63 zł 8. 108 Budynki produkcyjne, usługowe i gospodarcze dla rolnictwa - zł 9. 109 Pozostałe bydynki niemieszkalne 1 146 144,99 zł 10. 11 110 Budynki mieszkalne - zł 11. 121 Lokale niemieszkalne, spółdzielcze prawo do lokalu uŝytkowego 12. 12 122 Lokale mieszkalne, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu - zł mieszkalnego - zł 4 317 191,91 zł 13. 20 200-203 Kompleksowe budowle na terenach przemysłowych - zł 14. 210 Rurociągi, linie telekominikacyjne i elektroenergetyczne, przemysłowe - zł 15. 21 211 Rurociągi sieci rozdzielczej oraz linie telekomunikacyjne i elektroenergetyczne, rozdzielnie - zł 16. 220 Autostrady, drogi ekspresowe, ulice i drogi pozostałe - zł Obiekty inŝ.. ladowej i wodnej 17. 221 Drogi szynowe, drogi kolei napowietrznej lub podwieszanych - zł 18. 2 222 Drogi lotniskowe - zł 19. 22 223 Mosty, wiadukty, estakady, tunele, przejścia nadziemne i podziemne - zł 20. 224 Budowle wodne z wyłączeniem melioracji wodnych - zł 21. 225 Melioracje wodne podstawowe - zł 22. 226 Melioracje wodne szczegółowe - zł 23. 290 Budowle sportowe i rekreacyjne 29 - zł 24. 291 Pozostałe obiekty inŝynierii lądowej i wodnej, gdzie indziej 704 602,94 zł 704 602,94 zł RAZEM BUDYNKI i BUDOWLE 5 021 794,85 zł 1... (podpis Ubezpieczającego)

WYKAZ ZBIORCZY WARTOŚCI MIENIA JEDNOSTKI WG KŚT:... (pieczęć jednostki) b) maszyny i urządzenia KŚT L.p. GR POD GR. RODZAJ NAZWA Nazwa środka trwałego Suma Ubezpieczenia 1. 31 310-313 Kotły grzewcze i parowe 53 387,31 zł Kotły i maszyny energetyczne 2. 32 320-328 Turbiny i inne maszyny napędowe - zł 3 3. 33 330-339 Maszyny elektryczne wirujące - zł 4. 34 340-349 Turbozespoły i zespoły prądotwórcze oraz reaktory jądrowe 23 699,72 zł 5. 41 410-417 Obrabiarki do metali 2 892,63 zł Maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania 6. 42 420-427 Maszyny do obróbki plastycznej metali i tworzyw sztucznych - zł 7. 43 430-437 maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania w przetwórstwie rolno-spoŝywczym - zł 8. 44 440-449 Maszyny i urządzenia do przetłaczania i spreŝania cieczy i gazów - zł 9. 4 45 450-456 Piece przemysłowe - zł 10. 46 460-469 Urządzenia do wymiany ciepła - zł 11. 47 470-479 Maszyny, urzązdenia i aparaty do procesów materiałowych - zł 12. 48 480-486 Pozostałe maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania - zł Pozostałe maszyny, urządzenia i aparaty specjalizowane i specjalne, 13. 49 490-493 ogólnego zastosowania 297 061,07 zł 14. 50 500-507 Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu chemicznego - zł 15. 51 510-518 Maszyny, urzadzenia i aparaty wiertnicze, górnicze, gazownicze, odlewnicze, torfiarskie oraz geodezyjne i kartograficzne - zł Maszyny, urządzenia i aparaty specjalistyczne 16. 52 520-529 Maszyny dla przemysłu surowców mineralnych - zł 17. 53 531-538 Maszyny do produkcji wyrobów z metali i tworzyw sztucznych - zł Maszyny, urządzenia i aparaty do obróbki i przerobu drewna, produkcji 18. 54 540-549 wyrobów z drewna oraz maszyny, urządzenia i aparaty dla pzremysłu 41 948,28 zł 5 papierniczego i poligraficznego 19. 55 550-559 Maszyny i urzązdenia do produkcji wyrobów włókienniczych i odzieŝowych oraz do obróbki skóry i produkcji wyrobów z niej - zł 20. 56 560-568 Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu rolnego - zł 21. 57 570-579 Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu spoŝywczego - zł 22. 58 580-584 Maszyny do robót ziemnych, budowlanych i drogowych 675 424,87 zł 23. 59 590-599 Maszyny, urządzenia i narzędzia rolnicze i gospodarki leśnej - zł 77 087,03 zł 299 953,70 zł 717 373,15 zł 24. 60 600-605 Zbiorniki naziemne - zł 25. 61 610-615 Urządzenia i aparatura energii elektrycznej - zł Urządzenia techniczne 26. 62 620-629 Urządzenia dla radiofonii i telewizji, urządzenia dla telefonii i telegrafii 22 716,40 zł 27. 63 630-634 Urządzenia elektroenergetyczne przetwórcze i zasilające - zł 6 28. 64 640-648 Dźwigi i przenośniki 63 921,25 zł 29. 65 650-659 Urządzenia przemysłowe - zł 30. 66 660-669 Urządzenia nieprzemysłowe 5 612,00 zł 31. 68 681-682 Pozostałe urządzenia techniczne - zł 92 249,65 zł 32. 70 700 Tabor kolejowy naziemny - zł 33. 71 710 Tabor kolejowy podziemny - zł 34. 72 720 Tabor tramwajowy - zł Środki transportu 35. 73 730 Pozostały tabor szynowy naziemny - zł 36. 7 37. 75 750 Tabor konny - zł 38. 76 760-768 Pozostały tabor bezszynowy - zł 39. 77 770-778 Tabor pływający - zł 40. 78 780-788 Tabor lotniczy - zł 41. 79 790 Pozostałe środki transportu - zł 42. 800-803 Urządzenia i wyposaŝenie biur, laboratoriów techniczne i medyczne 54 691,48 zł 43. 804-805 Urządzenia i wyposaŝenie biur, cyrków i placówek kultur.-oświatow. - zł 44. 8 80 806 Kioski, budki, baraki, domki campingowe itp.. - zł 45. 808 Narządzia, przyrządy, ruchomości i wysposaŝenie, gdzie indziej nisklasyfikowane Pozostałe narzędzia, przyrządy, ruchomości i wyposaŝenie, gdzie indziej niesklasyfikowane 48 000,90 zł - zł 102 692,38 zł RAZEM GRUPY 3-8 1 289 355,91 zł 1 289 355,91 zł 2... (podpis Ubezpieczającego)

WYKAZ ZBIORCZY WARTOŚCI MIENIA JEDNOSTKI WG KŚT:... (pieczęć jednostki) mienie nie podlegające ubezp. majątkowemu Sprzęt elektroniczny do 5 lat pojazdy podlegające rejestracji i ubezp. komunikacyjnemu grunty - nie ubezpieczone Komputery stacjonarne - KŚT - 491, 492 Komputery przenośne - KŚT - 491 Oprogramowanie - zł 0,00 zł c) środki trwałe mniejszej wartości (gr. 013) - zł Nazwa środka trwałego Suma Ubezpieczenia mienie niskiej wartości (gr. 013) 1 312 813,01 zł d) środki obrotowe Nazwa środka trwałego Suma Ubezpieczenia środki obrotowe 50 000,00 zł e) mienie nigdzie indziej nie sklasyfikowane L.p. Nazwa środka trwałego Suma Ubezpieczenia 1. Mienie pracownicze - zł 2. Wartości pienięŝne: - zł a) GOTÓWKA I INNE WALORY (tzw. pogotowie kasowe pozostawiane po zamknięciu jednostki) 6 000,00 zł b) MAKSYMALNA WARTOŚĆ GOTÓWKI W KASIE (w godzinach pracy jednostki) c) MAKSYMALNA WARTOŚĆ GOTÓWKI W JEDNYM TRANSPORCIE - zł 3. Szyby - zł 4. Zbiory i eksponaty - zł 5. Nakłady inwestycyjne - zł RAZEM 6 000,00 zł PODSUMOWANIE OGÓLNE 7 679 963,77 zł GR POD GR. NAZWA Suma Ubezpieczenia 1 10, 11. 12 Budynki i budowle 4 317 191,91 zł 2 20, 21, 22, 29 Obiekty inŝ.. ladowej i wodnej 704 602,94 zł 3 31-34 Kotły i maszyny energetyczne 77 087,03 zł 4 41-49 Maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania 299 953,70 zł 5 50-59 Maszyny, urządzenia i aparaty specjalistyczne 717 373,15 zł 6 60-68 Urządzenia techniczne 92 249,65 zł 7 70-79 Środki transportu - zł 8 80 Narządzia, przyrządy, ruchomości i wysposaŝenie, gdzie indziej nisklasyfikowane 102 692,38 zł środki trwałe mniejszej wartości (gr. 0-13) 1 312 813,01 zł środki obrotowe 50 000,00 zł mienie nigdzie indziej nie sklasyfikowane 6 000,00 zł 4 49.491 Sprzęt elektroniczny do 5 lat - zł 0 - zł SUMA 7 679 963,77 zł 3... (podpis Ubezpieczającego)

WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki I. WYKAZ BUDYNKÓW I BUDOWLI (GRUPA 1 i 2 KŚT oraz poz. 806 KŚT- kioski, baraki, domki kempingowe) KŚT-Klasyfikacja Śr.Trwałych KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) KŚT / Lp NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INWENTARZOWY ściany więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POWIERZCHNIA CAŁKOWITA w m2 POWIERZCHNIA GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO ODTWORZENIOWA (POCZĄTKOWA) 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 UWAGI 1.10.101 Budynki przemysłowe 1. MAGAZYN PODRĘCZNY RDW BYTÓW ul. Leśna 1; 77-100 Bytów 101/102 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 22,7 2 938,06 zł - zł 2. KOTŁOWNIA 3. KOTŁOWNIA GAZOWA RDW BYTÓW BM Zielin 10A; 77-235 Trzebielino ZDW GDAŃSK ul. Mostowa 11A; 80-778 Gdańsk 101/105 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 29,4 1 443,13 zł - zł 101/122 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 65,5 117 534,86 zł - zł 1.10.101 Budynki przemysłowe SUMA 121 916,05 zł - zł 1.10.102 Budynki transportu i łączności 1. MAGAZYN MATERIAŁÓW I GARAśE RDW BYTÓW ul. Leśna 1; 77-100 BYTÓW 102/101 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 128,8 14 890,94 zł 2. GARAś 3. GARAś 4. GARAś 5. BUDYNEK GARAśU RDW CHOJNICE ul. Gdańska 110; 89-620 Chojnice RDW CHOJNICE ul. Gdańska 110; 89-620 Chojnice RDW CHOJNICE ul. Gdańska 110; 89-620 Chojnice RDW STAROGARD GD. - ul. Pomorska 27; 83-220 Skórcz 102/108 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 241,5 29 486,08 zł 102/109 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 249,7 23 713,97 zł 102/110 58,1 272,39 zł 102/145 248,96 98 411,00 zł 1.10.102 Budynki transportu i łączności SUMA 166 774,38 zł - zł 1.10.103 Budynki handlowo-usługowe SUMA 1.10.104 Zbiorniki, silosy i budynki magazynowe 1. BUDYNEK MAGAZYNOWY RDW BYTÓW ul. Leśna 1; 77-100 BYTÓW 104/103 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 301,5 47 028,01 zł 2. WIATA MAGAZYNOWA RDW CHOJNICE ul. Gdańska 110; 89-620 Chojnice 104/111 88,9 2 173,63 zł 3. WIATA MAGAZYNOWA RDW CHOJNICE ul. Gdańska 110; 89-620 Chojnice 104/112 108 4 193,90 zł dnia 2013-12-20 strona... / z...... (podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego)

WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: KŚT / Lp NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INWENTARZOWY ściany więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POWIERZCHNIA CAŁKOWITA w m2 POWIERZCHNIA GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI... pieczęć jednostki KSIĘGOWA BRUTTO ODTWORZENIOWA (POCZĄTKOWA) 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 UWAGI 4. BUDYNEK BIUROWO - WARSZTATOWY 5. WIATA NR1 6. WIATA NR2 7. MAGAZYN SOLI 8. WIATA MAGAZYNOWA 9. BUDYNEK MAGAZYNU ASFALTU 10. BUDYNEK MALARNI RDW KARTUZY ul. Wzgórze Wolności 15; 83-300 Kartuzy RDW KARTUZY ul. Wzgórze Wolności 15; 83-300 Kartuzy RDW KARTUZY ul. Wzgórze Wolności 15; 83-300 Kartuzy RDW KARTUZY ul. Wzgórze Wolności 15; 83-300 Kartuzy RDW STAROGARD GD. Ul. Mickiewicza 9; 83 200 Starogard Gd. RDW STAROGARD GD. - ul. Pomorska 27; 83-220 Skórcz RDW SZTUM ul. śeromskiego 14; 82-400 Sztum 104/115 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 408 41 073,68 zł 104/116 252 24 271,62 zł 104/117 252 20 600,92 zł 104/144 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 250 642 929,89 zł 104/133 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 634,57 123 007,42 zł 104/146 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 176 46 412,00 zł 104/134 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 47,75 5 541,16 zł 11. WIATA OBUDOWANA GARAśOWO MAGAZYNOWA RDW SZTUM ul. śeromskiego 14; 82-400 Sztum 104/135 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 119 19 478,29 zł 12. GARAś MUROWANY RDW SZTUM ul. Jagiełły 47; 82-400 Sztum 104/136 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 131 3 824,00 zł 1.10.104 Zbiorniki, silosy i budynki magazynowe SUMA 980 534,52 zł - zł 1.10.105 Budynki biurowe 1. BUDYNEK ADMINISTRACYJNY (biurowo - mieszkalny) RDW BYTÓW ul. Leśna 1; 77-100 BYTÓW 105/143 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 628,72 45 105,08 zł 2. BUDYNEK ADMINISTRACYJNY (biurowo - mieszkalny) RDW CHOJNICE ul. Gdańska 110; 89-620 Chojnice 105/113 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 153,92 336 213,79 zł PAWILON BIUROWY (budynek administracyjno - 3. biurowy) 4. BUDYNEK SOCJALNO - BIUROWY ZDW GDAŃSK ul. Mostowa 11A; 80-778 Gdańsk ZDW GDAŃSK ul. Mostowa 11A; 80-778 Gdańsk 105/123 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 798 652 536,46 zł 105/124 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 187,2 411 561,50 zł 5. BUDYNEK MAGAZYNOWY Z WIATĄ I BOKSEM RDW GDAŃSK BM Stegna ul. Gdańska 2; 82- SILOSOWYM 103 Stegna 105/142 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 818,9 257 401,27 zł 6. BUDYNEK BIUROWY RDW PUCK ul. śarnowiecka 3; 84-100 Puck 105/128 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 119,8 5 584,09 zł 7. BUDYNEK BIUROWY 8. BUDYNEK SOCJALO - BIUROWY RDW STAROGARD GD. Ul. Mickiewicza 9; 83 200 Starogard Gd. RDW SZTUM ul. śeromskiego 14; 82-400 SZTUM 105/132 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 345,25 57 219,13 zł 105/137 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 137 63 777,28 zł dnia 2013-12-20 strona... / z...... (podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego)

WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: KŚT / Lp NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INWENTARZOWY ściany więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POWIERZCHNIA CAŁKOWITA w m2 POWIERZCHNIA GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI... pieczęć jednostki KSIĘGOWA BRUTTO ODTWORZENIOWA (POCZĄTKOWA) 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 UWAGI 9. BUDYNEK ADMINISTRACYJNO - SOCJALNY (WARSZTATOWY) RDW SZTUM ul. Jagiełły 47, 82-400 SZTUM 105/138 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 84,8 6 872,74 zł 10. BUDYNEK ADMINISTRACYJNO - SOCJALNY (WARSZTATOWY) RDW SZTUM BM ul. Koszarowa ; 82-550 Prabuty 105/141 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 378,3 46 428,00 zł 1.10.105 Budynki biurowe SUMA 1 882 699,34 zł - zł 1.10.106 Budynki spitali i inne budynki opieki zdrowotnej SUMA 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe 1. WIATA MAGAZYNOWA RDW PUCK ul. śarnowiecka 3; 84-100 PUCK 107/127 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 564 19 122,63 zł 1.10.107 Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA 19 122,63 zł - zł 1.10.108 Budynki produkcyjne, usługowe i gospodarcze dla rolnictwa SUMA 1.10.109 Pozostałe bydynki niemieszkalne 1. WIATA OTWARTA RDW BYTÓW ul. Leśna 1; 77-100 BYTÓW 109/104 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 249,5 41 937,91 zł 2. PORTIERNIA 3. WIATA WARSZTATOWA 4. PORTIERNIA RDW BYTÓW BM Zielin 10A; 77-235 Trzebielino RDW BYTÓW BM Zielin 10A; 77-235 Trzebielino RDW CHOJNICE ul. Gdańska 110; 89-620 Chojnice 109/106 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 9,4 3 792,20 zł 109/107 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 489,8 56 865,11 zł 109/114 45,4 3 995,85 zł 5. WIATA NA SÓL RDW LĘBORK ul. Słupska 18; 84-300 Lębork 109/118 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 812,7 142 534,45 zł HALA GARAśOWO - WARSZTATOWA 6. RDW LĘBORK ul. Słupska 18; 84-300 Lębork 109/119 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 566,65 625 748,84 zł ((budynek biurowo - magazynowo - warsztatowy) 7. PORTIERNIA RDW LĘBORK ul. Słupska 18; 84-300 Lębork 109/121 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 8,99 3 726,04 zł 8. BUDYNEK WARSZTATOWO - GARAśOWY ZDW GDAŃSK ul. Mostowa 11A; 80-778 Gdańsk 109/126 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 227,5 220 789,40 zł 9. STRÓśÓWKA RDW GDAŃSK BM Stegna - Rybina 109/140 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 39,25 11 503,68 zł dnia 2013-12-20 strona... / z...... (podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego)

WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: KŚT / Lp NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INWENTARZOWY ściany więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POWIERZCHNIA CAŁKOWITA w m2 POWIERZCHNIA GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI... pieczęć jednostki KSIĘGOWA BRUTTO ODTWORZENIOWA (POCZĄTKOWA) 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 UWAGI 10. BUDYNEK SOCJALNY RDW PUCK ul. śarnowiecka 3; 84-100 PUCK 109/129 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 326,4 34 655,57 zł 11. PORTIERNIA RDW PUCK ul. śarnowiecka 3; 84-100 PUCK 109/130 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 17,5 595,94 zł 1.10.109 Pozostałe bydynki niemieszkalne SUMA 1 146 144,99 zł - zł 1.11.110 Budynki mieszkalne SUMA 1.12.121 Lokale niemieszkalne, spółdzielcze prawo do lokalu uŝytkowego SUMA 1.12.122 Lokale mieszkalne, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego SUMA 2.20.200-2003 Kompleksowe budowle na terenach przemysłowych SUMA 2.21.210 Rurociągi, linie telekominikacyjne i elektroenergetyczne, przemysłowe SUMA 2.21.211 Rurociągi sieci rozdzielczej oraz linie telekomunikacyjne i elektroenergetyczne, rozdzielnie SUMA 2.22.220 Autostrady, drogi ekspresowe, ulice i drogi pozostałe SUMA 2.22.221 Drogi szynowe, drogi kolei napowietrznej lub podwieszanych SUMA 2.22.222 Drogi lotniskowe SUMA 2.22.223 Mosty, wiadukty, estakady, tunele, przejścia nadziemne i podziemne SUMA 2.22.224 Budowle wodne z wyłączeniem melioracji wodnych SUMA 2.22.225 Melioracje wodne podstawowe SUMA 2.22.226 Melioracje wodne szczegółowe SUMA 2.29.290 Budowle sportowe i rekreacyjne SUMA 2.29.291 Pozostałe obiekty inŝynierii lądowej i wodnej, gdzie indziej niesklasyfikowane 1. OGRODZENIE PLACU RDW BYTÓW 1984 291-201 221 mb - płyty beton.; 59,5m siatka metalowa 2 424,60 zł 2. OGRODZENIE RDW BYTÓW BM ZIELIN 1973 291-202 433,5 mb - siatka; 78 mb - siatka w ramkach 6 678,76 zł dnia 2013-12-20 strona... / z...... (podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego)

WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: KŚT / Lp NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INWENTARZOWY ściany więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POWIERZCHNIA CAŁKOWITA w m2 POWIERZCHNIA GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI... pieczęć jednostki KSIĘGOWA BRUTTO ODTWORZENIOWA (POCZĄTKOWA) 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 3. PLAC BAZY RDW CHOJNICE 291-203 6 376,39 zł UWAGI 4. PLAC POD MIESZANKĘ SOLNĄ RDW CHOJNICE 291-204 19 510,19 zł 5. BRAMY I OGRODZENIE RDW CHOJNICE 291-205 74 960,40 zł 6. OGRODZENIE PLACU RDW KARTUZY 291-206 1 960,95 zł 7. ZBIORNIK P.POś RDW LĘBORK 291-207 9 923,86 zł 8. DROGI I PLACE RDW LĘBORK 291-208 26 808,88 zł 9. OGRODZENIE PLACU RDW LĘBORK 291-209 7 955,39 zł 10. SIEĆ WODOCIĄGOWA ZDW GDANSK 291-210 1 585,58 zł 11. PLAC POSTOJOWY ZDW GDANSK 291-211 43 387,70 zł 12. OGRODZENIE Z SIATKI + SZLABAN ZDW GDANSK 291-212 21 060,55 zł 13. OGRODZENIE Z SIATKI ZDW GDANSK 291-213 17 175,47 zł 14. MASZT ANTENOWY RDW PUCK 291-214 1 719,07 zł 15. PLAC UTWARDZONY RDW PUCK 291-215 142 725,70 zł 16. OGRODZENIE PLACU RDW PUCK 291-216 19 848,72 zł 17. OGRODZENIE I BRAMY RDW STAROGARD 291-217 9 367,58 zł 18. OGRODZENIE PLACU RDW SZTUM 291-222 249 025,78 zł 20. PLAC UTWARDZONY MASĄ RDW STAROGARD GD. 220-220 42 107,37 zł 2.29.291 Pozostałe obiekty inŝynierii lądowej i wodnej, gdzie indziej niesklasyfikowane SUMA 704 602,94 zł - zł SUMA STRONY 5 021 794,85 zł - zł Z PRZENIESIENIA RAZEM 5 021 794,85 zł - zł dnia 2013-12-20 strona... / z...... (podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego)

WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki Uwaga! W poniŝszych wykazach proszę nie wpisywać składników majątkowych, które będą ujęte w wykazie sprzętu elektronicznego t.j.: kserokopiarek, elektronicznych alarmów, elektron. aparatów fotograficznych, sprzętu audio lub wideo, wyposaŝenia obiektu w elektroniczne systemy kamer lub systemy p-poŝ, sprzętu muzycznego, central telefonicznych, itp., jeŝeli nie są starsze niŝ 5 lat, a ich wartość jednostkowa przekracza 1 tyś zł. W/w składniki proszę wpisywać w wykazach sprzętu elektronicznego II. WYKAZ MASZYN I URZĄDZEŃ (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz. 4.49.491 KŚT) GRUPA 3 KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY WARTOŚĆ LUB NR KSIĘGOWA BRUTTO EWIDENCYJNY (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 3.31.310-313 Kotły grzewcze i parowe 1. KOCIOŁ SIMPLEX B 310-301 53 387,31 zł 1 53 387,31 zł 3.31.310-313 Kotły grzewcze i parowe SUMA 53 387,31 zł 53 387,31 zł 3.32.320-328 maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania w przetwórstwie rolnospoŝywczym SUMA 3.33.330-339 Maszyny elektryczne wirujące SUMA 3.34.340-349 Turbozespoły i zespoły prądotwórcze oraz reaktory jądrowe 1. AGREGAT PRĄDOTWÓRCZY 4KVA ANDRESS 2002 343-312 6 009,72 zł 1 6 009,72 zł 2. AGREGAT PRĄDOTWÓRCZY 4KVA TYP ZP-400 343-313 3 538,00 zł 1 3 538,00 zł 3. AGREGAT PRĄDOTWÓRCZY 4KVA TYP ZP-400 343-314 3 538,00 zł 1 3 538,00 zł 4. AGREGAT PRĄDOTWÓRCZY 4KVA TYP ZP-400 343-315 3 538,00 zł 1 3 538,00 zł 5. AGREGAT PRĄDOTWÓRCZY 4KVA TYP ZP-400 343-316 3 538,00 zł 1 3 538,00 zł 6. AGREGAT PRĄDOTWÓRCZY 4KVA TYP ZP-400 343-317 3 538,00 zł 1 3 538,00 zł 3.34.340-349 Turbozespoły i zespoły prądotwórcze oraz reaktory jądrowe SUMA 23 699,72 zł 23 699,72 zł 4.41.410-417 Obrabiarki do metali 1. WIERTARKA STOŁOWA 411-404 965,94 zł 1 965,94 zł 1. WIERTARKA STOŁOWA 401-419 1 926,69 zł 1 1 926,69 zł GRUPA 4 4.41.410-417 Obrabiarki do metali SUMA 2 892,63 zł 2 892,63 zł 4.42.420-427 Maszyny do obróbki plastycznej metali i tworzyw sztucznych SUMA 4.43.430-437 maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania w przetwórstwie rolnospoŝywczym SUMA 4.44.440-449 Maszyny i urządzenia do przetłaczania i spreŝania cieczy i gazów SUMA 4.45.450-456 Piece przemysłowe SUMA 4.46.460-469 Urządzenia do wymiany ciepła SUMA 4.47.470-479 Maszyny, urzązdenia i aparaty do procesów materiałowych SUMA 4.48.480-486 Pozostałe maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania SUMA 4.49.490-493 Pozostałe maszyny, urządzenia i aparaty specjalizowane i specjalne, ogólnego zastosowania 1. KOMPUTER+MONITOR+DRUKARKA 491-407 3 093,50 zł 1 3 093,50 zł 2. KOMPUTER 486 DX-2-80 491-410 3 819,21 zł 1 3 819,21 zł 3. KOMPUTER ACR-286 PENTIUM 60 491-411 3 573,77 zł 1 3 573,77 zł 4. KOMPUTER OPTIMUS + PAMIĘĆ 491-422 2 805,22 zł 1 2 805,22 zł 5. DRUKARKA HP1100 491-447 1 947,12 zł 1 1 947,12 zł 6. DRUKARKA HP LJ 1100 491-448 1 947,12 zł 1 1 947,12 zł 7. 8. 9. ZESTAW KOMPUTER CL80 MONITOR 15" 491-455 6 040,54 zł 1 6 040,54 zł 10. ZESTAW KOMPUTER CL80 MONITOR 15" 491-456 4 199,97 zł 1 4 199,97 zł 11. DRUKARKA IGŁOWA ML3391 OKI 491-457 3 599,00 zł 1 3 599,00 zł 12. ZESTAW KOMPUTEROWY CL18 491-469 3 131,06 zł 1 3 131,06 zł 13. ZESTAW KOMPUTEROWY CL18 491-470 3 131,06 zł 1 3 131,06 zł dnia 2013-12-20 strona... /...... (podpis Ubezpieczającego)