Badacze i lekarze najwięcej uwagi poświęcają zagadnieniu eliminacji szczepu bakterii Enterococcus faecalis ze względu na jego zdolność do głębokiego wnikania w kanaliki zębinowe, adaptacji do zmieniających się warunków środowiskowych i aktywacji po dłuższym okresie latencji. Te cechy, w połączeniu ze znaczną odpornością na działanie środków do chemicznej dezynfekcji, sprawiają, że bakterie te są uznawane za odpowiedzialne za większość infekcyjnych powikłań po leczeniu endodontycznym. Standardowym postępowaniem w dezynfekcji kanałów korzeniowych jest ich płukanie roztworami chemicznymi: podchlorynu sodu (NaOCl), kwasu edetynowego (EDTA), chlorheksydyny (CHX) lub też preparatu MTAD (ang. mixture of tetracyclin, acid and detergent). Żaden z tych środków nie zapewnia jednak całkowitej skuteczności dezynfekcji. Najwięcej problemów z eliminacją bakterii stwierdzono w przypaddr n. med. Maciej Mikołajczyk Laseroterapia w endodoncji Kluczowym zagadnieniem związanym ze skutecznym leczeniem endodontycznym i długotrwałym przetrwaniem zębów leczonych endodontycznie jest eradykacja zakażenia bakteryjnego z całego systemu kanałów korzeniowych w zębie. Warunki chemofizyczne w kanale korzeniowym przyczyniają się do selekcji gatunków bakterii w trakcie rozwijającej się infekcji systemu korzeniowego, która jest głównie związana z bakteriami: Enterococcus faecalis, Streptococcus anginosus, Fusobacterium nucleatum. ku 1/3 dowierzchołkowej części korzenia zęba, gdzie ma się do czynienia z najmniejszym stopniem poszerzenia ścian kanału, a dodatkowo często występują dodatkowe rozgałęzienia i boczne kanały delty korzeniowej. Każdy sposób wspomagający dezynfekcję w tej okolicy w trakcie leczenia endodontycznego stanowi cenne uzupełnienie tradycyjnego sposobu postępowania. Jednym ze sposobów na zwiększenie skuteczności eliminacji bakterii z kanałów korzeniowych jest zastosowanie laserów stomatologicznych. Spośród różnych rodzajów laserów w endodoncji do dezynfekcji endodontycznej zastosowanie znajdują: Nd-YAG, Er-YAG, Er,Cr:YSGG oraz lasery diodowe. Laser oddziałuje na tkanki za pośrednictwem promieniowania świetlnego o określonej długości fali, bez bezpośredniego kontaktu instrumentu z tkankami. Sama nazwa laser jest akronimem angielskich słów light amplification by stimulated emission of radiation, czyli wzmocnienie światła poprzez wymuszoną emisję promieniowania. Promieniowanie lasera jest spójne, zazwyczaj spolaryzowane i ma postać wiązki o bardzo małej rozbieżności. W zależności od konstrukcji samego lasera uzyskuje się światło o różnej długości fali. W przypadku omawianych laserów będzie to kolejno: y diodowy 908 nm, y Nd-YAG 1064 nm, y Er-YAG 2940 nm, y Er,Cr:YSGG 2780 nm. Promieniowanie elektromagnetyczne o tej długości fali mieści się poza zakresem światła widzialnego, stąd sam promień lasera jest w trakcie zabiegu niewidoczny, co nie oznacza oczywiście, że nie oddziałuje on z tkankami. W przypadku wszystkich wymienionych powyżej laserów emitowane promieniowanie jest doskonale pochłaniane przez wodę oraz (w mniejszym zakresie) hemoglobinę, stąd lasery te stosowane są w stomatologii głównie w chirurgii tkanek miękkich (laser diodowy) i w stomatologii zachowawczej do dopracowywania ubytków próchnicowych (lasery Er-YAG i Er,Cr:YSGG). 30 maj/czerwiec 2014
Schemat postępowania Zastosowanie lasera do dezynfekcji kanałów korzeniowych przebiega zawsze według tego samego schematu, bez względu na konkretny rodzaj czy też model lasera stosowany w gabinecie stomatologicznym, pod warunkiem oczywiście, że będzie to laser: diodowy, Nd-YAG, Er-YAG lub Er,Cr:YSGG. Końcówka laserowa, którą umieszcza się w kanale korzeniowym, musi się do niego zmieścić, powinna więc być włóknem szklanym o średnicy 200 400 µm. Należy pamiętać, że włókno szklane ma pewną elastyczność, więc jest w stanie dopasować się do lekko zakrzywionego kanału, jeśli tylko ma on gładko opracowane ścianki boczne. Najczęściej jednak włókno lasera będzie miało jednolity przekrój na całej długości, co nie odpo- y laser diodowy moc tryb pulsacji, y laser Er-YAG, laser Er,Cr:YSGG energia impulsu 50 mj, częstotliwość 15 Hz. Po wybraniu odpowiedniego programu i parametrów pracy lasera w endodoncji należy ustalić długość włókna laserowego umieszczanego w kanale korzeniowym. Powinno to być o 1 mm mniej niż długość robocza kanału, jeśli chce się naświetlić tylko ścianki całego kanału. Jeśli planowane jest oddziaływanie laserem także na tkanki okołowierzchołkowe, wówczas długość włókna w kanale korzeniowym powinna być równa długości roboczej kanału. Najprościej posłużyć się w tym celu stoperem endodontycznym założonym bezpośrednio na włókno laserowe. Należy pamiętać, aby w tym momencie zadbać o bezpieczeństwo i swoje, i pacjenwiada kształtom narzędzi kanałowych, które rozszerzają się od wierzchołka. Stąd kanał, który będzie dezynfekowany laserem, powinien zostać opracowany minimum do ISO 30 przy rozszerzalności narzędzia 02 szersze opracowanie będzie ułatwiało dezynfekcję. Po przygotowaniu odpowiedniego włókna szklanego należy wybrać stosowny tryb pracy lasera. W większości nowoczesnych urządzeń jest to kwestia wyboru określonego programu, np. o nazwie endodoncja, który będzie już miał zaprogramowane parametry pracy lasera odpowiednie do zabiegu. W zależności od rodzaju lasera, w ramach zaprogramowanych wartości, można najczęściej zobaczyć parametry z zakresu: y laser Nd-YAG moc 1,5 W, częstotliwość 15 Hz, REK L AMA ERGONOMIA INNOWACJA JAKOŚĆ JEDYNIE Heka Dental Medacco Piotr Kowalczyk ul. Przypkowskiego 50b lok 19 28-300 Jędrzejów Telefon: 0 503 010 032, 0 784 483 453 email: biuro@medacco.pl www.medacco.pl Baldershoj 38 DK-2635 Ishoj Tel. +45 4332 0990 www.heka-dental.com Forum Stomatologii Praktycznej 31
ta i założyć okulary ochronne, dedykowane do pracy z danym rodzajem lasera. Następnie włókno wprowadzane jest do kanału korzeniowego na zaplanowaną głębokość. Przy tej czynności laser nie powinien być jeszcze włączony. Po umieszczeniu włókna na zadanej głębokości aktywuje się promień lasera i powolnym ruchem wysuwa włókno z kanału korzeniowego. W przypadku szerokich kanałów przy ruchu wysuwania włókna z kanału należy jeszcze wykonywać boczne ruchy omiatające, które umożliwią oświetlenie bocznych ścianek kanału korzeniowego. Tempo wysuwania włókna z kanału powinno wynosić ok. 1 mm na sekundę. Zakładając, iż długość większości kanałów wynosi ok. 10 15 mm, daje to 10 sekund ruchu włókna w kanale. Po wysunięciu włókna wyłącza się promień lasera, wsuwa włókno ponownie na zadaną długość i powtarza całą procedurę. Czynności te ponawia się w taki sposób 4 5 razy, aby osiągnąć maksymalną skuteczność dezynfekcji. Ważne jest, aby aktywować laser tylko przy ruchu wysuwania z kanału, a nie przy wkładaniu włókna do kanału. Pozwoli to uniknąć niebezpieczeństwa opracowania kanału z użyciem lasera. Przy każdym rodzaju lasera promień w kontakcie z zębiną może spowodować powstanie nierówności w ścianie kanału korzeniowego, które utrudnią późniejsze wypełnienie kanału. Ryzyko takie jest największe w przypadku laserów Er-YAG oraz Er,Cr:YSGG, które zasadniczo pozwalają na opracowywanie tkanek twardych zębów. Włókno w ruchu Równie ważne jest ciągłe utrzymywanie włókna w kanale korzeniowym w ruchu, co pozwoli zapobiec lokalnym wzrostom temperatury. Działanie lasera powoduje zawsze pewien efekt termiczny, który mógłby przyczynić się do podrażnienia ozębnej w przypadku nadmiernego wzrostu temperatury ściany kanału korzeniowego. Ciągły ruch włókna w kanale uniemożliwia powstanie takiego efektu, a sam zabieg dezynfekcji laserowej jest oczywiście całkowicie bezbolesny dla pacjenta. Wykonanie zabiegu dezynfekcji laserowej kanału korzeniowego wygląda zawsze w ten sam sposób. W piśmiennictwie można natomiast napotkać kontrowersje i różnice w sposobie implementacji opisanych powyżej czynności w całej procedurze leczenia endodontycznego. Jest kilka różnych wzorów postępowania, z których każdy poparty jest odpowiednimi badaniami klinicznymi Działanie laserów w dezynfekcji kanałów korzeniowych według kilku procedur stosowania I. Dezynfekcja kanałów korzeniowych tylko poprzez działanie światła laserowego Według tej procedury postępowanie polega na zastosowaniu lasera zamiast płukania środkami dezynfekującymi w fazie chemicznej dezynfekcji kanałów korzeniowych po ich chemomechanicznym opracowaniu. Część przeprowadzanych badań (głównie in vitro) wykazała skuteczność działania światła laserów diodowego i erbowo-jagowego porównywalną ze skutecznością działania 2,5-procentowego roztworu podchlorynu sodu. Badania in vivo, testujące skuteczność dezynfekcji w 1/3 dowierzchołkowej części kanału, wykazały jednak niewystarczającą skuteczność samej dezynfekcji laserowej usuwała ona 80% bakterii szczepu Enterococcus faecalis, podczas gdy roztwór 5,25-procentowego podchlorynu sodu usuwał w tych samych warunkach 92% tych bakterii. Na podstawie takich badań można stwierdzić, że zastosowanie samego światła laserowego odpowiada skutecznością płukaniu roztworem podchlorynu sodu o stężeniu 2,5% i może nie doprowadzić do całkowitego usunięcia bakterii z systemu kanałów korzeniowych, zwłaszcza w 1/3 dowierzchołkowej części kanału. II. Dezynfekcja kanałów korzeniowych za pośrednictwem światła laserowego po płukaniu środkami chemicznymi Według tej procedury dezynfekcja laserowa jest stosowana po przepłukaniu kanału za pomocą roztworów podchlorynu sodu i EDTA i ich osuszeniu jako ostatni etap przed wypełnieniem kanału. Badania wykazują, że zdolność bakterii do penetracji w głąb kanalików zębinowych wynosi ok. 600 1000 µm, podczas gdy środki płuczące mogą penetrować na głębokość ok. 100 µm. Światło lasera diodowego ze względu na słabe pochłanianie przez tkanki twarde jest w stanie penetrować głębiej i oddziaływać na bakterie nawet głęboko w kanalikach zębinowych, jak również w okolicy okołowierzchołkowej, poza korzeniem zęba. Badania wykazały, że największą skutecznością, gwarantującą całkowitą eradykację bakterii Enterococcus faecalis z systemu korzeniowego, cechuje się procedura polegająca na płukaniu kanału korzeniowego kolejno roztworem podchlorynu sodu o stężeniu 5,25%, następnie roztworem EDTA, po czym osuszeniu kanału korzeniowego sączkami papierowymi i zastosowaniu naświetlania laserem diodowym lub Nd-YAG. Po naświetleniu kolejnym etapem postępowania jest wypełnienie kanałów korzeniowych. 32 maj/czerwiec 2014
III. Dezynfekcja kanałów korzeniowych światłem lasera i jednocześnie chemicznymi środkami dezynfekującymi (ang. photon induced photoacustic streaming PIPS) Technika postępowania polega na wykorzystaniu lasera Er-YAG z odpowiednimi końcówkami do naświetlenia kanału korzeniowego wypełnionego roztworem kolejno podchlorynu sodu i EDTA. Energia promieniowania laserowego powoduje powstanie fali fotoakustycznej wywołanej przepływem fotonów (PIPS), która pobudza działanie chemiczne środków dezynfekujących i ich wnikanie w kanaliki zębinowe w ścianach kanału korzeniowego. Technika taka została zaproponowana do wykorzystania dla laserów erbowo- -jagowych ze względu na duże wchłanianie promieniowania, które emitują w wodzie. Lasery WATERLASE (firma Biolase) oraz LIGHTWALKER (firma Fotona) mają specjalnie ukształtowane końcówki z włókna szklanego, które są wprowadzane do kanału i zapewniają odpowiedni efekt fotoakustyczny. Technicznie polega na wypełnieniu kanału roztworem podchlorynu sodu lub EDTA i wprowadzeniu włókna laserowego do płynu w kanale korzeniowym, wówczas należy aktywować laser. Zakończenie wspomnianych końcówek jest ścięte w kształcie stożka, co pozwalana na osiągnięcie odpowiedniego efektu aktywacji środków dezynfekujących w kanale korzeniowym bez potrzeby wprowadzania włókna laserowego do samego końca kanału. Przeprowadzane badania naukowe podkreślają wysoką skuteczność techniki PIPS w usuwaniu bakterii ze ścian kanału korzeniowego. W przypadku Enterococcus faecalis jest ona najczęściej 100-procentowa. Jednak nie jest łatwo ocenić, na ile wpływ na bakterie wywiera samo działanie środków płuczących, a na ile sy- nergistyczne oddziaływanie promieniowania laserowego. Pojawiają się też zalecenia, aby wykorzystując technikę PIPS, ograniczyć instrumentację w kanale korzeniowym, co ma się przyczynić do jego większej trwałości. Producenci laserów zalecają nawet opracowanie kanału do rozmiaru ISO 20, następnie przeprowadzenie dezynfekcji PIPS i wypełnienie kanału korzeniowego, wydaje się jednak stosowne poczekanie na odpowiednie wyniki badań in vivo przed implementacją tak radykalnej zmiany w podejściu do leczenia endodontycznego. Techniczny aspekt zastosowania lasera w dezynfekcji kanałów korzeniowych jest każdorazowo niemal identyczny, różnice pojawiają się w zależności od umiejscowienia procedury laserowej dezynfekcji kanałów w całym procesie leczenia endodontycznego. Podejmując decyzję o wyposażeniu swojej praktyki stomatologicznej w sprzęt laserowy, rzadko postrzega się wspomaganie leczenia endodontycznego jako najważniejsze zastosowanie wpływające na naszą decyzję. W rzeczywistości w przypadku lasera diodowego są to najczęściej zastosowania z zakresu chirurgii stomatologicznej tkanek miękkich, a w przypadku laserów Er-YAG lub Er,Cr:YSGG będą to najczęściej zabiegi z zakresu stomatologii zachowawczej lub periodontologii. Mimo to, posiadając już laser w gabinecie stomatologicznym, warto pamiętać o możliwości jego wykorzystania również w trakcie leczenia endodontycznego. Laser diodowy o długości fali 980 nm Jeśli ma się w gabinecie laser diodowy o długości fali 980 nm, najlepszym rozwiązaniem jest wykorzystanie go w ramach leczenia endodontycznego w następującej kolejności. 1. Instrumentacja kanału korzeniowego narzędziami. 2. Wykorzystanie w ramach instrumentacji środków płuczących w postaci roztworu podchlorynu sodu, EDTA, chlorku sodu. 3. Po instrumentacji przepłukanie kanału korzeniowego roztworem EDTA. 4. Osuszenie kanału korzeniowego sączkami papierowymi. 5. Aplikacja promieniowania laserowego w sposób opisany powyżej (lub inaczej, ale zgodnie z zaleceniami producenta lasera). 6. Wypełnienie kanału korzeniowego. Taki sposób postępowania pozwoli na uzyskanie najlepszego efektu dezynfekcji wynikającego z działania środków chemicznych w trakcie opracowywania kanału korzeniowego oraz promieniowania laserowego w opracowanym kanale korzeniowym. Jednocześnie taka procedura postępowania pozwoli na skrócenie nieco czasu trwania zabiegu poprzez rezygnację z etapu samej chemicznej dezynfekcji kanału korzeniowego po jego opracowaniu poprzez osobne płukanie roztworem podchlorynu sodu i/lub chlorheksydyny. IV. Laser erbowo-jagowy/ /laser Er,Cr:YSGG Jeśli w gabinecie do dyspozycji jest laser erbowo-jagowy lub Er,Cr:YSGG, wówczas najlepszym rozwiązaniem jest wykorzystanie go w leczeniu endodontycznym według poniższych kroków. 1. Instrumentacja kanału korzeniowego narzędziami. 2. Wykorzystanie w ramach instrumentacji środków płuczących w postaci roztworu podchlorynu sodu, EDTA, chlorku sodu. 3. Po instrumentacji płukanie kanału korzeniowego roztworem podchlorynu sodu oraz EDTA. 4. Aplikacja promieniowania laserowego do kanału wypełnionego roztworem NaOCl lub EDTA w sposób opisany powyżej (lub inaczej, ale zgodnie z zaleceniami producenta lasera). Forum Stomatologii Praktycznej 33
5. Przepłukanie kanału korzeniowego fizjologicznym roztworem soli. 6. Osuszenie kanału korzeniowego. 7. Wypełnienie kanału korzeniowego. Taki sposób postępowania zapewnia największą szansę całkowitej eradykacji bakterii z kanału korzeniowego, a po implementacji techniki PIPS może ułatwić i skrócić zabieg poprzez ograniczenie potrzeby opracowywania kanału korzeniowego. V. Inne zastosowania laserów Należy mieć na uwadze fakt, że promień lasera emitowany w kanale korzeniowym ma zasięg dezynfekcji ok. 1 mm, co oznacza, że może on oddziaływać również na tkanki okołowierzchołkowe. Jest to niezwykle istotna właściwość w przypadku uporczywie nawracających stanów zapalnych ozębnej, zwłaszcza przy zębach powtórnie leczonych endodontycznie, gdzie nie stwierdza się błędu w wypełnieniu kanałów przy pierwszym leczeniu. Należy wówczas podejrzewać, że za zmiany patologiczne odpowiadają bakterie kolonizujące tkanki okołowierzchołkowe poza samym światłem korzenia. Obecnie nie ma sposobu, aby zdezynfekować tę okolicę z użyciem środków chemicznych. Również zdeponowanie jakiegokolwiek płynu przez otwór wierzchołkowy z oczywistych względów nie może być brane pod uwagę. Przy uporczywie nawracających stanach zapalnych wykonuje się resekcję korzenia zęba, ale jest to rozwiązanie inwazyjne i stosowane w zasadzie tylko przy zębach jednokorzeniowych. Promień lasera jest więc medium, które ma szansę oddziaływać bakteriobójczo również na tkanki okołowierzchołkowe. Jako taki powinien on być szczególnie stosowany w przypadku przewlekłych zapaleń ozębnej okołowierzchołkowej lub istniejących już w tej okolicy zmian zapalnych w kości. Przy odpowiednio zaprogramowanym trybie pracy laser diodowy może emitować też promieniowanie o niskiej mocy i częstej pulsacji, określane jako LLLT (ang. low level laser therapy), które generuje efekt biostymulacji, pobudzający procesy gojenia w tkankach i działający przeciwzapalnie. Obecnie brak jest badań in vivo potwierdzających korzystny wpływ niskich dawek promieniowania laserowego lasera diodowego na przyspieszenie gojenia zmian okołowierzchołkowych. Istnieją jednak badania potwierdzające biostymulujące działanie lasera w przypadku zastosowań ogólnochirurgicznych (leczenie trudno gojących się ran i owrzodzeń). Bez wątpienia będzie to jeden z elementów uzupełniających zastosowanie laserów w leczeniu endodontycznym w przyszłości. Lasery znajdują też zastosowanie w chirurgii tkanek miękkich (diodowe) i twardych (Er-YAG i Er,Cr:YSGG) przy wykonywaniu zabiegów mikrochirurgii endodontycznej, np. resekcji, wydłużania korony klinicznej, radisekcji lub hemisekcji. Dezynfekcja kanałów korzeniowych z wykorzystaniem alternatywnych metod postępowania I. Dezynfekcja aktywowana światłem (PAD) Photo Activated Disinfection Omawiając zastosowanie laserów w endodoncji do dezynfekcji kanałów korzeniowych, należy wspomnieć o jeszcze jednym rozwiązaniu technicznym, które co prawda znane jest od kilku lat, ale może wiązać się z wykorzystaniem światła laserowego. Zaobserwowano, że aktywacja światłem określonych środków chemicznych może powodować wzrost ich właściwości bakteriobójczych na drodze sze- regu reakcji chemicznych, co wykorzystano w technice PAD. W przypadku leczenia endodontycznego polega to na wypełnieniu kanału korzeniowego dedykowanym środkiem chemicznym jednym z częściej wykorzystywanych jest chlorek toluenu błękit toluidyny. Po wprowadzeniu go do kanału jest on naświetlany za pomocą odpowiedniego źródła światła, którym może być laser diodowy lub też dedykowana lampa generująca światło o określonej długości fali, chociaż bez cech światła laserowego. Pod wpływem naświetlenia środek chemiczny działa bakteriobójczo. Opisana metoda postępowania została wykorzystana w wielu badaniach klinicznych, gdzie jej skuteczność określono jako porównywalną z działaniem 5,25-procentowergo roztworu podchlorynu sodu. Technika PAD w endodoncji może więc funkcjonować jako wspomaganie dezynfekcji kanałów korzeniowych, ale raczej nie jako zastępstwo dla stosowanych obecnie środków. Biorąc pod uwagę konieczność wyposażenia gabinetu w nowe urządzenie, wraz z gamą środków chemicznych, przy jednoczesnym dość ograniczonym zakresie zastosowań (PAD można stosować jako wspomaganie terapii do dezynfekcji kieszonek patologicznych w trakcie leczenia periodontologicznego lub ewentualnie do dezynfekcji zębiny zmienionej próchnicowo w ramach leczenia zachowawczego) technologia ta nie wydaje się niezbędna w stosowaniu przy leczeniu endodontycznym. II. Wykorzystanie ozonu w formie gazowej do dezynfekcji kanałów korzeniowych Kolejnym sposobem na zastąpienie dezynfekcji chemicznej z wykorzystaniem roztworu podchlorynu sodu jest zastosowanie ozonoterapii. W endodoncji ozon wykorzystywany jest do dezynfekcji kanałów korzeniowych. Zabieg taki można 34 maj/czerwiec 2014
przeprowadzić poprzez aplikację do systemu kanałowego ozonu w postaci roztworu wodnego lub też w postaci gazowej. Na rynku dostępnych jest wiele urządzeń, które generują ozon w postaci gazu (może on być wprowadzany w głąb systemu korzeniowego w trakcie leczenia endodontycznego). Ze względu na formę gazową ozon ma doskonałe możliwości penetracji w głąb kanału korzeniowego, aczkolwiek nie ma możliwości usuwania warstwy mazistej, stąd przed jego aplikacją konieczne jest jej usunięcie poprzez płukanie roztworem EDTA lub kwasu cytrynowego. Po tej czynności należy umieścić końcówkę emitującą ozon w kanale korzeniowym i wprowadzać do niego gaz przez ok. 1 minutę. Zabieg jest bezbolesny dla pacjenta i bezpieczny w wykonaniu. Ozon podawany w formie gazu ma bardzo silny wpływ bakteriobójczy tylko w przypadku bezpośredniego kontaktu z komórkami bakterii, natomiast w kontakcie z bakteriami w postaci biofi lmu oddziaływanie to jest słabsze. Większą skutecznością wykazuje się ozonowana woda używana do płukania kanałów korzeniowych. Badania w warunkach in vitro dowodzą jednak, że działanie bakteriobójcze ozonu nie jest mocniejsze niż w przypadku stosowania 2,5-procentowego roztworu podchlorynu sodu. Z tego względu można rozważać stosowanie ozonu w endodoncji, natomiast również tylko jako uzupełnienie klasycznych metod dezynfekcji kanałów korzeniowych, a nie jako alternatywę dla nich. t Zdj. 1. Laser diodowy (na zdjęciu EXPERTlase firmy KaVo) jak każde urządzenie medyczne jest zabezpieczony przed użyciem kodem użytkownika, który trzeba znać, aby go włączyć Zdj. 2. Lasery diodowe są stosunkowo niewielkimi urządzeniami, które łatwo jest przenosić, w ich projektowaniu położono duży nacisk na ergonomię pracy Zdj. 3. Program do dezynfekcji kanałów korzeniowych posiada wpisane odpowiednie parametry pracy lasera Zdj. 4. W przypadku lasera EXPERTlase wygodnym rozwiązaniem jest wbudowana w urządzenie instrukcja przeprowadzania każdego zabiegu Zdj. 5. Wśród programów przydatnych w trakcie leczenia endodontycznego można znaleźć między innymi zabieg ekstyrpacji miazgi Zdj. 6. Pulpotomia to z kolei program przydatny przy leczeniu zębów mlecznych Forum Stomatologii Praktycznej 35
Zdj. 7. Można również wybrać program dedykowany do dezynfekowania bakterii w okolicy tkanek okołowierzchołkowych Zdj. 8. Aby móc włączyć działanie promienia laserowego, konieczna jest wcześniejsza aktywacja urządzenia i przejście z trybu standby Zdj. 10. Kątnica w przypadku lasera diodowego ma zazwyczaj postać dość prostego konstrukcyjnie metalowego uchwytu Zdj. 9. w tryb ready poprzez dotknięcie określonego pola na dotykowym ekranie Zdj. 11. Promień lasera jest przewodzony światłowodem do kątnicy, światłowód jest zabezpieczany przed złamaniem Zdj. 12. Pręcik z włókna szklanego jest elementem przewodzącym promień lasera bezpośrednio na tkanki, powinien on zawsze być sterylny na początku zabiegu Zdj. 13. Włókno szklane może mieć różną średnicę, w zabiegach endodontycznych najlepiej wykorzystywać średnice z zakresu 200 300 µm Zdj. 14. Prezentowane na zdjęciu rozwiązanie konstrukcyjne pozwala mocować sterylizowalne zakończenia z włókna szklanego do światłowodu laserowego i wymieniać je po zabiegu Zdj. 15. System mocowania wykorzystuje zatrzask kulowy 36 maj/czerwiec 2014
Zdj. 16. Każde włókno może zostać wykorzystane przy ok. 10 zabiegach Zdj. 17. Długość robocza włókna wystająca z kątnicy może być regulowana, przy zabiegach chirurgicznych powinna mieć ok. 2 mm Zdj. 19. Stoper endodontyczny najlepiej założyć na tuleję prowadzącą kątnicy Zdj. 20. Potem można dostosować długość włókna do konkretnego zabiegu w kanale korzeniowym Zdj. 18. Aby móc zdezynfekować kanał korzeniowy, potrzebna jest większa długość włókna, dostosowana do długości kanału Zdj. 21. Umieszczenie stopera na samym włóknie szklanym może skończyć się jego złamaniem (zwłaszcza w trakcie czynności nakładania) Zdj. 22. Dezynfekcja laserowa kanału powinna być wykonywana jako ostatni etap leczenia przed ostatecznym wypełnieniem kanału korzeniowego Zdj. 23. Dezynfekcji podlega każdy kanał korzeniowy w przypadku zęba wielokorzeniowego Forum Stomatologii Praktycznej 37
Zdj. 24. Włókno wprowadzane jest do kanału, który powinien być osuszony, ostatnim płynem płuczącym powinien być roztwór EDTA Zdj. 25. W przypadku każdego kanału cała procedura dezynfekcji jest powtarzana Zdj. 26. Ruch włókna w kanale powinien być powtórzony 3 4 razy Zdj. 27. Sekwencja ruchu włókna rozpoczyna się od wprowadzenia go do kanału, sam promień lasera w tej chwili nie jest włączony Zdj. 28. Czerwone światło widoczne na zdjęciu to pointer, wbudowany w laser, pokazujący gdzie pada światło laserowe (sam promień lasera jest niewidoczny dla ludzkiego oka) Zdj. 29. Po wprowadzeniu włókna lasera na długość o 1 mm mniejszą niż długość robocza aktywujemy promień lasera 38 maj/czerwiec 2014
Zdj. 30. i zaczynamy wysuwać włókno z kanału wykonując jednocześnie koliste ruchy omiatające w przypadku szerokiego kanału Zdj. 31. Tempo wysuwania włókna powinno wynosić ok. 1 mm na sekundę Zdj. 32. Nie należy przy uruchomionym laserze wsuwać włókna do kanału Zdj. 33. Ze względu na gładkość włókna laserowego i szerokie opracowanie kanału korzeniowego nie istnieje ryzyko złamania włókna w kanale Zdj. 34. Na przekroju kanału korzeniowego widać jak różną może mieć on średnicę, stąd istotna jest kwestia oświetlenia wszystkich ścian kanału Zdj. 35. Ze względu na możliwy kontakt prostopadły końcówki włókna ze ścianą kanału korzeniowego, laser nie może być włączony przy wprowadzaniu do kanału Zdj. 36. Średnica włókna to 240 µm, zmieści się ono bez problemu w opracowanym kanale korzeniowym Zdj. 37. Laser aktywujemy w odległości 1 mm od wierzchołka Zdj. 38. Instrumentacja kanału najczęściej powoduje wygładzenie jego przebiegu i likwiduje potencjalne nierówności na ścianach kanału Forum Stomatologii Praktycznej 39
Zdj. 39. co umożliwia bezproblemowe przeprowadzenie włókna światłowodu Zdj. 40. Jeśli wyczuwany jest opór, np. przy zagiętym kanale korzeniowym, nie należy dalej wprowadzać włókna do kanału Zdj. 41. Promień wodzący lasera można wykorzystać jako swoistą latarkę oświetlającą wnętrze kanału, chociaż niestety światłem o barwie czerwonej Zdj. 42. Sama aktywacja lasera nie wywołuje żadnych widocznych zmian w przebiegu zabiegu Zdj. 43. Moc lasera ustawiona jest tak nisko, iż nie ma to znaczenia dla tkanek twardych, a ciągły ruch końcówki zapobiega przegrzaniu tkanek miękkich wokół korzenia Zdj. 44. W żadnym wypadku nie należy przechodzić włóknem w tkanki okołowierzchołkowe 40 maj/czerwiec 2014
Zdj. 45. Dopuszczalna jest obecność wilgoci w kanale korzeniowym jeśli mamy do czynienia z wysiękiem zapalnym, a chcemy go zdezynfekować Zdj. 46. Jeśli mamy ustawiony program dezynfekcja tkanek okw, to należy umiejscowić włókno na długość roboczą w kanale i wówczas rozpocząć procedurę naświetlania Zdj. 47. W celu demonstracyjnym skierowano włókno prostopadle do warstwy zębiny i utrzymywano w kontakcie z nią przez ok. 20 sekund Zdj. 48. Po takim czasie pojawiło się zwęglenie pochodzące od substancji organicznych w zębinie, w rzeczywistości przy prawidłowej procedurze wykonania taka sytuacja nie ma prawa mieć miejsca Forum Stomatologii Praktycznej 41
Zdj. 49. Innym rozwiązaniem, które można zastosować w przypadku kanałów korzeniowych, jest ozonowanie kanałów. Skuteczność takich zabiegów jest porównywalna z działaniem 2% roztworu NaOCl Zdj. 50. Zabieg ozonowania można przeprowadzić ozonem w postaci gazowej lub płucząc kanał ozonowaną wodą. W każdym przypadku trzeba wprowadzić ozon do kanału odpowiednią kaniulą Zdj. 51. Zabieg jest bezpieczny dla tkanek twardych i miękkich, nie powoduje żadnych powikłań Zdj. 52. Ozonowanie powinno trwać około 1 minuty na kanał korzeniowy Piśmiennictwo dostępne w redakcji dr n. med. Maciej Mikołajczyk maciej.mikolajczyk@praktycznastomatologia.pl Tytuł doktora nauk medycznych uzyskał w Katedrze Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w 2008 r. Autor licznych prac naukowych z zakresu stomatologii dziecięcej i traumatologii stomatologicznej. Prowadzi również wykłady i szkolenia z zakresu technik minimalnie inwazyjnych i laseroterapii w stomatologii. Prowadzi własną praktykę stomatologiczną w Łodzi. Zajmuje się głównie stomatologią dziecięcą i endodoncją, jak również protetyką stomatologiczną. Jest członkiem międzynarodowego towarzystwa laseroterapii stomatologicznej SOLA (Societyof Oral Laser Applications) oraz członkiem PTS. 42 maj/czerwiec 2014