Nazwisko i imię... Załącznik Nr 1 do regulaminu Rok studiów... forma studiów... Kierunek studiów...specjalność... II kierunek studiów/specjalność/...... AKADEMIA PODLASKA WYDZIAŁOWA KOMISJA STYPENDIALNA WYDZIAŁU... Adres stałego zamieszkania...... PESEL... WNIOSEK O PRZYZNANIE: STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WYŻYWIENIE, STYPENDIUM MIESZKANIOWEGO * NA ROK AKAD. 200.../200... Oświadczam, że niżej wymienione osoby pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym oraz osiągnęły ze wszystkich źródeł następujące dochody netto za rok podatkowy 200... : L.p. Nazwisko i imię Rok urodz Stopień pokrew Miejsce zatrudnienia lub inne źródło dochodu / szkoła Dochód roczny netto student Łączny dochód roczny członków gospodarstwa domowego wyniósł Dochód miesięczny w przeliczeniu na 1 członka rodziny wyniósł Uwaga! Uczelnia zastrzega sobie prawo zwrócenia się do właściwych instytucji o sprawdzenie sytuacji materialnej wnioskodawcy w przypadku wykazania dochodów, których wysokość budzi zastrzeżenia. Oświadczenie: Oświadczam, że niniejszy wniosek składam tylko na jednym kierunku studiów. Oświadczam, że studiowałem /am/ nie studiowałem/am na kierunku... który ukończyłem /am/ w... roku z tytułem.... * do stypendium mieszkaniowego uprawnieni są wyłącznie studenci studiów stacjonarnych... podpis studenta
- 2 - Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych aż do wydalenia mnie z Uczelni i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej - oświadczam, że przedstawione przeze mnie we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 833) wyrażam zgodę na przetwarzanie informacji zamieszczonych w niniejszym wniosku na potrzeby Wydziałowej Komisji Stypendialnej...., dnia... 200... r.... podpis studenta DECYZJA WYDZIAŁOWEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ w sprawie przyznania świadczeń pomocy materialnej na rok akademicki 200... / 200... Dochód miesięczny na 1 członka rodziny wyniósł... zł. Przyznano:... podpis pracownika dziekanatu stypendium socjalne stypendium mieszkaniowe stypendium na wyżywienie... zł... zł... zł Nie przyznano stypendium......... Uzasadnienie...... Siedlce, dnia...... Przewodniczący WKS Opinia Wydziałowej Komisji Stypendialnej: DECYZJA ODWOŁAWCZEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ............... Przewodniczący WKS Odwoławcza Komisja Stypendialna postanawia:...... Podpisy członków Komisji:... Przewodniczący OKS
- 3 - WYJAŚNIENIA: Należy przedstawić dochody netto za okres ostatniego roku podatkowego poprzedzającego złożenie wniosku. Za dochód uważa się, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, zapłacone składki na ubezpieczenie społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz zapłacone składki na ubezpieczenie zdrowotne, deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i zapłacone składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych: - renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - renty wypłacane osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnionym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, - świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, - renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939 1945, otrzymywane z zagranicy, - zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, - środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, - należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26.06.1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. nr 21, poz.94, z późn. zmianami), - należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, - należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura ochrony Rządu, obliczane za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, - dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne, - alimenty na rzecz dzieci, - stypendia określone w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, - należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, - dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26.01.1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. nr 118, poz.1112, nr 137, poz.1304, nr 203, poz. 1966 i nr 213, poz. 2081). - dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, - ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i
- 4 prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego Polskie Koleje Państwowe, - ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003 2006, - świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, - dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, - dochody uzyskiwane za granicą Rzeczpospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, - renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej (tzw. renty strukturalne), - zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej. Dochody nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych lub zryczałtowanym podatkiem dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, które nie zostały wymienione w katalogu dochodów powyżej, nie są wliczane do dochodu rodziny są to np. świadczenia rodzinne (tj. zasiłek rodzinny, dodatki do zasiłku rodzinnego, świadczenia opiekuńcze, w tym zasiłek pielęgnacyjny i świadczenie pielęgnacyjne), świadczenia pomocy społecznej (tj. zasiłki stałe, okresowe, celowe itd.), dopłaty bezpośrednie dla rolników w ramach Wspólnej Polityki Rolnej Unii Europejskiej, kwoty alimentów płaconych przez członków rodziny na rzecz innych osób. DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE DOCHODY 1) zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez studenta i pełnoletnich członków rodziny studenta w roku podatkowym poprzedzającym złożenie wniosku, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych. Zaświadczenie to winno zawierać informację o wysokości należnego podatku, składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne lub dochód netto po odliczeniu tych elementów ( Zał. 3), 2) zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego albo decyzje ustalające wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej, 3) oświadczenia o wysokości dochodu, jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne(zał. 4),* 4) oświadczenia o wysokości dochodów niepodlegających opodatkowaniu (Zał. 5), 5) zaświadczenia właściwego urzędu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni, 6) umowa dzierżawy w przypadku oddania części lub całości gospodarstwa rolnego w dzierżawę, 7) umowa zawarta w formie aktu notarialnego, w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną, 8) orzeczenie sądu o wysokości alimentów zasądzonych na rzecz osób w rodzinie lub kopia odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, lub przekazy (przelewy) pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymywanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone, lub zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, 9) decyzja właściwego organu przyznająca zaliczkę alimentacyjną z określeniem jej wysokości, 10) zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny studenta w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, 11) zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły lub szkoły wyższej rodzeństwa lub dzieci wnioskodawcy do 26 roku życia, 12) poświadczenie o zameldowaniu wszystkich członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, 13) umowa najmu lokalu mieszkalnego zawierająca poświadczenie urzędu miasta o czasowym zameldowaniu, w przypadku ubiegania się o stypendium mieszkaniowe z tytułu zamieszkiwania w innym obiekcie niż dom studenta, 14) zaświadczenia z urzędu pracy w przypadku otrzymywania zasiłku przez bezrobotnych członków rodziny oraz studenta, jeśli jest on studentem studiów niestacjonarnych, 15) inne dokumenty konieczne do ustalenia dochodu.
UWAGA: wzory odpowiednich zaświadczeń i oświadczeń określają załączniki do Regulaminu ustalania i wypłacania wysokości świadczeń pomocy materialnej nr: 3, 4, 5 i 6. * deklarowany dochód nie może być niższy od kwoty odpowiadającej sześciokrotności sumy należnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne. Załącznik Nr 1 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla doktorantów AP Z dniem 1 października 2008 r. ustala się: 1) wysokość dochodu netto na osobę w rodzinie studenta uprawniającą do ubiegania się o stypendium socjalne, stypendium na wyżywienie i stypendium mieszkaniowe - na kwotę do 500 zł; 2) wysokość stypendium socjalnego przy dochodzie miesięcznym netto na członka rodziny doktoranta: do 200 zł kwota stypendium 400 zł, od 201 zł 350 zł kwota stypendium 300 zł, od 351 zł 500 zł kwota stypendium 200 zł, 3) stypendium na wyżywienie - 175 zł miesięcznie, 4) stypendium mieszkaniowe - 175 zł miesięcznie, 5) stypendium specjalne - do 200 zł miesięcznie, 6) zapomoga - do 400 zł. Załącznik nr 2 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Akademii Podlaskiej Z dniem 1 października 2008 r. ustala się: 1) wysokość dochodu netto na osobę w rodzinie studenta uprawniającą do ubiegania się o stypendium socjalne, stypendium na wyżywienie i stypendium mieszkaniowe - na kwotę do 500 zł., 2) wysokość stypendium socjalnego przy dochodzie miesięcznym netto na członka rodziny studenta: do 200 zł - kwota stypendium 300 zł, od 201 zł - 350 zł - kwota stypendium 200 zł, od 351 zł - 500 zł - kwota stypendium 100 zł, 3) wysokość stypendium na wyżywienie - 50 zł miesięcznie, 4) wysokość stypendium mieszkaniowego - 50 zł miesięcznie, 5) wysokość stypendium specjalnego - do 200 zł miesięcznie, 6) wysokość stypendium za wyniki w sporcie - 400 zł miesięcznie. 7) wysokość zapomogi - do 500 zł. 8) wysokość stypendium za wyniki w nauce i sporcie, dla studentów uzyskujących jednocześnie osiągnięcia w nauce i sporcie ustala się jako sumę: przyznanego stypendium za wyniki w nauce i kwoty ustalonej w pkt 6 niniejszego załącznika i wypłaca jako jedno świadczenie.
. Załącznik nr 3 do regulaminu... miejscowość, data Nr zaświadczenia DANE PODATNIKA ZAŚWIADCZENIE O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH Numer Identyfikacji Podatkowej Nazwisko, imię data urodzenia DANE MAŁŻONKA Numer Identyfikacji Podatkowej Nazwisko, imię data urodzenia W roku podatkowym... 1. Dochód wyniósł... 2. Podatek należny wyniósł... 3. Składki na ubezpieczenie zdrowotne odliczane od podatku wyniosły... 4. Składki na ubezpieczenia społeczne odliczane od dochodu wyniosły......... (pieczęć urzędowa) (podpis)
( imię i nazwisko) Załącznik nr 4 do Regulaminu OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM ZŁOŻENIE WNIOSKU Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałem/ am dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić właściwe) ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej 1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2 4 wyniósł...zł...gr 2. Należne składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły...zł...gr 3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły...zł...gr 4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł...zł...gr...... (miejscowość, data) (podpis )
(imię i nazwisko) Załącznik nr 5 do regulaminu rok.kierunek OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM ZŁOŻENIE WNIOSKU NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałem / am dochód w wysokości...zł... gr z tytułu: * 1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego **...zł 2.......zł 3.......zł 4.......zł...... (miejscowość, data) (podpis studenta) Potwierdzam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 Kodeksu Karnego ( Dz. U. Nr 128 z 1997 r., poz. 840 ), że powyższe informacje są zgodne ze stanem faktycznym. (podpis studenta) * patrz wykaz dochodów str. 3 i 4 wniosku o przyznanie pomocy materialnej ** przeciętny dochód z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1ha przeliczeniowego ogłaszany jest przez Prezesa GUS nie później niż do 23 września każdego roku (zmiana ustawy o podatku rolnym).
... (pieczęć urzędu gminy) Załącznik nr 6 do regulaminu... (miejscowość, data wystawienia) ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że Pan /i... zamieszkały /a... posiadał /a w roku kalendarzowym.. gospodarstwo rolne o powierzchni...ha fizycznych w tym...ha przeliczeniowych. Zaświadczenie wydaje się dla celów ubiegania się o przyznanie pomocy materialnej.... (podpis) Uwaga: Na podstawie art. 179 ust. 7 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. nr 164, poz.1366) dochód z gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni użytków rolnych w hektarach przeliczeniowych i wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego, ogłaszanego na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969, ze zm.).