Załącznik nr III.1 do Instrukcji kredytowania przedsiębiorców w Banku Spółdzielczym w Tychach BANK SPÓŁDZIELCZY W TYCHACH I. WNIOSEK KREDYTOWY 1. WNIOSKODAWCA: osoba fizyczna: imię i nazwisko, nr dowodu tożsamości, adres zamieszkania, nr PESEL, nazwa i adres prowadzonej działalności gospodarczej; spółka cywilna, partnerska, jawna, komandytowa, komandytowoakcyjna: imiona i nazwiska wspólników, nr-y dowodów tożsamości, adresy zamieszkania, nr-y PESEL wspólników, nazwa spółki, adres prowadzenia działalności; inne jednostki nie posiadające osobowości prawnej: nazwa przedsiębiorstwa, adres, osoby prawne: nazwa przedsiębiorstwa/firma, siedziba. MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY: osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą, wspólnika spółki cywilnej: imię i nazwisko, nr dowodu tożsamości, adres zamieszkania, nr PESEL 2. Status prawny Firmy, nazwa rejestru oraz nr KRS: 3.Data rozpoczęcia działalności: 4. REGON, NIP 5. Wszyscy udziałowcy Firmy: Imię i nazwisko / Nazwa Adres / Siedziba Nr dowodu tożsamości, PESEL / REGON, NIP Wielkość posiadanych udziałów 6.Rodzaj prowadzonej działalności (PKD,EKD): 7. Zatrudnienie (na podstawie umowę o pracę): 8. Kierownictwo Imię i nazwisko Wykształcenie, kwalifikacje, doświadczenie 9. Nr telefonu 10. Adres e-mail 10 a. adres strony WWW Firmy 1
11. Osoba upoważniona do kontaktów z BS Tychy 12. Wnioskowany kredyt (rodzaj: inwestycyjny, operacyjny, gwarancja) 13. Kredyt powyższy przeznaczony jest na sfinansowanie 14. Wysokość wnioskowanego kredytu: 15. Proponowany okres spłaty (ostateczny termin spłaty kredytu, raty, karencja) 16. Terminy uruchomienia transz 17. Terminy spłaty: a) rat b) odsetek 18. Krótka charakterystyka przedsięwzięcia 19. Całkowite nakłady na przedsięwzięcie 20. Proponuję następujące prawne zabezpieczenie kredytu...... Rodzaj zabezpieczenia Właściciel przedmiotu zabezpieczenia Wartość zabezpieczenia Oszacowanie wartości na podstawie: (polisa, wycena, faktura) 21. Struktura sprzedaży: Produkt/ usługa % rocznego obrotu 2
22. Dostawcy Dostawca Charakter współpracy Okres trwania współpracy w latach % dostaw 23. Główni odbiorcy Odbiorca % sprzedaży Sprzedane towary/wyroby/usługi Warunki płatności Okres współpracy 24. Konkurencja (Firmy oferujące podobne produkty/towary/usługi ( proszę wymienić głównych konkurentów): 25. Struktura należności: Ogółem należności wg stanu na (zgodnie z najaktualniejszym sprawozdaniem) a) Należności przeterminowane 30-60 dni b) Należności przeterminowane 60-90 dni c) Należności przeterminowane 90-180 dni d) Należności przeterminowane powyżej 180 dni 26. Struktura zobowiązań (zgodnie z najaktualniejszym sprawozdaniem) a) Zobowiązania przeterminowane 30-60 dni e) Zobowiązania przeterminowane 60-90 dni f) Zobowiązania przeterminowane 90-180 dni g) Zobowiązania przeterminowane powyżej 180 dni 3
II. INFORMACJA O STANIE MAJĄTKOWYM WNIOSKODAWCY (każdy z wnioskodawców wypełnia oddzielnie) 1. Posiadane akcje i udziały: Imię i nazwisko / Nazwa Wielkość posiadanych akcji i udziałów w % i kwocie oraz ich rodzaj 2. Posiadane nieruchomości: Rodzaj, adres nieruchomości, Nr KW, termin zakupu, nazwisko współwłaścicieli, Sposób wykorzystania, obszar Wartość księgowa w tys. zł Wartość z wyceny W tys. zł Wartość wg innego źródła (podać źródło np. polisa) Obciążenie hipoteki na rzecz..., kwota..., 3. Maszyny, urządzenia i środki transportu: Typ maszyny, urządzenia, samochodu (nr fabr., nr rejestr.) Rok produkcji Cena zakupu w tys. zł Wartość rynkowa w tys. zł Zastaw, przewłaszczenie na rzecz..., 4. Posiadane rachunki bankowe: Nazwa i adres Banku Aktualny stan na rachunku Blokada na rzecz... Nr rachunku 5. Pożyczki udzielone: Nazwisko dłużnika Kwota pożyczki w tys. Zł Ostateczny termin spłaty 6. Inny majątek osobisty (proszę opisać): 4
7. Udzielone poręczenia: Na rzecz kogo Za jakie zobowiązania Jaka kwota w tys. zł 8. Inne dochody (proszę opisać): III. INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH WNIOSKODAWCY 1. Kredyty i pożyczki: (dodatkowo w przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą należy uwzględnić również zobowiązania prywatne w tym kredyty hipoteczne, pożyczki itp.) Nazwa Banku pożyczkodawcy Kwota pozostała do spłaty Ostateczny termin spłaty Raty miesięcznie/ kwartalnie/ wysokość raty Prawne zabezpieczenie spłaty Stopa % 2. Zobowiązania inne (np. leasing operacyjny, finansowy, factoring itp.): Rodzaj zobowiązania Data powstania Wartość do zapłaty w tys. zł Termin zakończenia spłaty 3. Udzielone poręczenia lub gwarancje: Na rzecz kogo Za jakie zobowiązania Jaka kwota w tys. zł Sprawy sądowe 5
IV. OŚWIADCZENIE O POWIĄZANIACH WNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA * 1) Oświadczam/oświadczamy*, że moja/nasza* firma jest powiązana(e) kapitałowo i/lub organizacyjnie z następującymi przedsiębiorcami: 2) Oświadczam/oświadczamy*, że przedsięwzięcie wymienione w moim/naszym* wniosku o udzielenie kredytu na działalność gospodarczą z dnia... realizowane jest: 1/*samodzielnie przez moją/naszą* firmę 2/*wspólnie z następującymi przedsiębiorcami: 3) Oświadczam/oświadczamy*, że następujące osoby będące członkami organów BS Tychy lub osobami zajmującymi stanowiska kierownicze w BS Tychy - są powiązane ze mną/z moją firmą/z naszą firmą* kapitałowo i/lub organizacyjnie: 1/... (imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, funkcja pełniona w BS Tychy) (dokładne określenie kapitałowego i/lub organizacyjnego powiązania ww. osoby z Wnioskodawcą, w przypadku powiązania organizacyjnego- pełniona funkcja w podmiocie Wnioskodawcy) 2/... (imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, funkcja pełniona w BS Tychy)... (dokładne określenie kapitałowego i/lub organizacyjnego, powiązania ww. osoby z Wnioskodawcą, w przypadku powiązania organizacyjnego - pełniona funkcja w podmiocie Wnioskodawcy) Wyjaśnienie: 1. członek organu BS Tychy - osoba pełniąca funkcję w Radzie Nadzorczej i Zarządzie BS Tychy, 2. osoby zajmujące stanowisko kierownicze w BS Tychy pracownicy podlegający bezpośrednio członkom Zarządu oraz Dyrektorom Oddziałów oraz ich zastępcy i główni księgowi 3. podmioty powiązane kapitałowo i organizacyjnie (w rozumieniu art.71 ust. 1 oraz 79 a ust. 3 w zw. z art. 4 ust.1 pkt.16 i 14. ustawy z dnia 29.08.1997 r. Prawo bankowe wraz z późn. zm.) to co najmniej dwa podmioty - osoby fizyczne, prawne lub jednostki organizacyjne nie posiadające osobowości prawnej; z których przynajmniej jeden bezpośrednio lub pośrednio wywiera znaczący wpływ na pozostałe, polegający na zdolności do udziału w podejmowaniu decyzji w zakresie wyznaczania kierunków polityki finansowej i operacyjnej, w tym również dotyczącej podziału zysku lub pokrycia straty bilansowej innego podmiotu, w szczególności ze względu na posiadanie w nich akcji lub udziałów lub powiązania osobowe dotyczące członków organów zarządzających i/lub kontrolnych które stanowią dla banku jedno ryzyko ze względu na to, że problemy finansowe jednego z nich, w szczególności trudności z pozyskiwaniem źródeł finansowania lub spłatą zobowiązań, mogą mieć wpływ na pogorszenie zdolności do pozyskiwania źródeł finansowania lub spłatę zobowiązań przez którykolwiek z pozostałych. Upoważniam/y Bank Spółdzielczy w Tychach do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. Przyjmuję/emy do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Tychach, że: 6
1) Bank Spółdzielczy w Tychach z siedzibą w Tychach, przy ul. Damrota 41 będzie administratorem moich/ naszych danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm); 2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Tychach w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) Bank Spółdzielczy w Tychach nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub złożenia nieprawdziwych oświadczeń w celu uzyskania kredytu lub mogących w inny sposób narazić Bank na straty oraz w przypadku, gdy Kredytobiorca, pomimo odrębnego wezwania, nie spłaci wymagalnych zobowiązań wobec Banku; 4) przysługuje mi/ nam prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych; 5) podanie danych jest dobrowolne. Wyrażam/y zgodę/ Nie wyrażam/y zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Tychach w celu reklamy produktów i usług Banku. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. (miejscowość, data) (pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę/Poręczyciela) Upoważniam/y Bank Spółdzielczy w Tychach do zasięgnięcia o nas informacji zawartych w zbiorach danych prowadzonych dla celów oceny ryzyka kredytowego przez instytucje, o których mowa w art. 105 ust. 4 i 4a ustawy Prawo bankowe w zakresie wszelkich zobowiązań kredytowych, w tym konsumenckich, w odniesieniu do: Wnioskodawcy gdy jest on osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą oraz jego małżonka, Wnioskodawców będących wspólnikami spółki cywilnej oraz ich małżonków, wspólników Wnioskodawcy gdy jest on spółką jawną, partnerską, komandytową lub komandytowo-akcyjną oraz ich małżonków (Imię i nazwisko) (miejscowość, data, podpis) (Imię i nazwisko) (miejscowość, data, podpis) (Imię i nazwisko) (miejscowość, data, podpis) (Imię i nazwisko) (miejscowość, data, podpis) Adnotacje Banku Data przyjęcia wniosku... Nr rejestru.. Podpis pracownika Banku Wykaz wymaganych dokumentów: dokumenty identyfikujące Wnioskodawcę/Poręczyciela i określające jego status prawny (kopie dokumentów stwierdzających tożsamość, zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, umowa spółki, REGON, NIP, KRS, inne) 7
koncesje lub zezwolenia na wykonywanie określonej działalności (praktyka lekarska, kancelaria prawna, kancelaria adwokacka i radców pranych, wolne zawody, itp) dokumenty określające sytuacje gospodarczo-finansową i majątkową Wnioskodawcy/Poręczyciela (dane finansowe za ostatni rok obrachunkowy i ostatni okres sprawozdawczy w roku bieżącym, prognozy finansowe na okres kredytowania, deklaracje podatkowe, aktualne zaświadczenia z US i ZUS, informacje o zobowiązaniach pozabilansowych, wykaz posiadanych maszyn, umowy najmu, majątek obrotowy, itp) opinie banków dokumenty dotyczące proponowanych zabezpieczeń (dowody rejestracyjne, wyciągi z KW, wyceny nieruchomości, stany magazynowe, itp.) dokumenty dotyczące przedsięwzięcia inwestycyjnego (np.pozwolenie na budowę, biznes plan itp.) inne * - niepotrzebne skreślić 8