Pieczęć przedszkola/szkoły Data złożenia Wniosku (wypełnia dyrektor przedszkola/szkoły podstawowej) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRAKOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017 DANE OSOBOWE KANDYDATA PESEL* (Wypełnić drukowanymi literami) W przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumntu potwierdzającgo tożsamość Data urodzenia* ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA KANDYDATA DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Dziecko korzysta z odroczenia obowiązku szkolnego WYBRANE PRZEDSZKOLE/SZKOŁA* (kolejność przedszkoli/szkół jest istotna w procesie rekrutacji; jeżeli przedszkole/szkoła posiada inną lokalizację ("filię") należy wskazać konkretną lokalizację) Kolejność preferencji Przedszkole/Szkoła 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun (niepotrzebne skreślić) Rodzic Opiekun prawny Nie udzielił informacji Strona 1
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ DANE KONTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon stacjonarny/komórkowy (jeżeli posiada)* Adres e-mail** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun (niepotrzebne skreślić) Rodzic Opiekun prawny Nie udzielił informacji ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO DANE KONTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon stacjonarny/komórkowy (jeżeli posiada)* Adres e-mail** INFORMACJE DOTYCZĄCE ROCZNEGO PRZYGOTOWANIA PRZEDSZKOLNEGO I PRAWA DO KORZYSTANIA Z WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO (proszę zakreślić odpowiednio lub ) 1 Dziecko w roku szkolnym 2016/2017 będzie realizować obowiązkowe przygotowanie przedszkolne - Oznacza to dziecko urodzone w 2010 r. lub dziecko urodzone w latach 2009-2007 korzystające z odroczenia obowiązku szkolnego 2 Dziecko w roku szkolnym 2016/2017 będzie miało prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego - Oznacza to dziecko urodzone w 2011 lub 2012 r. KRYTERIA REKRUTACYJNE (proszę zakreślić odpowiednio lub ) Kryteria główne (I etap postępowania rekrutacyjnego) 3 Dziecko z rodziny wielodzietnej[1] 4 Dziecko niepełnosprawne 5 Dziecko jednego rodzica niepełnosprawnego 6 Dziecko obojga rodziców niepełnosprawnych 7 Dziecko posiadające niepełnosprawne rodzeństwo 8 Dziecko matki lub ojca samotnie je wychowującego[2] 9 Dziecko objęte pieczą zastępczą Kryteria dodatkowe (II etap postępowania rekrutacyjnego) Strona 2
10 Dziecko, którego rodzice mieszkają w Gminie Miejskiej Kraków i w rocznym zeznaniu o wysokości osiągniętego dochodu wskazują miejsce za na terytorium Gminy Miejskiej Kraków, osobiście lub za pośrednictwem płatnika 11 Dziecko obojga rodziców pracujących/studiujących w systemie stacjonarnym 12 Czas pobytu dziecka w przedszkolu powyżej 5 godzin dziennie 13 Dziecko uczęszczające wcześniej do żłobka - placówki opieki nad dzieckiem do lat 3 zarejestrowanej w Gminie Miejskiej Kraków[3] 1.... Kryteria dodatkowe (II etap postępowania rekrutacyjnego) 1 Rodzeństwo dziecka kontynuującego wychowanie przedszkolne w przedszkolu pierwszego wyboru 2 Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca za dziecka 3 Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7.... Strona 3
8.... 9.... 10.... * oznaczone pola wymagane ** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata [1] rodzina wielodzietna - oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci [2] samotne wychowywanie - oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem [3] wykaz żłobków samorządowych:http://www.bip.krakow.pl/zalaczniki/dokumenty/n/129231/karta;wykaz niepublicznych żłobków i klubów dziecięcych: http://www.bip.krakow.pl/zalaczniki/dokumenty/n/153202/karta Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym,prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z 2016 r. poz. 35 i 64). 2. Wnioskodawca ma prawo do odmowy udzielenia informacji na temat spełniania przez kandydata poszczególnych kryteriów, oznacza to jednak rezygnację z przywilejów (określonej liczby punktów) jakie daje to kryterium. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.z 2015 r. poz. 2135). Data i podpis matki/opiekunki prawnej Data i podpis ojca/opiekuna prawnego...... Strona 4
Strona 5