Załącznik nr 1 do Regulaminu dofinansowania kosztów szkolenia indywidualnego dla osób uprawnionych Starosta Słubicki reprezentowany przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach WNIOSEK O DOFINANSOWANIE CZĘŚCI KOSZTÓW SZKOLENIA INDYWIDUALNEGO CZ. I. WYPEŁNIA KANDYDAT NA SZKOLENIE INDYWIDUALNE A. Informacja o wnioskowanym szkoleniu (urząd może zrealizować jedno szkolenie) 1. Dokładna nazwa i zakres szkolenia:.... 2. Dodatkowe informacje o szkoleniu (można wskazać proponowaną instytucję szkoleniową): nazwa i adres instytucji szkoleniowej: termin szkolenia:. koszt szkolenia: inne istotne informacje o szkoleniu:... B. Dane wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko: 2. Dokładny adres zamieszkania: 3. PESEL (w przypadku cudzoziemca numer dokumentu stwierdzającego tożsamość): 4. Telefon:. 5. Wykształcenie:... 6. Zawód wyuczony: - zawód wykonywany ostatnio: - zawód wykonywany najdłużej:. 7. Posiadane uprawnienia zawodowe:... 8. Dodatkowe umiejętności: C. Uzasadnienie celowości skierowania na szkolenie Powodem złożenia przeze mnie wniosku o dofinansowanie szkolenia indywidualnego jest (właściwe zaznaczyć lub podkreślić): możliwość podjęcia pracy zarobkowej u... (deklaracja przyszłego pracodawcy o zamiarze zatrudnienia osoby po ukończeniu szkolenia - załącznik nr 1), zamiar podjęcia działalności gospodarczej po ukończeniu szkolenia (deklaracja o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej po ukończeniu szkolenia - załącznik nr 2), sytuacja na rynku pracy, tj.: a. brak kwalifikacji zawodowych, b. konieczność zmiany lub uzupełnienia kwalifikacji, c. utrata zdolności do wykonywania pracy w dotychczas wykonywanym zawodzie, d. inny powód, uzasadnienie:
D. Uczestnictwo w szkoleniach realizowanych przez urząd pracy Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i zapoznany z treścią art. 233 par. 1 Kodeksu Karnego z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz. U. z 1997 nr 88 poz. 553 z późn. zm.), która brzmi: kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że (zaznaczyć właściwe): nie uczestniczyłem/am w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy w okresie 3 lat, uczestniczyłem/am w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy w w terminie:, kwota finansowania:..... (data i podpis pracownika przyjmującego oświadczenie) (data i podpis osoby składającej oświadczenie) E. Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada własne stałe dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów. Za własne gospodarstwo domowe uważa się sytuację, gdy wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu. Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z w/w art. 233 par. 1 Kodeksu Karnego z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz. U. z 1997 nr 88 poz. 553 z późn. zm.) za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że pozostaję we wspólnym gospodarstwie domowym z niżej wskazanymi osobami: L. p. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Wysokość osiąganych dochodów 1 z ostatniego miesiąca poprzedzającego dzień złożenia wniosku (wartość brutto): 1. Wnioskodawca --------------------------------------- 2. 3. 4. 5. Łączna kwota: Dochód brutto przypadający na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego: 1 Zgodnie z art. 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych ilekroć w tej ustawie jest mowa o: 1) dochodzie oznacza to, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, b) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych: renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939 1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939 1945, otrzymywane z zagranicy, zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy, należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne, alimenty na rzecz dzieci, stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym, stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela, dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego Polskie Koleje Państwowe, ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003 2006, świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty oraz pomoc materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym, kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust. 8 10 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych; F. Oświadczenie Wnioskodawcy Oświadczam, że: a. otrzymałem/am, zapoznałem/am się z obowiązującym Regulaminem dofinansowania kosztów szkolenia indywidualnego dla osób uprawnionych, b. zostały udzielone mi wszelkie informacje oraz wskazówki dotyczące wypełnienia niniejszego wniosku, zostały wyjaśnione mi reguły i zasady otrzymania dofinansowania szkolenia indywidualnego, c. jestem świadomy/a, że nawet jeśli otrzymam decyzję pozytywną rozpatrzenia wniosku, to aby otrzymać skierowanie na wskazane przeze mnie szkolenie muszę posiadać status osoby bezrobotnej, d. jestem świadomy/a, że złożenie przeze mnie wniosku o dofinansowanie części kosztów szkolenia indywidualnego nie oznacza zakwalifikowanie mnie na szkolenie, e. zostałem poinformowany/a, że o sposobie rozpatrzenia wniosku o dofinansowanie części kosztów szkolenia indywidualnego zostanę powiadomiony/a w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku, f. zostałem poinformowany/a, że szkolenie rozpoczęte przeze mnie we własnym zakresie nie będzie dofinansowane przez urząd pracy, g. jestem świadomy/a, że w przypadku, gdy urząd pracy aktualnie posiada dla mnie propozycję pracy zgodnej z moimi kwalifikacjami, uprawnieniami i/lub doświadczeniem zawodowym, to w pierwszej kolejności zostanę skierowany/a do pracy... (data i podpis pracownika przyjmującego oświadczenie) (data i podpis osoby składającej oświadczenie)
Załącznik nr 1 do wniosku......, dnia... (pieczątka firmy) (miejscowość, data) ZOBOWIĄZANIE PRACODAWCY DO ZATRUDNIENIA UCZESTNIKA/ÓW SZKOLENIA A. Dane pracodawcy Pełna nazwa pracodawcy: Pełen adres firmy: Telefon kontaktowy:..., e-mail:... REGON:... NIP:... Rodzaj prowadzonej działalności:... B. Reprezentant pracodawcy Osoba reprezentująca pracodawcę:... Telefon kontaktowy:..., e-mail:... C. Deklaracja zatrudnienia Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego Ustawa z dnia 06.06.1997 r. (Dz. U. z 1997 r., nr 88 poz. 553 z późn zm.), który brzmi: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 zobowiązuję się do zatrudnienia (imię/imiona i nazwisko/nazwiska osoby/osób bezrobotnej/ych) na stanowisku... po zakończonym szkoleniu.... (dokładna nazwa kierunku szkolenia oraz jego zakres) (pieczątka firmy, podpis pracodawcy oraz pieczęć imienna)
Załącznik nr 2 do wniosku Słubice, dnia...... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (ulica, nr domu). (kod pocztowy, miejscowość). (PESEL lub w przypadku cudzoziemca nr dokumentu stwierdzającego tożsamość) DEKLARACJA O ZAMIARZE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, PO ZAKOŃCZENIU SZKOLENIA Oświadczam, iż po ukończeniu szkolenia w zakresie:.... (dokładna nazwa kierunku szkolenia) zamierzam podjąć działalność gospodarczą w zakresie. Planowaną działalność gospodarczą zamierzam podjąć: z własnych środków finansowych* przy udziale planowanego ubiegania się o dofinansowanie podjęcia własnej działalności gospodarczej z urzędu pracy* Opis planowanego przedsięwzięcia (działalności gospodarczej): * zaznaczyć właściwe. (podpis osoby składającej oświadczenie)
CZ. II. WYPEŁNIA URZĄD PRACY I. Opinia Doradcy Klienta Indywidualnego dotycząca celowości przeszkolenia kandydata: (data i podpis pracownika) II. Opinia Doradcy Zawodowego oraz informacja na temat skierowania kandydata na specjalistyczne badania lekarskie, w związku z koniecznością określenia szczególnych predyspozycji psychofizycznych, wraz z uzasadnieniem: III. Informacja Specjalisty ds. Rozwoju Zawodowego: (data i podpis pracownika) 1. Ocena spełnienia przesłanek do przeszkolenia wg art. 40, ust 1. ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy : spełnia* 2. Cel szkolenia: przyuczenie do zawodu* doskonalenie zawodowe* nie spełnia* przekwalifikowanie* nauka poszukiwania i uzyskiwania zatrudnienia* 3. Uzasadnienie: IV. Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Słubicach: kandydat zakwalifikowany* kandydat niezakwalifikowany* (data i podpis pracownika) * zaznaczyć właściwe (data i podpis Dyrektora)