Załącznik Nr 4 do Uchwały Nr XVII/151/2016 Rady Miejskiej w Murowanej Goślinie z dnia 16 lutego 2016 r. IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: 1. Rok Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849; z 2015 r. poz. 528, poz. 774), ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1381; z 2014 r. poz. 40), ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 465). Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących: właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego, właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego, właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotu opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 2. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Burmistrz Miasta i Gminy Murowana Goślina plac Powstańców Wielkopolskich 9 62-095 Murowana Goślina B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI 3. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio złożonej informacji (data zmiany miesiąc rok) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI 4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): Własność Współwłasność Użytkowanie wieczyste Współużytkowanie wieczyste Posiadanie samoistne Współposiadanie samoistne Dzierżawa Współdzierżawa D. DANE PODATNIKA D.1.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Nazwisko 6. Imię/Imiona 7. PESEL/ NIP Pola 8, 9 i 10 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany. 8. Data urodzenia 9. Imię ojca 10. Imię matki D.1.2 ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu 17. Nr lok. 18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 20. Poczta 21. Telefon kontaktowy D.1.3 ADRES do KORESPONDENCJI / wypełnić w przypadku gdy adres ten jest inny niż adres zamieszkania 22. Kraj 23. Województwo 24. Powiat 25. Gmina 26. Ulica 27. Nr domu 28. Nr lok. 29. Miejscowość 30. Kod pocztowy 31. Poczta 32. Telefon kontaktowy D.2.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 33. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): Własność Współwłasność Użytkowanie wieczyste Współużytkowanie wieczyste Posiadanie samoistne Współposiadanie samoistne Dzierżawa Współdzierżawa 34. Nazwisko 35. Imię/Imiona 36. PESEL/ NIP Pola 37, 38 i 39 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany. 37. Data urodzenia 38. Imię ojca 39. Imię matki D.2.2 ADRES ZAMIESZKANIA 40. Kraj 41. Województwo 42. Powiat 43. Gmina 44. Ulica 45.Nr domu 46. Nr lok. 47. Miejscowość 48. Kod pocztowy 49. Poczta 50. Telefon kontaktowy D.2.3 ADRES do KORESPONDENCJI / wypełnić w przypadku gdy adres ten jest inny niż adres zamieszkania 51. Kraj 52. Województwo 53. Powiat 54. Gmina 55. Ulica 56. Nr domu 57. Nr lok. 58. Miejscowość 59. Kod pocztowy 60. Poczta 61. Telefon kontaktowy IN-1 (5) 1 / 6
I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 62. Położenie nieruchomości (adres) 63. Identyfikatory geodezyjne działek, budynków, lokali 64. Nr księgi wieczystej 65. Podstawa powstania/wygaśnięcia obowiązku podatkowego: Akt notarialny nr...... z dnia.. Zaświadczenie o użytkowaniu budynku nr..... z dnia.. Inne. z dnia.. E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW BEZ ZWOLNIEŃ Podstawa opodatkowania w m2 (ha) z dokładnością do 1 m 2 1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 66. 2. Pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 67. 3. Zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 68. 4. Pozostałe grunty 69. 5. Niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. z 2015 poz. 1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego. E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI Do powierzchni budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. Budynek obiekt budowlany, w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundament i dach. 70. Od 1,40 m do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) Podstawa opodatkowania w m 2 Kondygnacja o wysokości Powyżej 2,20 m 1. Mieszkalne 71. 72. 2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej w budynkach mieszkalnych 3. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej w budynkach pozostałych 4. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 5. Związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 6. Pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - budynki gospodarcze 81. 82. - garaże wolnostojące 83. 84. - budynki letniskowe 85. 86. - inne pozostałe 87. 88. IN-1 (5) 2 / 6
E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa opodatkowania w zł z dokładnością do 1 zł Budowle (podać wartość stanowiącą podstawę opodatkowania, określoną zgodnie z art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust. 3-7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych). 89. zł F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Z MOCY USTAW LUB UCHWAŁ RADY GMINY Tytuł prawny zwolnienia Grunty powierzchnia w m 2 Budynki lub ich części powierzchnia użytkowa w m 2 Art. 7 ust. 1 pkt 4 budynki gospodarcze lub ich części: a) służące działalności leśnej i rybackiej, b) położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej, c) zajęte na prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej; Art. 7 ust. 1 pkt 10 grunty stanowiące nieużytki, użytki ekologiczne, grunty 91. zadrzewione i zakrzewione, z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej Inne (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) 92. 93. 94. 90. Budowle wartość w zł II PODATEK ROLNY G. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 95. Położenie nieruchomości (adres) 96. Identyfikatory geodezyjne działek, budynków, lokali 97. Nr księgi wieczystej 98. Podstawa powstania/wygaśnięcia obowiązku podatkowego: Akt notarialny nr....... z dnia Inne..... z dnia...... H. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO 1) ROLNE H.1 GRUNTY ORNE Klasa użytków I II IIIa IIIb IVa IVb V VI Powierzchnia w ha 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. H.2 ŁĄKI I PASTWISKA Klasa użytków I II III IV V VI Powierzchnia w ha 107. 108. 109. 110. 111. 112. H.3 SADY Powierzchnia w ha 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. Powierzchnia w ha 121. 122. IN-1 (5) 3 / 6
H.4 GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE Powierzchnia w ha 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. Powierzchnia w ha 131. 132. H.5 GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI Powierzchnia w ha 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. Powierzchnia w ha 141. 142. H.6 ROWY Powierzchnia w ha 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. Powierzchnia w ha 151. 152. H.7 GRUNTY ZADRZEWIONE I ZAKRZEWIONE USTANOWIONE NA UŻYTKACH ROLNYCH Klasa użytków I II IIIa IIIb IVa IVb V VI Powierzchnia w ha 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160. H.8 UŻYTKI ROLNE BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ 161. Rowy powierzchnia w ha 162. Grunty zadrzewione i zakrzewione powierzchnia w ha 163. Grunty orne pod stawami niezarybionymi powierzchnia w ha 164. Inne H.9 GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem Powierzchnia w ha 165. H. 10 GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI inne gatunki ryb Powierzchnia w ha 166. IN-1 (5) 4 / 6
I. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Tytuł prawny zwolnienia (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych)1) 167. 168. J. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW Ulga Powierzchnia w ha 1) Z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów 169. Inwestycyjne 170. Inne 171. III PODATEK LEŚNY K. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 172. Położenie nieruchomości (adres) 173. Identyfikatory geodezyjne działek, budynków, lokali 174. Nr księgi wieczystej 175. Podstawa powstania/wygaśnięcia obowiązku podatkowego: Akt notarialny nr..... z dnia... I Inne... z dnia I L. DANE DOTYCZĄCE LASÓW NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Rodzaj lasu wynikający z ewidencji gruntów i budynków Powierzchnia w ha 1) Lasy 176. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody 177. Lasy wchodzące w skład parków narodowych 178. Ł. DANE DOTYCZĄCE LASÓW PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Tytuł prawny zwolnienia Powierzchnia w ha 1) Art. 7 ust. 1 pkt 1 lasy z drzewostanem do 40 lat 179. Art. 7 ust. 1 pkt 2 lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków 180. Art. 7 ust. 1 pkt 3 użytki ekologiczne 181. Inne (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) 182. IN-1 (5) 5 / 6
M. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO, na który dokonany zostanie zwrot ewentualnej nadpłaty (pole nieobowiązkowe) 183. Nazwa banku 184. Nr rachunku N.1. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 185. Imię 186. Nazwisko 187. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) 188. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika N.2. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 189. Imię 190. Nazwisko 191. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) 192. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika O. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 193. Uwagi składającego informację IN-1 194. Uwagi organu podatkowego 195. Data (dzień miesiąc rok) 196. Podpis przyjmującego formularz 1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku IN-1 (5) 6 / 6