REGULAMIN KORZYSTANIA W GMINIE MIEJSKIEJ DZIERŻONIÓW Z WPROWADZONYCH UPRAWNIEŃ W RAMACH PROGRAMU DZIERŻONIOWSKA KARTA DUŻEJ RODZINY



Podobne dokumenty
Wrocław, dnia 5 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 8/66/15 RADY MIEJSKIEJ BIELAWY. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 174/2014 BURMISTRZA WOLSZTYNA Z DNIA 19 MAJA 2014 ROKU

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ DZIERŻONIOWA. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR IV/40/19 RADY MIEJSKIEJ DZIERŻONIOWA. z dnia 28 stycznia 2019 r.

UCHWAŁA NR XXXVI/244/17 RADY MIEJSKIEJ DZIERŻONIOWA. z dnia 28 sierpnia 2017 r.

Program Karta Dużej Rodziny Gminy Turek

UCHWAŁA NR XXXVI/302/2014 RADY GMINY DRUŻBICE. z dnia 14 lutego 2014 r. w sprawie wprowadzenia Karty Dużej Rodziny 3+

Gorzów Wielkopolski, dnia 27 marca 2014 r. Poz. 743 UCHWAŁA NR XL/343/14 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 25 marca 2014r.

ZARZĄDZENIE NR 194/2015 BURMISTRZA WYSZKOWA z dnia 27 sierpnia 2015r.

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Ustka z dnia 12 marca 2014 roku

Zarządzenie Nr2M../VI/2014 Prezydenta Miasta Zgierza z dnia listopada 2014 r.

W N I O S E K. o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

ZARZĄDZENIE Nr VII 496/13 Burmistrza Miasta Lubartów z dnia 9 sierpnia 2013 roku

Zarządzenie Nr 137/2014 Prezydenta Miasta Stargard Szczeciński z dnia 11 czerwca 2014 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 6 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR LII/598/2017 RADY MIASTA GORZOWA WLKP. z dnia 27 września 2017 r.

Zarządzenie Nr VI/1154/2013 Prezydenta Miasta Rzeszowa z dnia 3 października 2013 r.

Regulamin przyznawania karty Rodzina Plus

UCHWAŁA NR XXII/139/2016 RADY GMINY LUBOMIA. z dnia 10 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR X/77/15 RADY GMINY DZIERŻONIÓW. z dnia 25 czerwca 2015 r.

BURMISTRZA PRUSZCZA GDAŃSKIEGO. z dnia 18 czerwca 2014 r.

Zarządzenie Nr 354/2017 Prezydenta Miasta Stargard z dnia 06 września 2017 r.

Regulamin wydawania i użytkowania. Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

ZARZĄDZENIE NR 185/2018 BURMISTRZA BARCINA. z dnia 26 października 2018 r.

Zarządzenie Nr 256/2014 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 8 maja 2014r.

Na podstawie Uchwały Rady Miejskiej nr XV/122/15 z dnia 29 października 2015 r. Cieszyńska Karta Dużej Rodziny wydawana jest tylko i wyłącznie na

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA SZUBINA. z dnia 7 lipca 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 1 grudnia 2016 roku

ZARZĄDZENIE NR ORN BURMISTRZA OLECKA. z dnia 18 lutego 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 4 listopada 2013 roku

UCHWAŁA NR XLI/399/2018 RADY MIEJSKIEJ W MUROWANEJ GOŚLINIE. z dnia 20 marca 2018 r.

Zarządzenie Nr S Burmistrza Radlina z dnia 30 grudnia 2013 roku

Zarządzenie Nr Burmistrza Miasta Lędziny z dnia roku

UCHWAŁA NR XLVII/342/2014 RADY MIEJSKIEJ W BRZESKU. z dnia 26 marca 2014 r. w sprawie przyjęcia Programu Brzeska Rodzina Trzy Plus

Regulamin wydawania i użytkowania. Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

Gdańsk, dnia 14 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/51/15 RADY MIEJSKIEJ W PELPLINIE. z dnia 2 czerwca 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR VII PREZYDENTA MIASTA JELENIEJ GÓRY z dnia 6 grudnia 2016 roku

Zarządzenie Nr 17/2014 Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zgorzelcu z dnia 30 lipca 2014r.

Zarządzenie Nr 4205/2014

ZARZĄDZENIE NR 100/2017 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 18 sierpnia 2017 r. w sprawie wprowadzenia "Śremskiej Karty Seniora"

Wrocław, dnia 8 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/69/15 RADY MIEJSKIEJ W OŁAWIE. z dnia 28 maja 2015 r.

Regulamin programu Rodzinny Konstantynów Łódzki (obowiązuje od 9 stycznia 2014 roku)

UCHWAŁA NR XII/77/15 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 27 sierpnia 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

ZARZĄDZENIE NR 890/261/17 BURMISTRZA MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 19 grudnia 2017 r.

2 Wykonanie Zarządzenia powierza się Zastępcy Prezydenta Miasta Płocka ds. Polityki Społecznej.

REGULAMIN PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA RODZINY

Zarządzenie nr 78/2018 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 29 maja 2018 r. w sprawie regulaminu wydawania i użytkowania Lubawskiej Karty Mieszkańca

UCHWAŁA NR XXI/244/16 RADY MIEJSKIEJ W PABIANICACH. z dnia 14 stycznia 2016 r. w sprawie przyjęcia programu,,pabianicka Karta Seniora"

Prezydent Miasta Częstochowy zarządza:

REGULAMIN PROGRAMU BOCHEŃSKA KARTA RODZINNA

ZARZĄDZENIE NR... PREZYDENTA MIASTA WAŁBRZYCHA z dnia 2014 r.

WNIOSEK O WYDANIE OLEŚNICKIEJ KARTY DUŻEJ RODZINY/ WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

ZARZĄDZENIE NR SP PREZYDENTA MIASTA RUDA ŚLĄSKA z dnia 29 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA NR 134/XV/2015 RADY MIEJSKIEJ SIERPCA. z dnia 2 grudnia 2015 r. w sprawie realizacji Miejskiego Programu Sierpecka Karta Dużej Rodziny

Regulamin wydawania i korzystania z Ogólnopolskiej Karty Seniora edycja Konstancin-Jeziorna.

Zarządzenie Nr 3911/2018 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 09 stycznia 2018 roku. w sprawie regulaminu uzyskania i korzystania z Płockiej Karty Seniora.

Zarządzenie Nr 154/2014 Burmistrza Miasta Kostrzyn nad Odrą z dnia 2 października 2014 roku

Uchwała Nr LXIV / 263 /2010 Rady Miasta Garwolin z dnia 2 sierpnia 2010 r.

... (numer telefonu) Wniosek o wydanie/przedłużenie/wydanie duplikatu* Sieradzkiej Karty Rodzina Plus"

Regulamin wydawania i użytkowania OPOLSKIEJ KARTY RODZINY I SENIORA ( Regulamin ) I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

Uchwała Nr.././13 Rady Miejskiej w Sochaczewie z dnia 25 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/253/13 RADY GMINY DĄBROWA z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie uchwalenia programu Opolskiej Karty Rodziny 3 +

Wrocław, dnia 21 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/248/17 RADY GMINY OLEŚNICA. z dnia 26 października 2017 r.

Regulamin przyznawania Kołobrzeskiej Karty Dużej Rodziny

w sprawie przyjęcia programu "Trzcianecka Karta Seniora"

Zarządzenie Nr 4236/2014

Regulamin Programu Karta Pabianiczanina. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

Zarządzenie Nr 31/2014 Wójta Gminy Leszno z dnia 12 marca 2014 r.

UCHWAŁA NR XXI/116/2016 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE. z dnia 3 lutego 2016 r. w sprawie wprowadzenia Jaworskiej Karty Dużej Rodziny

Kraków, dnia 9 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 96/XIV/2015 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 29 września 2015 roku

REGULAMIN PROJEKTU POZNAŃ PRO RODZINA KARTA RODZINY DUŻEJ

Zarządzenie Nr 352/2016 Burmistrza Miasta Czeladź z dnia 21 października 2016r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Zarządzenie Nr 194/2018 Wójta Gminy Michałowice z dnia 14 września 2018 r.

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

Zarządzenie Nr 267/2017. Wójta Gminy Stare Babice. z dnia 8 grudnia 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 23/14 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 2 kwietnia 2014 r.

UCHWAŁA NR 436/L/14 RADY MIEJSKIEJ W NOWEJ RUDZIE. z dnia 25 czerwca 2014 r.

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW

ZARZĄDZENIE Nr $ /VII/2016 PREZYDENTA MIASTA ZGIERZA z dnia.0... marca 2016 r.

UCHWAŁA Nr XLIII/416/2013 RADY MIEJSKIEJ OSTROWA WIELKOPOLSKIEGO z dnia 28 listopada 2013 roku

Zarządzenie Nr 48/2016 Prezydenta Miasta Pruszkowa z dnia 12 maja 2016 r.

Białystok, dnia 10 marca 2015 r. Poz. 705 UCHWAŁA NR V/39/15 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 26 lutego 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 23 / 2015 WÓJTA GMINY LIPUSZ z dnia 12 maja 2015 r.

sierpnia 2013 roku zmieniającą uchwałę nr 0150/XXVII/606/09 Rady Miasta Tychy z dnia

Uchwała nr XXVI/357/2016 Rady Miejskiej w Koszalinie z dnia 22 grudnia 2016 roku

Uchwała Nr XLVIII/470/2013. Rady Miasta Nowego Sącza. z dnia 28 maja 2013 roku

PROGRAM JAWORSKA KARTA DUŻEJ RODZINY

REGULAMIN PRZYZNAWANIA, WYDAWANIA I KORZYSTANIA Z KALISKIEJ KARTY MIESZKAŃCA WRAZ Z WZOREM KARTY ORAZ WZOREM WNIOSKU O WYDANIE KARTY

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR VI/32/15 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE MAŁOPOLSKIM z dnia 23 kwietnia 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 29 marca 2017 r. Poz. 725 UCHWAŁA NR XXXII/318/17 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 28 marca 2017 r.

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

REGULAMIN PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA SENIORA

ZARZĄDZENIE NR 683/2013 BURMISTRZA KRAPKOWIC. z dnia 19 grudnia 2013 r.

Białystok, dnia 4 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/203/16 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 28 września 2016 r.

UCHWAŁA NR 334/XXXVII/2013 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 18 września 2013 r. W sprawie : wprowadzenia Myślenickiej karty Rodzina 3+.

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 5/2015 Burmistrza Dzierżoniowa z dnia 7 stycznia 2015 r. REGULAMIN KORZYSTANIA W GMINIE MIEJSKIEJ DZIERŻONIÓW Z WPROWADZONYCH UPRAWNIEŃ W RAMACH PROGRAMU DZIERŻONIOWSKA KARTA DUŻEJ RODZINY 1 Postanowienia ogólne 1. Regulamin określa warunki korzystania w Gminie Miejskiej Dzierżoniów z wprowadzonych uprawnień w ramach programu Dzierżoniowska Karta Dużej Rodziny zwanego dalej Programem, na podstawie Karty Dużej Rodziny zwanej dalej Kartą, której wzór określa Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 grudnia 2014 r. w sprawie sposobu unieważnienia Karty Dużej Rodziny, wzorów graficznych oraz wzoru wniosku w sprawie przyznania Karty Dużej Rodziny (Dz.U. z 2014 r. poz. 1954), zwany dalej rozporządzeniem. 2. Karta potwierdza uprawnienia do korzystania przez jej posiadaczy z ulg i zwolnień oferowanych przez uczestniczące w programie podmioty na terenie Gminy Miejskiej Dzierżoniów. 3. Karta przyznaje uprawnienia w ramach Programu członkom rodziny wielodzietnej w rozumieniu 2 ust.2 Uchwały Nr XLIX/324/14 Rady Miejskiej Dzierżoniowa z dnia 26 maja 2014 r. w sprawie wprowadzenia programu działań na rzecz rodzin wielodzietnych pod nazwą "Dzierżoniowska Karta Dużej Rodziny" zmienionej Uchwałą Nr LI/333/14 Rady Miejskiej Dzierżoniowa z dnia 30 czerwca 2014 r. Rodzinę wielodzietną stanowi rodzina zamieszkała pod wspólnym adresem w Dzierżoniowie, złożona z rodziców (rodzica) lub opiekunów prawnych i faktycznych (opiekuna), rozliczających się z podatku dochodowego w Dzierżoniowie i mających na utrzymaniu troje lub więcej dzieci w wieku do 18 roku życia lub do 25 roku życia w przypadku, gdy dziecko uczy się, studiuje albo bez ograniczenia wieku w przypadku dzieci posiadających orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności bądź całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji. 4. Za osoby niezdolne do pracy uznaje się również te, którym na podstawie orzeczenia stwierdzono umiarkowany stopień niepełnosprawności. 5. Pod pojęciem rodziny wielodzietnej należy również rozumieć: 1) rodzinę zastępczą, o której mowa w ustawie o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, mającej na utrzymaniu troje i więcej dzieci; 2) rodzinny dom dziecka, działający na terenie Miasta Dzierżoniowa, mający nie mniej niż troje dzieci; - z zastrzeżeniem ust. 2. 6. W przypadku rodzin, gdzie partnerzy pozostają w związku nieformalnym, o kartę może ubiegać się wyłącznie rodzic minimum trójki dzieci, z zastrzeżeniem ust. 3. 2 Zasady przyznawania i wydawania karty 1. Wzór Karty określa rozporządzenie. Zasady jej przyznawania i wydawania określa ustawa z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny (Dz.U. z 2014 r. poz. 1863), zwana dalej ustawą.

2. Karta może być przyznana członkom rodziny wielodzietnej po spełnieniu warunków określonych w ustawie na podstawie złożonego wniosku o przyznanie Karty Dużej Rodziny lub wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny, stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia. 3. Karta będzie potwierdzać uprawnienie członków rodziny wielodzietnej do korzystania z ulg, zwolnień i preferencji oferowanych przez uczestniczące w Programie Dzierżoniowska Karta Dużej Rodziny podmioty, na terenie Gminy Miejskiej Dzierżoniów po spełnieniu warunków określonych w niniejszym regulaminie na podstawie złożonego wniosku stanowiącego załącznik nr 1 do regulaminu. 4. Do wniosku, o którym mowa w ust. 3 okazuje się do wglądu następujące dokumenty (jeżeli dotyczy): 1) w przypadku rodzica/wnioskodawcy dokument potwierdzający tożsamość, 2) w przypadku małżonka rodzica dokument potwierdzający tożsamość oraz akt małżeństwa, 3) w przypadku dziecka w wieku do ukończenia 18 roku życia: akt urodzenia lub dokument potwierdzający tożsamość, 4) w przypadku dzieci w wieku powyżej 18 roku życia: dokument potwierdzający tożsamość oraz oświadczenie lub zaświadczenie z placówki edukacyjnej potwierdzające kontynuowanie nauki, 5) w przypadku rodziny zastępczej prawomocne orzeczenie sądu lub umowę o ustanowieniu rodziny zastępczej, 6) w przypadku opiekuna prawnego prawomocne orzeczenie o ustanowieniu opiekuna prawnego, 7) w przypadku rodzinnego domu dziecka umowę o zorganizowaniu rodzinnego domu dziecka, 8) w przypadku osób, o których mowa w art. 37 ust. 2 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej zaświadczenie lub oświadczenie o pozostawaniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub w rodzinnym domu dziecka, 9) w przypadku rodzin z dzieckiem niepełnosprawnym, również powyżej 18 roku życia prawomocne orzeczenie o znacznym bądź umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji, 10) w przypadku cudzoziemców dodatkowo okazuje się dokument potwierdzający prawo do zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Niezbędne jest udokumentowanie zamieszkania w Gminie Miejskiej Dzierżoniów. 5. Okazanie dokumentów, o których mowa w ust. 4 nie jest wymagane, w przypadku, gdy jest możliwość uzyskania danych za pomocą dostępnych urządzeń teletransmisyjnych (np. baza PESEL). 6. Do przyznania uprawnień w ramach Programu Dzierżoniowska Karta Dużej Rodziny, wymagane jest złożenie dwóch wniosków, o których mowa w ust. 2 i ust.3. 7. W przypadku, gdy Wnioskodawca złoży wyłącznie: 1) wniosek o przyznanie Karty Dużej Rodziny ustanowiony programem rządowym - zostaną przyznane karty dla członków rodziny wielodzietnej uprawniające tylko do ulg i zniżek ogólnopolskich, 2) wniosek o przyznanie uprawnień w ramach Programu Dzierżoniowska Karta Dużej Rodziny wniosek pozostanie bez rozpoznania. 8. Wnioski wydawane są w Biurze Obsługi Klienta (Stanowisko A) lub można pobrać je ze strony internetowej Urzędu Miasta w Dzierżoniowie.

9. Wnioski składa się w Urzędzie Miasta w Dzierżoniowie, w Biurze Obsługi Klienta (Stanowisko A). 10. W razie wątpliwości co do prawdziwości złożonych oświadczeń i dokumentów wnioskodawca może zostać wezwany do przedstawienia stosownych zaświadczeń lub dokumentów. Dotyczy to również okoliczności potwierdzających zamieszkiwanie na terenie Gminy Miejskiej Dzierżoniów. 11. O przyznaniu uprawnień, o odmowie przyznania uprawnień bądź utraty uprawnień w ramach Programu Dzierżoniowska Karta Dużej Rodziny dla wnioskodawcy i członków jego rodziny, wnioskodawca zostanie powiadomiony pisemnie. 12. Dane, jakie zawiera Karta reguluje rozporządzenie, zaś okres na jaki zostaje wydana, określa ustawa. 13. Karta potwierdzająca uprawnienia w ramach Programu Dzierżoniowska Karta Dużej Rodziny wydawana jest w Urzędzie Miasta w Dzierżoniowie. 14. W przypadku zmiany danych zawartych w karcie, należy ponownie złożyć wniosek, o którym mowa w ust. 3. 15. W przypadku, gdy rodzicowi posiadającemu Kartę urodziło się dziecko lub rodzic ten przyjął dziecko w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, należy ponownie złożyć wniosek, o którym mowa w ust. 3 i okazać do wglądu wymagane dokumenty z ust. 4. 16. Użytkownik Karty zobowiązany jest do niezwłocznego powiadomienia o utracie uprawnień do korzystania z Karty wraz z jednoczesnym jej zwrotem. Okolicznościami takimi są m.in. rezygnacja z kontynuowania nauki, usamodzielnienie się dziecka, zmiana miejsca zamieszkania itp. 4 Zasady korzystania z Karty na terenie Gminy Miejskiej Dzierżoniów 1. Korzystanie z ulg, zwolnień i preferencji na podstawie otrzymanej Karty w ramach Programu Dzierżoniowska Karta Dużej Rodziny na terenie Gminy Miejskiej Dzierżoniów możliwe jest wyłącznie z dokumentem potwierdzającym tożsamość użytkownika. W przypadku dzieci nie posiadających dokumentu potwierdzającego tożsamość, Karta ważna jest wraz z Kartą rodzica, opiekuna lub rodzeństwa posiadającego dokument potwierdzający tożsamość. Dzieci nie objęte obowiązkiem szkolnym mogą korzystać z Karty wyłącznie w obecności rodzica/opiekuna prawnego. 2. Dokumentem potwierdzającym tożsamość uprawnionego może być dowód osobisty, paszport, prawo jazdy, legitymacja szkolna, legitymacja studencka. 3. Użytkownik Karty może korzystać tylko z aktualnie obowiązujących ulg, zwolnień i preferencji wskazanych w opublikowanym wykazie. 4. Na żądanie podmiotów oferujących ulgi, zwolnienia i preferencje wskazane w wykazie, użytkownik Karty zobowiązany jest do okazania Karty wraz z dokumentem potwierdzającym tożsamość, z zastrzeżeniem ust. 1. Nieokazanie wymaganych dokumentów będzie powodem odmowy uwzględnienia uprawnień wynikających z Karty. 5. Użytkownik Karty zobowiązany jest do ochrony Karty przed utratą lub jej zniszczeniem. 6. Karta ma charakter osobisty i nie może być użyczana bądź odstępowana innym osobom, pod rygorem cofnięcia uprawnień użytkownikowi Karty. W przypadku posługiwania się Kartą przez osoby nieuprawnione partner programu ma prawo zatrzymać Kartę i przekazać ją do Urzędu Miasta w Dzierżoniowie celem wyjaśnienia. 7. Urząd Miasta w Dzierżoniowie nie ponosi odpowiedzialności za udostępnienie Karty przez użytkownika innym osobom.

8. W przypadku utraty, zgubienia lub zniszczenia Karty, użytkownik Karty lub w jego imieniu wnioskodawca zobowiązany jest do niezwłocznego zawiadomienia o tym fakcie Urzędu Miasta w Dzierżoniowie. 5 Uwagi końcowe 1. W przypadku znalezienia Karty należy zwrócić ją do Biura Obsługi Klienta Urzędu Miasta w Dzierżoniowie. 2. Osoby wnioskujące o przyznanie uprawnień w ramach Programu Dzierżoniowska Karta Dużej Rodziny na podstawie Karty oraz osoby pełnoletnie wskazane we wniosku, o którym mowa w 2 ust. 3, zobowiązane są do wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku oraz przedłożonych załącznikach, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Administratorem danych osobowych zbieranych na potrzeby przyznania uprawnień w ramach Programu jest Burmistrz Dzierżoniowa, Rynek 1, 58-200 Dzierżoniów. Dane te będą umieszczane w bazie danych Gminy Miejskiej Dzierżoniów. Dane będą przetwarzane zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w zakresie, w jakim jest to niezbędne do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie uprawnień w ramach Programu Dzierżoniowska Karta Dużej Rodziny. Wnioskodawca i członkowie rodziny mają prawo wglądu do swoich danych osobowych i mogą żądać ich uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania oraz czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania albo ich usunięcia oraz kontroli przetwarzania danych, które ich dotyczą, zawartych w zbiorze. 3. Katalog ulg, zwolnień i preferencji oferowanych członkom rodzin wielodzietnych przez uczestniczące w Programie podmioty tj. gminne jednostki organizacyjne, jak i podmioty nie powiązane strukturalnie i kapitałowo z Gminą Miejską Dzierżoniów podany będzie do publicznej wiadomości poprzez zamieszczenie na stronie internetowej Urzędu Miasta w Dzierżoniowie i będzie podlegał bieżącej aktualizacji. 4. Wnioskodawca przy odbiorze Kart zostanie poinformowany o przysługujących mu uprawnieniach przez wskazanie strony internetowej, na której zamieszczony będzie katalog ulg i zwolnień obowiązujących w ramach Programu. 5. Wprowadzenie systemu zniżkowych bądź promocyjnych opłat dla rodzin wielodzietnych za korzystanie z preferencyjnych ofert w ramach Programu, a zaproponowanych przez organizacje pozarządowe i przedsiębiorców prowadzących działalność gospodarczą na terenie Gminy Miejskiej Dzierżoniów nastąpi na podstawie zawartego pomiędzy Gminą Miejską Dzierżoniów, a podmiotem porozumienia, określającego zasady współdziałania. Wzór porozumienia określa załącznik nr 2 do regulaminu.

Burmistrz Dzierżoniowa Załącznik nr 1 do Regulaminu Dzierżoniowska Karta Dużej Rodziny 1. WNIOSEK o przyznanie uprawnień w ramach Programu Dzierżoniowska Karta Dużej Rodziny na terenie Gminy Miejskiej Dzierżoniów Wnioskodawca (ojciec, matka, opiekun) (imię nazwisko) 2. Adres zamieszkania 3. Numer telefonu (kod pocztowy miejscowość ulica, nr domu/ nr mieszkania) 4. Wnoszę o wydanie egzemplarzy Karty przyznającej uprawnienia w ramach Programu Dzierżoniowska Karta Dużej Rodziny dla członków mojej rodziny wspólnie zamieszkujących pod wskazanym powyżej adresem. Oświadczam, że rodzina składa się z n/w osób: L.p. Imię nazwisko członka rodziny Numer PESEL i data urodzenia 1. 2. 3. 4. Wnioskodawca (rodzic/opiekun)** (rodzic/opiekun)* Stopień pokrewieństwa _ Adnotacje urzędowe nie wypełniać Dokumenty okazane do wglądu* 5. 6. 7. 8. 9. 10. (data).. (podpis wnioskodawcy)

5. Oświadczam, że w zeznaniu podatkowym za rok poprzedzający złożenie wniosku wskazałem/am Dzierżoniów jako moje miejsce zamieszkania i rozliczam się z podatku dochodowego od osób fizycznych we właściwym organie podatkowym na terenie Gminy Miejskiej Dzierżoniów.. (data) (podpis wnioskodawcy) 6. Ponadto oświadczam, że: 1) dane zawarte we wniosku oraz oświadczenia są zgodne z prawdą i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku, 2) zapoznałem/am się z Regulaminem korzystania w Gminie Miejskiej Dzierżoniów z wprowadzonych uprawnień w ramach Programu Dzierżoniowska Karta Dużej Rodziny. 7. Wyrażam zgodę w związku z art. 7 pkt. 5 w odniesieniu do art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych przez Burmistrza Dzierżoniowa z siedzibą w Dzierżoniowie, Rynek 1, będącego administratorem danych, zawartych we wniosku o przyznanie uprawnień w ramach Programu Dzierżoniowska Karta Dużej Rodziny i załącznikach do wniosku, w celu użytkowania w/w karty. Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz, że mam prawo kontroli przetwarzania swoich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych oraz ich poprawiania***... (data) (w imieniu własnym oraz jako przedstawiciel ustawowy dzieci niepełnoletnich lub ubezwłasnowolnionych wymienionych we wniosku: podpis wnioskodawcy)............ (w imieniu własnym: podpisy wszystkich pozostałych pełnoletnich członków rodziny wymienionych we wniosku - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - *) Dokumenty okazywane do wglądu: 1) w przypadku rodzica/wnioskodawcy dokument potwierdzający tożsamość, 2) w przypadku małżonka rodzica dokument potwierdzający tożsamość oraz akt małżeństwa, 3) w przypadku dziecka w wieku do ukończenia 18 roku życia akt urodzenia lub dokument potwierdzający tożsamość, 4) w przypadku dziecka w wieku powyżej 18 roku życia dokument potwierdzający tożsamość oraz oświadczenie lub zaświadczenie z placówki edukacyjnej potwierdzające kontynuowanie nauki, 5) w przypadku rodziny zastępczej prawomocne orzeczenie sądu lub umowę o ustanowieniu rodziny zastępczej, 6) w przypadku opiekuna prawnego prawomocne orzeczenie o ustanowieniu opiekuna prawnego, 7) w przypadku rodzinnego domu dziecka umowę o zorganizowaniu rodzinnego domu dziecka, 8) w przypadku osób, o których mowa w art. 37 ust. 2 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej zaświadczenie lub oświadczenie o pozostawaniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub w rodzinnym domu dziecka, 9) w przypadku rodzin z dzieckiem niepełnosprawnym, również powyżej 18 roku życia prawomocne orzeczenie o znacznym bądź umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji, 10) w przypadku cudzoziemców dokument potwierdzający fakt zamieszkiwania na terenie Gminy Miejskiej Dzierżoniów. **) pod pojęciem opiekuna należy rozumieć osobę, której powierzono opiekę prawną nad dzieckiem lub została ustanowiona rodziną zastępczą bądź rodzinnym domem dziecka. ***) za osobę niepełnoletnią lub ubezwłasnowolnioną zgodę wyraża opiekun prawny.

Załącznik nr 2 do Regulaminu Dzierżoniowska Karta Dużej Rodziny, POROZUMIENIE NR. w sprawie udziału w Programie Dzierżoniowska Karta Dużej Rodziny zawarte w dniu. /./20. pomiędzy: Gminą Miejską Dzierżoniów, Rynek 1, 58-200 Dzierżoniów, reprezentowaną przez Zastępcę Burmistrza ds. Społecznych Pana Ryszarda Szydłowskiego, zwaną dalej Gminą, a,... z siedzibą w...., reprezentowaną/ym przez:, zwaną/ym dalej Partnerem, Strony Porozumienia oświadczają: 1 Niniejszym Porozumieniem Partner zgłasza swój udział w Programie pn. Dzierżoniowska Karta Dużej Rodziny, zwanego dalej Programem, przyjętego Uchwałą Nr XLIX/324/14 Rady Miejskiej Dzierżoniowa z dnia 26 maja 2014 r. w sprawie wprowadzenia programu działań na rzecz rodzin wielodzietnych pod nazwą Dzierżoniowska Karta Dużej Rodziny, zwaną dalej Uchwałą, realizowanym na terenie Gminy Miejskiej Dzierżoniów. 2 1. Realizując 1 Porozumienia, Partner dobrowolnie zobowiązuje się do realizacji oferty promocyjnej dla uczestników Programu rodzin wielodzietnych zamieszkałych na terenie Gminy Miejskiej Dzierżoniów. 2. Partner w ramach Programu umożliwi korzystanie przez rodziny wielodzietne posiadające Kartę Dużej Rodziny, z następujących ulg i zniżek przy zakupie towarów/usług: 1).. % zniżki przy zakupie. 2).. % zniżki przy zakupie. 3).. % zniżki przy zakupie. 3. Oferta powinna być uwidoczniona w cenniku Partnera. Z oferty promocyjnej może korzystać zarówno cała rodzina wielodzietna, w rozumieniu Uchwały, jak i poszczególni jej członkowie. 4. Partner oświadcza, że ulgi i zniżki, o których mowa w ust. 2 będą obowiązywały w jego placówce/kach w.. przy ul.. 3 1. Potwierdzeniem uprawnień do korzystania z oferty w ramach Programu będzie przedłożenie przez uczestnika Programu Karty Dużej Rodziny zwanej dalej Kartą. 2. Korzystanie z ulg, zwolnień i preferencji na podstawie otrzymanej Karty możliwe jest wyłącznie z dokumentem potwierdzającym tożsamość użytkownika. W przypadku dzieci nie posiadających dokumentu potwierdzającego tożsamość, Karta ważna jest wraz z Kartą rodzica, opiekuna lub rodzeństwa posiadającego dokument potwierdzający tożsamość. Dzieci nie objęte obowiązkiem szkolnym mogą korzystać z Karty wyłącznie w obecności rodzica/opiekuna prawnego. 4 1. W celu realizacji przedmiotu Porozumienia Gmina zobowiązuje się do: 1) opracowania listy uprawnień dla rodzin wielodzietnych objętych Programem wraz ze wskazaniem miejsca realizacji; 2) opublikowania rodzaju i wysokości ulg i zniżek oraz znaków firmowych i danych teleadresowych Partnera Programu na stronie internetowej Urzędu Miasta w Dzierżoniowie, publikację w wydawnictwach promocyjnych Miasta oraz w ramach prowadzonych akcji promocyjnych, pod warunkiem udzielenia zgody na taką publikację i udzielenie zgody na rozpowszechnianie na wszelkich możliwych nośnikach (np. płyty DVD, CD, karty pamięci).

3) umożliwienia wykorzystywania przez Partnera Programu logo Dzierżoniowskiej Karty Dużej Rodziny, w informacjach dotyczących uczestnictwa w Programie; 4) przyznania Partnerowi tytułu Firmy wspierającej Program Dzierżoniowska Karta Dużej Rodziny. Partner może używać tego tytułu w ramach promocji własnej działalności; 5) przekazania Partnerowi materiałów informacyjno - promocyjnych o Programie w postaci naklejek. 5 1. W celu realizacji przedmiotu porozumienia Partner zobowiązuje się do: 1) udzielenia ulg/zniżek w zakresie określonym w 2 niniejszego Porozumienia; 2) oznaczenia lokalu, w miejscu widocznym, logo Programu Dzierżoniowska Karta Dużej Rodziny w formie naklejki przekazanej przez Gminę, potwierdzającym honorowanie Karty. 2. Partner wyraża zgodę na umieszczenie i rozpowszechnianie na wszelkich możliwych nośnikach, rodzaju i wysokości ulg i zniżek oraz znaków firmowych i danych teleadresowych firmy na stronie internetowej Urzędu Miasta w Dzierżoniowie, publikację w wydawnictwach promocyjnych Miasta oraz w ramach prowadzonych akcji promocyjnych. 3. Logotypy należy przekazać w formacie jpg i cdr w terminie 5 dni od dnia podpisania niniejszego Porozumienia. 4. Partner oświadcza, że posiada wszelkie prawa do przekazanego Gminie znaku towarowego i że, ponosić będzie całkowitą odpowiedzialność z tytułu ewentualnych roszczeń od osób trzecich związanych z naruszeniem praw autorskich, własności intelektualnej lub dóbr osobistych. 5. Wykorzystanie przez Gminę przekazanych przez Partnera materiałów nie spowoduje konieczności ponoszenia przez Gminę jakichkolwiek opłat na rzecz osób trzecich. 6 Zważywszy, że przystąpienie do Porozumienia jest dobrowolne, Partner oświadcza, że z tytułu realizacji postanowień Porozumienia nie będzie zgłaszał żadnych roszczeń finansowych w stosunku do Gminy. 7 1. Porozumienie zawiera się na czas nieokreślony. 2. Każdej ze Stron przysługuje prawo wypowiedzenia Porozumienia z zachowaniem 2 tygodniowego okresu wypowiedzenia, poprzez przekazanie drugiej stronie pisemnego oświadczenia o wypowiedzeniu Porozumienia. 3. W przypadku rażącego naruszenia porozumienia przez Partnera w szczególności, nierespektowanie ulg i zniżek, o których mowa w 2 niniejszego Porozumienia, Gminie przysługuje prawo rozwiązania Porozumienia ze skutkiem natychmiastowym. 8 Wszelkie zmiany niniejszego Porozumienia wymagają dla swojej ważności formy pisemnej. 9 Spory mogące wynikać z realizacji Porozumienia Strony rozstrzygać będą polubownie. 10 W sprawach nieuregulowanych w niniejszym Porozumieniu mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego. 11 Porozumienie sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron....... PARTNER GMINA