PROCEDURY WŁADANIA MIENIEM SKARBU PAŃSTWA BĘDĄCYM



Podobne dokumenty
Zarządzenie Nr 40/2013. Dyrektora Zarządu Melioracji i Urządzeń Wodnych Województwa Pomorskiego w Gdańsku. z dnia 30 grudnia 2013 r.

ZARZĄDZENIE Nr 0230/24/2015

Zakres informacji gromadzonych w rejestrze. Numer budynków,

I. Grunty pokryte wodami powierzchniowymi płynącymi w rozumieniu ustawy Prawo wodne użytkowanie, użyczenie

Gdańsk, dnia 1 marca 2016 r. Poz. 808 UCHWAŁA NR XVI/356/16 RADY MIASTA GDYNI. z dnia 27 stycznia 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY SZTABIN. z dnia r. w sprawie określenia zasad nabywania, zbywania i obciążania nieruchomości stanowiących własność

Olsztyn, dnia 16 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/90/15 RADY GMINY DYWITY. z dnia 30 listopada 2015 r.

Plan Wykorzystania Gminnego Zasobu Nieruchomości Gminy Wizna na lata

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Zarządzenie Nr 2842/2016 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 23 grudnia 2016 roku

Wrocław, dnia 31 marca 2015 r. Poz OBWIESZCZENIE NR VI/2/15 RADY MIEJSKIEJ W KAMIENNEJ GÓRZE. z dnia 26 marca 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Plan wykorzystania zasobu nieruchomości stanowiących własność Gminy Reszel oraz oddanych w użytkowanie wieczyste na lata

U C H W A Ł A Nr XIV/ 125 / 2008 ==============================

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat

PLAN WYKORZYSTANIA GMINNEGO ZASOBU NIERUCHOMOŚCI GMINY BLACHOWNIA NA LATA

2. Oddanie nieruchomości, na zasadach o których mowa w ust. 1 może nastąpić jedynie w przypadku gdy : 1) jednostka organizacyjna nie może w całości za

UCHWAŁA NR 67/XI/15 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 30 listopada 2015 r.

Co to jest kataster nieruchomości?

Burmistrz Lubniewic, Lubniewice, ul. Jana Pawła II 51, woj. Lubuskie B. DANE PODATNIKA B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

UCHWAŁA NR XVI/73/2015 RADY MIEJSKIEJ W CIESZANOWIE. z dnia 30 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XIII/87/2015 RADY GMINY MURÓW. z dnia 26 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

GOSPODAROWANIE NIERUCHOMOŚCIAMI

ZARZĄDZENIE Nr Or BURMISTRZA KOLONOWSKIEGO. z dnia 9 marca 2016 r. w sprawie przyjęcia planu wykorzystania gminnego zasobu nieruchomości

Zarządzenie nr Wójta Gminy Nędza z dnia 1 lutego 2019 roku Z A R Z Ą D Z A M

UCHWAŁA NR XII/88/2015 RADY GMINY BIAŁOBRZEGI. z dnia 27 listopada 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek od nieruchomości

CZĘŚĆ I - INFORMACJA O STANIE MIENIA KOMUNALNEGO MIASTA OLSZTYN za okres od 01 października 2009r. do 31 grudnia 2009r.

Wrocław, dnia 31 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/175/2013 RADY GMINY RUJA. z dnia 19 grudnia 2013 r.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację Załącznik Nr 4 do Uchwały Rady Gminy Damasławek Nr XVII/111/15 z dnia r.

Zarządzenie Nr 3315/2017 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 02 czerwca 2017 roku

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Nr ewidencyjny podatnika ZIN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

LOKAL BIUROWY - ŚWIDNICA PL. GRUNWALDZKI 1 LOKALE BIUROWE POŁOŻONE W ŚWIDNICY PRZY PL. GRUNWALDZKIM 1. Kliknij i zlokalizuj na mapie

R e g u l a m i n oddawania w najem lokali oraz dzierżawy terenu w Spółdzielni Mieszkaniowej Ruczaj-Zaborze w Krakowie

UCHWAŁA Nr XIX/150/12 Rady Gminy Kłodawa z dnia 22 sierpnia 2012 r.

LOKAL MIESZKALNY WAŁBRZYCH UL. NIEPODLEGŁOŚCI 217 (gmina Wałbrzych, powiat Wałbrzych, województwo dolnośląskie)

Rzeszów, dnia 11 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/43/2015 RADY MIEJSKIEJ W BRZOZOWIE. z dnia 31 marca 2015 r.

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

Ministerstwo Finansów. Departament Podatków Lokalnych. Justyna Przekopiak

Załącznik do Zarządzenia Nr 8/2018 Prezydenta Miasta Konina z dnia 12 stycznia 2018 r. PLAN WYKORZYSTANIA ZASOBU MIASTA KONINA NA LATA

X Gospodarowanie mieniem Miasta

Wrocław, dnia 29 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/220/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 24 listopada 2016 r.

Wrocław, dnia 20 września 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/204/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 15 września 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY MALECHOWO. z dnia r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XLII/287/2013 Rady Powiatu w Myszkowie z dnia 27 września 2013 roku

Pierwsza rejestracja / Zmiana - stan przed zmianą / Zmiana - stan po zmianie 1) ZłoŜyć w Starostwie Powiatowym..., dnia... pokój 209.

Wrocław, dnia 6 listopada 2017 r. Poz OBWIESZCZENIE NR XXXIX/13/17 RADY MIASTA KAMIENNA GÓRA. z dnia 25 października 2017 r.

UCHWAŁA NR X/60/2015 RADY POWIATU JELENIOGÓRSKIEGO. z dnia 29 września 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA OPOLA. z dnia r. w sprawie wzorów formularzy podatku leśnego

INFORMACJA O MIENIU KOMUNALNYM GMINY OGRODZIENIEC ZA OKRES X.2006 X.2007

Wrocław, dnia 30 kwietnia 2015 r. Poz OBWIESZCZENIE NR RADY GMINY CHOJNÓW. z dnia 24 kwietnia 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 4 stycznia 2016 r. Poz. 20 UCHWAŁA NR XIII/79/15 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIEŃSKU. z dnia 30 grudnia 2015 r.

2. Nr dokumentu INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH

LOKAL MIESZKALNY - Wołów, ul. Wojska Polskiego 36 (gmina Wołów, powiat wołowski, województwo dolnośląskie)

UCHWAŁA NR XVI/104/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻYWCU. z dnia 30 grudnia 2015 r.

LOKAL MIESZKALNY POŁOŻONY W WOŁOWIE PRZY UL. WOJSKA POLSKIEGO

UCHWAŁA NR 420/XXVII/2016 RADY MIASTA RYBNIKA. z dnia 17 listopada 2016 r. w sprawie podatku od nieruchomości na 2017 rok

Wytyczne dotyczące sprzedaży SPÓŁDZIELCZE WŁASNOŚCIOWE PRAWO DO LOKALU. Spis dokumentów niezbędnych do podpisania umowy pośrednictwa w sprzedaży

UCHWAŁA Nr XXXVI/159/2008 RADY MIASTA ŻAGAŃ. z dnia 29 grudnia 2008 roku

NA USUNIĘCIE/PRZESADZENIE* DRZEW LUB KRZEWÓW

LOKAL MIESZKLANY POŁOŻONY W JORDANOWIE ŚLĄSKIM PRZY UL. POCZTOWEJ

- LOKAL MIESZKLANY Jordanów Śląski, ul. Pocztowa 5 (gmina Jordanów Śląski, powiat wrocławski, województwo dolnośląskie)

Wrocław, dnia 5 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XLVI/254/13 RADY GMINY ŁAGIEWNIKI. z dnia 28 listopada 2013 r.

Nowe Prawo wodne. r.pr. Hubert Schwarz.

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Uchwała Nr. /. Rady Gminy.

ZARZĄDZENIE NR 509/2005 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 31 marca 2005 r.

UCHWAŁA NR XIV/186/15 RADY MIASTA ZGIERZA. z dnia 26 listopada 2015 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB GRANATOWYM

POWIERZCHNIE PRZEZNACZONE NA NAJEM

UCHWAŁA NR 92/XV/16 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 14 marca 2016 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR XXXVIII/243/2010 RADY GMINY OBROWO z dnia 5 listopada 2010 r.

Regulamin przyznania dotacji celowej z budżetu gminy na budowę przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie gminy Niechlów

*W przypadku posiadania kilku przedmiotów opodatkowania należy wypełnić załącznik DN-1.2 do niniejszego formularza.

Gdańsk, dnia 7 stycznia 2016 r. Poz. 37 UCHWAŁA NR XIV/104/2015 RADY GMINY STEGNA. z dnia 30 listopada 2015 r.

D. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 20 / 2019 Burmistrza Miasta Piastowa z dnia 22 stycznia 2019r. przyjęcia planu wykorzystania gminnego zasobu nieruchomości

Uchwała sejmiku nr III/51/2/2010

Wrocław, dnia 24 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/29/15 RADY MIEJSKIEJ W BARDZIE. z dnia 18 czerwca 2015 r.

rok Ustawa z dnia15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz z późn. zm.)

Urząd Miasta w Ostrowcu Świętokrzyskim

PLAN WYKORZYSTANIA ZASOBU NIERUCHOMOŚCI GMINNYCH na lata

IN - INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH

1. Stan gruntów stanowiących własność gminy Mikołajki

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

WYKAZ. 1,23 zł brutto ( w tym 23% VAT )

IN-1 INFORMACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI

DANE O ZWOLNIENIACH PODATKOWYCH W PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

MINIPRZEWODNIK INWESTORA

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 3. Rok

INRL-1 INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH, GRUNTACH I LASACH

Transkrypt:

PROCEDURY WŁADANIA MIENIEM SKARBU PAŃSTWA BĘDĄCYM W ADMINISTRACJI REGIONALNEGO ZARZĄDU GOSPODARKI WODNEJ W SZCZECINIE Grunty pokryte wodami powierzchniowymi płynącymi w rozumieniu ustawy Prawo wodne użytkowanie, użyczenie. Użytkowanie. Grunty pokryte wodami powierzchniowymi płynącymi oddaje się w użytkowanie wyłącznie na cele określone w art. 20 ust. 1 pkt 1-8 ustawy Prawo wodne. W przypadku opłaty rocznej przekraczającej kwotę 5.000 zł umowa, zgodnie z art. 20 ust. 2 Prawa wodnego, sporządzana jest w formie aktu notarialnego, którego koszty ponosi użytkownik gruntów. Grunty pokryte wodami powierzchniowymi płynącymi oddaje się w użytkowanie na czas określony nie dłuższy niż 3 lata, a w przypadkach szczególnie uzasadnionych interesem społecznym na czas dłuższy niż 3 lata lub na czas obowiązywania pozwolenia wodnoprawnego. Wniosek o zawarcie umowy. W celu zawarcia umowy użytkowania gruntów pokrytych wodami należy złożyć, w siedzibie właściwego miejscowo regionalnego zarządu gospodarki wodnej (RZGW), wniosek, zgodny ze wzorem stanowiącym Załącznik nr 1 do niniejszych procedur. Powierzchnia gruntu, wnioskowana do oddania w użytkowanie, do prowadzenia działalności określonych w art. 20 ust. 1 i ust. 6a, powinna zawierać także powierzchnię strefy ochronnej niezbędnej dla funkcjonowania obiektów związanych z daną działalnością, określoną odrębnymi przepisami (w tym także normami branżowymi), która powoduje lub może powodować jakiekolwiek ograniczenia w użytkowaniu tego gruntu. Dokumenty niezbędne do rozpatrzenia wniosku i zawarcia umowy (oryginalne lub potwierdzone za zgodność przez adwokata, radcę prawnego, notariusza lub uprawnionego pracownika RZGW załączone do wniosku). 1. mapa sytuacyjno-wysokościowa z zaznaczoną powierzchnią przeznaczoną do użytkowania, 2. aktualny wypis z rejestru gruntów wraz z wyrysem, 3. prawomocne pozwolenie wodnoprawne, jeżeli rodzaj prowadzonej na gruncie działalności tego wymaga,

4. aktualny wypis z właściwego rejestru (w przypadku podmiotów prowadzących działalność gospodarczą - KRS), 5. pełnomocnictwo lub inny dokument, z którego wynika umocowanie do działania w imieniu wnioskodawcy (w przypadku gdy wnioskodawca nie jest osobą fizyczną), 6. kserokopię dowodu osobistego wnioskodawcy lub osoby upoważnionej. Pozostałe nieruchomości dzierżawa, najem, użyczenie Przedmiotem dzierżawy mogą być: ( Ustawa z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami Dz. U. z 2004 r. Nr 261, poz. 2603, ze zm. ) 1. inne grunty będące we władaniu RZGW, 2. urządzenia wodne lub ich części, 3. inne nieruchomości. Przedmiotem najmu mogą być: 1. budynki mieszkalne i mieszkania służbowe wykorzystywane wyłącznie do realizacji zadań statutowych jednostki, 2. inne lokale użytkowe (np. budynki gospodarcze), do wykorzystania zgodnego z ich przeznaczeniem lub do czasowego wykorzystania na cele inne niż statutowe. 3. pokoje służbowe, przeznaczone do wykorzystania na cele związane z wykonywaniem obowiązków służbowych udostępniane są pracownikom resortu środowiska. Pokoje te, o ile nie są wykorzystywane na cele statutowe, mogą być czasowo udostępniane pracownikom resortu środowiska na cele inne niż statutowe, za opłatą odpowiadającą kosztom wykorzystania lokalu. Odrębne zasady najmu i udostępniania ww. lokali określa Dyrektor RZGW. Czas trwania umowy dzierżawy (najmu, użyczenia) nieruchomości: 1. nieruchomości gruntowe oraz urządzenia wodne lub ich części oddaje się w dzierżawę (najem użyczenie) na czas określony nie dłuższy niż 3 lata, w przypadkach szczególnie uzasadnionych interesem społecznym na czas dłuższy niż 3 lata, 2. czas najmu lokali użytkowych na cele inne niż statutowe nie może być dłuższy niż 3 lata, a w przypadkach szczególnie uzasadnionych interesem społecznym - na czas 2

dłuższy niż 3 lata, jednak nie przekraczający 10 lat. Odrębne zasady udostępniania tych lokali, a także sposób naliczenia stawki czynszu określa Dyrektor RZGW. Wniosek o zawarcie umowy. W celu zawarcia umowy dzierżawy (najmu, użyczenia) należy złożyć w siedzibie właściwego miejscowo RZGW wniosek, zgodny ze wzorem stanowiącym Załącznik nr 2 do niniejszych procedur. Dokumenty niezbędne do rozpatrzenia wniosku i zawarcia umowy (oryginalne lub potwierdzone za zgodność przez adwokata, radcę prawnego, notariusza lub uprawnionego pracownika RZGW załączone do wniosku) 1. mapa sytuacyjno wysokościowa z zaznaczonym terenem, (nie dotyczy najmu lokali ), 2. aktualny wypis z rejestru gruntów wraz z wyrysem, (nie dotyczy ponownie zawieranych umów o ile aktualne dane znajdują się w siedzibie RZGW ), 3. w przypadku dzierżawy gruntów pod tablice reklamowe należy podać wymiary tablicy w m 2 oraz dołączyć zgodę urzędu miasta/starostwa na lokalizację nośnika reklamowego, lub koniecznych uzgodnień, 4. aktualny wypis z właściwego rejestru (w przypadku podmiotów prowadzących działalność gospodarczą, KRS), 5. pełnomocnictwo lub inny dokument, z którego wynika umocowanie do działania w imieniu wnioskodawcy (w przypadku gdy wnioskodawca nie jest osobą fizyczną) 6. kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy lub osoby upoważnionej. Terminy rozpatrzenia wniosków użytkowania, użyczenia, dzierżawy. Termin załatwienia spraw wynosi do 120 dni, liczonych od chwili złożenia kompletnego wniosku, jest jednak uzależniony od terminu uzyskania wymaganej zgody organu nadzorującego i właściwego organu w sprawach gospodarowania majątkiem Skarbu Państwa. Procedura kończy się zawarciem właściwej umowy, bądź negatywnym rozpatrzeniem wniosku. Opłaty za korzystanie z nieruchomości Skarbu Państwa 3

1. Opłata roczna za oddanie w użytkowanie gruntów pokrytych powierzchniowymi wodami płynącymi uzależniona jest od rodzaju prowadzonego lub zamierzonego przedsięwzięcia i wynikającej z tego stawki opłaty rocznej wskazanej w rozporządzeniu Rady Ministrów z 18 stycznia 2006 r. w sprawie wysokości opłat rocznych za oddanie w użytkowanie gruntów pokrytych wodami, a także powierzchni niezbędnej do prowadzenia tego przedsięwzięcia. Ustalana jest jako iloczyn powierzchni gruntu i stawki określonej w cytowanym rozporządzeniu. Wysokość opłaty rocznej oraz zwolnienia nie podlegają negocjowaniu. 2. Sposób naliczenia stawki czynszu za najem nieruchomości określa dyrektor RZGW uwzględniając ustalaną przez rady gmin (miast) właściwych ze względu na miejsce położenia nieruchomości, lub na podstawie wskaźnika przeliczeniowego kosztu odtworzenia 1 m 2 powierzchni użytkowej budynków mieszkalnych, zgodnie z obwieszczeniem wojewody. 3. Stawki czynszów dzierżawy lub najmu, w związku z organizacją okazjonalnych imprez widowiskowych, przedsięwzięć rozrywkowych, kulturalnych, sportowych, rekreacyjnych oraz wypoczynkowych, ustala się każdorazowo w drodze negocjacji. 4. Powierzchnię przeznaczoną do dzierżawy, najmu, użyczenia lub użytkowania podaje się w pełnych metrach zaokrąglając każdy rozpoczęty metr do góry. 5. Czynsz, o którym mowa w pkt 3, płatny jest z góry, w terminie do 31 marca każdego roku, z wyjątkiem przypadków określonych w niniejszych zasadach, lub o ile termin płatności nie wynika z postanowień umowy. Załącznik nr 1 Wzór wniosku o zawarcie umowy użytkowania (użyczenia) gruntów pokrytych wodami powierzchniowymi płynącymi, Regionalny Zarząd Gospodarki Wodnej.. Adnotacje urzędowe Wnioskodawca: Adres.. NIP/REGON Telefon/fax... 4

o o WNIOSEK o zawarcie umowy/udzielenie promesy zawarcia umowy na: Użytkowania gruntów pokrytych wodami płynącymi, Użyczenia gruntów pokrytych wodami płynącymi, Oznaczenie ewidencyjne gruntów pokrytych wodami rzeki/jeziora. Nr Pow. działki [ha] Obręb, Gmina, powiat, Arkusz Uwagi działki miejscowość województwo mapy całkowita. wnioskowana Łączna powierzchnia: Wnioskowany czas umowy:.... Cel wykorzystania gruntów pokrytych powierzchniowymi wodami płynącymi: o energetyka wodna, o transport wodny, o wydobywanie kamienia, żwiru, piasku oraz innych materiałów lub wycinanie roślin z wody, o wykonywanie infrastruktury transportowej, o wykonywanie infrastruktury przemysłowej, komunalnej lub rolnej, o działalność służąca do uprawiania rekreacji, turystyki, sportów wodnych oraz amatorskiego połowu ryb, o wykonywanie infrastruktury telekomunikacyjnej o działalność usługowa służąca do innych celów niż określone w art. 20 ust. 1 pkt 6 Prawa wodnego, o działalność inna niż wymienione powyżej. Oświadczenie: Oświadczam, że na wnioskowanej nieruchomości: o będę, o nie będę, prowadził/a działalność gospodarczą. Opis sposobu wykorzystania nieruchomości / Uzasadnienie / Wpływ na środowisko: 5

Załączniki: 1.... 2.... 3... 4... 5... 6..., dnia 20 r.... miejscowość podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej * niepotrzebne skreślić 0 zaznaczyć właściwe Załącznik nr 2 Wzór wniosku o zawarcie umowy dzierżawy/najmu/użyczenia nieruchomości, Adnotacje urzędowe Regionalny Zarząd Gospodarki Wodnej.. Wnioskodawca: Adres.. NIP/REGON Telefon/fax... WNIOSEK o zawarcie umowy/udzielenie promesy zawarcia umowy : niepotrzebne skreślić 6

o o o dzierżawy nieruchomości, użyczenia nieruchomości najmu nieruchomości/lokalu, Oznaczenie ewidencyjne nieruchomości/lokalu Nr działki/adres Pow. działki/lokalu [ha/m 2 ] Obręb, lokalu miejscowość całkowita. wnioskowana Gmina, powiat, województwo Arkusz mapy Użytek i klasa gruntu/rodzaj lokalu Łączna powierzchnia: o obiektu/urządzenia wodnego lub jego części, zlokalizowanego: (opis, lokalizacja - nazwa cieku, zbiornika, kilometraż cieku itp.)..... Wnioskowany czas umowy: Sposób wykorzystania nieruchomości: o rolny pod uprawę o rolny pod użytki zielone o działalność gospodarcza o rekreacja o inny Oświadczenie : Oświadczam, że na wnioskowanej nieruchomości: o będę, o nie będę, prowadził/a działalność gospodarczą. Opis sposobu wykorzystania nieruchomości / Uzasadnienie / Wpływ na środowisko: o zaznaczyć właściwe 7

Załączniki: 1.... 2.... 3... 4... 5... 6..., dnia 20 r.... miejscowość podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej 8