Wyciąg z Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Grupowego MED CASCO pomoc i leczenia zatwierdzonych uchwałą nr 57/2010 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 05.10.2010r. oraz Umowy Ubezpieczenia MDC 000 002 Z DNIA 01.11.2010r. DEFINICJE W rozumieniu OWU przez poniższe określenia, użyte w OWU lub wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, polisie, innym dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia, a także innych pismach i oświadczeniach składanych w związku z umową ubezpieczenia, uważa się: 1) apteka placówka ochrony zdrowia publicznego, w której osoby uprawnione świadczą w szczególności usługi farmaceutyczne obejmujące: wydawanie produktów leczniczych i wyrobów medycznych, sporządzanie leków recepturowych, sporządzenie leków aptecznych, udzielanie informacji o produktach leczniczych i wyrobach medycznych, 2) Centrum Assistance jednostka organizacyjna wskazana przez Ubezpieczyciela, która na zlecenie Ubezpieczyciela organizuje i pokrywa koszty: a) wizyt domowych, o których mowa w Załączniku nr 4, b) assistance medycznego, o których mowa w Załączniku nr 5, 3) choroba zaburzenia w funkcjonowaniu narządów lub organów ciała niezależne od niczyjej woli, powstałe w wyniku patologii, co do której lekarz może postawić diagnozę, wymagające leczenia, diagnostyki lub rehabilitacji, 4) choroba psychiczna choroba zakwalifikowana w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 jako zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (kod ICD: F00-F99), a także depresja i nerwica, 5) choroba zawodowa choroba znajdująca się w wykazie chorób stanowiącym załącznik nr 1 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 roku w sprawie chorób zawodowych (Dz.U. z 2009 r. Nr 105, poz. 869 z późń zm.); 6) konsultacja lekarza specjalisty badanie podmiotowe i przedmiotowe obejmujące wywiad i poradę lekarza specjalisty wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia właściwej decyzji terapeutycznej oraz monitorowania leczenia wykonane przez lekarza posiadającego odpowiednie kwalifikacje, 7) lek - aktualnie zarejestrowany i dopuszczony do obrotu lek na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, konieczny do zastosowania przez na podstawie ważnej recepty wystawionej przez lekarza prowadzącego leczenie. Za leki nie uważa się, nawet jeśli zostały przepisane przez lekarza: witamin i mikroelementów, szczepionek (za wyjątkiem szczepionki przeciw żółtaczce WZW typu A i WZW typu B), preparatów odżywczych i wzmacniających, środków dezynfekcyjnych i kosmetycznych, wody mineralnej, dodatków do kąpieli; 8) lekarz osoba posiadająca odpowiednie, formalnie potwierdzone kwalifikacje zgodnie z wymogami prawa polskiego, wykonująca zawód w zakresie swoich uprawnień i kwalifikacji, nie będąca Ubezpieczającym, Ubezpieczonym lub osobą bliską dla 9) lekarz zaufania lekarz medycyny lub stomatologii, z którym Ubezpieczyciel zawarł umowę o współpracy w zakresie oceny stanu zdrowia i podjętego leczenia. Lekarz zaufania będący osobą bliską dla Ubezpieczonego nie może dokonywać dla potrzeb Ubezpieczyciela oceny stanu zdrowia, podjętego leczenia, 10) materiały wybuchowe substancje chemiczne stałe lub ciekłe albo mieszaniny substancji zdolne do reakcji chemicznej z wytwarzaniem gazu o takiej temperaturze i ciśnieniu i z taką szybkością, że mogą powodować zniszczenia w otaczającym środowisku, a także wyroby wypełnione materiałem wybuchowym, 11) nieszczęśliwy wypadek nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, na skutek której Ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł, 12) ocena ryzyka procedura ustalona i stosowana przez Ubezpieczyciela przy obejmowaniu ochroną ubezpieczeniową osoby fizycznej lub grupy osób, mająca wpływ na wysokość składki i zakres ochrony ubezpieczeniowej, uwzględniająca w szczególności: wysokość sumy ubezpieczenia, a także stan zdrowia, 13) ochrona ubezpieczeniowa zobowiązanie Ubezpieczyciela do wypłaty świadczenia w razie zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego określonego w umowie ubezpieczenia, za które Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność ubezpieczeniową, 14) operacja inwazyjny zabieg chirurgiczny, wykonany w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym, przez uprawnionego lekarza o specjalności zabiegowej, niezbędny z medycznego punktu widzenia dla przywrócenia prawidłowej czynności chorego narządu lub układu. Operacją, w rozumieniu niniejszych OWU, nie jest: zabieg przeprowadzany w celach diagnostycznych (np.: biopsja, punkcja, pobranie wycinków, operacja zwiadowcza), 15) operacja planowa operacja przeprowadzana w szpitalu wskazanym przez Ubezpieczyciela za pośrednictwem Operatora lub wskazanym przez Ubezpieczonego za wcześniejszą zgoda Ubezpieczyciela, w wyznaczonym wcześniej terminie, nie wymagająca konieczności niezwłocznego jej wykonania, a odroczenie wcześniej ustalonego terminu operacji nie stwarza bezpośredniego i dającego się przewidzieć zagrożenia ciężkim pogorszeniem stanu zdrowia, 16) operacja wtórna inwazyjny zabieg chirurgiczny związany przyczynowo z operacją przeprowadzoną przed okresem ubezpieczenia i będący następstwem wadliwego jej wykonania, 17) Operator jednostka organizacyjna wskazana przez Ubezpieczyciela numer telefonu: (0 22 390 44 65, 0 801 009 103), która w imieniu i na rzecz Ubezpieczyciela wykonuje czynności likwidacyjne, za wyjątkiem świadczeń assistance; 18) osoba bliska małżonek, dzieci, partner, rodzeństwo, matka, ojciec, macocha, pasierb, pasierbica, teściowie, zięciowie, synowe, przysposabiający i przysposobieni opiekunowie ustanowieni przez sąd opiekuńczy, 19) placówka medyczna działający zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa polskiego, zakład opieki zdrowotnej wykonujący zadania określone w jego statucie, grupowa praktyka lekarska, grupowa praktyka pielęgniarek lub położnych, osoba wykonującą zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lub indywidualnej 1
specjalistycznej praktyki lub osoba fizyczna, która uzyskała wymagane prawem uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej, 20) pobyt w szpitalu pobyt na oddziale szpitalnym służący zachowaniu, przywracaniu lub poprawie stanu zdrowia Ubezpieczonego spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, 21) pojazd w rozumieniu niniejszych OWU za pojazd uznaje się wyłącznie: samochód osobowy, samochód ciężarowy, autobus, pociąg, tramwaj, trolejbus, mechaniczny pojazd jednośladowy, jeżeli spełnia warunki techniczne obowiązujące dla pojazdów danego rodzaju dopuszczonych do ruchu drogowego stosownie do przepisów Ustawy Prawo o ruchu drogowym z dnia 20.06.1997 r. ( DZ.U. 2005.108.908), 22) pozostawanie pod wpływem alkoholu działanie w stanie, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi od 0,2 alkoholu we krwi lub od 0,1 mg alkoholu w 1 dm3 w wydychanym powietrzu, 23) przystąpienie do ubezpieczenia objęcie ochroną ubezpieczeniową osoby fizycznej w ramach ubezpieczenia grupowego, 24) rehabilitacja stacjonarna świadczenie medyczne, określone w ust. 2 załącznika nr 1 do niniejszych OWU mające na celu wyleczenie lub zmniejszenie dysfunkcji narządu ruchu, przywrócenia pełnej lub możliwej do osiągnięcia sprawności fizycznej. Świadczenie udzielane jest na podstawie skierowania na rehabilitację ogólnoustrojową przez uprawnionego lekarza i realizowane w warunkach oddziału stacjonarnego szpitalnego wskazanego przez Ubezpieczyciela lub Ubezpieczonego za wcześniejszą zgodą Ubezpieczyciela. Rehabilitacja stacjonarna jest wykonywana na rzecz którego stan kliniczny nie pozwala na rehabilitację w warunkach ambulatoryjnych i nie wymaga całodobowego nadzoru medycznego, 25) rehabilitacja stacjonarna świadczenie medyczne, określone w ust. 2 załącznika nr 1 do niniejszych OWU mające na celu wyleczenie lub zmniejszenie dysfunkcji narządu ruchu, przywrócenia pełnej lub możliwej do osiągnięcia sprawności fizycznej. Świadczenie udzielane jest na podstawie skierowania na rehabilitację ogólnoustrojową przez uprawnionego lekarza i realizowane w warunkach oddziału stacjonarnego szpitalnego wskazanego przez Ubezpieczyciela lub Ubezpieczonego za wcześniejszą zgodą Ubezpieczyciela. Rehabilitacja stacjonarna jest wykonywana na rzecz którego stan kliniczny nie pozwala na rehabilitację w warunkach ambulatoryjnych i nie wymaga całodobowego nadzoru medycznego, 26) sporty wysokiego ryzyka alpinizm, paralotniarstwo, szybownictwo oraz pilotowanie jakichkolwiek samolotów silnikowych, rafting lub inne sporty wodne uprawiane na rzekach górskich, nurkowanie przy użyciu aparatu tlenowego, skoki bungee, speleologia, bobsleje, wszelkie odmiany skoków spadochronowych, sporty motorowe, narciarstwo, saneczkarstwo, snowboard, 27) szpital działający na terenie Rzeczypospolitej Polskiej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa polskiego, publiczny lub niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka nad chorymi i ich leczenie w warunkach stałych i specjalnie do tych celów przystosowanych, dysponujący odpowiednim zapleczem diagnostycznym i leczniczym oraz zatrudniający personel medyczny w pełnym wymiarze godzin. W rozumieniu niniejszych OWU za szpital nie uważa się domu opieki, hospicjum, sanatorium, szpitala uzdrowiskowego a także placówki, której zadaniem jest leczenie alkoholizmu i innych uzależnień, 28) środki opatrunkowe dopuszczone na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, zalecone przez lekarza prowadzącego leczenie i konieczne do zastosowania przez Ubezpieczonego środki opatrunkowe w związku z leczeniem uszkodzeń ciała, 29) świadczenia assistance świadczenia objęte umową ubezpieczenia udzielane Ubezpieczonemu na terenie Rzeczypospolitej Polskiej za pośrednictwem Centrum Assistance w związku z nieszczęśliwym wypadkiem, określone w Załączniku nr 5 do niniejszych OWU, o ile wybrany zakres ubezpieczenia obejmuje takie świadczenia, 30) Ubezpieczony osoba fizyczna, na rzecz której Ubezpieczający zawarł umowę ubezpieczenia, pod warunkiem, iż osoba ta w dniu przystąpienia do ubezpieczenia nie ukończyła 70 lat, 31) wada wrodzona nieprawidłowość anatomiczna zakwalifikowana w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 jako wady rozwojowe wrodzone, zniekształcenia i aberracje chromosomowe (kod ICD: Q00-Q99); 32) wizyty domowe - wizyty świadczone przez lekarza internistę, pediatrę lub lekarza rodzinnego w stanach ostrych, uniemożliwiających udanie się Ubezpieczonego do placówki medycznej, udzielane za pośrednictwem Centrum Assistance w związku z nieszczęśliwym wypadkiem, określone w Załączniku nr 4 do niniejszych OWU, o ile wybrany zakres ubezpieczenia obejmuje takie świadczenia, 33) wyczynowe uprawianie sportu forma działalności człowieka, podejmowana dobrowolnie polegająca na: a) uprawianiu dyscyplin sportowych w ramach sekcji lub klubów sportowych poprzez regularne uczestniczenie w treningach, zawodach sportowych, obozach kondycyjnych i szkoleniowych, jak również uprawianie dyscyplin sportowych w celach zarobkowych, b) uczestniczenie w wyprawach lub ekspedycjach do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi, 34) wypadek komunikacyjny nagłe zdarzenie wywołane ruchem pojazdu, niezależne od woli Ubezpieczonego będącego pasażerem pojazdu, pieszym lub osobą kierującą pojazdem, które było bezpośrednią i wyłączną przyczyną uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci 35) wypadek przy pracy nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, na skutek której Ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł, które miało miejsce: a) podczas lub w związku z wykonywaniem przez Ubezpieczonego na rzecz jego pracodawcy zwykłych czynności wynikających z zakresu obowiązków służbowych i charakteru wykonywanej pracy lub poleceń przełożonych; b) podczas lub w związku z wykonywaniem przez Ubezpieczonego czynności na rzecz jego pracodawcy, nawet bez polecenia; c) w czasie pozostawania ubezpieczonego pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązków wynikających ze stosunku pracy; d) w czasie odbywania podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w pkt. a) c). Za wypadek przy pracy nie uznaje się wypadku, który został spowodowany postępowaniem które nie pozostawało w związku z wykonywaniem powierzonych mu przez pracodawcę zadań. Wypadek przy pracy musi być potwierdzony w przedstawionej Ubezpieczycielowi karcie wypadku sporządzonej zgodnie z powszechnie 2
obowiązującymi przepisami prawa dotyczącymi świadczeń z tytułu wypadków przy pracy. Za wypadek przy pracy nie uważa się wypadku zaistniałego w drodze do lub z pracy; 36) wystąpienie z ubezpieczenia oświadczenie Ubezpieczającego o rezygnacji z ubezpieczenia złożone Ubezpieczycielowi w formie listy osób występujących, 37) zdarzenie ubezpieczeniowe nieszczęśliwy wypadek objęty ochroną ubezpieczeniową. ZAKRES UBEZPIECZENIA 1. Ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwych wypadków, które wydarzyły się w trakcie trwania wycieczki zakupionej u Ubezpieczającej i potwierdzonej dowodem jej zakupu poza terenem Rzeczypospolitej Polskiej. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje koszty: 1) rehabilitacji stacjonarnej, stanowiące załącznik nr 1 do niniejszych OWU, 2) operacji, stanowiące załącznik nr 2 do niniejszych OWU, 3) konsultacji lekarzy specjalistów, stanowiące załącznik nr 3 do niniejszych OWU, 4) wizyt domowych, stanowiące załącznik nr 4 do niniejszych OWU, 5) assistance medycznego, stanowiące załącznik nr 5 do niniejszych OWU, 6) rehabilitacji ambulatoryjnej, stanowiące załącznik nr 6 do niniejszych OWU, 7) leczenia protetycznego i implantologicznego, stanowiące załącznik nr 8 do niniejszych OWU, 8) badań diagnostycznych i zabiegów ambulatoryjnych, stanowiące załącznik nr 9 do niniejszych OWU, 9) lekarstw i środków opatrunkowych, stanowiące załącznik nr 12 do niniejszych OWU. 3. Stosownie do wniosku Ubezpieczającego, zakres ubezpieczenia został rozszerzony o sporty wysokiego ryzyka. WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI 3 1. UBEZPIECZYCIEL nie odpowiada za zdarzenia powstałe w następstwie lub w związku z: 1) popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przestępstwa przez 2) popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia samobójstwa lub samookaleczenia się przez 3) uszkodzeniami ciała istniejącymi przed datą wejścia w życie umowy ubezpieczenia, 4) wszelkimi chorobami, w tym chorób zawodowych 5) przeszczepem narządów, jeśli Ubezpieczony był dawcą narządów lub organów do przeszczepu, 6) prowadzeniem pojazdu, jeżeli Ubezpieczony nie posiadał odpowiednich uprawnień do prowadzenia danego pojazdu, 7) nieprzestrzeganiem przepisów BHP przez 8) wadami wrodzonymi Ubezpieczonego i schorzeniami będących ich skutkiem, 9) chorobami psychicznymi 10) wyczynowym uprawianiem sportu, uprawianiem sportów wysokiego ryzyka przez Ubezpieczonego - o ile umowa ubezpieczenia za opłata dodatkowej składki nie została rozszerzona o następstwa wyczynowego uprawiania sportu i/lub uprawiania sportów wysokiego ryzyka, 11) chirurgią szczękową, 12) operacją wtórną, 13) chirurgią plastyczną i kosmetyczną, za wyjątkiem operacji plastycznej w rozumieniu pkt.15), 14) pozostawaniem Ubezpieczonego pod wpływem alkoholu, narkotyków albo innych środków odurzających, psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz.U. z 2005r. Nr 179, poz. 1485, ustawa z 29.07.2005r.), 15) prowadzeniem pojazdu przez Ubezpieczonego będącego pod wpływem alkoholu, narkotyków albo innych środków odurzających, psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz.U. z 2005r. Nr 179, poz. 1485, ustawa z 29.07.2005r.), 16) wszelkimi materiałami wybuchowymi. 2. Ubezpieczenie nie obejmuje kosztów: 1) świadczeń assistance poniesionych przez Ubezpieczonego bez uprzedniego powiadomienia i uzyskania zgody Centrum Assistance, zgodnie z załącznika nr 5 do niniejszych OWU, nawet gdy koszty te mieszczą się w granicach limitów odpowiedzialności, 2) zakupu i dostawy leków oraz środków opatrunkowych nieprzepisanych przez lekarza prowadzącego leczenie, 3) zakupu i dostawy leków oraz środków opatrunkowych, które nie są związane z leczeniem następstw nieszczęśliwego wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową. 3. Ubezpieczyciel nie odpowiada za wizyty domowe w przypadku konieczności interwencji ze strony pogotowia ratunkowego. 4. Ubezpieczyciel nie odpowiada za koszty świadczeń medycznych, które zostały poniesione w placówkach medycznych lub szpitalach nie wskazanych przez Ubezpieczyciela za pośrednictwem Operatora lub w placówkach medycznych lub szpitalach w sytuacji, gdy Ubezpieczony nie uzyskał wcześniejszej akceptacji Ubezpieczyciela za pośrednictwem Operatora. SUMA UBEZPIECZENIA 4 1. Maksymalny zakres odpowiedzialności Ubezpieczyciela stanowią koszty świadczeń medycznych określone w Załącznikach nr 1 4 do niniejszego wyciągu z OWU i umowy ubezpieczenia. 2. W przypadku: 1) assistance medycznego, stanowiącego załącznik nr 5 do niniejszego wyciągu z OWU i umowy ubezpieczenia suma ubezpieczenia wynosi 5.000 PLN, 2) kosztów rehabilitacji ambulatoryjnej, stanowiących załącznik nr 6 do niniejszego wyciągu z OWU i umowy ubezpieczenia suma ubezpieczenia wynosi 1.000 PLN, 3) kosztów lekarstw i środków opatrunkowych, stanowiących załącznik nr 12 do niniejszego wyciągu z OWU i umowy ubezpieczenia suma ubezpieczenia wynosi 1.000 PLN i stanowi górną granicę odpowiedzialności Ubezpieczyciela. POCZĄTEK I KONIEC ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA 5 1. Okres ubezpieczenia liczony jest odrębnie dla każdego Ubezpieczonego i rozpoczyna się od pierwszego dnia wycieczki, która Ubezpieczony zakupił u Ubezpieczającego i 3
posiada dowód jej zakupu i trwa przez cały okres trwania wycieczki, nie dłużej jednak niż 34 dni. 2. Objęcie ochroną ubezpieczeniową osoby przystępującej do ubezpieczenia następuje po łącznym spełnieniu następujących warunków: 1) zakupienie wycieczki u Ubezpieczającego, 2) złożenie przez nią deklaracji zgody na przystąpienia do ubezpieczenia, 3) zgłoszeniu do InterRisk SA Vienna Insurance Group przez Ubezpieczającego celem ubezpieczenia, 4) zapłaceniu przez Ubezpieczającego składki ubezpieczeniowej. 3. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela ustaje: 1) z dniem upływu okresu ubezpieczenia, 2) z dniem odstąpienia przez Ubezpieczającego lub Ubezpieczyciela od umowy ubezpieczenia, 3) z dniem rozwiązania umowy ubezpieczenia w wyniku wypowiedzenia, 4) z dniem nieopłacenia kolejnej raty składki pomimo uprzedniego wezwania do zapłaty w terminie 7 dni liczonego od dnia doręczenia, w wezwaniu skierowanym przez Ubezpieczyciela do Ubezpieczającego oraz braku zapłaty składki w tym terminie, 5) wobec Ubezpieczonego z dniem wyczerpania sumy ubezpieczenia wskutek wypłacenia świadczenia lub świadczeń o łącznej wysokości równej sumie ubezpieczenia, 6) wobec Ubezpieczonego z dniem zgonu 7) wobec Ubezpieczonego z końcem miesiąca, w którym został zgłoszony przez Ubezpieczającego jako występujący z ubezpieczenia grupowego. PRAWA I OBOWIĄZKI STRON UMOWY 6 1. Ubezpieczyciel obowiązany jest do: 1) zachowania należytej staranności przy zawieraniu i wykonywaniu umowy ubezpieczenia, 2) przekazywania Ubezpieczającemu wszelkich informacji niezbędnych do zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia, a w przypadku zgłoszenia roszczenia zobowiązany jest do terminowej likwidacji, 3) dostarczenia Ubezpieczającemu przed zawarciem umowy ubezpieczenia tekstu niniejszych OWU, a także innych dokumentów i formularzy niezbędnych z punktu widzenia wykonywania umowy ubezpieczenia, 4) na żądanie udzielenia informacji o postanowieniach zawartej umowy oraz OWU w zakresie praw i obowiązków 5) udostępnienia Ubezpieczającemu, Uprawnionemu lub Ubezpieczonemu informacji i dokumentów gromadzonych w celu ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela lub wysokości świadczenia. W/w osoby mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez Ubezpieczyciela udostępnionych informacji, a także sporządzać na swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzania ich zgodności z oryginałem przez Ubezpieczyciela, 6) udostępniania Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu Tabeli Norm Uszczerbku na Zdrowiu InterRisk S.A. Vienna Insurance Group we wszystkich jednostkach organizacyjnych Ubezpieczyciela, w taki sposób, aby Ubezpieczający mógł zapoznać się z nią przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Na wniosek Ubezpieczającego, Ubezpieczonego tekst Tabeli Norm Uszczerbku na Zdrowiu InterRisk S.A. Vienna Insurance Group dostarczany jest Ubezpieczającemu, /Ubezpieczonemu pod wskazany adres, 7) objęcia ochroną ubezpieczeniową osób, które zostały zgłoszone przez Ubezpieczającego i za które została zapłacona składka ubezpieczeniowa, 8) wypłaty świadczenia i realizacji świadczeń medycznych na warunkach i zasadach określonych w niniejszych OWU i umowie ubezpieczenia, 9) zabezpieczenia danych osobowych otrzymanych w wyniku realizacji umowy ubezpieczenia zgodnie z wymogami ustawy o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. z późn. zm., 10) informowania osoby występującej z roszczeniem pisemnie lub w inny sposób, na który wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania, 11) pisemnego informowania Ubezpieczającego lub jeżeli nie są oni osobami występującymi z zawiadomieniem o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową. 2. Ubezpieczający, Uprawniony lub Ubezpieczony mają prawo wglądu do akt szkodowych w jednostce organizacyjnej Ubezpieczyciela i sporządzania na swój koszt odpisów lub kserokopii dokumentów z akt szkodowych. Opłata za wydanie odpisów lub kserokopii jest pobierana w oparciu o cennik dostępny w jednostkach organizacyjnych Ubezpieczyciela. 3. Ubezpieczającemu, Uprawnionemu, Ubezpieczonemu przysługuje prawo składania skarg i zażaleń do Zarządu Ubezpieczyciela za pośrednictwem jednostki organizacyjnej Ubezpieczyciela, w której zawarto umowę ubezpieczenia. Skargi i zażalenia są rozpatrywane w terminie 30 dni od dnia ich wpłynięcia do Ubezpieczyciela. ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA, USTALENIE I WYPŁATA ŚWIADCZENIA 7 Ubezpieczony obowiązany jest skontaktować się z Operatorem pod numerem telefonu: 0 22 390 44 65, 0 801 009 103. 2. Szczegółowe zasady zgłoszenia roszczenia i wypłaty świadczeń określają poszczególne Załączniki 1 5 oraz Załącznik nr 9. ZAŁĄCZNIK NR 1 ZAŁĄCZNIK NR 1 REHABILITACJA STACJONARNA 1. Przedmiotem ubezpieczenia są koszty rehabilitacji stacjonarnej, w zakresie określonym w ust. 2, które powstały w okresie ubezpieczenia w związku z leczeniem następstw nieszczęśliwego wypadku, który wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej, pod warunkiem iż: 1) Ubezpieczony przebywał w szpitalu w związku z leczeniem następstw nieszczęśliwego wypadku i uzyskał skierowanie na rehabilitacje stacjonarną od lekarza prowadzącego leczenie, 2) koszty zostały poniesione we wskazanym przez Ubezpieczyciela, za pośrednictwem Operatora, szpitalu na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, bądź w szpitalu na terenie Rzeczypospolitej Polskiej wskazanym przez po uzyskaniu wcześniejszej akceptacji Ubezpieczyciela za pośrednictwem Operatora. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje pokrycie kosztów: 4
1) konsultacji lekarskiej rehabilitacyjnej, 2) maksymalnie 5 zabiegów / ćwiczeń dziennie przez 6 dni w tygodniu w zakresie: a) kinezyterapii, b) fizykoterapii, c) hydroterapii, d) masażu leczniczego, 3) pobytu w szpitalu wraz z całodobowym wyżywieniem. 3. Konsultacja lekarska rehabilitacyjna, o której mowa w ust. 2 pkt. 1), obejmuje: 1) przeprowadzenie badania lekarskiego, 2) zlecenie wykonania badań diagnostycznych niezbędnych do prowadzenia rehabilitacji narządu ruchu będącego powodem skierowania, 3) zaplanowanie i przeprowadzenie zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną procesu terapeutycznego, 4) wystawianie zaświadczeń, recept na leki lub materiały opatrunkowe. a) imię i nazwisko b) PESEL c) adres zamieszkania d) krótki opis zdarzenia i rodzaj koniecznej pomocy, e) numer telefonu kontaktowego 2) uzyskać dokumentację lekarską stwierdzającą rozpoznanie (diagnozę), uzasadniającą prowadzenie danego sposobu leczenia, 3) złożyć pisemny wniosek o realizację świadczeń medycznych do Operatora, który powinien zawierać poniższe podstawowe informacje i dokumenty: a) dane Ubezpieczającego, b) dane c) datę oraz szczegółowy opis okoliczności zaistnienia wypadku, d) dane świadków zdarzenia - o ile byli świadkowie zdarzenie i dane świadków są w posiadaniu e) raporty policyjne dotyczące zdarzenia - o ile zostały sporządzone i są w posiadaniu f) posiadaną dokumentację medyczną opisującą rodzaj doznanych obrażeń oraz zawierającą dokładną diagnozę, g) posiadane zaświadczenia szpitalne opisujące rodzaj i rozległość obrażeń oraz zawierające dokładną diagnozę, kartę informacyjną ze szpitala, h) skierowanie od lekarza prowadzącego leczenie, i) inne dokumenty określone w postanowieniach dodatkowych lub odmiennych wprowadzonych do umowy ubezpieczenia lub w piśmie skierowanym do Ubezpieczonego w trybie określonym w ust. 4. 2. Ubezpieczyciel, za pośrednictwem Operatora może wystąpić do zakładów opieki zdrowotnej, które udzielały świadczeń zdrowotnych Ubezpieczonemu, za pośrednictwem lekarza upoważnionego przez Ubezpieczyciela, z żądaniem przekazania informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją danych o jego stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia. 3. Wystąpienie Ubezpieczyciela o informację, o której mowa w ust. 2, wymaga pisemnej zgody Ubezpieczonego albo jego przedstawiciela ustawowego. 4. Po otrzymaniu wniosku o realizację świadczeń medycznych, Ubezpieczyciel za pośrednictwem Operatora w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego wniosku, podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń, wysokości świadczenia, a także informuje Ubezpieczonego występującego z wnioskiem o realizację świadczeń medycznych pisemnie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania. 5. W przypadku powzięcia przez Ubezpieczyciela nowych informacji mających związek z ustaleniem zasadności zgłaszanych roszczeń, Ubezpieczyciel, za pośrednictwem Operatora, w terminie 7 dni od daty powzięcia dodatkowych informacji, pisemnie informuje Ubezpieczonego jakie dodatkowe dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela. 6. W przypadku uznania odpowiedzialności Ubezpieczyciela, Ubezpieczyciel za pośrednictwem Operatora, w terminie 7 dni od daty otrzymania wniosku o realizację świadczenia medycznego informuje Ubezpieczonego o terminie i miejscu realizacji świadczenia medycznego przez wskazany szpital i informuje o szczegółowej procedurze realizacji świadczenia medycznego, z zastrzeżeniem ust. 9. 7. W przypadku nie uznania odpowiedzialności ubezpieczyciela którym mowa w ust. 6, pisemnie informuje Ubezpieczonego o doręczenia pisma o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Zarząd Ubezpieczyciela. 8. Koszty świadczeń medycznych pokrywane są przez na konto szpitala, który udzielił świadczenia medycznego. 9. Termin, o którym mowa w ust. 6, może ulec przedłużeniu, jeżeli będzie to uzasadnione względami medycznymi lub decyzją Ubezpieczonego. 10. Poza trybem odwoławczym przewidzianym w ust. 7 Rzecznika Ubezpieczonych, jako podmiotu posiadającego 11. Ubezpieczający, Ubezpieczony może dochodzić roszczeń na drodze sądowej bez zachowania trybu określonego w ust. 7 i 10. ZAŁĄCZNIK NR 2 OPERACJE ZAŁĄCZNIK NR 2 1. Przedmiotem ubezpieczenia są koszty operacji w zakresie określonym w ust. 2, które powstały w okresie ubezpieczenia w związku z leczeniem następstw nieszczęśliwego wypadku, który wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej, pod warunkiem iż: 1) Ubezpieczony przebywał w szpitalu w związku z leczeniem następstw nieszczęśliwego wypadku i uzyskał skierowanie na operację planową, w którym rozpoznanie obejmuje jeden z kodów ICD-10 w przedziale od S40 do S99, 5
2) operacja nie jest przeprowadzana w celu ratowania życia zgodnie z Ustawą o Ratownictwie Medycznym i jest operacją planową w rozumieniu pkt. 22) niniejszych OWU, 3) koszty zostały poniesione we wskazanym przez Ubezpieczyciela, za pośrednictwem Operatora, szpitalu na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, bądź w szpitalu na terenie Rzeczypospolitej Polskiej wskazanym przez po uzyskaniu wcześniejszej akceptacji Ubezpieczyciela za pośrednictwem Operatora. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje pokrycie kosztów: 1) konsultacji lekarskiej przedoperacyjnej, 2) operacji w związku z: a) urazem barku lub ramienia, b) urazem łokcia lub przedramienia, c) urazem nadgarstka lub ręki, d) urazem biodra lub uda, e) urazem kolana lub podudzia, f) urazem stawu skokowego lub stopy, 3) opieki lekarskiej i pielęgniarskiej w szpitalu, 4) materiałów użytych do operacji, 5) pobytu w szpitalu wraz z całodobowym wyżywieniem. 3. Konsultacja lekarska przedoperacyjna, o której mowa w ust. 2 pkt. 1), obejmuje: 1) przeprowadzenie badania lekarskiego, 2) zlecenie badań diagnostycznych niezbędnych do przeprowadzenia operacji planowej, 3) potwierdzenie lub wybór metody operacji zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną, 4) informację o ryzyku związanym z operacją, 5) uzyskanie pisemnej zgody Ubezpieczonego na wykonanie operacji, 6) wystawianie zaświadczeń, recept na leki lub materiały opatrunkowe. a) imię i nazwisko b) PESEL c) adres zamieszkania d) krótki opis zdarzenia i rodzaj koniecznej pomocy, e) numer telefonu kontaktowego 2) uzyskać dokumentację lekarską stwierdzającą rozpoznanie (diagnozę), uzasadniającą prowadzenie danego sposobu leczenia, 3) złożyć pisemny wniosek o realizację świadczeń medycznych do Operatora, który powinien zawierać poniższe podstawowe informacje i dokumenty: a) dane Ubezpieczającego, b) dane c) datę oraz szczegółowy opis okoliczności zaistnienia wypadku, d) dane świadków zdarzenia - o ile byli świadkowie zdarzenie i dane świadków są w posiadaniu e) raporty policyjne dotyczące zdarzenia - o ile zostały sporządzone i są w posiadaniu f) posiadaną dokumentację medyczną opisującą rodzaj doznanych obrażeń oraz zawierającą dokładną diagnozę, g) posiadane zaświadczenia szpitalne opisujące rodzaj i rozległość obrażeń oraz zawierające dokładną diagnozę, kartę informacyjną ze szpitala, h) skierowanie od lekarza prowadzącego leczenie, i) inne dokumenty określone w postanowieniach dodatkowych lub odmiennych wprowadzonych do umowy ubezpieczenia lub w piśmie skierowanym do Ubezpieczonego w trybie określonym w ust. 4. 2. Ubezpieczyciel, za pośrednictwem Operatora może wystąpić do zakładów opieki zdrowotnej, które udzielały świadczeń zdrowotnych Ubezpieczonemu, za pośrednictwem lekarza upoważnionego przez Ubezpieczyciela, z żądaniem przekazania informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją danych o jego stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia. 3. Wystąpienie Ubezpieczyciela o informację, o której mowa w ust. 2, wymaga pisemnej zgody Ubezpieczonego albo jego przedstawiciela ustawowego. 4. Po otrzymaniu wniosku o realizację świadczeń medycznych, Ubezpieczyciel za pośrednictwem Operatora w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego wniosku, podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń, wysokości świadczenia, a także informuje Ubezpieczonego występującego z wnioskiem o realizację świadczeń medycznych pisemnie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania. 5. Po otrzymaniu wniosku o realizację świadczeń medycznych, Ubezpieczyciel za pośrednictwem Operatora kieruje Ubezpieczonego na konsultację lekarską w dogodnym dla niego terminie, z częstotliwością uzasadnioną względami medycznymi. 6. W przypadku powzięcia przez Ubezpieczyciela nowych informacji mających związek z ustaleniem zasadności zgłaszanych roszczeń, Ubezpieczyciel, za pośrednictwem Operatora, w terminie 7 dni od daty powzięcia dodatkowych informacji, pisemnie informuje Ubezpieczonego jakie dodatkowe dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela. 7. W przypadku uznania odpowiedzialności Ubezpieczyciela, Ubezpieczyciel za pośrednictwem Operatora, w terminie 30 dni od daty otrzymania wniosku o realizację świadczenia medycznego informuje Ubezpieczonego o terminie i miejscu realizacji świadczenia medycznego przez wskazany szpital i informuje o szczegółowej procedurze realizacji świadczenia medycznego, z zastrzeżeniem ust. 10. 8. W przypadku nie uznania odpowiedzialności ubezpieczyciela którym mowa w ust. 7, pisemnie informuje Ubezpieczonego o doręczenia pisma o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Zarząd Ubezpieczyciela. 9. Koszty świadczeń medycznych pokrywane są przez na konto szpitala, który udzielił świadczenia medycznego. 10. Termin, o którym mowa w ust. 7, może ulec przedłużeniu, jeżeli będzie to uzasadnione względami medycznymi lub decyzją Ubezpieczonego. 11. Poza trybem odwoławczym przewidzianym w ust. 8 6
Rzecznika Ubezpieczonych, jako podmiotu posiadającego 12. Ubezpieczający, Ubezpieczony może dochodzić roszczeń na drodze sądowej bez zachowania trybu określonego w ust. 8 i 11. ZAŁĄCZNIK NR 3 ZAŁĄCZNIK NR 3 KONSULTACJE LEKARZY SPECJALISTÓW 1. Przedmiotem ubezpieczenia są koszty konsultacji lekarzy specjalistów w zakresie określonym w ust. 2, które powstały w okresie ubezpieczenia w związku z leczeniem następstw nieszczęśliwego wypadku, który wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej, pod warunkiem, iż: 1) Ubezpieczony uzyskał skierowanie na konsultację u lekarza specjalisty od lekarza prowadzącego leczenie, 2) koszty zostały poniesione we wskazanej przez Ubezpieczyciela, za pośrednictwem Operatora, placówce medycznej na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, bądź w placówce medycznej na terenie Rzeczypospolitej Polskiej wskazanej przez po uzyskaniu wcześniejszej akceptacji Ubezpieczyciela za pośrednictwem Operatora. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje pokrycie kosztów: 1) konsultacji lekarzy następujących specjalizacji: a) internista, b) pediatra, c) ortopeda, d) chirurg, e) chirurg szczękowy, f) chirurg plastyczny, g) dermatolog, h) okulista, i) neurolog, j) neurochirurg, k) otolaryngolog, l) laryngolog, m) anestezjolog, n) lekarz medycyny sportowej, 2) przeprowadzenia badania lekarskiego zgodnie z obowiązującą wiedzą medyczną, zakończonego postawieniem diagnozy lub rozpoczęciem dalszego leczenia diagnostycznego, 3) zlecenia wykonania niezbędnych podstawowych badań diagnostycznych, zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną i profilem danej specjalności medycznej, 4) zlecenia wykonania niezbędnych zabiegów leczniczych, zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną, 5) edukacji zdrowotnej i zaleceń medycznych, 6) wystawiania zaświadczeń, recept na leki lub materiały opatrunkowe. a) imię i nazwisko b) PESEL c) adres zamieszkania d) krótki opis zdarzenia i rodzaj koniecznej pomocy, e) numer telefonu kontaktowego 2) uzyskać dokumentację lekarską stwierdzającą rozpoznanie (diagnozę), uzasadniającą prowadzenie danego sposobu leczenia, 3) na wniosek Operatora, przedstawić posiadaną: dokumentację medyczną opisującą rodzaj doznanych obrażeń oraz zawierającą dokładną diagnozę, zaświadczenia szpitalne opisujące rodzaj i rozległość obrażeń, kartę informacyjną ze szpitala, skierowanie od lekarza prowadzącego leczenie. 2. W przypadku uznania odpowiedzialności Ubezpieczyciela, Ubezpieczyciel za pośrednictwem Operatora, w terminie 2 dni od daty otrzymania wniosku o realizację świadczenia medycznego informuje Ubezpieczonego o terminie i miejscu realizacji świadczenia medycznego przez wskazaną placówkę medyczną i informuje o szczegółowej procedurze realizacji świadczenia medycznego, z zastrzeżeniem ust. 5. 3. W przypadku nie uznania odpowiedzialności ubezpieczyciela którym mowa w ust. 2, pisemnie informuje Ubezpieczonego o doręczenia pisma o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Zarząd Ubezpieczyciela. 4. Koszty świadczeń medycznych pokrywane są przez na konto placówki medycznej, która udzieliła świadczenia medycznego. 5. Termin, o którym mowa w ust. 2, może ulec przedłużeniu, jeżeli będzie to uzasadnione względami medycznymi lub decyzją Ubezpieczonego. 6. Poza trybem odwoławczym przewidzianym w ust. 3 Rzecznika Ubezpieczonych, jako podmiotu posiadającego 7. Ubezpieczający, Ubezpieczony może dochodzić roszczeń na drodze sądowej bez zachowania trybu określonego w ust. 3 i 6. ZAŁĄCZNIK NR 4 WIZYTY DOMOWE ZAŁĄCZNIK NR 4 1. Przedmiotem ubezpieczenia są koszty wizyt domowych w zakresie określonym w ust. 2, które powstały w okresie ubezpieczenia, pod warunkiem iż Ubezpieczony wymagał pomocy lekarskiej w związku z leczeniem następstw nieszczęśliwego wypadku, który wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje koszty: 1) dojazdu lekarza Centrum Assistance oraz jego honorarium za wizytę w miejscu pobytu Ubezpieczonego lub organizacja i pokrycie kosztu wizyty lekarskiej w placówce medycznej, 2) przeprowadzenia badania lekarskiego zgodnie z obowiązującą wiedzą medyczną, zakończonego postawieniem diagnozy lub rozpoczęciem dalszego leczenia diagnostycznego, 7
3) zlecenia wykonania niezbędnych podstawowych badań diagnostycznych, zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną i profilem danej specjalności medycznej, 4) zlecenia wykonania niezbędnych zabiegów leczniczych, zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną, 5) edukacji zdrowotnej i zaleceń medycznych, 6) wystawiania zaświadczeń, recept na leki lub materiały opatrunkowe. Ubezpieczony obowiązany jest skontaktować się z Centrum Assistance (adres, numer telefonu podany jest w umowie ubezpieczenia) i przekazać 1) dane Ubezpieczającego, 2) numer polisy, 3) imię i nazwisko 4) adres zamieszkania 5) krótki opis zdarzenia i rodzaj koniecznej pomocy, 6) numer telefonu kontaktowego Ubezpieczonego. 2. W razie powstania zdarzenia, o którym mowa w ust. 1, Ubezpieczony, na wniosek Centrum Assistance, zobowiązany jest przedstawić lekarzom Centrum Assistance posiadaną dokumentację medyczną opisującą rodzaj doznanych obrażeń oraz zawierającą dokładną diagnozę. 3. Ubezpieczyciel, za pośrednictwem Centrum Assistance, realizuje świadczenia, na podstawie uznania roszczenia, po uprzednim przeprowadzeniu własnego postępowania dotyczącego ustalenia stanu faktycznego zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, zasadności realizacji świadczenia, w terminie 6 godzin od telefonicznego zgłoszenia zdarzenia. 4. Świadczenie nie przysługuje w przypadku konieczności interwencji ze strony pogotowia ratunkowego. ZAŁĄCZNIK NR 5 ASSISTANCE MEDYCZNY ZAŁĄCZNIK NR 5 1. Przedmiotem ubezpieczenia są świadczenia assistance udzielane Ubezpieczonemu, objęte odpowiedzialnością Ubezpieczyciela, w zakresie określonym w ust. 2, w związku z nieszczęśliwym wypadkiem, który wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej. 2. Ubezpieczyciel zapewnia następujące świadczenia assistance: 1) medyczne usługi informacyjne za pośrednictwem Centrum Assistance, Ubezpieczony uzyska: a) dostęp do infolinii medycznej polegający na telefonicznej rozmowie z lekarzem Centrum Assistance, który w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej oraz istniejących możliwości udzieli Ubezpieczonemu ustnej informacji, co do dalszego postępowania, b) informacje medyczne o danej chorobie, zastosowanym leczeniu, nowoczesnych metodach leczenia w ramach obowiązujących w Polsce przepisów, c) informacje o działaniu leków (stosowanie, odpowiedniki, skutki uboczne, interakcje z innymi lekami, możliwości przyjmowania w czasie ciąży i laktacji), d) informacje o sposobie przygotowania do badania lekarskiego, e) informacje o aptekach na terenie całego kraju, w tym adresy, godziny pracy i numery telefonów, f) informacje o rekomendowanych placówkach medycznych na terenie kraju, g) informacje o rekomendowanych placówkach diagnostycznych, h) informacje o rekomendowanych placówkach odnowy biologicznej, rehabilitacyjnych i sanatoryjnych, i) informacje o rekomendowanych placówkach lecznictwa zamkniętego, j) informacje o dietach, zdrowym żywieniu, k) informacje o działaniach, które należy podjąć przed oraz w trakcie podróży tj. o wskazanych szczepieniach, specyfice danego kraju w aspekcie medycznym; 2) wizyty pielęgniarki jeżeli Ubezpieczony uległ nieszczęśliwemu wypadkowi, który jest objęty ochroną ubezpieczeniową, Ubezpieczyciel za pośrednictwem Centrum Assistance, na zlecenie lekarza prowadzącego leczenie, zorganizuje i pokryje koszt dojazdu pielęgniarki oraz jej honorarium za wizytę w miejscu pobytu Ubezpieczonego. Zakres świadczeń obejmuje m.in.: a) czynności związane z utrzymaniem higieny, b) zabiegi lecznicze takie jak: okłady, opatrunki, rehabilitacja oddechowa, podawanie leków itp. zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego c) czynności diagnostyczne takie jak: pomiar ciśnienia i tętna, ważenie, itp. zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego d) czynności pomagające w odżywianiu. Świadczenie realizowane jest w terminie 4 godzin od telefonicznego zgłoszenia do Centrum Assistance w dni robocze oraz w terminie 6 godzin w dni ustawowo wolne od pracy i święta; 3) transport do placówki medycznej lub szpitala - jeżeli Ubezpieczony uległ nieszczęśliwemu wypadkowi, który jest objęty ochroną ubezpieczeniową, Ubezpieczyciel za pośrednictwem Centrum Assistance, zorganizuje i pokryje koszty przewiezienia Ubezpieczonego do placówki medycznej lub szpitala. Transport jest organizowany o ile stan zdrowia Ubezpieczonego nie wymaga interwencji pogotowia ratunkowego. O środku transportu decyduje lekarz Centrum Assistance. Świadczenie realizowane jest w terminie 3 godzin od telefonicznego zgłoszenia do Centrum Assistance; 4) transport pomiędzy placówkami medycznymi i szpitalami - jeżeli Ubezpieczony uległ nieszczęśliwemu wypadkowi i przebywa w placówce medycznej lub szpitalu, który nie zapewnia opieki medycznej dostosowanej do jego stanu zdrowia lub Ubezpieczony jest skierowany na procedurę szpitalną, badania lekarskie lub rehabilitację do innej placówki medycznej lub szpitala, Ubezpieczyciel za pośrednictwem Centrum Assistance, zorganizuje i pokryje koszty transportu na pisemne zalecenie lekarza prowadzącego leczenie, po konsultacji z lekarzem Centrum Assistance, Świadczenie realizowane jest w terminie 3 godzin od telefonicznego zgłoszenia do Centrum Assistance; 5) transport z placówki medycznej lub szpitala do miejsca zamieszkania lub miejsca wskazanego przez Ubezpieczonego zlokalizowanego na terenie Rzeczypospolitej Polskiej - jeżeli Ubezpieczony uległ 8
nieszczęśliwemu wypadkowi, w następstwie którego przebywał w placówce medycznej lub szpitalu i zgodnie z pisemnym zaleceniem lekarza prowadzącego leczenie Ubezpieczony wymaga transportu z placówki medycznej lub szpitala do miejsca zamieszkania lub miejsca wskazanego przez Ubezpieczonego zlokalizowanego na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, Ubezpieczyciel za pośrednictwem Centrum Assistance zorganizuje i pokryje koszt transportu, jeśli stan zdrowia Ubezpieczonego utrudnia skorzystanie z dostępnego publicznego lub prywatnego środka transportu. O zasadności świadczenia oraz wyborze środka transportu decyduje lekarz Centrum Assistance. Świadczenie realizowane jest w terminie 3 godzin od telefonicznego zgłoszenia do Centrum Assistance; 6) zakwaterowanie osoby bliskiej w przypadku hospitalizacji Ubezpieczonego poza miejscem zamieszkania jeżeli Ubezpieczony uległ nieszczęśliwemu wypadkowi, w następstwie którego przebywał w szpitalu zlokalizowanym w odległości 50 km od miejsca jego zamieszkania, Ubezpieczyciel za pośrednictwem Centrum Assistance, na wniosek zorganizuje i pokryje koszt zakwaterowania osoby bliskiej wyznaczonej przez Ubezpieczonego w hotelu w okresie pobytu Ubezpieczonego w szpitalu maksymalnie przez okres 7 dni. Świadczenie realizowane jest w ciągu 24 godzin od telefonicznego zgłoszenia do Centrum Assistance; 7) transport osoby bliskiej w przypadku hospitalizacji Ubezpieczonego poza miejscem zamieszkania jeżeli Ubezpieczony uległ nieszczęśliwemu wypadkowi, w następstwie którego przebywał w w szpitalu zlokalizowanym w odległości 50 km od miejsca jego zamieszkania, Ubezpieczyciel za pośrednictwem Centrum Assistance, na wniosek zorganizuje i pokryje koszt transportu osoby bliskiej wyznaczonej przez Ubezpieczonego z miejsca jej pobytu na terenie Rzeczypospolitej Polskiej do szpitala, w którym Ubezpieczony jest hospitalizowany oraz koszt podróży powrotnej (bilety kolejowe lub autobusowe pierwszej klasy). Świadczenie realizowane jest w ciągu 24 godzin od telefonicznego zgłoszenia do Centrum Assistance; 8) opieka pielęgniarki w trakcie hospitalizacji - jeżeli Ubezpieczony uległ nieszczęśliwemu wypadkowi, w następstwie którego przebywa w szpitalu, Ubezpieczyciel za pośrednictwem Centrum Assistance zorganizuje i pokryje koszty dodatkowej opieki pielęgniarskiej w miejscu hospitalizacji Ubezpieczonego. O zasadności dodatkowej opieki pielęgniarskiej decyduje lekarz Centrum Assistance, po konsultacji z lekarzem prowadzącym leczenie Ubezpieczonego. Ubezpieczonemu przysługuje maksymalnie 7 dyżurów pielęgniarskich po 8 godzin w okresie pobytu w szpitalu. Świadczenie realizowane jest w terminie 1 doby od telefonicznego zgłoszenia do Centrum Assistance; 9) łóżko szpitalne dla prawnego opiekuna dziecka w przypadku hospitalizacji dziecka Ubezpieczonego Centrum Assistance dołoży wszelkich starań w celu zorganizowania i pokrycia kosztów łóżka szpitalnego dla prawnego opiekuna dziecka w szpitalu, w którym dziecko jest hospitalizowane. Świadczenie realizowane jest w terminie 1 doby od zgłoszenia do Centrum Assistance; Ubezpieczony obowiązany jest skontaktować się z Centrum Assistance (adres, numer telefonu podany jest w umowie ubezpieczenia) i przekazać 1) dane Ubezpieczającego, 2) numer polisy, 3) imię i nazwisko 4) adres zamieszkania 5) krótki opis zdarzenia i rodzaj koniecznej pomocy, 6) numer telefonu kontaktowego Ubezpieczonego. 2. W razie powstania zdarzenia, o którym mowa w ust. 1, Ubezpieczony, na wniosek Centrum Assistance, zobowiązany jest przedstawić lekarzom Centrum Assistance posiadaną dokumentację medyczną opisującą rodzaj doznanych obrażeń oraz zawierającą dokładną diagnozę. 3. Ubezpieczyciel, za pośrednictwem Centrum Assistance, realizuje świadczenia, na podstawie uznania roszczenia, po uprzednim przeprowadzeniu własnego postępowania dotyczącego ustalenia stanu faktycznego zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, zasadności realizacji świadczenia, w terminie określonym w ust. 2 niniejszego załącznika. ZAŁĄCZNIK NR 6 ZAŁĄCZNIK NR 6 REHABILITACJA AMBULATORYJNA 1. Przedmiotem ubezpieczenia są koszty rehabilitacji ambulatoryjnej, w zakresie określonym w ust. 2, które powstały w okresie ubezpieczenia w związku z leczeniem następstw nieszczęśliwego wypadku, który wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej, pod warunkiem iż: 1) Ubezpieczony przebywał w szpitalu w związku z leczeniem następstw nieszczęśliwego wypadku i uzyskał skierowanie na rehabilitację ambulatoryjną od lekarza prowadzącego leczenie, 2) koszty zostały poniesione we wskazanej przez Ubezpieczyciela, za pośrednictwem Operatora, placówce medycznej lub szpitalu na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, bądź w placówce medycznej lub szpitalu na terenie Rzeczypospolitej Polskiej wskazanej przez po uzyskaniu wcześniejszej akceptacji Ubezpieczyciela za pośrednictwem Operatora. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje pokrycie kosztów: 1) konsultacji lekarskiej rehabilitacyjnej, 2) zabiegów fizjoterapeutycznych w zakresie: a) kinezyterapii, b) fizykoterapii, c) hydroterapii, d) masażu leczniczego. 3. Konsultacja lekarska rehabilitacyjna, o której mowa w ust. 2 pkt. 1), obejmuje: 1) przeprowadzenie badania lekarskiego, 2) zlecenie wykonania badań diagnostycznych niezbędnych do prowadzenia rehabilitacji narządu ruchu będącego powodem skierowania, 3) zaplanowanie i przeprowadzenie zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną procesu terapeutycznego, 4) wystawianie zaświadczeń, recept na leki lub materiały opatrunkowe. 9
a) imię i nazwisko b) PESEL c) adres zamieszkania d) krótki opis zdarzenia i rodzaj koniecznej pomocy, e) numer telefonu kontaktowego 2) uzyskać dokumentację lekarską stwierdzającą rozpoznanie (diagnozę), uzasadniającą prowadzenie danego sposobu leczenia, 3) złożyć pisemny wniosek o realizację świadczeń medycznych do Operatora, który powinien zawierać poniższe podstawowe informacje i dokumenty: a) dane Ubezpieczającego, b) dane c) datę oraz szczegółowy opis okoliczności zaistnienia wypadku, d) dane świadków zdarzenia - o ile byli świadkowie zdarzenie i dane świadków są w posiadaniu e) raporty policyjne dotyczące zdarzenia - o ile zostały sporządzone i są w posiadaniu f) posiadaną dokumentację medyczną opisującą rodzaj doznanych obrażeń oraz zawierającą dokładną diagnozę, g) posiadane zaświadczenia szpitalne opisujące rodzaj i rozległość obrażeń oraz zawierające dokładną diagnozę, kartę informacyjną ze szpitala, h) skierowanie od lekarza prowadzącego leczenie, i) inne dokumenty określone w postanowieniach dodatkowych lub odmiennych wprowadzonych do umowy ubezpieczenia lub w piśmie skierowanym do Ubezpieczonego w trybie określonym w ust. 4. 2. Ubezpieczyciel, za pośrednictwem Operatora może wystąpić do zakładów opieki zdrowotnej, które udzielały świadczeń zdrowotnych Ubezpieczonemu, za pośrednictwem lekarza upoważnionego przez Ubezpieczyciela, z żądaniem przekazania informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją danych o jego stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia. 3. Wystąpienie Ubezpieczyciela o informację, o której mowa w ust. 2, wymaga pisemnej zgody Ubezpieczonego albo jego przedstawiciela ustawowego. 4. Po otrzymaniu wniosku o realizację świadczeń medycznych, Ubezpieczyciel za pośrednictwem Operatora w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego wniosku, podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń, wysokości świadczenia, a także informuje Ubezpieczonego występującego z wnioskiem o realizację świadczeń medycznych pisemnie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania. 5. W przypadku powzięcia przez Ubezpieczyciela nowych informacji mających związek z ustaleniem zasadności zgłaszanych roszczeń, Ubezpieczyciel, za pośrednictwem Operatora, w terminie 7 dni od daty powzięcia dodatkowych informacji, pisemnie informuje Ubezpieczonego jakie dodatkowe dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela. 6. W przypadku uznania odpowiedzialności Ubezpieczyciela, Ubezpieczyciel za pośrednictwem Operatora, w terminie 7 dni od daty otrzymania wniosku o realizację świadczenia medycznego informuje Ubezpieczonego o terminie i miejscu realizacji świadczenia medycznego przez wskazaną placówkę medyczną lub szpital i informuje o szczegółowej procedurze realizacji świadczenia medycznego, z zastrzeżeniem ust. 9. 7. W przypadku nie uznania odpowiedzialności ubezpieczyciela którym mowa w ust. 6, pisemnie informuje Ubezpieczonego o doręczenia pisma o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Zarząd Ubezpieczyciela. 8. Koszty świadczeń medycznych pokrywane są przez na konto placówki medycznej lub szpitala, który udzielił świadczenia medycznego. 9. Termin, o którym mowa w ust. 6, może ulec przedłużeniu, jeżeli będzie to uzasadnione względami medycznymi lub decyzją Ubezpieczonego. 10. Poza trybem odwoławczym przewidzianym w ust. 7 Rzecznika Ubezpieczonych, jako podmiotu posiadającego 11. Ubezpieczający, Ubezpieczony może dochodzić roszczeń na drodze sądowej bez zachowania trybu określonego w ust. 7 i 10. ZAŁĄCZNIK NR 8 ZAŁĄCZNIK NR 8 LECZENIE PROTETYCZNE I IMPLANTOLOGICZNE 1. Przedmiotem ubezpieczenia są koszty leczenia protetycznego i implantologicznego zaleconego przez lekarza stomatologa, w zakresie określonym w ust. 3, które powstały w okresie ubezpieczenia w związku z leczeniem następstw nieszczęśliwego wypadku, który wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej i w wyniku którego Ubezpieczony utracił część lub cały ząb stały. 2. Ubezpieczyciel pokrywa koszty leczenia protetycznego i implantologicznego, pod warunkiem iż: 1) Ubezpieczony uzyskał skierowanie od lekarza stomatologa prowadzącego leczenie, 2) koszty zostały poniesione we wskazanej przez Ubezpieczyciela, za pośrednictwem Operatora, placówce medycznej na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, bądź w placówce medycznej na terenie Rzeczypospolitej Polskiej wskazanej przez po uzyskaniu wcześniejszej akceptacji Ubezpieczyciela za pośrednictwem Operatora. 3. Zakres ubezpieczenia obejmuje pokrycie kosztów: 1) konsultacji lekarza stomatologa, 2) konsultacji lekarza protetyka, 3) niezbędnych badań diagnostycznych, 4) materiałów użytych w trakcie leczenia protetycznego lub implantologicznego. 10
a) imię i nazwisko b) PESEL c) adres zamieszkania d) krótki opis zdarzenia i rodzaj koniecznej pomocy, e) numer telefonu kontaktowego 2) uzyskać dokumentację lekarską stwierdzającą rozpoznanie (diagnozę), uzasadniającą prowadzenie danego sposobu leczenia, 3) złożyć pisemny wniosek o realizację świadczeń medycznych do Operatora, który powinien zawierać poniższe podstawowe informacje i dokumenty: a) dane Ubezpieczającego, b) dane c) datę oraz szczegółowy opis okoliczności zaistnienia wypadku, d) dane świadków zdarzenia - o ile byli świadkowie zdarzenie i dane świadków są w posiadaniu e) raporty policyjne dotyczące zdarzenia - o ile zostały sporządzone i są w posiadaniu f) posiadaną dokumentację medyczną opisującą rodzaj doznanych obrażeń oraz zawierającą dokładną diagnozę, g) posiadane zaświadczenia szpitalne opisujące rodzaj i rozległość obrażeń oraz zawierające dokładną diagnozę, kartę informacyjną ze szpitala, h) skierowanie od lekarza stomatologa prowadzącego leczenie, i) inne dokumenty określone w postanowieniach dodatkowych lub odmiennych wprowadzonych do umowy ubezpieczenia lub w piśmie skierowanym do Ubezpieczonego w trybie określonym w ust. 4. 2. Ubezpieczyciel, za pośrednictwem Operatora może wystąpić do zakładów opieki zdrowotnej, które udzielały świadczeń zdrowotnych Ubezpieczonemu, za pośrednictwem lekarza upoważnionego przez Ubezpieczyciela, z żądaniem przekazania informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją danych o jego stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia. 3. Wystąpienie Ubezpieczyciela o informację, o której mowa w ust. 2, wymaga pisemnej zgody Ubezpieczonego albo jego przedstawiciela ustawowego. 4. Po otrzymaniu wniosku o realizację świadczeń medycznych, Ubezpieczyciel za pośrednictwem Operatora w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego wniosku, podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń, wysokości świadczenia, a także informuje Ubezpieczonego występującego z wnioskiem o realizację świadczeń medycznych pisemnie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania. 5. W przypadku powzięcia przez Ubezpieczyciela nowych informacji mających związek z ustaleniem zasadności zgłaszanych roszczeń, Ubezpieczyciel, za pośrednictwem Operatora, w terminie 7 dni od daty powzięcia dodatkowych informacji, pisemnie informuje Ubezpieczonego jakie dodatkowe dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela. 6. W przypadku uznania odpowiedzialności Ubezpieczyciela, Ubezpieczyciel za pośrednictwem Operatora, w terminie 14 dni od daty otrzymania wniosku o realizację świadczenia medycznego informuje Ubezpieczonego o terminie i miejscu realizacji świadczenia medycznego przez wskazaną placówkę medyczną i informuje o szczegółowej procedurze realizacji świadczenia medycznego, z zastrzeżeniem ust. 9. 7. W przypadku nie uznania odpowiedzialności ubezpieczyciela którym mowa w ust. 6, pisemnie informuje Ubezpieczonego o doręczenia pisma o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Zarząd Ubezpieczyciela. 8. Koszty świadczeń medycznych pokrywane są przez na konto placówki medycznej, która udzieliła świadczenia medycznego. 9. Termin, o którym mowa w ust. 6, może ulec przedłużeniu, jeżeli będzie to uzasadnione względami medycznymi lub decyzją Ubezpieczonego. 10. Poza trybem odwoławczym przewidzianym w ust. 7 Rzecznika Ubezpieczonych, jako podmiotu posiadającego 11. Ubezpieczający, Ubezpieczony może dochodzić roszczeń na drodze sądowej bez zachowania trybu określonego w ust. 7 i 10. ZAŁĄCZNIK NR 9 ZAŁĄCZNIK NR 9 BADANIA DIAGNOSTYCZNE I ZABIEGI AMBULATORYJNE 1. Przedmiotem ubezpieczenia są koszty badań diagnostycznych i zabiegów ambulatoryjnych zaleconych przez lekarza prowadzącego leczenie, w zakresie określonym w ust. 3, które powstały w okresie ubezpieczenia w związku z leczeniem następstw nieszczęśliwego wypadku, który wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej. 2. Ubezpieczyciel pokrywa koszty badań diagnostycznych i zabiegów ambulatoryjnych pod warunkiem, iż zostały poniesione we wskazanej przez Ubezpieczyciela, za pośrednictwem Operatora, placówce medycznej na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, bądź w placówce medycznej na terenie Rzeczypospolitej Polskiej wskazanej przez po uzyskaniu wcześniejszej akceptacji Ubezpieczyciela za pośrednictwem Operatora. 3. Zakres ubezpieczenia obejmuje pokrycie kosztów następujących badań diagnostycznych i zabiegów ambulatoryjnych: 1) tomografia komputerowa (bez kosztu kontrastu) 2) rezonans magnetyczny (bez kosztu kontrastu) 3) badania rentgenowskie: a) czaszki b) zatok c) oczodołu d) zęba celowane e) pantomograficzne zębów f) ślinianek podżuchwowych g) krtani warstwowe 11
h) przeglądowe jamy brzusznej z miednicą i) kontrastowe nerek, moczowodów i pęcherza (urografia) j) badanie densytometryczne k) klatki piersiowej l) przeglądowe jamy brzusznej m) kręgosłupa szyjnego n) kręgosłupa piersiowego o) kręgosłupa lędźwiowego p) miednicy q) odpowiednich stawów i/lub kości długich 4) badania ultrasonograficzne a) USG oczodołu b) USG narządu ruchu, w tym także stawy biodrowe u dzieci c) USG przezciemiączkowe d) dopplerowskie tętnic nerkowych e) dopplerowskie tętnic kończyn f) dopplerowskie żył kończyn g) dopplerowskie tętnic domózgowych h) USG przezodbytnicze i) USG przezpochwowe 5) badania biochemiczne a) bilirubina bezpośrednia b) bilirubina całkowita c) bilirubina pośrednia d) cholesterol całkowity e) glukoza f) kreatynina g) kwas moczowy h) magnez całkowity (Mg) i) potas (K) j) sód (Na) k) amylaza l) albumina m) amylaza trzustkowa n) apolipoproteina o) białko całkowite p) białko całkowite, rozdział elektroforetyczny q) białko C-reaktywne (CRP) r) chlorki (Cl) s) cynk (Zn) t) czynnik reumatolidalny (RF) u) dehydrogenaza mleczanowa (LDH) v) dopełniacz w) ferrytyna x) mocznik y) hemoglobina glikozylowana HbA1C z) transferyna aa) bb) cc) dd) trójglicerydy wapń (Ca, Ca++) żelazo całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC) żelazo (Fe) 6) badania moczu: a) białko w moczu b) bilirubina w moczu c) ciała ketonowe w moczu 7) inne: d) erytrocyty/ hemoglobina w moczu e) leukocyty w moczu f) glukoza w moczu g) osad moczu h) urobilinogen w moczu a) WZW t. B Antygen HBe, HBs b) scyntygrafia kości i stawów c) badania elektrofizjologiczne 8) zabiegi ambulatoryjne wraz z użytymi materiałami: a) założenie i zmianę prostego opatrunku nie wymagającego opracowania chirurgicznego b) nacięcie i drenaż ropnia, krwiaka, założenie sączka w przypadkach wymagających niezwłocznej pomocy c) założenie szwów w nagłych przypadkach wymagających niezwłocznej pomocy i usunięcie szwów po zabiegach d) założenie i usunięcie przedniej tamponady nosa e) koagulacja naczyń przegrody nosa f) usunięcie ciała obcego z nosa, ucha g) badanie dna oka h) pomiar ciśnienia w oku i) usunięcie ciała obcego z oka j) badanie ostrości widzenia k) iniekcja podspojówkowa l) blokada dostawowa i okołostawowa (bez kosztu leku) m) unieruchomienie żeber opatrunkiem plastrowym n) założenie gipsu kończyna dolna i górna o) usunięcie gipsu kończyna dolna i górna p) założenie opaski elastycznej q) założenie temblaka (opaska elastyczna) r) założenie szyny Kramera (transportowej) s) założenie szyny Zimmera t) zmiana opatrunku u) punkcja (zmiany urazowe) v) iniekcja domięśniowa w) iniekcja dożylna x) iniekcja dostawowa y) iniekcja podskórna z) podłączenie kroplówki (wlew dożylny) aa) bb) podanie kontrastu znieczulenie miejscowe f) imię i nazwisko g) PESEL h) adres zamieszkania i) krótki opis zdarzenia i rodzaj koniecznej pomocy, j) numer telefonu kontaktowego 12
2) uzyskać dokumentację lekarską stwierdzającą rozpoznanie (diagnozę), uzasadniającą prowadzenie danego sposobu leczenia, 3) na wniosek Operatora, przedstawić posiadaną: dokumentację medyczną opisującą rodzaj doznanych obrażeń oraz zawierającą dokładną diagnozę, zaświadczenia szpitalne opisujące rodzaj i rozległość obrażeń, kartę informacyjną ze szpitala, skierowanie od lekarza prowadzącego leczenie. 2. W przypadku uznania odpowiedzialności Ubezpieczyciela, Ubezpieczyciel za pośrednictwem Operatora, w terminie 2 dni od daty otrzymania wniosku o realizację świadczenia medycznego informuje Ubezpieczonego o terminie i miejscu realizacji świadczenia medycznego przez wskazaną placówkę medyczną i informuje o szczegółowej procedurze realizacji świadczenia medycznego, z zastrzeżeniem ust. 5. 3. W przypadku nie uznania odpowiedzialności ubezpieczyciela którym mowa w ust. 2, pisemnie informuje Ubezpieczonego o doręczenia pisma o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Zarząd Ubezpieczyciela. 4. Koszty świadczeń medycznych pokrywane są przez na konto placówki medycznej, która udzieliła świadczenia medycznego. 5. Termin, o którym mowa w ust. 2, może ulec przedłużeniu, jeżeli będzie to uzasadnione względami medycznymi lub decyzją Ubezpieczonego. 6. Poza trybem odwoławczym przewidzianym w ust. 3 Rzecznika Ubezpieczonych, jako podmiotu posiadającego 7. Ubezpieczający, Ubezpieczony może dochodzić roszczeń na drodze sądowej bez zachowania trybu określonego w ust. 3 i 16. ZAŁĄCZNIK NR 12 ZAŁĄCZNIK NR 12 LEKARSTWA I ŚRODKI OPATRUNKOWE 1. Przedmiotem ubezpieczenia są koszty lekarstw i środków opatrunkowych powstałych w okresie ubezpieczenia, niezbędnych z medycznego punktu widzenia do leczenia następstw nieszczęśliwego wypadku, który wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej. 2. Ubezpieczyciel pokrywa koszty lekarstw i środków opatrunkowych pod warunkiem, iż: 1) posiadania i przedstawienia przez Ubezpieczonego ważnej recepty przepisanej przez lekarza prowadzącego leczenie, 2) koszty zostały poniesione we wskazanej przez Ubezpieczyciela, za pośrednictwem Operatora, aptece na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, bądź w aptece na terenie Rzeczypospolitej Polskiej wskazanej przez po uzyskaniu wcześniejszej akceptacji Ubezpieczyciela za pośrednictwem Operatora. 3. Umowa ubezpieczenia zapewnia pokrycie kosztów lekarstw i środków opatrunkowych na podstawie ważnych recept przepisanych przez lekarza prowadzącego leczenie. 4. Zakres ubezpieczenia obejmuje pokrycie kosztów: 1) lekarstw, 2) środków opatrunkowych, 3) dostawy do miejsca zamieszkania. a) imię i nazwisko b) PESEL c) adres zamieszkania d) krótki opis zdarzenia i rodzaj koniecznej pomocy, e) numer telefonu kontaktowego 2) na wniosek Operatora, przedstawić posiadaną: dokumentację medyczną opisującą rodzaj doznanych obrażeń oraz zawierającą dokładną diagnozę, 3) przedstawić ważna receptę wystawioną przez lekarza prowadzącego leczenie. 2. W przypadku uznania odpowiedzialności Ubezpieczyciela, Ubezpieczyciel za pośrednictwem Operatora, w terminie 24 godzin od momentu otrzymania wniosku o realizację świadczenia medycznego informuje Ubezpieczonego o terminie i miejscu realizacji świadczenia medycznego przez wskazaną aptekę i informuje o szczegółowej procedurze realizacji świadczenia medycznego, z zastrzeżeniem ust. 5. 3. W przypadku nie uznania odpowiedzialności ubezpieczyciela którym mowa w ust. 2, pisemnie informuje Ubezpieczonego o doręczenia pisma o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Zarząd Ubezpieczyciela. 4. Koszty świadczeń medycznych pokrywane są przez na konto apteki, która udzieliła świadczenia medycznego. 5. Termin, o którym mowa w ust. 2, może ulec przedłużeniu, jeżeli będzie to uzasadnione względami medycznymi lub decyzją Ubezpieczonego. 6. Poza trybem odwoławczym przewidzianym w ust. 3 Rzecznika Ubezpieczonych, jako podmiotu posiadającego 7. Ubezpieczający, Ubezpieczony może dochodzić roszczeń na drodze sądowej bez zachowania trybu określonego w ust. 3 i 6. 13