WOJEWODA KUJAWSKO-POMORSKI WBZK.III.431.2.2014.MŚ Bydgoszcz 17 lipca 2014r. Pani K. W. Prezes Zarządu Nowy Szpital w Nakle i Szubinie Sp. z o.o. w Nakle n. Notecią WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 31 ustawy z dnia 8 września 2006r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2013r. poz. 757 z późn. zm.) oraz przepisów Działu VI-Kontrola i nadzór ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013r. poz. 217 z późn. zm.) w związku z 6 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012r. w sprawie sposobu i trybu przeprowadzania kontroli podmiotów leczniczych (Dz. U. poz. 1509) przeprowadzona została kontrola według kryterium legalności i rzetelności w Nowy Szpital w Nakle i Szubinie Sp. z o.o. w dniach 17-18 czerwca 2014r. udzielającym świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie ratownictwa medycznego w rejonie operacyjnym nr 04/14 obejmującym obszar powiatu nakielskiego, zgodnie z umową z Wojewodą Kujawsko-Pomorskim, na rzecz i w imieniu, którego działa Dyrektor Kujawsko- Pomorskiego Oddziały Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Bydgoszczy. W związku z przeprowadzoną kontrolą Wojewoda Kujawsko-Pomorski przekazuje niniejsze wystąpienie pokontrolne. Nowy Szpital w Nakle i Szubinie spółka z o.o. w Nakle n. Notecią udziela świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie umowy nr 02-00-02787-11-17 (11-15/B0590/RTM) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ratownictwo medyczne z dnia 21 czerwca 2011 r. Umowa zawarta jest na świadczenia realizowane przez świadczeniodawcę w rejonie operacyjnym nr 04/14 zgodnym z Wojewódzkim Planem Działania Systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne dla Województwa Kujawsko-Pomorskiego, na okres od 1 lipca 2011r. do 31 grudnia 2015 roku, z corocznym aneksowaniem do ww. umowy. Przedmiotem kontroli było funkcjonowanie jednostek systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne, o których mowa w art. 3 ustawy z dnia 8 września 2006r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz. 1410 ze zm.), w rejonie operacyjnym nr 04/14 w miejscu stacjonowania w Nakle n. Notecią w okresie 1 stycznia 2013r. do dnia zakończenia kontroli włącznie.
W wyniku protokolarnych oględzin miejsc wyczekiwania w Nakle n. Notecią, Szubinie, Kcyni i Mroczy zespół kontrolny ustalił, że miejsca stacjonowania specjalistycznego oraz podstawowych zespołów ratownictwa medycznego są zgodne z warunkami realizacji wyżej wymienionej umowy. Na podstawie załącznika nr 2 do umowy Harmonogram-zasoby (potencjał po aneksie) ustalono, iż łącznie 36 osób zapewnia obsadę ZRM, w tym 8 lekarzy i 28 ratowników medycznych. W grupie zawodowej lekarzy na 8 osób, wszyscy mogą być lekarzem systemu do dnia 31 grudnia 2020 roku zgodnie z art. 57 ustawy o PRM. w grupie zawodowej ratowników medycznych wszystkie 28 osób spełnia wymagania określone w art. 10 pkt. 4 ustawy o PRM. Składy osobowe specjalistycznego i 3 podstawowych zespołów ratownictwa medycznego w dniu kontroli były zgodne z danymi zawartymi w załączniku Nr 2 do umowy Harmonogram-zasoby, a osoby wchodzące w skład ZRM posiadały kwalifikacje zawodowe wymagane ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym (lekarz systemu, ratownik medyczny). Państwowy Powiatowy Inspektorat Sanitarny w Nakle n. Notecią i Komenda Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Nakle n. Notecią wydali postanowienia, że pomieszczenia i urządzenia przeznaczone dla stacjonowania zespołów wyjazdowych ratownictwa medycznego spełniają wymagania fachowe, sanitarne i przeciwpożarowe jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej.; Nowy Szpital w Nakle i Szubinie Sp. z o.o. z siedzibą w Nakle n. Notecią użytkuje nieruchomości przy: ul. Mickiewicza 7 w Nakle n. Notecią i ul. Ogrodowej 9 w Szubinie na podstawie umowy dzierżawy pomiędzy Powiatem Nakielskim a Nowym Szpitalem w Nakle i Szubinie spółką z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Nakle n. Notecią. Umowa zawarta jest na czas określony do dnia 31.12.2022 roku zgodnie z porozumieniem z dnia 19.06.2007 r. Nowy Szpital w Nakle i Szubinie wynajmuje pomieszczenia w budynku Ochotniczej Straży Pożarnej przy ul. Libelta 11 w Kcyni na podstawie umowy użyczenia z dnia 05.03.2014r. pomiędzy Gminą Kcynia z siedzibą w Kcyni, przy ul. Rynek 23, a Nowym Szpitalem w Nakle i Szubinie Sp. z o.o. z siedzibą w Nakle n. Notecią przy ul. Mickiewicza 7. Umowa zawarta jest na czas określony do dnia 4 marca 2019 roku. Nowy Szpital w Nakle i Szubinie wynajmuje pomieszczenia znajdujące się w budynku Ośrodka Sportu i Rekreacji przy ul. Sportowej 1 w Mroczy na podstawie umowy najmu z dnia 01.12.2011r. pomiędzy Gminą Mrocza z siedzibą w Mroczy, przy ul. Pl. 1 Maja 20 a Nowym Szpitalem w Nakle i Szubinie Sp. z o.o. z siedzibą w Nakle n. Notecią przy ul. Mickiewicza 7. Umowa zawarta jest na czas określony do dnia 30 listopada 2014 roku. Z udostępnionych przez świadczeniodawcę dokumentów wynika, że na 28 zatrudnionych ratowników medycznych, 28 dołączyło do akt zaświadczenia o doskonaleniu zawodowym. Z wyjaśnień przełożonej sprawującej nadzór nad organizacją ratownictwa medycznego w NSwNiSZ w Nakle n. Notecią wynika, że ratownicy medyczni realizują ustawowy obowiązek doskonalenia zawodowego, o którym mowa w art. 12 ustawy o PRM. Z przedstawionej dokumentacji wynika, że ratownicy medyczni uczestniczyli w następujących kursach: - specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych ALS 28 ratowników medycznych; - zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych 16; - zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci 13; - zaawansowane zabiegi ratujące życie w obrażeniach ciała w opiece przed szpitalnej tzw. PHTLS 15; - zaawansowane zabiegi ratujące życie u dzieci 15; - postępowanie w wypadkach masowych 8; 2
- profesjonalna obsługa pacjentów komunikacji interpersonalnej 24. Łącznie w 7 szkoleniach doskonalących (kursach) uczestniczyło -119 ratowników medycznych. Wartość parametrów, o których mowa w art. 24 ustawy o PRM, tj. mediany i trzeciego kwartyla czasu dotarcia zespołów ratownictwa medycznego do miejsca zdarzenia zabezpieczanym przez Nowy Szpital w Nakle i Szubinie spółka z o.o. w Nakle n. Notecią w okresie kontrolowanym wskazuje, że ustawowe parametry czasu dotarcia zespołów ratownictwa medycznego do miejsca zdarzenia, od chwili przyjęcia zgłoszenia przez dyspozytora medycznego, są dotrzymywane. W województwie kujawsko-pomorskim mediana czasu dotarcia Zespołów Ratownictwa Medycznego do osób, u których zagrożone było życie w województwie wynosi 6,54 min. i w porównaniu do tego samego okresu roku 2012 wzrosła w 2012 r. wynosiła 6,39 min. w Nakle n. Notecią mediana czasu wynosi 7,97 min., w roku 2012-7,37 min.. W województwie dla miast powyżej 10 tysięcy mieszkańców cel został osiągnięty albowiem na 2013 rok zakładano medianę w wysokości 8 minut, natomiast średni czas dojazdu ZRM do osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego wyniósł w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców 6,08 minuty, w Nakle n. Notecią 5,54 min. (w roku 2012r. 5,28 min.) i jest to dobry czas, poniżej średniej za województwo. Z kolei w województwie poza miastem powyżej 10 tys. mieszkańców cel został osiągnięty albowiem zakładano medianę na poziomie 15 minut, zaś osiągnięto średni czas dojazdu w wysokości 10,43 minuty, w Nakle n. Notecią mediana czasu wynosi 12,20 min. i jest to czas znacznie powyżej średniej wojewódzkiej (w roku 2012-11,49 min). W województwie Kujawsko-Pomorskim w roku 2013 wartość trzeciego kwartyla w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców wyniosła 8,56 min. norma wynosi 12 min. a poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców wyniosła 14,7 min. norma wynosi 20 min. Dla Nakła n. Notecią wartość trzeciego kwartyla w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców wyniosła 6,85 min. norma wynosi 12 min. a poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców wyniosła 15,67 min. norma wynosi 20 min. W I kwartale 2014 r. o 12 zwiększyła się ilość wyjazdów do zdarzeń w przedziale 16-25 i więcej minut (przekroczenie ustawowych norm czasu tj. 15 minut powyżej 10 tys. mieszkańców oraz 20 minut poza miastami powyżej 10 tys. mieszkańców) tj. o 13,64% z 88 w I kw. 2013 r. do 100 w I kw. 2014r., współczynnik przekroczenia ustawowych norm czasowych wynosi 7,73% ( średnia za woj. 4,72%) w stosunku do wszystkich wyjazdów. Z tej ilości 48 wyjazdów dotyczyło miast powyżej 10 tys. mieszkańców, więcej o 9, tj. o 23,08% (w I kw. 2013 r. 39) współczynnik w stosunku do wszystkich wyjazdów wynosi 6,6% ( średnia za woj. 3,33%), natomiast poza miastem powyżej 10 tys. mieszkańców odnotowano również zwiększenie ilości przypadków przekroczenia ustawowego czasu tj. 20 minut o 3 wyjazdy z 49 w I kw. 2013r. do 52 w I kw. 2014, tj. o 6,12% a współczynnik w stosunku do wszystkich wyjazdów wynosi 9,17% i również jest wyższy od średniej za województwo - średnia za woj. 7,3%). Wartość trzeciego kwartyla wynosi- 16,34 min., dla miasta powyżej 10 tys. mieszkańców- 14,23 (w: styczniu- 16,00; lutym- 13,82; marcu- 14,25), poza miastem powyżej 10 tys. mieszkańców- 18,69 (w: styczniu- 23,20; lutym- 17,97; marcu- 18,04). Wartość trzeciego kwartyla została przekroczona we wszystkich trzech miesiącach, w miastach powyżej 10 tys. mieszkańców oraz w miesiącu styczniu poza miastem powyżej 10 tys. mieszkańców. Jednym z podstawowych mierników służących do oceny skuteczności funkcjonowania systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne jest czas dotarcia zespołu ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia, mierzony od chwili przyjęcia zgłoszenia przez dyspozytora medycznego. Maksymalny czas dotarcia ZRM określony w art. 24 ust.1 pkt 3 3
ustawy o PRM nie może być dłuższy niż 15 minut w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców oraz 20 minut poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców. Czasy dotarcia 4 ZRM do miejsca zdarzenia kontrolujący ustalili na podstawie analizy rocznej i za I kwartał 2014r. bazując na materiałach dostarczonych przez podmiot kontrolujący. W trakcie kontroli poddano analizie 1 450 kart zleceń wyjazdów z miesięcy: styczeń, luty i marzec 2014r. W toku kontroli stwierdzono, że w 38 przypadkach maksymalne czasy dotarcia zespołów ratownictwa medycznego zarówno S jak i P zostały przekroczone w stosunku do wymagań zawartych w art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy o PRM, współczynnik przekroczenia ustawowych norm czasowych wynosi 2,62% ( średnia za woj. 4,72%) w stosunku do wszystkich wyjazdów zespołów ratownictwa medycznego za ten okres. W nadesłanym sprawozdaniu ilości interwencji ZRM za I kwartał wynika, że ZRM wykonały 1 394 interwencje oraz przekroczyły w 100 przypadkach ustawowe normy czasowe w 62 przypadkach przekroczenia ustawowych norm czasu nie ma pokrycia w kontrolowanych kartach zleceń wyjazdów, tj. o 62 zdarzenia zawyżone zostały dane w zakresie przekroczenia czasu dojazdu na miejsce zdarzenia, które działają na niekorzyść podmiotu kontrolowanego. Zespół kontrolny dokonując analizy kart zleceń wyjazdu zespołów ratownictwa medycznego Nowego Szpitala w Nakle i Szubinie Spółka z o.o. za I kwartał 2014 roku zwrócił uwagę kierownictwu jednostki kontrolowanej na niewłaściwy sposób dokonywania sprawozdań statystycznych z zakresu liczby interwencji zespołów ratownictwa medycznego. Dysponent w sprawozdaniach z interwencji ZRM wykazywał wyjazdy ambulansów systemu PRM do Mroczy, Kcyni oraz Szubina jako miast powyżej 10 tysięcy mieszkańców. Ponadto w liczbie interwencji przekraczającej maksymalny czas dojazdu zespołów ratownictwa medycznego, o którym mowa w art. 24 ustawy z dnia 8 września 2006r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2013r., poz. 757 ze zm.) za I kwartał br. dysponent wskazał l00 wyjazdów o przekroczonym czasie dojazdu, gdzie analiza kart zleceń wyjazdu ZRM wykazała, iż takich przypadków w okresie styczeń marzec 2014 roku było tylko 38. W dniu 14 lipca 2014r. Prezes Zarządu Nowego Szpitala w Nakle i Szubinie Spółka z o.o Pani Karolina Welka złożyła pisemne wyjaśnienia w tej sprawie, w którym wyjaśniła, że Podczas kontroli kontrolujący badając dokumentację zwrócili szpitalowi uwagę na fakt, iż wg kontrolujących ilość wyjazdów o przekroczonym czasie dojazdu wynosi w okresie I -III 2014 r. 38 interwencji, a nie jak podał pierwotnie szpital 100 wyjazdów. Po dokonaniu powtórnej analizy kontrolujący wskazali szpitalowi na nieprawidłową kwalifikację zdarzeń w zakresie danych statystycznych. Szpital jako wyjazdy do miast powyżej 10 tysięcy mieszkańców dla ZRM P (Szubin, Mrocza i Kcynia), kwalifikował obszar gminy, Podczas gdy wszystkie ww. miast wykazują się zaludnieniem poniżej 10 tysięcy mieszkańców. Po przeanalizowaniu powtórnie danych oraz wzięciu pod uwagę informacji, które wnieśli kontrolujący, w tym ilość interwencji z przekroczonym czasem dojazdu, ilość tych interwencji w odniesieniu do poszczególnych zespołów przedstawiono w załącznikach nr 1 i 2 do niniejszego pisma. Zgodnie z informacją po korekcie: z 1394 interwencji przekroczenie czasu dojazdu zanotowano w 38 przypadkach, co stanowi 3,73% wszystkich wyjazdów, Podczas gdy średnia za województwo wg projektu wystąpienia pokontrolnego wynosi 4,72%. Z tej ilości 3 wyjazdy dotyczyły interwencji w miastach powyżej 10 tysięcy, co stanowi 0,22% w stosunku do wszystkich wyjazdów (średnia za woj. 3,33%), a 35 wyjazdów dotyczyło interwencji poza miastem powyżej 10 tysięcy, co stanowi 2,51% w stosunku do wszystkich wyjazdów (średnia za woj. 7,30%). Z powyższego wynika, że wyniki zespołów ratownictwa medycznego Nowego Szpitala w Nakle i Szubinie Sp. z o.o. są prawidłowe, a jedynie nieprawidłowa interpretacja i prowadzenie statystyki spowodowało wykazanie czasów, z których wynikały błędne dane w zakresie czasów dotarcia. Z danych przedstawionych powyżej wynika, że ustawowe parametry czasu dotarcia zespołów ratownictwa medycznego do miejsca zdarzenia w rejonie operacyjnym 4
zabezpieczanym przez Nowy Szpital w Nakle i Szubinie Sp. z o.o. w Nakle n. Notecią, od chwili przyjęcia zgłoszenia przez dyspozytora medycznego, w kontrolowanym okresie są dotrzymywane. W ramach kontroli sprawdzono karty zleceń wyjazdów z 3 miesięcy (styczeń - marzec 2014r.), Szczegółowy zakres sprawdzania polegał na analizie w odniesieniu do każdego wyjazdu, która obejmowała: numer zlecenia wyjazdu z książki pogotowia lub z książki transportów, ilości przejechanych kilometrów, numeru rejestracyjnego pojazdu, ilości personelu w ZRM, rodzaju zespołu ratownictwa medycznego, opis zadania zespołu, kilometry i czas zużyty na wykonanie zadań transportowych. W trakcie kontroli kart zleceń wyjazdów stwierdzono, że ; nie został użyty do wykonania zadań transportowych; zapisy na kartach zleceń wyjazdów prowadzone są prawidłowo i rzetelnie; we wszystkich wyjazdach ZRM typu S w składzie zespołu uczestniczył lekarz systemu PRM; nie został użyty do wizyt POZ. Kontrolujący nie stwierdzili nieprawidłowości. Stwierdzono uchybienia na niezgodności pojedynczych danych podanych w sprawozdaniach do Wydziału Bezpieczeństwa i Zarządzania Kryzysowego a faktycznym stanem wynikającym z dokumentacji medycznej. Biorąc powyższe pod uwagę wnoszę o zapewnienie rzetelności zapisów statystycznych w dokumentacji pogotowia ratunkowego w zakresie czasów dotarcia zespołów ratownictwa medycznego do miejsca zdarzenia oraz kontynuowanie działań mających na celu nadzór nad osobami sporządzającymi dane statystyczne do wszelkiego rodzaju sprawozdań w celu wyeliminowania błędów. Wojewoda Kujawsko-Pomorski oczekuje przedstawienia, w terminie 14 dni od dnia doręczenia niniejszego wystąpienia pokontrolnego, informacji o realizacji zaleceń. Jednocześnie informuję, że treść wystąpienia pokontrolnego zostanie przekazana Dyrektorowi Kujawsko-Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Bydgoszczy jako podmiotowi zobowiązanemu do finansowania w imieniu i na rzecz Wojewody Kujawsko- Pomorskiego świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Wojewoda Kujawsko-Pomorski 5