UCHWAŁA NR XVI/160/2015 RADY GMINY MSZANA DOLNA. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR X/160/2015 RADY GMNY MSZANA DOLNA z dnia 30 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy na podatek od nieruchomości, podatku rolnego i podatku leśnego. podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (tj Dz. U. z 2015 r. poz.1515) w związku z art. 5 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz.849 z późn.zm.) art.6 ust.9 ustawy z dnia 30 października 2002r o podatku leśnym, (Dz. U. 2013 r. poz. 465, art.6a, ust.11) o podatku rolnym (Dz.U.2013 poz.1381 z póżn.zm.). oraz art. 4 ust.1 ustawy z dnia 20 lipca 2000r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. Z 2015 poz.1484 ) - Rada Gminy Mszana Dolna, uchwala co następuje: 1. 1. Ustala się wzór formularza: nformacja w sprawie podatku od nieruchomości, zgodnie z załącznikiem Nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Ustala się wzór formularza: Deklaracja na podatek od nieruchomości, zgodnie z załącznikiem Nr 2 do niniejszej uchwały. 3. Ustala się wzór formularza: nformacja w sprawie podatku rolnego, zgodnie z załącznikiem Nr 3 do niniejszej uchwały. 4. Ustala się wzór formularza : Deklaracja na podatek rolny, zgodnie z załącznikiem Nr 4 do niniejszej uchwały. 5. Ustala się wzór formularza: nformacja w sprawie podatku leśnego, zgodnie z załącznikiem Nr 5 do niniejszej uchwały. 6. Ustala się wzór formularza: Deklaracja na podatek leśny, zgodnie z załącznikiem Nr 6 do niniejszej uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Mszana Dolna. 3. Traci moc Uchwała Nr /14/02 Rady Gminy Mszana Dolna z dnia 5 grudnia 2002r w sprawie określenia wzorów formularzy do podatku od nieruchomości, podatku rolnego i podatku leśnego od osób fizycznych i prawnych (Dz. U. Województwa Małopolskiego Nr. 309, poz.4198 z późn.zm. ) 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Małopolskiego z mocą obowiązującą od dnia 01 stycznia 2016r. Przewodniczący Rady Gminy Aleksandra Kania d: B7BC3F77-62F2-44BD-9433-A0748C2BE7A3. Podpisany Strona 1

1. Numer dentyfikacji Podatkowej składającego informację... Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr X/160/2015 Rady Gminy Mszana Dolna z dnia 30 listopada 2015r. N 1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU OD NERUCHOMOŚC na 2. Rok 20.. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz. U. z 2014r. poz.849 z późn.zm ) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Mszana Dolna - właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy Mszana Dolna Adres 34-730 Mszana Dolna, ul. Spadochroniarzy 6. B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 8. współposiadasz zależny (np. dzierżawca, najemca) 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię, data urodzenia 8. mię ojca, imię matki 9. Numer PESEL B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu / Numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio złożonej informacji (wykazu) D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (z wyjątkiem zwolnionych) D.1 POWERZCHNA GRUNTÓW 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, 20. bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych... m 2 21.... ha d: B7BC3F77-62F2-44BD-9433-A0748C2BE7A3. Podpisany Strona 2

3. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawi z dnia 09.10.2015r. o rewitalizacji (Dz.U. poz. 1777), i położonych a terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego. 22.... m 2 23....m² D.2 POWERZCHNA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB CH CZĘŚC (*) 1. Mieszkalnych ogółem 24.... m 2 25.... m 2... m 2 * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej 26. oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem... m 2... m 2 3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń 5. a) budynków wykorzystywanych sezonowo na cele rekreacyjne b) pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego oraz budynków gospodarczych, garaży, szóp i innych budynków... m 2 27.... m 2... m 2... m 2 28.... m 2... m 2... m 2 29.... m 2... m 2... m 2... m 2... m 2... m 2 - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20... m \ d: B7BC3F77-62F2-44BD-9433-A0748C2BE7A3. Podpisany Strona 3

D.3 BUDOWLE 1. Budowle (podać wartość budowli wyrażoną w zł) 30....,... E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 31. mię 32. Nazwisko 33. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 34. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 35. Uwagi organu podatkowego 36. dentyfikator przyjmującego formularz 37. Data i podpis przyjmującego formularz d: B7BC3F77-62F2-44BD-9433-A0748C2BE7A3. Podpisany Strona 4

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr X/160/2015 Rady Gminy Mszana Dolna z dnia 30 listopada 2015r. 1.Numer dentyfikacji Podatkowej składającego deklarację... DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NERUCHOMOŚC na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Tekst jedn. Dz.U. z 2014 poz.849 z póż. zm. Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Termin składania: Do 31 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Mszana Dolna Adres: ul. Spadochroniarzy 6, 34-730 Mszana Dolna B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** 10. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania Stawka podatku wynikająca z ( należy Uchwały Rady Gminy w zł, gr. Kwota podatku w zł,gr zaokrąglić do pełnych złotych ) d: B7BC3F77-62F2-44BD-9433-A0748C2BE7A3. Podpisany Strona 5

D.1 POWERZCHNA GRUNTÓW 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 3. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawi z dnia 09.10.2015r. o rewitalizacji (Dz.U. poz. 1777), i położonych a terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego. 21.... m 2 24.... ha 27.... m 2 30....m² D.2 POWERZCHNA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB CH CZĘŚC 1. mieszkalnych ogółem 33.... m 2 34. 36.... m 2 22. 25. 28.... 31....m ² 37.... 23. 26. 29. 32.... 35. 38....... m 2...... 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem, 3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem, 39.... m 2... m 2... m 2 42.... m 2 40....... 43. 41....... 44. 4. Związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń,... m 2... m 2 45.... m 2... m 2... m 2...... 46............. 47......... 5. wykorzystywanych do celów rekreacyjno wypoczynkowych ogółem 48.... m 2 49. 50.... m 2......... m 2...... d: B7BC3F77-62F2-44BD-9433-A0748C2BE7A3. Podpisany Strona 6

6. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego oraz budynków gospodarczych, garaży, szóp i innych budynków 54....... m 2... m 2 55.......... 56....... D.3 BUDOWLE - wartość budowli lub ich części związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej (podać wartość budowli wyrażoną w zł) 57...zł 58...zł 59...zł E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Suma kwot z kol. D ( należy zaokrąglić do pełnych złotych ) F. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) 60. G. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 61. mię 62. Nazwisko 63. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 64. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego Nr telefonu G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 25. Uwagi organu podatkowego 26. dentyfikator przyjmującego formularz 27. Data i podpis przyjmującego formularz Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami Ustawy Ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji(dz.u.z 2014 poz. 1619 z póżn. zm.). d: B7BC3F77-62F2-44BD-9433-A0748C2BE7A3. Podpisany Strona 7

1.Numer dentyfikacji Podatkowej składającego informację... Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr X/160/2015 Rady Gminy Mszana Dolna z dnia 30 listopada 2015r. R 1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU ROLNEGO na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz.U.2013.poz1381 z późn.zm ) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Mszana Dolna właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy Mszana Dolna Adres 34-730 Mszana Dolna ul. Spadochroniarzy 6 B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 7. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia 8. mię ojca, imię matki 9. Numer PESEL B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu / Numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta uprzednio złożonej informacji D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Grunty orne a b a b d: B7BC3F77-62F2-44BD-9433-A0748C2BE7A3. Podpisany Strona 8

Sady a b a b Użytki zielone Grunty rolne zabudowane na gruntach ornych a b a b Grunty rone zabudowane na użytkach zielonych a b a b Grunty, dla których nie można ustalić przelicznika Grunty pod stawami a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) d: B7BC3F77-62F2-44BD-9433-A0748C2BE7A3. Podpisany Strona 9

c) grunty pod stawami niezarybionymi Rowy Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na na gruntach ornych a b a b Grunty zadrzewione i zakrzaczone, położone na użytkach zielonych a Razem E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 20. mię 21. Nazwisko 22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 23. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 24. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26. Data i podpis przyjmującego formularz d: B7BC3F77-62F2-44BD-9433-A0748C2BE7A3. Podpisany Strona 10

1.Numer dentyfikacji Podatkowej składającego deklarację... Załącznik Nr 4 do Uchwały Nr X/160/2015 Rady Gminy Mszana Dolna z dnia 30 listopada 2015r. DR 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz.U. z 2013r. poz. 1381 pózm.zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Mszana Dolna właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Mszana Dolna Adres 34-730 Mszana Dolna ul. Spadochroniarzy 6 B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** 10. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Ogółem Nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe Liczba hektarów przeliczeniowych Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego) w zł Wymiar podatku rolnego w zł d: B7BC3F77-62F2-44BD-9433-A0748C2BE7A3. Podpisany Strona 11

Grunty orne a b a b Sady a b a b Użytki zielone Grunty rolne zabudowane na gruntach ornych a b a b Grunty rolne zabudowane na użytkach zielonych d: B7BC3F77-62F2-44BD-9433-A0748C2BE7A3. Podpisany Strona 12

Grunty, da których nie można ustalić przelicznika Grunty pod stawami a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi Rowy Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na gruntach ornych a b a b Grunty zadrzewione, zakrzaczone położone na użytkach zielonych Razem ( bez zwolnień) E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. ULG W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów 2. inwestycyjne 3. górskie d: B7BC3F77-62F2-44BD-9433-A0748C2BE7A3. Podpisany Strona 13

4. inne Razem G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Różnica kwot z D F (należy zaokrąglić do pełnych złotych ) H. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 21. mię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 23. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26.Data i podpis przyjmującego formularz Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji( Dz. U. Z 2014 poz.1619 z poźn.zm.) d: B7BC3F77-62F2-44BD-9433-A0748C2BE7A3. Podpisany Strona 14

1. Numer dentyfikacji Podatkowej składającego informację... Załącznik Nr 5 do Uchwały Nr X/160/2015 Rady Gminy Mszana Dolna z dnia 30 listopada 2015r. L-1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU LEŚNEGO na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U2013, poz.465). Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Mszana Dolna właściwy ze względu na miejsce położenia lasu. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy Mszana Dolna Adres 34-730 Mszana Dolna ul. Spadochoniarzy 6 B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 5. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz numer/y działek 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 7. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia 8. mię ojca, imię matki 9. Numer PESEL B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu/nr lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. nformacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta złożonej uprzednio informacji D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA D.1 Z WYJĄTKEM ZWOLNONYCH Powierzchnia w hektarach fizycznych Wyszczególnienie 1 2 1. Dla lasów wchodzącyh w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe d: B7BC3F77-62F2-44BD-9433-A0748C2BE7A3. Podpisany Strona 15

3. Razem (w.1-2) E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię lasu zwolnionego oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 20. mię 21. Nazwisko 22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 23. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 24. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26.Data i podpis przyjmującego formularz d: B7BC3F77-62F2-44BD-9433-A0748C2BE7A3. Podpisany Strona 16

1. Numer dentyfikacji Podatkowej składającego deklarację... Załącznik Nr 6 do Uchwały Nr X/160/2015 Rady Gminy Mszana Dolna z dnia 30 listopada 2015r. DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. 2013r, poz.465 ). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.. Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy... właściwy ze względu na miejsce położenia lasu. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Mszana Dolna Adres 34-730 Mszana Dolna ul. Spadochroniarzy 6 B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację ni e będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 5. współużytkownik wieczysty 6. posiadacz 7. współposiadacz 6. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz numer/y działek 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 9. Nazwa skrócona* /mię ojca, imię matki** 10. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu/nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA D.1 Z WYJĄTKEM ZWOLNONYCH Wyszczególnienie Powierzchnia w hektarach fizycznych Stawka podatku Podatek w zł, (0,220 m3 - należy zaokrąglić drewna X cena do pełnych złotych drewna) w zł, gr 1 2 3 4 1. Lasy wchodzących w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe d: B7BC3F77-62F2-44BD-9433-A0748C2BE7A3. Podpisany Strona 17

3. Razem (w.1-2) E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 21. mię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 25. Uwagi organu podatkowego 26. dentyfikator przyjmującego formularz 27. Data i podpis przyjmującego formularz Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wysawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U.z 2014 poz.1619 z późn.zm ) d: B7BC3F77-62F2-44BD-9433-A0748C2BE7A3. Podpisany Strona 18