UCHWAŁA NR XXXV/386/2013 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 25 stycznia 2013 r.



Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR IV/27/2011 RADY GMINY KRASNE. z dnia 24 stycznia 2011 r. w sprawie Programu Stypendialnego Gminy Krasne.

PROGRAM STYPENDIALNY GMINY DOBRZYCA

UCHWAŁA Nr XIX/170/2012 RADY MIEJSKIEJ w KOZIENICACH z dnia 29 marca 2012 r.

UCHWAŁA Nr.. z dnia 5 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XVIII/165/11 RADY POWIATU ZGIERSKIEGO. z dnia 25 listopada 2011 r.

UCHWAŁA NR VI/43/15 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

P R O J E K T D r u k n r... UCHWAŁA NR././2014 RADY GMINY CHYBIE. z dnia r.

Kielce, dnia 8 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/167/16 RADY MIEJSKIEJ W KUNOWIE. z dnia 31 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR LXI/797/14 RADY MIEJSKIEJ W SŁUPSKU. z dnia 29 października 2014 r.

UCHWAŁA NR XXV/228/2008 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO

Uchwała Nr XXII / 242 / 04 Rady Miejskiej Turku z dnia 21 grudnia 2004 roku

Białystok, dnia 4 października 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/170/12 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 26 września 2012 r.

UCHWAŁA Nr VIII/75/2015 Rady Miasta i Gminy w Margoninie z dnia 21 maja 2015 r.

Opole, dnia 30 marca 2015 r. Poz. 746 UCHWAŁA NR VIII/36/15 RADY GMINY STRZELECZKI. z dnia 26 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR 388/2012 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 27 sierpnia 2012 r. w sprawie ustanowienia stypendiów artystycznych dla uczniów radomskich szkół

UCHWAŁA NR 660/2005 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia roku

UCHWAŁA NR XXXIII/180/09 RADY POWIATU BOLESŁAWIECKIEGO

UCHWAŁA NR IX / 72 / 15 RADY GMINY CHEŁMŻA. z dnia 26 sierpnia 2015 r.

Warszawa, dnia 23 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/126/2016 RADY GMINY RZEKUŃ. z dnia 9 marca 2016 r.

Gdańsk, dnia 13 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR L/327/14 RADY POWIATU TCZEWSKIEGO. z dnia 28 października 2014 r. Tczewskiego.

UCHWAŁA NR XXX/263/2014 RADY GMINY PRZODKOWO. z dnia 31 marca 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/568/13 RADY MIEJSKIEJ W NYSIE. z dnia 10 września 2013 r.

UCHWAŁA NR XI/61/2015 RADY MIEJSKIEJ W BRZESKU. z dnia 9 czerwca 2015 r.

UC H W A Ł A Nr XIV/114/04 RADY MIEJSKIEJ w KOWALEWIE POMORSKIM z dnia 30 czerwca 2004 roku

Uchwała nr 647/XXV/2012 Rady Miejskiej w Piasecznie z dnia r.

UCHWAŁA Nr LXII/1921/2009 RADY MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY. z dnia 17 września 2009 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/294/2013 RADY GMINY NOWY TARG. z dnia 27 września 2013 r. w sprawie przyjęcia programu 4+ Liczna Rodzina

REGULAMIN STYPENDIALNY FUNDACJI NA RZECZ NAUKI I EDUKACJI TALENTY

Kielce, dnia 12 stycznia 2016 r. Poz. 207 UCHWAŁA NR XVII/155/2015 RADY MIEJSKIEJ W KOŃSKICH. z dnia 30 grudnia 2015 r.

Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia r

U C H W A Ł A NR XIX/81/2008. Rady Gminy Ostrowite z dnia 21 maja 2008 roku. u c h w a l a s ię:

UCHWALA NR XXXIXI210/13 RADY MIASTA LUBARTÓW. z dnia 25 września 2013 r.

Uchwała Nr XXXVII/435/05 Rady Miejskiej w Słupsku z dnia 23 lutego 2005 roku

UCHWAŁA NR XI/108/12 RADY MIEJSKIEJ W KOWALEWIE POMORSKIM. z dnia 14 czerwca 2012 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BARCINIE. z dnia r.

Regulamin Stypendium. Fundacji Rodziny Maciejko

UCHWAŁA NR LXII/668/2014 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 30 września 2014 r.

UCHWAŁA NR XLIV/218/2013 Rady Powiatu w Parczewie z dnia 29 listopada 2013 r.

Rozdział 1 Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR XV/132/16 RADY GMINY STARE BABICE. z dnia 17 lutego 2016 r.

Rady Miejskiej Wodzisławia Śląskiego. w sprawie stypendiów dla osób zajmujących się twórczością artystyczną i upowszechnianiem kultury.

UCHWAŁA Nr XVI/127/05 Rady Miejskiej w Bytomiu Odrzańskim z dnia 11 lutego 2005 roku

Regulamin przyznawania i ustalania wysokości. stypendium szkolnego za wyniki w nauce lub osiągnięcia sportowe

UCHWAŁA NR XIX/199/16 RADY MIEJSKIEJ WODZISŁAWIA ŚLĄSKIEGO. z dnia 25 maja 2016 r.

Zarządzenie Nr 68/2011 Wójta Gminy Celestynów z dnia 12 kwietnia 2011 roku

Uchwała Nr. Rady Gminy Nadarzyn. z dnia.

UCHWAŁA NR XLI/447/2013 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 28 maja 2013 r.

Załącznik nr 2 do Uchwały Nr 1112/2015 Zarządu Województwa Opolskiego z dnia 14 września 2015 r.

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

Warszawa, dnia 17 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/106/15 RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia 18 listopada 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 10 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/111/2016 RADY GMINY LUBISZYN. z dnia 22 kwietnia 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ZACHODNIOPOMORSKIEGO. Szczecin, dnia 26 marca 2012 r. Poz. 722 UCHWAŁA NR XII/96/2012 RADY POWIATU W WAŁCZU

I. Rekrutacja uczniów do Gimnazjum nr 35 w Zespołu Szkół nr 12 im. Jana III Sobieskiego odbywa się na podstawie:

NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura w Bydgoszczy

UCHWAŁA NR XV/89/2016 RADY GMINY BORKI. z dnia 11 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA Nr XLIX/488/2010 RADY MIEJSKIEJ W KÓRNIKU. z dnia 26 stycznia 2010 r.

Wrocław, dnia 23 maja 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/1014/13 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO. z dnia 22 kwietnia 2013 r.

Postanowienia ogólne. Wysokość Stypendium wynosi zł miesięcznie.

im. Powstańców Śląskich na rok szkolny 2014/2015

UCHWAŁA NR XXIV/195/16 RADY MIEJSKIEJ W KOŻUCHOWIE. z dnia 24 lutego 2016 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1)

Warszawa, dnia 8 lutego 2013 r. Poz. 1516

UCHWAŁA NR XXXVII/236/2013 RADY GMINY RADZIEJOWICE. z dnia 23 maja 2013 r.

Pomoc materialna dla uczniów

REGULAMIN FUNDUSZU STYPENDIALNEGO im. Jerzego Danielaka ODDZIAŁU KONIŃSKIEGO STOWARZYSZENIA ELEKTRYKÓW POLSKICH. 1 Postanowienia ogólne

Stypendium ministra za osiągnięcia w nauce może otrzymać student, który spełnia łącznie następujące warunki:

UCHWAŁA NR V/46/2015 RADY GMINY POKÓJ. z dnia 26 marca 2015 r.

Przepisy regulujące kwestię przyznawania przez Ministra Zdrowia stypendium ministra:

Regulamin Systemu Stypendialnego. Fundacji Grażyny i Wojciecha Rybka Pomoc i Nadzieja. w Bydgoszczy (tekst jednolity)

Gorzów Wielkopolski, dnia 14 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XI/81/15 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM. z dnia 28 września 2015 r.

REGULAMIN PRACY SZKOLNEJ KOMISJI DO SPRAW UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MIESZKOWICACH. z dnia r.

Uchwała Nr... Rady Miejskiej Będzina z dnia roku

z dnia r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych

UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA. z dnia 28 maja 2012 r.

UCHWAŁA NR XLVIII/307/2014 RADY MIASTA LUBOŃ. z dnia 9 września 2014 r.

ZARZĄDZENIE Nr 18/2009 WÓJTA GMINY KOŁCZYGŁOWY z dnia 4 maja 2009 r.

ZAWIADOMIENIE O PRZYZNANIU/NIEPRZYZNANIU* STYPENDIUM

PORADNIK: Jak przyznaćstypendiumwprogramie Stypendia św. Mikołaja

Zarządzenie Nr 52/2015. Wójta Gminy Jemielno. z dnia 24 lipca 2015 roku

UCHWAŁA NR VIII/43/2015 r. RADY MIASTA SULEJÓWEK z dnia 26 marca 2015 r.

UCHWAŁA Nr XLII/446/10 Rady Miasta Szczecinek. z dnia 25 stycznia 2010r.

UCHWAŁA Nr III/7/2010 Rady Miejskiej w Górze Kalwarii z dnia 30 grudnia 2010 r.

Zasady przyjęć do klas I w gimnazjach prowadzonych przez m.st. Warszawę

... (pieczątka szkoły) Legionowo,... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM ZA WYNIKI W NAUCE

UCHWAŁA NR XXXIV/578/2005 RADY MIEJSKIEJ W TARNOWIE z dnia 17 marca 2005r.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ UCZNIOM ZESPO U SZKÓ PONADGIMNAZJALNYCH W NOWEM

I Postanowienia ogólne. 1. obszary wiejskie tereny położone poza granicami administracyjnymi miast,

UCHWAŁA NR XX/138/16 RADY MIEJSKIEJ W JANOWIE LUBELSKIM. z dnia 12 kwietnia 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

ZARZĄDZENIE NR $/2011 BURMISTRZA DRAWSKA POMORSKIEGO z dnia *fó marca r.

UCHWAŁA Nr /./15 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO w RZESZOWIE z dnia 2015 r.

Licencję Lekarską PZPN mogą uzyskać osoby spełniające następujące wymagania:

Wrocław, dnia 14 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/96/15 RADY MIEJSKIEJ W BOGUSZOWIE-GORCACH. z dnia 30 listopada 2015 r.

Uchwała Nr XXXVI/387/09 Rady Miejskiej w Stargardzie Szczecińskim z dnia 24 listopada 2009r.

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Najwyższa Izba Kontroli Departament Nauki, Oświaty i Dziedzictwa Narodowego

Warszawa, dnia 6 listopada 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia 23 października 2015 r.

2 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XXXV/386/2013 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII z dnia 25 stycznia 2013 r. w sprawie określenia zasad przyznawania stypendium Burmistrza Miasta i Gminy Góry Kalwarii dla uczniów/studentów szczególnie uzdolnionych Na podstawie art. 18 ust.2 pkt 14a ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 ze zm.) 1) uchwala się, co następuje: Rozdział 1. Postanowienia ogólne 1. Uchwała określa sposób realizacji Programu Stypendialnego, zwanego dalej Programem, stanowiącego podstawę przyznawania pomocy materialnej dla uczniów szczególnie uzdolnionych, w tym: 1. formy realizacji programu; 2. rodzaje oraz warunki przyznawania i wypłacania stypendiów; 3. postępowanie w sprawach przyznawania i wypłacania stypendiów. 2. Celem programu jest: 1. promowanie uczniów szczególnie uzdolnionych poprzez wspieranie i prowadzenie działań na rzecz podnoszenia wyników w nauce; 2. wspieranie uczniów osiągających wyróżniające wyniki sportowe lub artystyczne; 3. zachęcanie uczniów do reprezentowania i promocji gminy w konkursach i olimpiadach na szczeblu centralnym i międzynarodowym; 4. pomoc materialna uczniom szczególnie uzdolnionym o charakterze motywacyjnym. Rozdział 2. Podstawowe zasady i formy realizacji programu 3. 1. Program służy materialnemu wspieraniu szczególnie uzdolnionych uczniów/studentów zamieszkałych na terenie gminy Góra Kalwaria i uczęszczających do szkół o których mowa w 4 i uczelni. 2. Jako formy realizacji programu ustanawia się stypendia w postaci jednorazowych świadczeń pieniężnych o nazwach: 1) Stypendium za wyniki w nauce; 2) Stypendium za szczególne osiągnięcia sportowe; 3) Stypendium za szczególne osiągnięcia artystyczne; 4. 1. Stypendium, o którym mowa w 3 ust. 2 pkt 1, 2, 3 może być przyznane, do czasu ukończenia kształcenia, uczniom zamieszkałych na terenie gminy Góra Kalwaria nw. szkół: 1) podstawowych od klasy IV, V, VI; 2) gimnazjalnych; 3) ponadgimnazjalnych. 5. Stypendium, o którym mowa w 3 ust. 2 pkt 2, 3 może być przyznane, studentom studiów dziennych stacjonarnych do czasu ukończenia 24 roku życia zamieszkałych na terenie gminy Góra Kalwaria. Strona 1

6. Warunkiem ubiegania się o stypendium jest uzyskanie co najmniej dobrej oceny z zachowania. 7. Zapis paragrafu 6 nie dotyczy studentów studiów dziennych do ukończenia 24 roku życia. Rozdział 3. Stypendium za wyniki w nauce 8. Stypendium za wyniki w nauce może być przyznane uczniowi, który spełnia, co najmniej jedno z poniższych kryteriów: 1. jest laureatem lub uczestnikiem finału międzynarodowej lub krajowej olimpiady przedmiotowej albo ogólnopolskiego konkursu wiedzy organizowanych pod patronatem Ministra Edukacji Narodowej; 2. jest laureatem finału wojewódzkiej olimpiady przedmiotowej lub wojewódzkiego konkursu wiedzy organizowanych pod patronatem Mazowieckiego Kuratora Oświaty; 3. uzyskał w wyniku klasyfikacji rocznej, a w przypadku absolwentów końcowej, średnią ocen z obowiązkowych zajęć edukacyjnych: 1) 5,6 dla szkoły podstawowej; 2) 5,3 dla gimnazjum; 3) 5,0 dla szkoły ponadgimnazjalnej. Rozdział 4. Stypendium za szczególne osiągnięcia artystyczne 9. Stypendium za szczególne osiągnięcia artystyczne może być przyznane uczniowi/studentowi spełniającemu wymagania opisane w 6 i spełniającemu co najmniej jedno z poniższych kryteriów: 1. jest laureatem finału międzynarodowego lub ogólnopolskiego konkursu artystycznego; 2. jest laureatem finału wojewódzkiego konkursu artystycznego. Rozdział 5. Stypendium za szczególne osiągnięcia sportowe 10. Stypendium za szczególne osiągnięcia sportowe może być przyznane uczniowi/studentowi, spełniającemu wymagania opisane w 6 i spełniającemu co najmniej jedno z poniższych kryteriów: 1. jest zdobywcą I, II, III, IV, V lub VI miejsca w mistrzostwach Polski, Europy i Świata; 2. jest zdobywcą I, II lub III miejsca w wojewódzkich i międzywojewódzkich mistrzostwach sportowych. 3. jest powoływany do kadry narodowej lub wojewódzkiej. Rozdział 6. Postępowania w sprawach przyznawania i wypłacania stypendiów 11. 1. Maksymalną wysokość indywidualnego stypendium określa Burmistrz Miasta i Gminy Góra Kalwaria w drodze zarządzenia. 2. Stypendium przyznaje się za okres od września do sierpnia roku szkolnego, w którym zostały spełnione przesłanki do jego uzyskania. 12. 1. Wnioski o przyznanie stypendium mogą składać: 1) rodzice lub prawni opiekunowie; 2) dyrektorzy szkół, Strona 2

3) organizacje społeczne, 4) kluby. 2. Wniosek o przyznanie stypendium Burmistrza składa się według wzoru określonego w załączniku do uchwały. 3. Wniosek musi być zaopiniowany przez dyrektora szkoły. 4. Zapis pkt 3 nie dotyczy studentów. 5. Do wniosku dołącza się kserokopie dokumentów potwierdzających osiągnięcia w dziale IV i V. 6. Do wniosku załącza się zaświadczenie z uczelni o realizacji studiów w przypadku studentów. 7. Wnioski o przyznanie stypendium składa się w Biurze Obsługi Mieszkańców po zakończeniu rocznych zajęć dydaktyczno-wychowawczych, nie później jednak niż do 15 września. 8. Wnioski niekompletne, niespełniające wymogów określonych w programie oraz złożone po terminie, nie będą rozpatrywane. 13. 1. W granicach środków przyznanych na ten cel, stypendia przyznaje Burmistrz po uprzednim, pozytywnym zaopiniowaniu wniosku przez Komisję Stypendialną. 2. Burmistrz powołuje w drodze zarządzenia Komisję Stypendialną oraz określa zasady i tryb jej działania. 3. W skład Komisji Stypendialnej wchodzą: 1) Przewodniczący Komisji Oświaty, Zdrowia, Kultury i Sportu, 2) Przewodniczący Komisji Finansów i Rozwoju, 3) Dyrektor Zespołu Obsługi Placówek Oświatowych. 4. Stypendium jest wypłacane do 15 listopada każdego roku, przelewem na rachunek bankowy wskazany przez rodzica /prawnego opiekuna/ 5. W przypadku uczniów/studentów pełnoletnich na ich własny rachunek. 6. Uczniowie/studenci, którzy nie posiadają rachunku bankowego odbiorą stypendium w wyznaczonym terminie w szkole lub w Zespole Obsługi Placówek Oświatowych. 14. 1. Burmistrz wstrzymuje stypendium albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę jego przyznania, a także w razie: 1) skreślenia ucznia/studenta z listy uczniów/studentów; 2) rezygnacji ucznia/studenta z nauki; 3) rezygnacji ucznia/studenta z treningów w klubach sportowych lub zawieszenia w prawach zawodnika przez statutowe władze klubu. 4) rażącego naruszenia przez ucznia/studenta norm społecznego zachowania. 15. Uczniów/studentów, którym przyznano stypendium Burmistrz honoruje dodatkowo dyplomem uznania. 16. Traci moc uchwała nr XXIII/246/2012 Rady Miejskiej w Górze Kalwarii z dnia 29 lutego 2012 r. w sprawie określenia zasad przyznawania stypendium Burmistrza Miasta i Gminy Góra Kalwaria dla uczniów/studentów szczególnie uzdolnionych. 17. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta i Gminy Góra Kalwaria. Strona 3

18. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego. Przewodniczący Rady Miejskiej Zbigniew Bugno 1) Dz. U. z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 80, poz. 717 i Nr 162, poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1203 i Nr 167, poz. 1759 z 2005 r. Nr 172, poz. 1441, Nr 175, poz. 1457, z 2006 r. Nr 17, poz. 128, Nr 181, poz.1337, z 2007 r. Nr 138,poz. 974, Nr 173, poz. 121, z 2008 r. Nr 180, poz.1111, Nr 223, poz. 1458, z 2009 r. Nr 52, poz. 420, Nr 157, poz. 1241, z 2010 r. Nr 28, poz. 142 i 146, Nr 40, poz. 230, Nr 106, poz. 675, z 2010 r. Nr 21, poz. 113, Nr 117, poz. 679, Nr 134, poz. 777, Nr 149, poz. 887, Nr 217, poz. 1281, z 2012 r., poz. 567. Strona 4

Załącznik do Uchwały Nr XXXV/386/2013 z dnia 25 stycznia 2013 r. Dane wnioskodawcy. /adres/.. /telefon/ WNIOSEK O przyznanie stypendium za*): 1) wyniki w nauce; 2) szczególne osiągnięcia artystyczne; 3) szczególne osiągnięcia sportowe; uczniowi/studentowi: Imię i nazwisko Adres zamieszkania. Nazwa szkoły/uczelni. Klasa/rok studiów.. Uzasadnienie wniosku. 1. średnia ocen /wypełnić w przypadku stypendium za wyniki w nauce/ 2. zachowanie. 3. Inne osiągnięcia ucznia/studenta... Numer rachunku bankowego rodzica/opiekuna prawnego (imię i nazwisko), na który należy przekazać stypendium: /imię i nazwisko właściciela rachunku/ Strona 5

/nazwa banku/.. /miejscowość/ /data/ /podpis wnioskodawcy/ Opinia dyrektora szkoły /w przypadku uczniów/ zawierająca informację o średniej ocen klasyfikacji rocznej, a w przypadku absolwentów końcowej, z obowiązkowych zajęć edukacyjnych oraz o ocenie z zachowania:... /miejscowość/ /data/ /pieczęć i podpis dyrektora szkoły/ Załączniki: 1. Kserokopie osiągnięć; 2. Zaświadczenie uczelni o studiowaniu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z rozpatrywaniem wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z 1997 r. ze zm.).. /miejscowość/ /data/ /podpis rodzica/prawnego opiekuna/ *) niepotrzebne skreślić Strona 6