Pola do uzupenienia INFORMACJA DLA PACJENTKI ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA LECZE METODĄ POBRANIA I KRIOKONSERWACJI KOMÓREK ROZRODCZYCH (OOCYTÓW) Imię PACJENTKA (DAWCZYNI) Nazwisko Data urodzenia P E S E L Seria i nr dowodu osobistego Podpis i pieczątka osoby w obecności której spisano dane INFORMACJA NA TEMAT TEGO DOKUMENTU Otrzymała Pani dokument związany z leczeniem poprzez pobranie i kriokonserwację Pani oocytów. Został on przygotowany zgodnie z wymogami zawartymi w Ustawie z dnia 25 czerwca 2015 roku o leczeniu niepłodności (Dz. U. Poz. 1087) zwaną w tym dokumencie Ustawą o leczeniu niepłodności. osobowe Dokument składa się z kilku części. Zawarte są w nich: zapisy stosownie do Ustawy, słownik najważniejszych pojęć, informacja o zabiegu pobrania i kriokonserwacji żeńskich komórek rozrodczych, formularz świadomej zgody na zabieg oraz na zamrożenie oocytów, dyspozycja wykorzystania oocytów oraz zlecenie zamrożenia oocytów Co należy zrobić? 1. Prosimy dokładnie przeczytać informację na temat pobrania i kriokonserwacji żeńskich komórek rozrodczych 2. Prosimy o uzupełnienie pustych pól z danymi osobowymi znajdującymi się na początku i na końcu tego dokumentu, Dane te muszą zostać uzupełnione w obecności pracownika Ośrodka. 2. Prosimy o własnoręczne wypełnienie wstępnej ankiety przed kwalifikacją do znieczulenia. 3. Część dokumentu stanowiącą zgodę będzie Pani podpisywać w obecności lekarza dopiero po wyjaśnieniu wszystkich pytań i wątpliwości. CZĘŚC PIERWSZA - Skróty i słownictwo medyczne, które zostało zastosowane w poniższym dokumencie: 1. Ośrodek medycznie wspomaganej prokreacji - podmiot leczniczy wykonujący, na podstawie pozwolenia, o którym mowa w art. 48 ust. 1 Ustawy o leczeniu niepłodności, działalność lecznicza w zakresie stosowania procedury medycznie wspomaganej prokreacji, w tym pobierania komórek rozrodczych, przetwarzania, testowania, konserwowania i dystrybucji komórek rozrodczych i zarodków. 2. Procedura medycznie wspomaganej prokreacji - czynności prowadzące do uzyskania oraz zastosowania komórek rozrodczych lub zarodków wewnątrz lub pozaustrojowo u biorczyni w celu prokreacji; obejmuje ona bezpośrednie i inne niż bezpośrednie użycie komórek rozrodczych i zarodków. Pobranie i kriokonserwacja oocytów Strona 1 z 8
3. Bezpośrednie użycie - procedura, w której komórki rozrodcze lub zarodki są przekazywane i stosowane u ludzi bez przechowywania w banku komórek rozrodczych i zarodków. 4. Pobieranie - czynności, w wyniku których są pozyskiwane komórki rozrodcze. 5. Przetwarzanie - czynności związane z przygotowaniem, transportowaniem, konserwowaniem i pakowaniem komórek rozrodczych lub zarodków przeznaczonych do zastosowania u ludzi w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji. 6. Testowanie - czynności polegające na przeprowadzeniu badań mających na celu określenie przydatności komórek rozrodczych lub zarodków do zastosowania u ludzi w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji. 7. Zarodek - grupa komórek powstała wskutek pozaustrojowego połączenia się żeńskiej i męskiej komórki rozrodczej, od zakończenia procesu zlewania się jąder komórek rozrodczych (kariogamia) do chwili zagnieżdżenia się w śluzówce macicy. 8. Konserwowanie - użycie czynników chemicznych, zmianę czynników środowiskowych lub innych czynników w celu zapobieżenia lub opóźnienia biologicznej lub fizycznej degradacji komórek rozrodczych lub zarodków. 9. Dawstwo partnerskie - przekazanie komórek rozrodczych przez dawcę - mężczyznę w celu zastosowania ich w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji u biorczyni pozostające] z dawcą w związku małżeńskim albo we wspólnym pożyciu potwierdzonym zgodnym oświadczeniem dawcy i biorczyni; w dawstwie partnerskim stosowane są komórki rozrodcze biorczyni, 10. Biorczyni - kobieta, u której stosuje się komórki rozrodcze przekazane w celu dawstwa partnerskiego albo dawstwa innego niż partnerskie albo zarodki przekazane w celu dawstwa zarodka; zastosowanie komórek rozrodczych może mieć miejsce w organizmie kobiety albo pozaustrojowo. 11. IVF-ET - zapłodnienie pozaustrojowe i embryo transfer - to metoda leczenia polegająca na doprowadzeniu do powstania zarodka poza organizmem kobiety oraz przeniesieniu go do macicy celem uzyskania ciąży. IVF-ET jest wykonywany po przeprowadzeniu u pacjentki hormonalnej stymulacji owulacji. 12. IVF - (z ang. in vitro fertilization) - zapłodnienie pozaustrojowe. 13. IVF- ICSI - zapłodnienie pozaustrojowe z docytoplazmatyczną iniekcją plemnika. 14. ET - (z ang. Embryo transfer) - przeniesienie zarodka/zarodków do macicy - embryo transfer. 15. FET - (z ang. Frozen embryo transfer) - przeniesienie uprzednio rozmrożonych zarodków/zarodka do macicy. 16. lniekcja HCG - iniekcja gonadotropiny kosmówkowej naśladującej hormon LH, który wywołuje dojrzewanie komórek jajowych. 17. Oocyt - inaczej komórka jajowa, czyli żeńska komórka rozrodcza. 18. Nasienie - plemniki - męskie komórki rozrodcze. 19. USG - badanie ultrasonograficzne. 20. Punkcja jajników - pobranie zawartości pęcherzyków (komórek jajowych) zwana także pobraniem komórek jajowych - żeńskich komórek rozrodczych. CZĘŚĆ DRUGA- Informacje dodatkowe, z którymi stosownie do zapisów Ustawy o leczeniu niepłodności musicie się Państwo zapoznać przed wyrażeniem zgody na leczenie. 1. Informacja o badaniach laboratoryjnych przeprowadzanych dla prowadzenia leczenia przy zastosowaniu leczenia metoda pobrania i kriokonserwacji oocytów oraz prawie do uzyskania wyników tych badań. a) w celu przeprowadzenia procedury pobrania i kriokonserwacji oocytów stosownie do sytuacji klinicznej pacjentki lekarz zleci przeprowadzenie badań laboratoryjnych. Mogą to być w szczególności badania hormonalne, badania na choroby zakaźne oraz badania USG. b) Pacjentce przysługuje prawo do odebrania wyników tych badań. W dokumentacji medycznej musi jednak pozostać kopia wyników. Jest to niezbędne dla prawidłowego przeprowadzenia leczenia. 2. Informacja o tajemnicy lekarskiej. a) Zgodnie z art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku 0 zawodach lekarza i lekarza dentysty, lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, które uzyskał w związku z wykonywaniem zawodu. Istota tajemnicy lekarskiej sprowadza się zatem do zakazu ujawniania informacji dotyczących pacjenta osobom trzecim, tzn. nie tylko obcym, ale także członkom jego rodziny, krewnym, przyjaciołom. b) Pacjent może upoważnić wybrane przez siebie osoby do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia. 3. Informacja o sposobie gromadzenia i ochrony danych osobowych Pacjentów, oraz informacja o środkach bezpieczeństwa prowadzących do ochrony danych biorczyni. a) Dane osobowe Pacjentów będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), w celach medycznych oraz statystycznych związanych z przebiegiem leczenia. b) Administratorem danych jest Podmiot leczniczy prowadzący Ośrodek medycznie wspomaganej prokreacji. Pobranie i kriokonserwacja oocytów Strona 2 z 8
c) Przekazanie danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek niezbędne do podjęcia leczenia. Pacjentowi przysługuje prawo do dostępu do treści danych oraz ich poprawiania. d) Zbiory danych osobowych prowadzone są w formie: papierowej oraz elektronicznej. e) Przekazane przez pacjenta dane osobowe są przetwarzane przez osoby do tego upoważnione, w sposób zapewniający bezpieczeństwo na poziomie co najmniej wysokim. f) Administrator danych stosuje środki informatyczne, techniczne i organizacyjne zapewniające ochronę przetwarzanych danych osobowych odpowiednią do zagrożeń oraz kategorii danych objętych ochroną, a w szczególności zabezpiecza dane przed ich udostępnieniem osobom nieupoważnionym, zabraniem przez osobę nieuprawnioną, przetwarzaniem z naruszeniem ustawy, zmianą, utratą, uszkodzeniem lub zniszczeniem. Administrator Danych Osobowych zapewnia aktualizacje informatycznych środków ochrony danych osobowych pozwalającą na zabezpieczenie przed wirusami, nieuprawnionym dostępem oraz innymi zagrożeniami danych. 5. Informacja o złożonych zgodach oraz terminach ich wycofania. a) Informujemy, że wszelkie złożone przez Panią zgody obowiązują tak długo, dopóki ich Pani nie odwoła. b) Zgoda Pacjentki na zastosowanie jej komórek rozrodczych może zostać wycofana w formie pisemnej, w obecności osoby zatrudnionej w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji, w którym komórki rozrodcze zostały pobrane w celu dawstwa partnerskiego do bezpośredniego użycia, albo w obecności osoby zatrudnionej w banku komórek rozrodczych i zarodków, w którym komórki rozrodcze są przechowywane. c) Wycofanie zgody, może nastąpić do chwili: - rozpoczęcia procesu tworzenia z tych komórek rozrodczych zarodka w procedurze IVF/ ICSI CZĘŚĆ TRZECIA - informacja o leczeniu Wypełnić 1. Rodzaj schorzenia i wskazania do zabiegu Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono u Pani następujące wskazania do terapii poprzez kriokonserwację oocytów: DEPOZYT W CELU ZABEZPIECZENIA PŁODNOŚCI NA PRZYSZŁOŚĆ DEPOZYT W CELU WYKORZYSTANIA DO PROCEDURY MEDYCZ WSPOMAGANEJ PROKREACJI (w obu przypadkach należy podpisać umowę o przechowywanie oocytów) 2. Opis proponowanej metody leczenia Etap l- Stymulacja owulacji W naturalnym cyklu owulacyjnym, w jajniku powstaje jeden pęcherzyk zawierający komórkę jajową. Aby zwiększyć szansę na ciążę, jajniki są stymulowane farmakologicznie w celu wytworzenia większej liczby pęcherzyków, a w związku z tym komórek jajowych. Wymaga to odpowiedniej kontroli polegającej na monitorowaniu stężenia estradiolu (E2) w surowicy krwi oraz ultrasonograficznym (USG) pomiarze średnicy wzrastających pęcherzyków. Rozmiary, dynamika wzrostu pęcherzyków oraz ilość produkowanego w nich hormonu - estradiolu, pozwalają stwierdzić, kiedy istnieje największe prawdopodobieństwo, że są w nich dojrzałe oocyty, gotowe do pobrania. Etap II- Punkcja jajników, czyli pobranie komórek jajowych W krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym dożylnym, pod kontrolą USG wprowadza się przez pochwę do jajnika igłę i pobiera się po kolei zawartość każdego pęcherzyka (płyn, oocyt i komórki towarzyszące oocytowi). Zabieg ten ma charakter ambulatoryjny i trwa około 25 minut. Po punkcji jajników, pacjentka zostaje w Ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji. Przewidywany (najczęstszy) okres obserwacji wynosi nie krócej niż 2 godziny. Pacjentki mieszkające dalej niż 50 km od Ośrodka, mogą zostać poproszone o pozostanie w pobliżu Ośrodka, co najmniej 24 godziny po zabiegu. Po zabiegu obowiązuje zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych przez 24 godziny. Punkcję jajników poprzedza między innymi wypełnienie przedzabiegowej ankiety anestezjologicznej i rozmowa z lekarzem specjalistą anestezjologii i intensywnej terapii. Podczas tej rozmowy, powinny być zgłoszone wszystkie wątpliwości i pytania związane ze znieczuleniem. Po tej rozmowie lekarz anestezjolog poprosi Panią o podpisanie zgody na znieczulenie. Etap III- laboratoryjny Kriokonserwacja oocytów jest procesem umożliwiającym długotrwałe przechowywanie uzyskanych w czasie punkcji jajników Pobranie i kriokonserwacja oocytów Strona 3 z 8
Wypełnić żeńskich komórek rozrodczych. Przechowywanie oocytów odbywa się w ściśle kontrolowanych warunkach w temperaturze ciekłego azotu. Zamrożone żeńskie komórki rozrodcze mogą zostać później wykorzystane w procedurach rozrodu wspomaganego. W procesie mrożenia oocytów najbardziej szkodliwym czynnikiem są tworzące się wewnątrz komórek kryształki lodu. Mogą one uszkodzić delikatne struktury we wnętrzu komórek i tym samym zaburzyć, a nawet uniemożliwić rozwój zarodka utworzonego z rozmrożonej żeńskiej komórki rozrodczej. Procedura witryfikacji pozwala na jak najszybsze zamrożenie oocytów, przy jednoczesnym maksymalnym ograniczeniu szkodliwych czynników. Mrożenie metodą witryfikacji skutkuje wysoką przeżywalnością rozmrażanych oocytów. Ponadto metoda ta oferuje dużą skuteczność pod względem uzyskanych ciąż w wyniku procedur wspomaganego rozrodu z użyciem rozmrożonych żeńskich komórek rozrodczych. Zamrożone i niewykorzystane do zapłodnienia komórki jajowe przechowywane są w banku komórek. Mogą być wykorzystane w dowolnym momencie 3. Przewidywana szansa na wyleczenie Skuteczność zapłodnienia pozaustrojowego (szansa na ciążę) w przeliczeniu na zabieg pobrania komórek jajowych w najlepiej rokujących sytuacjach nie przekracza 50%. W skrajnie niekorzystnych warunkach, szansa ta jest znacznie mniejsza niż 10%. Skuteczność terapii zależy od wielu czynników. Najważniejsze negatywne czynniki to: zaawansowany wiek pacjentki, nieprawidłowa masa ciała (otyłość), palenie papierosów (zarówno przez kobietę jak i mężczyznę), nieprawidłowa rezerwa jajnikowa, nieprawidłowa reakcja jajników na stymulację hormonalną, obecność nieprawidłowości w narządzie rodnym, przebyte operacje (jajników, macicy, jajowodów i innych narządów w jamie brzusznej), nieprawidłowe parametry męskich komórek rozrodczych (nasienia), poprzednie nieudane próby leczenia oraz inne choroby towarzyszące. Niestety, nawet pomimo istnienia zarówno pozytywnych jak i negatywnych czynników predykcyjnych, trudno jest dokładnie przewidzieć szansę na uzyskanie ciąży. 4. Leczenie alternatywne i ewentualne rokowania Jeżeli nie wyrazi Pani zgody na proponowane leczenie, to rokowanie co do możliwości zajścia przez Panią w ciążę w przyszłości po zastosowaniu metod alternatywnych lub braku leczenia jest następujące: 5. Możliwość wystąpienia powikłań Żaden lekarz nie jest w stanie zagwarantować pełnego sukcesu stosowanego leczenia oraz całkowitego braku ryzyka związanego z zabiegiem. Ciężkie powikłania związane z zabiegiem pobrania oocytów są sporadyczne. Powikłania mogą być spowodowane wskazanymi poniżej czynnikami (okolicznościami), które mogą w szczególności spowodować wystąpienie opisanych sytuacji: a) Wielokrotne pobieranie krwi grozi: powstaniem zaczerwienienia, drobnych siniaków, zakażenia i zakrzepicy. b) Stosowanie leków stymulujących owulację może powodować pewne niedogodności lub zagrożenia. Należą do nich: odczuwanie bólu i dyskomfortu, skłonność do zakrzepicy, objawy ciężkiego i krytycznego zespołu hiperstymulacji jajników (częstość do 2%), które w bardzo rzadkich sytuacjach mogą skutkować stanem zagrożenia życia, a nawet śmiercią. c) Ryzyko związane z zabiegiem punkcji jajników i ewentualnymi powikłaniami:» Powikłania anestezjologiczne -zatrzymanie oddechu i krążenia, uszkodzenie mózgu, całkowity lub częściowy paraliż, utrata funkcji kończyny lub narządu - są to przedmiotowe powikłania wynikające z procedur zabiegowych w znieczuleniu.» Specyficzne komplikacje związane z zabiegiem pobrania komórek jajowych z jajników obejmują: ból i uczucie dyskomfortu, powikłania chirurgiczne takie jak uszkodzenie jelita, naczyń krwionośnych i innych struktur, krwawienie (odsetek krwawień pomiędzy O -1,3%), ciężka utrata krwi i/lub zakażenia. Krwawienie lub komplikacje wynikające z procedury pobrania komórek jajowych mogą wymagać inwazyjnego leczenia chirurgicznego. Każde takie powikłanie i jego leczenie może zaburzać płodność w przyszłości. Po takim zabiegu mogą pojawić się szpecące blizny. W przypadku pojawienia się niepokojących objawów, w szczególności takich jak - silny ból brzucha, w okolicach obojczyków, omdlenie, gorączka i krwawienie z dróg rodnych pacjentka powinna natychmiast skontaktować się z lekarzem prowadzącym, ośrodkiem lub z najbliższym szpitalnym oddziałem ginekologicznym. d) Podczas punkcji jajników, lekarz może rozpoznać problemy lub komplikacje, które nie zostały przewidziane przed wykonaniem zabiegu i w związku z tym może zaistnieć konieczność poszerzenia zakresu zabiegu. Pobranie i kriokonserwacja oocytów Strona 4 z 8
Wypełnić CZĘŚĆ CZWARTA - Akceptacja szczególnych warunków leczenia oraz świadoma zgoda na leczenie metodą pobrania i kriokonserwacji oocytów 1. Akceptacja szczególnych warunków leczenia metodą pobrania i kriokonserwacji oocytów a) Rozumiem, że rozpoczęcie leczenia metodą pobrania i kriokonserwacji oocytów nie gwarantuje zajścia w ciążę i może ono być przerwane, gdy zostaną stwierdzone: brak prawidłowej odpowiedzi jajników na stymulację owulacji, nadmierna odpowiedź na stymulację owulacji (zespół hiperstymulacji jajników), brak komórek jajowych po punkcji jajników, b) Potwierdzam, że w przypadku leczenia, które nie jest refundowane przez Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia lub inną instytucję finansującą jestem zobowiązana pokryć wszystkie medyczne koszty kwalifikacji i leczenia w Ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji. Będę niezwłocznie pokrywać koszty wynikające z leczenia. Jestem świadoma, że opłaty muszą zostać wniesione przed rozpoczęciem każdego etapu leczenia. c) Wyrażam zgodę, żeby personel Ośrodka medycznie wspomaganej prokreacji prowadzący leczenie metodą pobrania i kriokonserwacji oocytów oraz inni pracownicy jednostki, prowadzili obserwację procedur klinicznych i laboratoryjnych w trakcie terapii. Zgadzam się na zbieranie i publikowanie danych medycznych oraz wykonywanie zdjęć fotograficznych i nagrań audiowizualnych, w celu polepszenia edukacji medycznej i badań naukowych. Moje dane personalne oraz wizerunek w żadnym wypadku nie mogą zostać ujawnione. d) Rozumiem i wyrażam zgodę, iż kriokonserwacji poddane zostaną tylko dojrzałe, spełniające normy laboratoryjne, oocyty; pozostałe zostaną zutylizowane d) Rozumiem i zgadzam się, że w przypadku zamrożenia komórek rozrodczych koszty ich przechowywania przez bank komórek rozrodczych i zarodków, zgodnie z ustawą o leczeniu niepłodności, ponoszą dawcy, którzy oddali te komórki rozrodcze do przechowywania, z wyjątkiem dawców, którzy oddali komórki rozrodcze do dawstwa innego niż partnerskie. CZĘŚĆ PIĄTA - Wywiad przed kwalifikacją do znieczulenia PROSIMY O ZAKREŚLE WŁAŚCIWYCH ODPOWIEDZI W ANKIECIE Czy występują u Pani zaburzenia krzepnięcia krwi: skłonność do krwawień, łatwe powstawanie dużych siniaków, przedłużone krwawienia po skaleczeniu lub po ekstrakcji zęba? Czy przyjmuje Pani leki przeciw krzepliwe (Sintrom, Acenokumarol, Aspirynę)? Czy występują u Pani odczyny alergiczne? Prosimy podać ewentualne czynniki alergizujące. Czy występują u Pani choroby przewlekłe wymagające stałej opieki specjalistycznej i podawania leków? Prosimy podać jakie. Czy leczyła się Pani z powodu gruźlicy, żółtaczki zakaźne] (innych chorób zakaźnych)? Prosimy podać jakich. Czy przebyła Pani kiedykolwiek znieczulenie, (jeżeli tak proszę podkreślić właściwą odpowiedź): - miejscowe, - przewodowe, - ogólne dożylne, - ogólne dotchawicze. Czy po znieczuleniu wystąpiły powikłania? Prosimy podać jakie. Czy przeszła Pani zabiegi operacyjne? Prosimy podać jakie. Pobranie i kriokonserwacja oocytów Strona 5 z 8
CZĘŚĆ SZÓSTA - Zrozumienie i wyrażenie świadomej zgody na leczenie z zastosowaniem procedury pobrania i kriokonserwacji oocytów Prosimy, aby pytała nas Pani o wszystko, co chciałaby wiedzieć o planowanym leczeniu i jego skutkach. Wszelkie dodatkowe informacje dotyczące planowanego leczenia oraz wszelkie dodatkowe oczekiwane przez Panią wyjaśnienia można uzyskać u każdego specjalisty w zakresie ginekologii i położnictwa lub specjalisty anestezjologii i intensywnej terapii zatrudnionego w naszym Ośrodku. Chętnie odpowiemy na wszystkie Pani pytania. Oświadczenia: Jestem pełnoletnia i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. Zapoznałam się z treścią tego dokumentu i jest on dla mnie zrozumiały. Zrozumiałam dodatkowe informacje otrzymane od lekarza udzielającego mi informacji i kwalifikującego do procedury. Lekarz zapewnił mi swobodę w zadawaniu wszelkich pytań dotyczących procedury i udzieiił(a) satysfakcjonujących mnie odpowiedzi. Jestem świadoma, że nie można zapewnić mi gwarancji pozytywnych wyników leczenia metodą pobrania i kriokonserwacji oocytów. Jestem świadoma, że niniejszy dokument nie jest kompletnym zapisem moich konwersacji z lekarzami oraz pozostałym personelem Ośrodka Medycznie Wspomaganej Prokreacji. Jestem zadowolona z udzielonych mi informacji, umożliwiających podjęcie tej decyzji. Ponadto po zapoznaniu się z treścią tego formularza i rozmowie wyjaśniającej z lekarzem spełnione zostały wszelkie moje wymagania, co do informacji na temat:» rozpoznania,» proponowanych oraz alternatywnych metod diagnostycznych i leczniczych,» dających się przewidzieć następstw i powikłań zastosowania metody pobrania i kriokonserwacji oocytów lub jej zaniechania,» rokowań,» wszystkich etapów i możliwości modyfikacji leczenia. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w trakcie wywiadu medycznego są prawdziwe zgodnie z moją najlepszą wiedzą. Oświadczenie i świadoma zgoda: Wszystkie stwierdzenia zawarte w wywiadzie przed kwalifikacją do znieczulenia rozumiem i nie budzą one u mnie żadnych wątpliwości. Wszelkie odpowiedzi, których udzieliłam w wywiadzie przed kwalifikacją do znieczulenia są zgodne z prawdą. Zostałam poinformowana, że podczas punkcji jajników, lekarz może rozpoznać problemy lub komplikacje, które nie zostały przewidziane przed wykonaniem zabiegu i w związku z tym może zaistnieć konieczność poszerzenia zakresu zabiegu. Z tego powodu upoważniam lekarza i jego asystentów do podjęcia działań niezbędnych lub wskazanych w procesie prawidłowego diagnozowania, kwalifikacji do leczenia i terapii w takich wypadkach. Ponadto zostałam poinformowana o zakazie prowadzenia samochodu i obsługiwania urządzeń mechanicznych przez 24 godziny po zabiegu w znieczuleniu ogólnym/dożylnym lub dotchawiczym. Przed wyrażeniem zgody na pobranie komórek rozrodczych i ich zastosowanie w celu dawstwa partnerskiego miałam możliwość zadawania pytań w zakresie spraw, o których mowa powyżej i uzyskania na nie wyczerpujących odpowiedzi. Zgodnie z art. 32 ust. 1 pkt. 3 lit. a) oraz art. 32 ust. 2 pkt. 4 lit. a) Ustawy o leczeniu niepłodności, zostałam w sposób zrozumiały i szczegółowy poinformowana przez przygotowaną do tego osobę o - rodzaju zabiegu, jego celu i charakterze, - przeprowadzanych dla jego wykonania badaniach laboratoryjnych - prawie do uzyskania wyników tych badań, -sposobie gromadzenia i ochrony moich danych osobowych, - tajemnicy lekarskiej, -ryzyku związanym z zabiegiem zastosowania komórek rozrodczych albo zarodków, -dających się przewidzieć następstwach dla mojego stanu zdrowia w przyszłości, - środkach bezpieczeństwa prowadzących do ochrony moich danych Wyrażam zgodę na zabieg pobrania oocytów oraz na ich kriokonserwację. Pobranie i kriokonserwacja oocytów Strona 6 z 8
WYPEłNIć (Składana opcjonalnie) DYSPOZYCJA WYKORZYSTANIA OOCYTÓW PRZECHOWYWANYCH W BANKU KOMÓREK ROZRODCZYCH l ZARODKÓW PROWADZONYM PRZEZ OŚRODEK MEDYCZ WSPOMAGANEJ PROKREACJI WSKAZANY W TYM DOKUMENCIE (należy wypełnić w przypadku złożenia oocytów do procedury medycznie wspomaganej prokreacji) Wyrażam zgodę i proszę o wykorzystanie oocytów pobranych ode mnie w dniu.: do przeprowadzenia procedury medycznie wspomaganej prokreacji w procesie leczenia niepłodności przeprowadzanej w Ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji wskazanym w tym dokumencie poprzez zapłodnienie oocytu nasieniem mojego męża / partnera/ dawcy nr. Mąż/ partner: IMIĘ NAZWISKO PESEL Rozumiem i zgadzam się, że moje oocyty będą użyte do przeprowadzenia procedury medycznie wspomaganej prokreacji zgodnie z powyższą dyspozycją. Rozumiem i zgadzam się, że skuteczne odwołanie tej dyspozycji może nastąpić jedynie poprzez osobiste złożenie jej odwołania na piśmie w obecności pracownika Banku komórek rozrodczych i zarodków, w którym przechowywane są oocyty. / / dd/ mm/ rrrrr Data i czytelny podpis PACJENTKI Stwierdzam, że Pacjentce przedstawiono planowany sposób leczenia, udzielono odpowiedzi na wszystkie pytania zadane przez wyżej podpisaną Pacjentkę oraz poinformowano iją o możliwych zagrożeniach i powikłaniach, które mogą wystąpić w przebiegu lub w wyniku zabiegu, zgodnie z prawdą i posiadaną wiedzą medyczną. Na podstawie treści rozmowy nie mam wątpliwości, że Pacjentka zrozumiała przekazane jej informacje. / / dd/ mm/ rrrrr Data, czytelny podpis i pieczątka lekarza kwalifikującego do leczenia Pobranie i kriokonserwacja oocytów Strona 7 z 8
Zlecenie mrożenia oocytów PACJENTKA (DAWCZYNI) Imię Nazwisko Data urodzenia PESEL Seria i nr dowodu osobistego Podpis i pieczątka osoby w obecności której spisano dane Rodzaj procedury Depozyt do procedury medycznie wspomaganej prokreacji Depozyt w celu zabezpieczenia płodności na przyszłość osobowe Data wykonania procedury Informacje dodatkowe Data i czytelny podpis Pacjentki Pobranie i kriokonserwacja oocytów Data, czytelny podpis i pieczątka lekarza Strona 8 z 8