WYKAZ POSTĘPOWAŃ MEDYCZNYCH (ZD-W/NPER/2/2012) Załącznik do Ogólnych Warunków Dodatkowej Umowy Ubezpieczenia Świadczenia Szpitalnego Na Zdrowie stanowiącej uzupełnienie umów: Ubezpieczenia Uniwersalnego Nowa Perspektywa, Ubezpieczenia Uniwersalnego Plus, Ubezpieczenia Uniwersalnego Perspektywa oraz Ubezpieczenia Uniwersalnego.. POSTĘPOWANA MEDYCZNE TYPU A UKŁAD NERWOWY 1 5 lat¹ Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych leczone zachowawczo 1 060 zł 2 120 zł 3 200 zł 3 200 zł 2 5 lat¹ Choroba infekcyjna układu nerwowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem wirusowego zapalenia 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł opon mózgowo-rdzeniowych) 3 5 lat¹ Śpiączka pochodzenia nieurazowego leczona zachowawczo 930 zł 1 850 zł 2 800 zł 2 800 zł 4 5 lat¹ Choroba nerwu rdzeniowego leczona zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 5 5 lat/18 mies.² Choroba nerwu rdzeniowego leczona operacyjnie 1 140 zł 2 270 zł 3 430 zł 3 430 zł 6 5 lat³ Zespół cieśni kanału nadgarstka leczony operacyjnie 770 zł 1 540 zł 2 320 zł 2 320 zł 7 5 lat¹ Zespół uciskowo-nerwowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem zespołu cieśni kanału nadgarstka) 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 8 5 lat¹ Choroba nerwu czaszkowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem nerwu wzrokowego) 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 9 5 lat/18 mies.² Choroba nerwu czaszkowego leczona operacyjnie (z wyłączeniem nerwu wzrokowego) 1 140 zł 2 270 zł 3 430 zł 3 430 zł 10 5 lat¹ Przemijający napad niedokrwienny mózgu (TA) leczony zachowawczo (z wyłączeniem udaru 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł niedokrwiennego) 11 5 lat¹ Udar niedokrwienny mózgowia leczony zachowawczo 1 670 zł 3 340 zł 5 050 zł 5 050 zł 12 5 lat¹ Krwotok śródczaszkowy leczony zachowawczo 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 13 5 lat¹ Krwotok śródczaszkowy leczony operacyjnie 2 150 zł 4 290 zł 6 500 zł 6 500 zł 14 5 lat/18 mies.² Zwężenie tętnicy szyjnej leczone endarterektomią z niepowikłanym 2 640 zł 5 280 zł 8 000 zł 8 000 zł 15 5 lat/18 mies.² Zwężenie tętnicy szyjnej leczone endarterektomią z powikłanym 3 570 zł 7 130 zł 10 800 zł 10 800 zł 16 5 lat/18 mies.² Zwężenie tętnicy szyjnej leczone stentowaniem z niepowikłanym 3 570 zł 7 130 zł 10 800 zł 10 800 zł 17 5 lat/18 mies.² Zwężenie tętnicy szyjnej leczone stentowaniem z powikłanym 4 950 zł 9 900 zł 15 000 zł 15 000 zł 18 5 lat¹ Tętniak tętnicy mózgowej leczony embolizacją z niepowikłanym 2 290 zł 4 580 zł 6 940 zł 6 940 zł (z wyłączeniem tętnicy podstawnej mózgu, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej) 19 5 lat¹ Tętniak tętnicy mózgowej leczony embolizacją z powikłanym 3 440 zł 6 880 zł 10 410 zł 10 410 zł (z wyłączeniem tętnicy podstawnej mózgu, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej) 20 5 lat¹ Tętniak tętnicy mózgowej leczony operacyjnie (z wyłączeniem tętnicy podstawnej, tętnicy 3 210 zł 6 420 zł 9 720 zł 9 720 zł śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej) 21 5 lat¹ Tętniak tętnicy podstawnej mózgu, śródczaszkowej mózgu lub kręgowej mózgu leczony operacyjnie 8 190 zł 16 370 zł 24 800 zł 24 800 zł lub metodami radiologii interwencyjnej 22 5 lat¹ Naczyniak mózgu leczony embolizacją z niepowikłanym 2 290 zł 4 580 zł 6 940 zł 6 940 zł 23 5 lat¹ Naczyniak mózgu leczony embolizacją z powikłanym 3 440 zł 6 880 zł 10 410 zł 10 410 zł 24 5 lat¹ Naczyniak mózgu leczony operacyjnie lub metodami radiologii interwencyjnej 8 190 zł 16 370 zł 24 800 zł 24 800 zł 25 5 lat¹ Naczyniak rdzenia leczony embolizacją 3 440 zł 6 880 zł 10 410 zł 10 410 zł 26 5 lat¹ Naczyniak rdzenia leczony operacyjnie 3 890 zł 7 770 zł 11 760 zł 11 760 zł 27 5 lat¹ Ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy leczone zachowawczo 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 28 5 lat¹ Ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy leczone operacyjnie 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł 29 5 lat¹ Łagodny nowotwór śródczaszkowy leczony zachowawczo 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł 30 5 lat¹ Łagodny nowotwór śródczaszkowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem nowotworów łagodnych 3 210 zł 6 420 zł 9 720 zł 9 720 zł przysadki) 31 5 lat¹ Nowotwór złośliwy ośrodkowego układu nerwowego leczony zachowawczo 2 530 zł 5 050 zł 7 650 zł 7 650 zł 32 5 lat¹ Nowotwór złośliwy śródczaszkowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem nowotworów złośliwych 8 190 zł 16 370 zł 24 800 zł 24 800 zł przysadki) 33 5 lat¹ Guz kanału kręgowego leczony operacyjnie 3 890 zł 7 770 zł 11 760 zł 11 760 zł 34 5 lat¹ Jamistość rdzenia kręgowego leczona operacyjnie 3 890 zł 7 770 zł 11 760 zł 11 760 zł 35 5 lat/18 mies.² Przepuklina jądra miażdżystego leczona operacyjnie 1 200 zł 2 400 zł 3 600 zł 3 600 zł 36 5 lat¹ Wodogłowie nabyte leczone operacyjnie 3 440 zł 6 870 zł 10 400 zł 10 400 zł 37 5 lat¹ Choroba Alzheimera lub choroba naczyniowa mózgu objawiająca się otępieniem, 1 770 zł 3 530 zł 5 340 zł 5 340 zł stwierdzone po raz pierwszy w trakcie leczenia szpitalnego 38 5 lat¹ Choroba Parkinsona lub zespół parkinsonowski stwierdzone po raz pierwszy w trakcie leczenia 2 150 zł 4 290 zł 6 500 zł 6 500 zł szpitalnego 39 5 lat¹ Stwardnienie rozsiane leczone zachowawczo 1 140 zł 2 270 zł 3 400 zł 3 400 zł 40 5 lat¹ Stwardnienie zanikowe boczne powodujące niedowład czterokończynowy lub niedowład kończyn 2 350 zł 4 690 zł 7 100 zł 7 100 zł dolnych leczone zachowawczo 41 5 lat¹ Poprzeczne zapalenie rdzenia, krwiak śródrdzeniowy lub zawał rdzenia powodujące porażenie czterokończynowe lub porażenie kończyn dolnych leczone zachowawczo 2 820 zł 5 630 zł 8 520 zł 8 520 zł 1
NARZĄD WZROKU 42 5 lat¹ Zapalenie tkanek oczodołu leczone zachowawczo 680 zł 1 360 zł 2 050 zł 2 050 zł 43 Uraz oka lub tkanek je otaczających leczony zachowawczo 580 zł 1 160 zł 1 750 zł 1 750 zł 44 Uraz oka lub tkanek je otaczających leczony operacyjnie 800 zł 1 600 zł 2 400 zł 2 400 zł 45 5 lat¹ Krwawienie do przedniej komory oka leczone zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 46 5 lat¹ Zaburzenia nerwu wzrokowego lub uszkodzenie drogi wzrokowej leczone zachowawczo 810 zł 1 620 zł 2 450 zł 2 450 zł 47 5 lat³ Choroba ciała szklistego leczona operacyjnie z wykonaniem witrektomii 2 340 zł 4 670 zł 7 000 zł 7 000 zł 48 5 lat³ Zaćma leczona operacyjnie wraz z wszczepieniem sztucznej soczewki 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 49 5 lat¹ Półpasiec oczny, wrzód rogówki leczone zachowawczo 680 zł 1 360 zł 2 050 zł 2 050 zł 50 5 lat¹ Zapalenie rogówki, twardówki leczone zachowawczo 680 zł 1 360 zł 2 050 zł 2 050 zł 51 5 lat¹ Zapalenie błony naczyniowej oka leczone zachowawczo 680 zł 1 360 zł 2 050 zł 2 050 zł 52 5 lat¹ Choroba rogówki lub twardówki leczona operacyjnie (z wyłączeniem laserowej korekcji wady wzroku) 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 53 5 lat¹ Choroba siatkówki leczona zachowawczo (z wyłączeniem zamknięcia światła tętnicy środkowej 580 zł 1 160 zł 1 750 zł 1 750 zł siatkówki lub światła żyły środkowej siatkówki) 54 5 lat¹ Zamknięcie światła żyły środkowej siatkówki leczone zachowawczo 810 zł 1 620 zł 2 450 zł 2 450 zł 55 5 lat¹ Zamknięcie światła tętnicy środkowej siatkówki leczone zachowawczo 810 zł 1 620 zł 2 450 zł 2 450 zł 56 5 lat¹ Choroba siatkówki leczona operacyjnie (z wyłączeniem odwarstwienia siatkówki) 1 350 zł 2 700 zł 4 080 zł 4 080 zł 57 5 lat¹ Odwarstwienie siatkówki leczone operacyjnie 900 zł 1 790 zł 2 700 zł 2 700 zł 58 5 lat¹ Jaskra leczona zachowawczo 620 zł 1 230 zł 1 850 zł 1 850 zł 59 5 lat¹ Jaskra leczona operacyjnie z niepowikłanym 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 2 400 zł 60 5 lat¹ Jaskra leczona operacyjnie z powikłanym 1 030 zł 2 060 zł 3 120 zł 3 120 zł 61 5 lat¹ Choroba dróg odprowadzających łzy leczona operacyjnie 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 62 5 lat¹ Choroba powieki leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu skóry, powieki oraz zmian 200 zł 400 zł 600 zł 600 zł zwyrodnieniowych spojówki) 63 5 lat¹ Choroba zwyrodnieniowa spojówki leczona operacyjnie 300 zł 600 zł 900 zł 900 zł 64 5 lat³ Nowotwór łagodny powieki leczony operacyjnie 580 zł 1 160 zł 1 750 zł 1 750 zł 65 5 lat³ Nowotwór złośliwy powieki leczony operacyjnie 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 66 5 lat¹ Nowotwór złośliwy gałki ocznej leczony zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 67 5 lat³ Nowotwór złośliwy gałki ocznej leczony operacyjnie (z wyłączeniem jednoczesnego usunięcia 1 390 zł 2 780 zł 4 200 zł 4 200 zł gałki ocznej) 68 5 lat³ Nowotwór złośliwy gałki ocznej i oczodołu leczony operacyjnie z usunięciem gałki ocznej i tkanek oczodołu 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł OTOLARYNGOLOGA 69 Uraz nosa leczony zachowawczo 200 zł 400 zł 600 zł 600 zł 70 5 lat¹ Krwawienie z nosa leczone metodą zabiegową (z wyłączeniem polipa i urazu nosa) 330 zł 660 zł 1 000 zł 1 000 zł 71 Uraz nosa leczony operacyjnie 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 1 600 zł 72 5 lat¹ Przerost migdałków podniebiennych i/lub migdałka gardłowego leczony operacyjnie 580 zł 1 160 zł 1 750 zł 1 750 zł 73 5 lat¹ Zaburzenia równowagi pochodzenia błędnikowego leczone zachowawczo 420 zł 840 zł 1 270 zł 1 270 zł 74 5 lat¹ Zapalenie ucha środkowego leczone zachowawczo 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 1 600 zł 75 5 lat¹ Zapalenie ucha środkowego leczone drenażem jamy bębenkowej 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 1 600 zł 76 5 lat³ Zapalenie ucha środkowego leczone operacyjnie 780 zł 1 560 zł 2 340 zł 2 340 zł 77 5 lat³ Zapalenie ucha środkowego z uszkodzeniem kosteczek słuchowych leczone operacyjnie 1 460 zł 2 920 zł 4 400 zł 4 400 zł 78 5 lat³ Otoskleroza, perlak ucha środkowego leczone operacyjnie 760 zł 1 520 zł 2 290 zł 2 290 zł 79 5 lat¹ Choroba dziąsła, przyzębia leczone zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 80 5 lat¹ Choroba jamy ustnej leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu jamy ustnej i liszaja płaskiego) 470 zł 930 zł 1 400 zł 1 400 zł 81 5 lat¹ Choroba jamy ustnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu jamy ustnej) 830 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł 82 5 lat³ Choroba ślinianki leczona operacyjnie (z wyłączeniem całkowitego usunięcia ślinianki) 720 zł 1 430 zł 2 160 zł 2 160 zł 83 5 lat³ Choroba ślinianki leczona operacyjnie wraz z jej całkowitym usunięciem 1 260 zł 2 510 zł 3 790 zł 3 790 zł 84 5 lat¹ Choroba gardła lub krtani leczona zachowawczo 470 zł 930 zł 1 400 zł 1 400 zł 85 5 lat¹ Zapalenie nagłośni leczone zachowawczo 1 520 zł 3 040 zł 4 600 zł 4 600 zł 86 5 lat¹ Choroba gardła leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego gardła) 1 160 zł 2 310 zł 3 500 zł 3 500 zł 87 5 lat¹ Choroba krtani leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego krtani) 1 410 zł 2 810 zł 4 250 zł 4 250 zł 88 5 lat¹ Polip nosa, zapalenie lub nowotwór łagodny zatok obocznych nosa leczone operacyjnie 760 zł 1 520 zł 2 290 zł 2 290 zł 89 5 lat¹ Nowotwór złośliwy zatok obocznych nosa leczony operacyjnie 940 zł 1 870 zł 2 830 zł 2 830 zł 90 5 lat¹ Nowotwór łagodny jamy ustnej leczony zachowawczo 550 zł 1 090 zł 1 650 zł 1 650 zł 91 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jamy ustnej leczony zachowawczo 620 zł 1 240 zł 1 900 zł 1 900 zł 92 5 lat¹ Nowotwór łagodny jamy ustnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem ślinianki) 900 zł 1 800 zł 2 720 zł 2 720 zł 93 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jamy ustnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem ślinianki) 1 170 zł 2 330 zł 3 520 zł 3 520 zł 94 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jamy nosowej leczony operacyjnie (z wyłączeniem zatok) 1 700 zł 3 400 zł 5 150 zł 5 150 zł 95 5 lat¹ Nowotwór lub choroba zapalna wyrostka sutkowatego kości skroniowej leczone operacyjnie 940 zł 1 870 zł 2 830 zł 2 830 zł 96 5 lat¹ Nowotwór złośliwy gardła leczony operacyjnie 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł 97 5 lat¹ Nowotwór złośliwy krtani leczony operacyjnie 4 570 zł 9 140 zł 13 840 zł 13 840 zł 2
UKŁAD ODDECHOWY 98 5 lat¹ Zapalenie oskrzeli leczone zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 99 5 lat¹ Zapalenie płuc leczone zachowawczo 1 090 zł 2 180 zł 3 300 zł 3 300 zł 100 5 lat¹ Choroba dróg oddechowych w trakcie diagnostyki wymagającej wykonania bronchoskopii 300 zł 600 zł 900 zł 900 zł 101 5 lat¹ Astma oskrzelowa leczona zachowawczo 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 2 400 zł 102 5 lat¹ Przewlekła obturacyjna choroba płuc leczona zachowawczo (z wyłączeniem rozedmy płuc) 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 2 400 zł 103 5 lat¹ Rozedma płuc leczona zachowawczo 860 zł 1 720 zł 2 600 zł 2 600 zł 104 5 lat¹ Rozedma płuc leczona operacyjnie 980 zł 1 950 zł 2 950 zł 2 950 zł 105 5 lat¹ Rozstrzenie oskrzeli leczone zachowawczo 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 106 5 lat¹ Rozstrzenie oskrzeli leczone operacyjnie z niepowikłanym 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł 107 5 lat¹ Rozstrzenie oskrzeli leczone operacyjnie z powikłanym 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł 108 Uraz klatki piersiowej ze stłuczeniem płuca lub złamaniem jednego lub więcej żeber leczony 1 720 zł 3 440 zł 5 200 zł 5 200 zł zachowawczo (z wyłączeniem wielomiejscowych obrażeń ciała) 109 5 lat¹ Suche zapalenie opłucnej leczone zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 110 5 lat¹ Odma samoistna opłucnej leczona zachowawczo 830 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł 111 5 lat¹ Odma samoistna opłucnej leczona drenażem ssącym opłucnowym lub płyn w jamie opłucnej leczony 980 zł 1 950 zł 2 950 zł 2 950 zł drenażem chirurgicznym jamy opłucnej (z wyłączeniem ropniaka opłucnej) 112 5 lat¹ Ropniak jamy opłucnej leczony drenażem 1 040 zł 2 080 zł 3 150 zł 3 150 zł 113 5 lat¹ Ropniak jamy opłucnej leczony operacyjnie z otwarciem klatki piersiowej z niepowikłanym przebiegiem 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł leczenia 114 5 lat¹ Ropniak jamy opłucnej leczony operacyjnie z otwarciem klatki piersiowej z powikłanym przebiegiem 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł leczenia 115 5 lat¹ Ropień płuca leczony operacyjnie z niepowikłanym 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł 116 5 lat¹ Ropień płuca leczony operacyjnie z powikłanym 3 300 zł 6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł 117 5 lat¹ Wysięk do jamy opłucnej leczony zachowawczo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 118 5 lat¹ Choroba śródmiąższowa płuc leczona zachowawczo (z wyłączeniem włóknienia płuc i sarkoidozy) 910 zł 1 820 zł 2 750 zł 2 750 zł 119 5 lat¹ Włóknienie płuc leczone zachowawczo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 120 5 lat¹ Sarkoidoza płuc leczona zachowawczo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 121 5 lat¹ Nowotwór łagodny płuca leczony zachowawczo 750 zł 1 490 zł 2 250 zł 2 250 zł 122 5 lat³ Nowotwór łagodny płuca leczony operacyjnie 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł 123 5 lat¹ Nowotwór złośliwy płuca leczony zachowawczo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 124 5 lat¹ Nowotwór złośliwy płuca naciekający klatkę piersiową, przeponę lub śródpiersie leczony 1 820 zł 3 630 zł 5 500 zł 5 500 zł zachowawczo 125 5 lat³ Nowotwór złośliwy płuca leczony operacyjnie z niepowikłanym 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł 126 5 lat³ Nowotwór złośliwy płuca leczony operacyjnie z powikłanym 3 630 zł 7 260 zł 11 000 zł 11 000 zł 127 5 lat¹ Nowotwór łagodny ściany klatki piersiowej leczony operacyjnie z niepowikłanym 1 260 zł 2 510 zł 3 800 zł 3 800 zł 128 5 lat¹ Nowotwór łagodny ściany klatki piersiowej leczony operacyjnie z powikłanym 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł 129 5 lat¹ Nowotwór złośliwy śródpiersia leczony operacyjnie z niepowikłanym 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł 130 5 lat¹ Nowotwór złośliwy śródpiersia leczony operacyjnie z powikłanym 3 300 zł 6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł 131 5 lat¹ Choroba zakrzepowo-zatorowa płuca leczona zachowawczo (z wyłączeniem zatoru tętnicy płucnej 1 090 zł 2 180 zł 3 300 zł 3 300 zł spowodowanego zapaleniem zakrzepowym żył głębokich kończyny dolnej lub miednicy małej) 132 5 lat¹ Niewydolność oddechowa (w tym obrzęk płuc) leczona z zastosowaniem wentylacji zastępczej 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł 133 5 lat¹ Niewydolność oddechowa leczona operacyjnie przeszczepem płuca 16 500 zł 33 000 zł 50 000 zł 50 000 zł UKŁAD KRĄŻENA 134 5 lat¹ Dolegliwości bólowe w klatce piersiowej w trakcie diagnostyki 330 zł 660 zł 1 000 zł 1 000 zł 135 5 lat³ Żylaki kończyny dolnej leczone operacyjnie 630 zł 1 260 zł 1 900 zł 1 900 zł 136 5 lat¹ Zapalenie zakrzepowe żył głębokich kończyny dolnej, miednicy małej leczone zachowawczo 1 260 zł 2 510 zł 3 800 zł 3 800 zł 137 5 lat¹ Zator tętnicy płucnej spowodowany zapaleniem zakrzepowym żył głębokich kończyny dolnej lub 2 310 zł 4 620 zł 7 000 zł 7 000 zł miednicy małej leczony zachowawczo 138 5 lat¹ Zapalenie zakrzepowe żył głębokich kończyn dolnych i miednicy małej, leczone operacyjnie 2 390 zł 4 770 zł 7 220 zł 7 220 zł 139 5 lat¹ Nadciśnienie tętnicze leczone zachowawczo 330 zł 660 zł 1 000 zł 1 000 zł 140 5 lat¹ Ciężkie nadciśnienie tętnicze ze zmianami w obrębie nerek i serca leczone zachowawczo 1 110 zł 2 220 zł 3 350 zł 3 350 zł 141 5 lat¹ Zapalenie osierdzia leczone zachowawczo 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 142 5 lat¹ Zapalenie mięśnia serca i wsierdzia leczone zachowawczo 3 140 zł 6 270 zł 9 500 zł 9 500 zł 143 5 lat¹ Choroba niedokrwienna serca leczona zachowawczo 830 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł 144 5 lat¹ Ostry zespół wieńcowy leczony zachowawczo 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł 145 5 lat/18 mies.² Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową bez zastosowania 1 620 zł 3 240 zł 4 900 zł 4 900 zł stentu 146 5 lat/18 mies.² Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną wewnątrznaczyniową plastyką z zastosowaniem 2 310 zł 4 620 zł 7 000 zł 7 000 zł stentu (z wyjątkiem stentu uwalniającego lek) 147 5 lat/18 mies.² Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z użyciem stentu 4 030 zł 8 060 zł 12 200 zł 12 200 zł uwalniającego lek 148 5 lat/18 mies.² Niedrożność tętnicy wieńcowej leczona pomostowaniem tętnicy wieńcowej 6 340 zł 12 680 zł 19 200 zł 19 200 zł 149 5 lat¹ Zaburzenia rytmu serca (za wyjątkiem migotania i trzepotania przedsionków) leczone zachowawczo 730 zł 1 460 zł 2 190 zł 2 190 zł 150 5 lat¹ Migotanie i trzepotanie przedsionków leczone zachowawczo 550 zł 1 090 zł 1 650 zł 1 650 zł 3
UKŁAD KRĄŻENA 151 5 lat¹ Zaburzenia rytmu serca leczone zabiegiem ablacji przezskórnej lub metodą CARTO 3 000 zł 6 000 zł 9 000 zł 9 000 zł 152 5 lat¹ Zaburzenia rytmu serca leczone operacją wszczepienia stymulatora serca 4 290 zł 8 580 zł 13 000 zł 13 000 zł 153 5 lat¹ Zaburzenia rytmu serca leczone operacją implantacji automatycznego wszczepialnego kardiowerteradefibrylatora 4 950 zł 9 900 zł 15 000 zł 15 000 zł 154 5 lat¹ Operacja wymiany stymulatora serca 4 290 zł 8 580 zł 13 000 zł 13 000 zł 155 5 lat¹ Niedrożność naczyń obwodowych spowodowana zmianami miażdżycowymi leczona zachowawczo 1 030 zł 2 050 zł 3 100 zł 3 100 zł (z wyłączeniem tętnicy mózgowej) 156 5 lat/18 mies.² Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone przy 2 390 zł 4 770 zł 7 220 zł 7 220 zł użyciu protezy naczyniowej lub przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z niepowikłanym (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) 157 5 lat/18 mies.² Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone przy 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł użyciu protezy naczyniowej lub przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z powikłanym (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) 158 5 lat/18 mies.² Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone 2 390 zł 4 770 zł 7 220 zł 7 220 zł operacyjnie w celu udrożnienia tętnicy z niepowikłanym (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) 159 5 lat/18 mies.² Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł operacyjnie w celu udrożnienia tętnicy z powikłanym (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) 160 5 lat¹ Tętniak aorty leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu 5 120 zł 10 230 zł 15 500 zł 15 500 zł 161 5 lat¹ Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone przy użyciu protezy naczyniowej 4 950 zł 9 900 zł 15 000 zł 15 000 zł 162 5 lat¹ Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone operacyjnie (z wyłączeniem leczenia przy użyciu 6 490 zł 12 980 zł 19 660 zł 19 660 zł protezy naczyniowej lub przezskórnej plastyki wewnątrznaczyniowej z zastosowaniem stentu) 163 5 lat¹ Tętniak naczynia tętniczego leczony przy użyciu protezy naczyniowej z niepowikłanym przebiegiem 3 240 zł 6 470 zł 9 800 zł 9 800 zł leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) 164 5 lat¹ Tętniak naczynia tętniczego leczony przy użyciu protezy naczyniowej z powikłanym przebiegiem 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) 165 5 lat¹ Tętniak naczynia tętniczego leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem 3 300 zł 6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł stentu z niepowikłanym (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) 166 5 lat¹ Tętniak naczynia tętniczego leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem 4 130 zł 8 250 zł 12 500 zł 12 500 zł stentu z powikłanym (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) 167 5 lat¹ Wada nabyta zastawki trójdzielnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem operacji wymiany zastawki) 5 500 zł 10 990 zł 16 650 zł 16 650 zł 168 5 lat¹ Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona operacyjnie (z wyłączeniem operacji wymiany 5 500 zł 10 990 zł 16 650 zł 16 650 zł zastawki) 169 5 lat¹ Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki 7 970 zł 15 940 zł 24 150 zł 24 150 zł z niepowikłanym 170 5 lat¹ Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki 9 900 zł 19 800 zł 30 000 zł 30 000 zł z powikłanym 171 5 lat¹ Wada nabyta zastawki aortalnej leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z niepowikłanym 6 600 zł 13 200 zł 20 000 zł 20 000 zł 172 5 lat¹ Wada nabyta zastawki aortalnej leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z powikłanym 8 250 zł 16 500 zł 25 000 zł 25 000 zł 173 5 lat¹ Niewydolność serca leczona przeszczepem serca 16 500 zł 33 000 zł 50 000 zł 50 000 zł UKŁAD POKARMOWY 174 5 lat¹ Dolegliwości związane ze schorzeniami przewodu pokarmowego w trakcie diagnostyki 330 zł 660 zł 1 000 zł 1 000 zł 175 5 lat¹ Zapalenie przełyku, błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy leczone zachowawczo 720 zł 1 430 zł 2 160 zł 2 160 zł 176 5 lat¹ Polipy przełyku lub żołądka leczone endoskopowo 650 zł 1 290 zł 1 950 zł 1 950 zł 177 5 lat¹ Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy leczone zachowawczo z wykonaniem endoskopii 480 zł 960 zł 1 450 zł 1 450 zł 178 5 lat¹ Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy leczona operacyjnie 1 740 zł 3 470 zł 5 250 zł 5 250 zł 179 5 lat¹ Zwężenie odźwiernika leczone metodą endoskopową lub pyloroplastyką 1 420 zł 2 840 zł 4 300 zł 4 300 zł 180 5 lat¹ Krwawienie z żylaków przełyku lub żołądka leczone metodą endoskopową 780 zł 1 560 zł 2 350 zł 2 350 zł 181 5 lat¹ Żylaki przełyku lub żołądka leczone operacyjnie 910 zł 1 820 zł 2 750 zł 2 750 zł 182 5 lat¹ Zapalenie wyrostka robaczkowego leczone operacyjnie 720 zł 1 430 zł 2 160 zł 2 160 zł 183 5 lat¹ Zapalenie wyrostka robaczkowego powikłane rozlanym zapaleniem otrzewnej leczone operacyjnie 1 150 zł 2 290 zł 3 460 zł 3 460 zł 184 5 lat³ Przepuklina pachwinowa lub mosznowa leczona operacyjnie 610 zł 1 220 zł 1 840 zł 1 840 zł 185 5 lat³ Przepuklina udowa leczona operacyjnie 610 zł 1 220 zł 1 840 zł 1 840 zł 186 5 lat¹ Przepuklina nabyta rozworu przełykowego przepony leczona operacyjnie 840 zł 1 670 zł 2 520 zł 2 520 zł 187 5 lat¹ Przepuklina brzuszna leczona operacyjnie (z wyłączeniem przepuklin: rozworu przełykowego 790 zł 1 580 zł 2 380 zł 2 380 zł przepony, pachwinowej, mosznowej i udowej) 188 5 lat¹ Żylaki odbytu leczone operacyjnie lub zabiegowo 830 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł 189 5 lat¹ Szczelina odbytu, przetoka odbytu lub odbytnicy, ropień odbytu lub odbytnicy leczone operacyjnie 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 190 5 lat¹ Polipy jelita grubego leczone metodą endoskopową 520 zł 1 030 zł 1 550 zł 1 550 zł 191 5 lat¹ Choroba jelita grubego leczona operacyjne (z wyłączeniem nowotworu złośliwego) 1 490 zł 2 970 zł 4 500 zł 4 500 zł 192 5 lat¹ Choroba zapalna jelita leczona zachowawczo (z wyłączeniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego) 1 060 zł 2 120 zł 3 200 zł 3 200 zł 193 5 lat¹ Zapalenie żołądkowo-jelitowe leczone zachowawczo 500 zł 1 000 zł 1 500 zł 1 500 zł 194 5 lat¹ Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone zachowawczo 520 zł 1 030 zł 1 550 zł 1 550 zł 4
UKŁAD POKARMOWY 195 5 lat¹ Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone operacyjnie z niepowikłanym 2 840 zł 5 680 zł 8 600 zł 8 600 zł 196 5 lat¹ Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone operacyjnie z powikłanym 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł 197 5 lat¹ Niedrożność jelit leczona zachowawczo 1 160 zł 2 310 zł 3 500 zł 3 500 zł 198 5 lat¹ Zrosty jelitowe leczone operacyjnie 1 490 zł 2 970 zł 4 500 zł 4 500 zł 199 5 lat¹ Niedrożność lub martwica jelita leczona operacyjnie wraz z częściową resekcją jelita z niepowikłanym 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł 200 5 lat¹ Niedrożność lub martwica jelita leczona operacyjnie wraz z częściową resekcją jelita z powikłanym 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł 201 5 lat¹ Ostre niedokrwienie jelita leczone operacyjnie z niepowikłanym 2 150 zł 4 290 zł 6 500 zł 6 500 zł 202 5 lat¹ Ostre niedokrwienie jelita leczone operacyjnie z powikłanym 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł 203 5 lat¹ Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie bez wykonania ileostomii z niepowikłanym przebiegiem 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) 204 5 lat¹ Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie bez wykonania ileostomii z powikłanym przebiegiem 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) 205 5 lat¹ Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie z wykonaniem ileostomii z niepowikłanym przebiegiem 3 550 zł 7 090 zł 10 730 zł 10 730 zł leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) 206 5 lat¹ Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie z wykonaniem ileostomii z powikłanym przebiegiem 4 950 zł 9 900 zł 15 000 zł 15 000 zł leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) 207 5 lat¹ Nowotwór złośliwy przewodu pokarmowego leczony zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu 1 400 zł 2 800 zł 4 240 zł 4 240 zł złośliwego jamy ustnej i gardła) 208 5 lat¹ Zwężenie przełyku spowodowane chorobą nowotworową leczone metodą endoskopową 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 2 400 zł 209 5 lat¹ Nowotwór złośliwy przełyku leczony operacyjnie z niepowikłanym 2 620 zł 5 230 zł 7 920 zł 7 920 zł 210 5 lat¹ Nowotwór złośliwy przełyku leczony operacyjnie z powikłanym 3 630 zł 7 260 zł 11 000 zł 11 000 zł 211 5 lat¹ Nowotwór złośliwy żołądka leczony zachowawczo z wykonaniem endoskopii 830 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł 212 5 lat¹ Nowotwór złośliwy żołądka leczony operacyjnie z niepowikłanym 2 840 zł 5 680 zł 8 600 zł 8 600 zł 213 5 lat¹ Nowotwór złośliwy żołądka leczony operacyjnie z powikłanym 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł 214 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie bez wykonania kolostomii z niepowikłanym 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego) 215 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie bez wykonania kolostomii z powikłanym 4 100 zł 8 190 zł 12 400 zł 12 400 zł (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego) 216 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie z wykonaniem kolostomii z niepowikłanym 3 550 zł 7 090 zł 10 730 zł 10 730 zł (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego) 217 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie z wykonaniem kolostomii z powikłanym 4 460 zł 8 910 zł 13 500 zł 13 500 zł (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego) 218 5 lat¹ Nowotwór złośliwy odbytniczo-odbytowy leczony operacyjnie z niepowikłanym 2 840 zł 5 680 zł 8 600 zł 8 600 zł 219 5 lat¹ Nowotwór złośliwy odbytniczo-odbytowy leczony operacyjnie z powikłanym 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł 220 5 lat¹ Zapalenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych leczone zachowawczo (z wyłączeniem 900 zł 1 800 zł 2 700 zł 2 700 zł kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych) 221 5 lat¹ Kamica pęcherzyka żółciowego, zapalenie kamicze pęcherzyka żółciowego lub zapalenie kamicze dróg 950 zł 1 900 zł 2 850 zł 2 850 zł żółciowych leczone zachowawczo 222 5 lat¹ Choroba trzustki, wątroby lub dróg żółciowych leczone endoskopową cholangiopankreatografią 880 zł 1 750 zł 2 650 zł 2 650 zł wsteczną ECPW (z wyłączeniem nowotworu) 223 5 lat¹ Kamica pęcherzyka żółciowego lub kamica przewodowa leczone operacyjnie 1 100 zł 2 200 zł 3 300 zł 3 300 zł 224 5 lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie bez wytworzenia zespolenia 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł 225 5 lat¹ Ostre zapalenie trzustki leczone zachowawczo 1 560 zł 3 120 zł 4 720 zł 4 720 zł 226 5 lat¹ Ostre zapalenie trzustki, pseudotorbiel trzustki leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem 3 700 zł 7 400 zł 11 200 zł 11 200 zł leczenia 227 5 lat¹ Ostre zapalenie trzustki, pseudotorbiel trzustki leczone operacyjnie z powikłanym 5 500 zł 10 990 zł 16 650 zł 16 650 zł 228 5 lat¹ Choroba wątroby leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu złośliwego wątroby, stłuszczenia 930 zł 1 850 zł 2 800 zł 2 800 zł wątroby, toksycznego i wirusowego zapalenia wątroby oraz marskości wątroby) 229 5 lat¹ Marskość wątroby leczona zachowawczo z wyłączeniem marskości pozapalnej (WZW) i toksycznej 1 850 zł 3 700 zł 5 600 zł 5 600 zł 230 5 lat¹ Krwiak wątroby leczony drenażem dróg żółciowych (z wyłączeniem urazu wielomiejscowego 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł narządów wewnętrznych) 231 5 lat¹ Ropień wątroby leczony operacyjnie z niepowikłanym 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł 232 5 lat¹ Ropień wątroby leczony operacyjnie z powikłanym 3 700 zł 7 400 zł 11 200 zł 11 200 zł 233 5 lat¹ Łagodna zmiana ogniskowa wątroby leczona operacyjnie z niepowikłanym 2 760 zł 5 520 zł 8 350 zł 8 350 zł 234 5 lat¹ Łagodna zmiana ogniskowa wątroby leczona operacyjnie z powikłanym 3 680 zł 7 360 zł 11 150 zł 11 150 zł 235 5 lat¹ Nowotwór złośliwy wątroby leczony zachowawczo 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł 236 5 lat¹ Nowotwór złośliwy wątroby leczony operacyjnie z niepowikłanym 3 700 zł 7 400 zł 11 200 zł 11 200 zł 237 5 lat¹ Nowotwór złośliwy wątroby leczony operacyjnie z powikłanym 4 620 zł 9 240 zł 14 000 zł 14 000 zł 238 5 lat¹ Nowotwór złośliwy trzustki leczony zachowawczo 2 310 zł 4 620 zł 7 000 zł 7 000 zł 239 5 lat¹ Nowotwór złośliwy trzustki, wątroby lub dróg żółciowych leczony endoskopową 1 720 zł 3 440 zł 5 200 zł 5 200 zł cholangiopankreatografią wsteczną (ECPW) 240 5 lat¹ Nowotwór złośliwy trzustki leczony operacyjnie z niepowikłanym 4 360 zł 8 720 zł 13 200 zł 13 200 zł 241 5 lat¹ Nowotwór złośliwy trzustki leczony operacyjnie z powikłanym 5 280 zł 10 560 zł 16 000 zł 16 000 zł 242 5 lat¹ Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony zachowawczo 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł 243 5 lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie z jednoczesnym wytworzeniem 2 550 zł 5 100 zł 7 720 zł 7 720 zł zespolenia z niepowikłanym 244 5 lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie z jednoczesnym wytworzeniem zespolenia z powikłanym 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł 5
UKŁAD POKARMOWY 245 5 lat¹ Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony operacyjnie z niepowikłanym 3 700 zł 7 400 zł 11 200 zł 11 200 zł 246 5 lat¹ Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony operacyjnie z powikłanym 4 460 zł 8 910 zł 13 500 zł 13 500 zł 247 5 lat¹ Niewydolność wątroby leczona przeszczepem wątroby 16 500 zł 33 000 zł 50 000 zł 50 000 zł NARZĄD RUCHU 248 Złamanie kości ręki leczone zachowawczo 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 1 600 zł 249 Złamanie trzonu kości przedramienia leczone zachowawczo 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 1 600 zł 250 Złamanie trzonu kości ramiennej leczone zachowawczo 370 zł 740 zł 1 120 zł 1 120 zł 251 Złamanie kości obręczy kończyny górnej leczone zachowawczo 470 zł 930 zł 1 400 zł 1 400 zł 252 Złamanie kości stopy leczone zachowawczo 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 1 600 zł 253 Złamanie trzonu kości podudzia lub kostek goleni leczone zachowawczo 370 zł 740 zł 1 120 zł 1 120 zł 254 Złamanie trzonu lub końca bliższego kości udowej leczone zachowawczo 1 290 zł 2 580 zł 3 900 zł 3 900 zł 255 Złamanie kości biodrowej leczone zachowawczo 880 zł 1 750 zł 2 640 zł 2 640 zł 256 Złamanie kości miednicy leczone zachowawczo 880 zł 1 750 zł 2 640 zł 2 640 zł 257 Złamanie kości kręgosłupa leczone zachowawczo (z wyłączeniem złamania kości kręgosłupa 1 410 zł 2 810 zł 4 250 zł 4 250 zł w przebiegu choroby nowotworowej) 258 Złamanie kości ręki leczone operacyjnie 770 zł 1 540 zł 2 320 zł 2 320 zł 259 Złamanie trzonu kości przedramienia leczone operacyjnie z niepowikłanym 710 zł 1 420 zł 2 150 zł 2 150 zł 260 Złamanie trzonu kości przedramienia leczone operacyjnie z powikłanym 950 zł 1 890 zł 2 860 zł 2 860 zł 261 Złamanie trzonu kości ramiennej leczone operacyjnie z niepowikłanym 1 260 zł 2 510 zł 3 790 zł 3 790 zł 262 Złamanie trzonu kości ramiennej leczone operacyjnie z powikłanym 1 850 zł 3 690 zł 5 580 zł 5 580 zł 263 Złamanie kości obręczy kończyny górnej leczone operacyjnie 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 264 Złamanie kości stopy leczone operacyjnie 930 zł 1 860 zł 2 810 zł 2 810 zł 265 Złamanie kości kończyny dolnej w obrębie kostek goleni leczone operacyjnie 910 zł 1 820 zł 2 750 zł 2 750 zł 266 Złamanie trzonu kości podudzia leczone operacyjnie z niepowikłanym 1 260 zł 2 510 zł 3 790 zł 3 790 zł 267 Złamanie trzonu kości podudzia leczone operacyjnie z powikłanym 1 850 zł 3 690 zł 5 580 zł 5 580 zł 268 Złamanie trzonu lub końca bliższego kości udowej leczone operacyjnie 2 480 zł 4 960 zł 7 510 zł 7 510 zł 269 Złamanie panewki stawu biodrowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki) 3 110 zł 6 210 zł 9 400 zł 9 400 zł 270 Złamanie kości obręczy kończyny dolnej leczone operacyjnie 1 490 zł 2 970 zł 4 500 zł 4 500 zł 271 Złamanie wielomiejscowe kości kończyny górnej z uszkodzeniem struktur stawowych leczone 2 150 zł 4 290 zł 6 500 zł 6 500 zł operacyjnie 272 Złamanie wielomiejscowe kości kończyny dolnej z uszkodzeniem struktur stawowych leczone 3 300 zł 6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł operacyjnie 273 Złamanie z przemieszczeniem kości obu kończyn dolnych leczone operacyjnie 7 260 zł 14 520 zł 22 000 zł 22 000 zł 274 Złamanie kości twarzoczaszki leczone zachowawczo 470 zł 940 zł 1 410 zł 1 410 zł 275 Złamanie kości żuchwy leczone operacyjnie 680 zł 1 360 zł 2 050 zł 2 050 zł 276 Złamanie kości szczęki leczone operacyjnie 1 230 zł 2 460 zł 3 720 zł 3 720 zł 277 Złamanie kości twarzoczaszki bez urazu oczodołu leczone operacyjnie (z wyłączeniem złamania kości 1 080 zł 2 150 zł 3 250 zł 3 250 zł żuchwy) 278 Złamanie kości twarzoczaszki z urazem oczodołu leczone operacyjnie 2 720 zł 5 440 zł 8 240 zł 8 240 zł 279 Złamanie kości kręgosłupa wskutek urazu leczone operacyjnie z niepowikłanym 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł 280 Złamanie kości kręgosłupa wskutek urazu leczone operacyjnie z powikłanym 3 500 zł 6 990 zł 10 590 zł 10 590 zł 281 5 lat¹ Osteoporoza bez złamań osteoporotycznych leczona zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 282 5 lat¹ Osteoporoza ze złamaniami osteoporotycznymi leczona operacyjnie (z wyłączeniem złamania 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł osteoporotycznego trzonów kręgów) 283 5 lat/18 mies.² Złamanie osteoporotyczne trzonów kręgów leczone operacyjnie z niepowikłanym 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł 284 5 lat/18 mies.² Złamanie osteoporotyczne trzonów kręgów leczone operacyjnie z powikłanym 3 500 zł 6 990 zł 10 590 zł 10 590 zł 285 Urazowe zwichnięcie stawu biodrowego leczone zachowawczo 730 zł 1 460 zł 2 200 zł 2 200 zł 286 Urazowe uszkodzenie mięśnia obręczy kończyny dolnej leczone zachowawczo 730 zł 1 460 zł 2 200 zł 2 200 zł 287 Uraz odcinka szyjnego kręgosłupa leczony zachowawczo (z wyłączeniem złamania kości kręgosłupa) 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 288 Złamanie struktur kostnych stawu biodrowego leczone endoprotezoplastyką częściową 3 630 zł 7 260 zł 11 000 zł 11 000 zł 289 Złamanie struktur kostnych stawu biodrowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą 4 290 zł 8 580 zł 13 000 zł 13 000 zł 290 Złamanie struktur kostnych stawu kolanowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą 6 080 zł 12 150 zł 15 000 zł 15 000 zł 291 Złamanie struktur kostnych stawu ramiennego leczone endoprotezoplastyką całkowitą 6 080 zł 12 150 zł 16 000 zł 16 000 zł 292 Złamanie struktur kostnych stawu łokciowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą 4 620 zł 9 240 zł 14 000 zł 14 000 zł 293 Urazowe uszkodzenie struktur stawu łokciowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) 294 Urazowe uszkodzenie struktur stawu obręczy kończyny górnej leczone operacyjnie (z wyłączeniem 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) 295 Urazowe uszkodzenie struktur stawu ręki leczone operacyjnie 650 zł 1 290 zł 1 950 zł 1 950 zł 296 Urazowe uszkodzenie struktur stawu promieniowo-nadgarstkowego leczone operacyjnie 770 zł 1 540 zł 2 320 zł 2 320 zł 297 Urazowe uszkodzenie struktur stawu stopy leczone operacyjnie 930 zł 1 860 zł 2 810 zł 2 810 zł 298 Urazowe uszkodzenie struktur stawu skroniowo-żuchwowego leczone operacyjnie 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 299 5 lat³ Nabyte zniekształcenie koślawego palucha leczone operacyjnie 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 6
NARZĄD RUCHU 300 5 lat³ Nabyte zniekształcenie palców stopy leczone operacyjnie (z wyłączeniem zniekształcenia koślawego 830 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł palucha) 301 5 lat¹ Pourazowa różnica w długości kości leczona operacyjnie metodą lizarowa 2 480 zł 4 950 zł 7 500 zł 7 500 zł 302 5 lat¹ Boczne skrzywienie kręgosłupa leczone operacyjnie z zastosowaniem implantów 7 530 zł 15 050 zł 22 800 zł 22 800 zł 303 5 lat¹ Zakażenie w obrębie układu kostnego leczone zachowawczo 1 750 zł 3 490 zł 5 280 zł 5 280 zł 304 5 lat¹ Zakażenie w obrębie układu kostnego leczone operacyjnie 3 140 zł 6 270 zł 9 500 zł 9 500 zł 305 5 lat¹ Zakażenie stawu lub tkanek okołostawowych narządu ruchu leczone zachowawczo (za wyjątkiem 1 530 zł 3 050 zł 4 620 zł 4 620 zł boreliozy) 306 5 lat¹ Jałowa martwica kości leczona zachowawczo 1 260 zł 2 510 zł 3 800 zł 3 800 zł 307 5 lat¹ Jałowa martwica kości leczona operacyjnie 1 820 zł 3 630 zł 5 500 zł 5 500 zł 308 5 lat¹ Zapalenie stawów w przebiegu układowej choroby tkanki łącznej leczone zachowawczo 1 280 zł 2 550 zł 3 850 zł 3 850 zł (z wyłączeniem reumatoidalnego zapalenia stawów i seronegatywnych spondyloartropatii) 309 5 lat¹ Choroba reumatyczna leczona zachowawczo (z wyłączeniem choroby reumatycznej serca) 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 310 5 lat¹ Reumatoidalne zapalenie stawów leczone zachowawczo 1 420 zł 2 840 zł 4 300 zł 4 300 zł 311 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu kolanowego leczone operacyjnie 1 100 zł 2 200 zł 3 330 zł 3 330 zł (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) 312 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu obręczy kończyny górnej leczona operacyjnie 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) 313 5 lat¹ Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 1 600 zł zachowawczo (z wyłączeniem stawu biodrowego) 314 5 lat¹ Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone metodą 700 zł 1 390 zł 2 100 zł 2 100 zł artroskopii operacyjnej (z wyłączeniem artroskopii diagnostycznej oraz artroskopii operacyjnej z użyciem implantów mocujących) 315 5 lat¹ Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone metodą 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł artroskopii operacyjnej z użyciem implantów mocujących 316 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego leczona operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł i artroskopii leczniczej) 317 5 lat¹ Usunięcie materiału zespalającego z miednicy lub kości udowej 1 060 zł 2 120 zł 3 200 zł 3 200 zł 318 5 lat¹ Usunięcie materiału zespalającego (z wyłączeniem miednicy i kości udowej) 910 zł 1 820 zł 2 750 zł 2 750 zł 319 5 lat¹ Choroba układu mięśniowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem mięśnia obręczy kończyny dolnej) 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 320 5 lat¹ Choroba układu mięśniowego lub urazowe uszkodzenie mięśnia leczone operacyjnie 1 090 zł 2 180 zł 3 300 zł 3 300 zł 321 Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości ramienia leczona operacyjnie 2 810 zł 5 610 zł 8 490 zł 8 490 zł 322 Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości nadgarstka leczona operacyjnie 1 390 zł 2 780 zł 4 200 zł 4 200 zł 323 Amputacja urazowa kończyny górnej w obrębie palców ręki leczona operacyjnie 800 zł 1 600 zł 2 400 zł 2 400 zł 324 Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości łokcia leczona operacyjnie 2 180 zł 4 360 zł 6 600 zł 6 600 zł 325 Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości biodra i uda leczona operacyjnie 2 810 zł 5 610 zł 8 490 zł 8 490 zł 326 Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości kolana leczona operacyjnie 2 180 zł 4 360 zł 6 600 zł 6 600 zł 327 Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości stopy leczona operacyjnie 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł 328 5 lat³ Amputacja kończyny dolnej z powodu stopy cukrzycowej 3 680 zł 7 350 zł 11 130 zł 11 130 zł 329 5 lat³ Zakażenie w obrębie kikuta kończyny leczone operacyjnie 2 150 zł 4 290 zł 6 490 zł 6 490 zł 330 5 lat¹ Nowotwór złośliwy tkanki kostnej leczony zachowawczo (z wyłączeniem kości kręgosłupa) 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 331 5 lat¹ Nowotwór złośliwy kości kręgosłupa leczony zachowawczo 1 560 zł 3 110 zł 4 700 zł 4 700 zł 332 5 lat¹ Nowotwór złośliwy kości kręgosłupa leczony operacyjnie 3 500 zł 6 990 zł 10 590 zł 10 590 zł 333 5 lat¹ Nowotwór złośliwy tkanki kostnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem kości kręgosłupa) 1 820 zł 3 630 zł 5 500 zł 5 500 zł SKÓRA 334 5 lat¹ Nowotwór łagodny skóry, zniekształcenia bliznowate leczone operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu 480 zł 960 zł 1 440 zł 1 440 zł sutka, nowotworu powieki, torbieli włosowej oraz znamion barwnikowych) 335 5 lat¹ Choroba alergiczna skóry leczona zachowawczo 400 zł 800 zł 1 200 zł 1 200 zł 336 5 lat¹ Choroba ropna skóry, choroba wirusowa skóry, choroba pęcherzowa skóry leczone zachowawczo 740 zł 1 480 zł 2 240 zł 2 240 zł 337 5 lat¹ Rana otwarta skóry zaopatrzona chirurgicznie 520 zł 1 030 zł 1 560 zł 1 560 zł 338 5 lat³ Owrzodzenie podudzi leczone operacyjnie (z wyłączeniem owrzodzeń w przebiegu cukrzycy) 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł 339 5 lat³ Owrzodzenie podudzi w przebiegu cukrzycy leczone operacyjnie 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł 340 5 lat¹ Skórna odmiana liszaja rumieniowatego, twardzina skóry (skleroderma) leczone zachowawczo 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł 341 5 lat¹ Rumień guzowaty, martwicze zapalenie skóry leczone zachowawczo 1 390 zł 2 780 zł 4 200 zł 4 200 zł 342 5 lat¹ Choroba wynikająca z nadmiernego i nieprawidłowego rogowacenia leczona zachowawczo 1 310 zł 2 610 zł 3 950 zł 3 950 zł 343 5 lat¹ Liszaj płaski leczony zachowawczo 500 zł 990 zł 1 500 zł 1 500 zł 344 5 lat¹ Torbiel włosowa leczona operacyjnie 520 zł 1 030 zł 1 560 zł 1 560 zł 345 5 lat¹ Nowotwór złośliwy sutka leczony zachowawczo 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 1 600 zł 346 5 lat³ Nowotwór łagodny sutka leczony operacyjnie 730 zł 1 460 zł 2 200 zł 2 200 zł 347 5 lat³ Choroba sutka leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego i łagodnego) 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 348 5 lat³ Nowotwór złośliwy sutka leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 349 5 lat³ Nowotwór złośliwy sutka leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł 350 5 lat¹ Nowotwór złośliwy skóry tułowia, głowy lub twarzy leczony operacyjnie 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 351 5 lat³ Nowotwór złośliwy skóry kończyny górnej leczony operacyjnie 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 352 5 lat³ Nowotwór złośliwy skóry kończyny dolnej leczony operacyjnie 1 490 zł 2 970 zł 4 500 zł 4 500 zł 7
ENDOKRYNOLOGA 353 5 lat¹ Cukrzyca leczona zachowawczo (z wyłączeniem cukrzycy ciężarnych) 1 130 zł 2 250 zł 3 400 zł 3 400 zł 354 5 lat¹ Śpiączka cukrzycowa leczona zachowawczo 1 390 zł 2 780 zł 4 200 zł 4 200 zł 355 5 lat¹ Zaburzenia w układzie wydzielania wewnętrznego leczone zachowawczo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 356 5 lat¹ Choroba tarczycy leczona operacyjnie 1 760 zł 3 520 zł 5 320 zł 5 320 zł 357 5 lat¹ Choroba przytarczyc leczona operacyjnie 2 110 zł 4 210 zł 6 370 zł 6 370 zł 358 5 lat¹ Choroba przysadki leczona operacyjnie 3 800 zł 7 590 zł 11 500 zł 11 500 zł 359 5 lat¹ Nadczynność kory nadnercza w przebiegu zespołu Cushinga lub zespołu Conna leczona operacyjnie 2 400 zł 4 790 zł 7 250 zł 7 250 zł 360 5 lat³ Nowotwór złośliwy nadnercza leczony operacyjnie 2 450 zł 4 890 zł 7 400 zł 7 400 zł UKŁAD MOCZOWY 361 5 lat¹ Dolegliwości związane ze schorzeniami układu moczowego w trakcie diagnostyki 430 zł 860 zł 1 300 zł 1 300 zł 362 5 lat¹ Zakażenie układu moczowego leczone zachowawczo (z wyłączeniem gruźlicy układu moczowego) 400 zł 800 zł 1 200 zł 1 200 zł 363 5 lat¹ Kamica układu moczowego leczona zachowawczo bez ESWL (niezależnie od umiejscowienia kamienia) 520 zł 1 030 zł 1 550 zł 1 550 zł 364 5 lat¹ Kamica układu moczowego leczona falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (ESWL) 830 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł (niezależnie od umiejscowienia kamienia) 365 5 lat¹ Kamica układu moczowego leczona metodami endoskopowymi (URSL lub PCNL) 910 zł 1 820 zł 2 750 zł 2 750 zł (niezależnie od umiejscowienia kamienia) 366 5 lat¹ Choroba pęcherza moczowego leczona z zastosowaniem cystostomii (z wyłączeniem nowotworu 1 820 zł 3 630 zł 5 500 zł 5 500 zł złośliwego) 367 5 lat¹ Przewlekła niewydolność nerek leczona zachowawczo 1 260 zł 2 510 zł 3 800 zł 3 800 zł 368 5 lat¹ Ostra niewydolność nerek leczona dializą 2 020 zł 4 030 zł 6 100 zł 6 100 zł 369 5 lat¹ Choroba nerek, moczowodu lub pęcherza moczowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem 2 340 zł 4 680 zł 7 090 zł 7 090 zł nowotworu złośliwego, kamicy układu moczowego, przetok i gruźlicy układu moczowego) 370 5 lat¹ Choroba cewki moczowej leczona operacyjnie 1 270 zł 2 540 zł 3 840 zł 3 840 zł 371 5 lat¹ Nietrzymanie moczu leczone operacyjnie z wyłączeniem wypadania narządu rodnego 1 670 zł 3 340 zł 5 050 zł 5 050 zł 372 5 lat¹ Przetoka pęcherzowo-jelitowa, pęcherzowo-pochwowa, pęcherzowo-maciczna leczone operacyjnie 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł 373 5 lat¹ Choroba nowotworowa układu moczowego leczona zachowawczo 1 130 zł 2 250 zł 3 400 zł 3 400 zł 374 5 lat¹ Nowotwór łagodny pęcherza moczowego leczony metodą endoskopową 1 080 zł 2 150 zł 3 250 zł 3 250 zł 375 5 lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego leczony operacyjnie z niepowikłanym 2 780 zł 5 550 zł 8 400 zł 8 400 zł 376 5 lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego leczony operacyjnie z powikłanym 3 610 zł 7 210 zł 10 920 zł 10 920 zł 377 5 lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego o dużym zaawansowaniu miejscowym leczony operacyjnie 3 470 zł 6 930 zł 10 500 zł 10 500 zł wraz z jednoczesnym wycięciem pęcherza moczowego z narządami nacieczonymi z niepowikłanym 378 5 lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego o dużym zaawansowaniu miejscowym leczony operacyjnie 4 490 zł 8 980 zł 13 600 zł 13 600 zł wraz z jednoczesnym wycięciem pęcherza moczowego z narządami nacieczonymi z powikłanym 379 5 lat³ Nowotwór złośliwy nerki lub moczowodu leczony operacyjnie z niepowikłanym 3 470 zł 6 930 zł 10 500 zł 10 500 zł 380 5 lat³ Nowotwór złośliwy nerki lub moczowodu leczony operacyjnie z powikłanym 4 490 zł 8 980 zł 13 600 zł 13 600 zł 381 5 lat¹ Niewydolność nerek leczona operacyjnie z przeszczepem nerki z niepowikłanym 6 600 zł 13 200 zł 20 000 zł 20 000 zł 382 5 lat¹ Niewydolność nerek leczona operacyjnie z przeszczepem nerki z powikłanym 7 920 zł 15 840 zł 24 000 zł 24 000 zł 8 MĘSKE NARZĄDY PŁCOWE 383 5 lat¹ Choroba moszny, jądra, najądrza lub prącia leczone zachowawczo (z wyłączeniem przepukliny 550 zł 1 090 zł 1 650 zł 1 650 zł mosznowej lub chorób przenoszonych drogą płciową) 384 5 lat¹ Zapalenie gruczołu krokowego leczone zachowawczo 850 zł 1 690 zł 2 550 zł 2 550 zł 385 5 lat¹ Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 386 5 lat¹ Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony operacyjnie z niepowikłanym 1 030 zł 2 050 zł 3 100 zł 3 100 zł 387 5 lat¹ Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony operacyjnie z powikłanym 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 388 5 lat¹ Żylaki powrózka nasiennego leczone operacyjnie z niepowikłanym 570 zł 1 140 zł 1 710 zł 1 710 zł 389 5 lat¹ Żylaki powrózka nasiennego leczone operacyjnie z powikłanym 720 zł 1 440 zł 2 160 zł 2 160 zł 390 5 lat¹ Choroba moszny, jądra, najądrza lub nasieniowodu leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem 600 zł 1 190 zł 1 800 zł 1 800 zł leczenia (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jądra, przepukliny mosznowej i żylaków powrózka nasiennego) 391 5 lat¹ Choroba moszny, jądra, najądrza lub nasieniowodu leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem 760 zł 1 520 zł 2 300 zł 2 300 zł leczenia (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jądra, przepukliny mosznowej i żylaków powrózka nasiennego) 392 5 lat¹ Nowotwór złośliwy prącia leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych 730 zł 1 460 zł 2 200 zł 2 200 zł 393 5 lat¹ Nowotwór złośliwy prącia leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 394 5 lat³ Nowotwór złośliwy jądra leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych 900 zł 1 790 zł 2 700 zł 2 700 zł 395 5 lat³ Nowotwór złośliwy jądra leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych 1 160 zł 2 310 zł 3 500 zł 3 500 zł 396 5 lat¹ Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony zachowawczo 330 zł 660 zł 1 000 zł 1 000 zł 397 5 lat¹ Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony operacyjnie z zastosowaniem prostatektomii 1 750 zł 3 500 zł 5 300 zł 5 300 zł częściowej 398 5 lat¹ Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony operacyjnie z zastosowaniem prostatektomii radykalnej 2 460 zł 4 920 zł 7 450 zł 7 450 zł
ŻEŃSKE NARZĄDY PŁCOWE 399 5 lat¹ Choroba żeńskich narządów płciowych leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu złośliwego 500 zł 990 zł 1 500 zł 1 500 zł jajnika, jajowodu lub macicy oraz niepłodności) 400 5 lat¹ Choroba szyjki macicy leczona przy użyciu elektrokoagulacji, elektrokauteryzacji, elektrokonizacji, 610 zł 1 210 zł 1 830 zł 1 830 zł krioterapii, laseroterapii 401 5 lat¹ Choroba żeńskich narządów płciowych leczona z zastosowaniem wyłyżeczkowania kanału szyjki i jamy 330 zł 660 zł 1 000 zł 1 000 zł macicy (z wyłączeniem usunięcia ciąży obumarłej) 402 5 lat¹ Choroba gruczołu Bartholina leczona zabiegowo 500 zł 1 000 zł 1 500 zł 1 500 zł 403 5 lat¹ Choroba żeńskich narządów płciowych leczona operacyjnie (z wyłączeniem chorób nowotworowych, 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 2 400 zł obniżenia i wypadania żeńskich narządów płciowych oraz niepłodności) 404 5 lat¹ Obniżenie i wypadanie żeńskich narządów płciowych leczone operacyjnie 1 390 zł 2 780 zł 4 200 zł 4 200 zł 405 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony zachowawczo 1 260 zł 2 510 zł 3 800 zł 3 800 zł 406 5 lat¹ Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony zachowawczo 630 zł 1 260 zł 1 900 zł 1 900 zł 407 5 lat³ Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z niepowikłanym 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł 408 5 lat³ Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z powikłanym 1 590 zł 3 170 zł 4 800 zł 4 800 zł 409 5 lat³ Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów 1 410 zł 2 810 zł 4 250 zł 4 250 zł chłonnych z niepowikłanym 410 5 lat³ Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł chłonnych z powikłanym 411 5 lat³ Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów 2 020 zł 4 030 zł 6 100 zł 6 100 zł chłonnych z niepowikłanym 412 5 lat³ Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów 2 310 zł 4 620 zł 7 000 zł 7 000 zł chłonnych z powikłanym 413 5 lat¹ Nowotwór złośliwy macicy, sromu lub pochwy leczony zachowawczo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 414 5 lat¹ Nowotwór łagodny macicy leczony operacyjnie z niepowikłanym 1 340 zł 2 680 zł 4 050 zł 4 050 zł 415 5 lat¹ Nowotwór łagodny macicy leczony operacyjnie z powikłanym 1 590 zł 3 170 zł 4 800 zł 4 800 zł 416 5 lat¹ Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów 1 420 zł 2 840 zł 4 300 zł 4 300 zł chłonnych 417 5 lat¹ Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł chłonnych z niepowikłanym 418 5 lat¹ Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł chłonnych z powikłanym 419 5 lat¹ Nowotwór złośliwy sromu lub pochwy leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych 2 230 zł 4 460 zł 6 750 zł 6 750 zł 420 5 lat¹ Nowotwór złośliwy sromu lub pochwy leczony operacyjnie z wycięciem węzłów chłonnych 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł HEMATOLOGA 421 5 lat¹ Zaburzenie hemostazy, skaza krwotoczna leczone zachowawczo (z wyłączeniem dziedzicznych 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł zaburzeń krzepnięcia krwi, zakrzepicy i wtórnej małopłytkowości spowodowanej chorobą rozrostową układu krwiotwórczego lub będącej wynikiem leczenia chemio- i/lub radioterapii) 422 5 lat¹ Choroba hematologiczna wymagająca operacyjnego usunięcia śledziony 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł 423 5 lat¹ Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone 2 180 zł 4 360 zł 6 600 zł 6 600 zł zachowawczo (z wyłączeniem przewlekłej białaczki) 424 5 lat¹ Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone 11 550 zł 23 100 zł 35 000 zł 35 000 zł operacyjnie autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z niepowikłanym 425 5 lat¹ Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone 13 200 zł 26 400 zł 40 000 zł 40 000 zł operacyjnie autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z powikłanym 426 5 lat¹ Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone 11 550 zł 23 100 zł 35 000 zł 35 000 zł operacyjnie allogenicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z niepowikłanym 427 5 lat¹ Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone operacyjnie allogenicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z powikłanym przebiegiem leczenia 13 200 zł 26 400 zł 40 000 zł 40 000 zł TRAUMATOLOGA 428 Oparzenia powierzchowne / stopnia leczone zachowawczo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł 429 Oparzenia głębokie / stopnia leczone zachowawczo 1 820 zł 3 630 zł 5 500 zł 5 500 zł 430 Oparzenia głębokie / stopnia leczone operacyjnie bez wykonania przeszczepu skóry 2 670 zł 5 340 zł 8 010 zł 8 010 zł 431 Oparzenia głębokie / stopnia leczone operacyjnie z wykonaniem przeszczepu skóry 7 260 zł 14 520 zł 22 000 zł 22 000 zł 432 Rozległa utrata lub martwica skóry kończyny górnej wywołana urazem leczona operacyjnie 900 zł 1 790 zł 2 700 zł 2 700 zł 433 Rozległa utrata lub martwica skóry kończyny dolnej wywołana urazem leczona operacyjnie 1 760 zł 3 520 zł 5 320 zł 5 320 zł 434 Rozległa utrata lub martwica skóry tułowia lub szyi wywołana urazem leczona operacyjnie 3 340 zł 6 680 zł 10 120 zł 10 120 zł 435 Uraz głowy ze wstrząsem mózgu leczony zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł 436 Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy bez obecności stłuczeń mózgu i zmian pourazowych kości czaszki leczony operacyjnie 2 480 zł 4 950 zł 7 500 zł 7 500 zł 9
TRAUMATOLOGA 437 Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy z obecnością stłuczeń mózgu bez złamań kości czaszki 3 300 zł 6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł leczony operacyjnie 438 Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy z obecnością stłuczeń mózgu i złamań kości czaszki leczony 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł operacyjnie 439 Uraz wielonarządowy leczony zachowawczo (z wyłączeniem urazu narządu ruchu) nie wymagający 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł pobytu na oddziale intensywnej terapii 440 Uraz wielonarządowy leczony zachowawczo (z wyłączeniem urazu narządu ruchu) wymagający 2 640 zł 5 280 zł 8 000 zł 8 000 zł pobytu na oddziale intensywnej terapii 441 Uraz głowy lub klatki piersiowej z jednoczesnym urazem wielomiejscowym narządu ruchu leczony 1 380 zł 2 760 zł 4 140 zł 4 140 zł zachowawczo nie wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii 442 Uraz głowy lub klatki piersiowej z jednoczesnym urazem wielomiejscowym narządu ruchu leczony 2 760 zł 5 520 zł 8 360 zł 8 360 zł zachowawczo wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii 443 Uraz wielonarządowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem urazu narządu ruchu) 4 950 zł 9 900 zł 15 000 zł 15 000 zł 444 Uraz wielonarządowy z zespołem ostrej niewydolności oddechowej leczony na oddziale intensywnej terapii 9 410 zł 18 810 zł 28 500 zł 28 500 zł. POSTĘPOWANA MEDYCZNE TYPU B 445 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego leczona endoprotezoplastyką całkowitą 5 280 zł 10 560 zł 16 000 zł 16 000 zł 446 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą 4 620 zł 9 240 zł 14 000 zł 14 000 zł 447 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą 4 290 zł 8 580 zł 13 000 zł 13 000 zł 448 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą 4 950 zł 9 900 zł 15 000 zł 15 000 zł. POSTĘPOWANA MEDYCZNE TYPU C 449 Poród fizjologiczny 0 0 0 1 000 zł 450 Cięcie cesarskie 0 0 0 1 500 zł 451 Poród drogami natury z powikłaniami lub cięcie cesarskie z powikłaniami 0 0 0 2 000 zł 5 lat 1 5 lat ograniczenia Towarzystwa po wypłacie świadczenia z tytułu opisanego postępowania medycznego na wypłatę świadczenia za takie samo postępowanie medyczne 5 lat/18 mies. 2 5 lat ograniczenia Towarzystwa po wypłacie świadczenia z tytułu opisanego postępowania medycznego na wypłatę świadczenia za takie samo postępowanie medyczne dotyczące tej samej struktury wielokrotnie występującej i 18 miesięcy ograniczenia Towarzystwa na wypłatę świadczenia związanego z taką samą strukturą, anatomicznie inaczej położoną 5 lat 3 5 lat ograniczenia Towarzystwa po wypłacie świadczenia z tytułu opisanego postępowania medycznego na wypłatę świadczenia za takie samo postępowanie medyczne, liczonych odrębnie dla lewego i prawego z narządów położonych symetrycznie. POSTĘPOWANA MEDYCZNE TYPU D 452 Postępowanie medyczne typu D 500 zł 1 000 zł 1 500 zł 1 500 zł V. DODATKOWE ZDARZENA UBEZPECZENOWE Typ dodatkowego zdarzenia Opis dodatkowego zdarzenia ubezpieczeniowego 453 typ 1 Medyczne zalecenie poddania się chemio-, radio- lub dializoterapii w związku z przeprowadzonym postępowaniem medycznym typu A zastosowanym w leczeniu choroby nowotworowej lub choroby nerek 454 typ 1 Stacjonarne leczenie rehabilitacyjne w związku z zespołem ostrego niedokrwienia serca/zawałem serca/ operacją serca/udarem mózgu, odbyte w sanatorium/szpitalu uzdrowiskowym/stacjonarnym zakładzie rehabilitacji, w okresie 12 miesięcy od ostatniego dnia hospitalizacji, podczas której przeprowadzono postępowanie medyczne typu A w związku z powyższymi schorzeniami 455 typ 1 Postępowanie medyczne typu A lub typu B przeprowadzone na rzecz ubezpieczonego, który w ostatnim dniu hospitalizacji, podczas której przeprowadzono to postępowanie medyczne, nie ukończył 18. roku życia 4 456 typ 2 Postępowanie medyczne typu A zastosowane w leczeniu zachowawczym, za wyjątkiem zachowawczego leczenia nowotworu złośliwego 457 typ 2 Postępowanie medyczne typu A lub typu B zastosowane w leczeniu operacyjnym/zabiegowym, za wyjątkiem operacyjnego leczenia nowotworu złośliwego Wysokość świadczenia ryczałtowego/lekowego 600 zł 1 200 zł 1 800 zł 1 800 zł 1 000 zł 2 000 zł 3 000 zł 3 000 zł 50 zł 100 zł 150 zł 150 zł za każdy dzień hospitalizacji ubezpieczonego, łącznie nie więcej niż 250 zł 500 zł 750 zł 750 zł 600 zł 300 zł 10
Typ dodatkowego zdarzenia Opis dodatkowego zdarzenia ubezpieczeniowego Wysokość świadczenia ryczałtowego/lekowego 458 typ 2 Postępowanie medyczne typu A zastosowane w leczeniu nowotworu złośliwego 2 000 zł Zakwalifikowanie ubezpieczonego przez Narodowy Fundusz Zdrowia do onkologicznego programu zdrowotnego albo programu chemioterapii niestandardowej 4 dotyczy tylko umów dodatkowych zawieranych jako uzupełnienie umowy Ubezpieczenia Uniwersalnego Nowa Perspektywa dodatkowo 10 000 zł świadczenie to nie jest należne, jeżeli Towarzystwo wypłaciło ubezpieczonemu takie świadczenie w ramach którejkolwiek umowy ubezpieczenia świadczenia szpitalnego V. LMTY WYPŁAT 459 Limit wypłat (bez świadczeń lekowych) 23 100 zł 46 200 zł 70 000 zł 70 000 zł 460 Limit wypłat (ze świadczeniami lekowymi) 27 720 zł 55 440 zł 84 000 zł 84 000 zł Niniejszy załącznik został przyjęty uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z 25 września 2012 roku i wszedł w życie 5 listopada 2012 roku. 11
Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA infolinia: 801 888 444, tel. +48 22 557 44 44 e-mail: bok@aviva.pl, www.aviva.pl 120312/PR/0316/8000