Wybrane zagadnienia prawne w psychiatrii

SZKOLENIA I SPECJALIZACJE POSTGRADUATE TRAINING IN PSYCHIATRY ANITA GRUSZCZY SKA-M ODO ENIEC KAMA PIERZGALSKA III Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Wybrane zagadnienia prawne w psychiatrii Main law issues in psychiatry W bie àcym roku mija dziesi ç lat od uchwalenia ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (u. o o.z.p.). OkreÊla ona, wraz z ustawà o zawodzie lekarza, zasady prawne wykonywania zawodu lekarza psychiatry. Szczególne uwarunkowania pracy z osobami chorymi psychicznie, takie jak: leczenie bez zgody pacjenta, stosowanie przymusu bezpoêredniego i wiele innych, rodzà koniecznoêç skrupulatnego przestrzegania norm post powania etycznego oraz poszanowania litery prawa. Niejednokrotnie w czasie pracy mamy powa ne wàtpliwo- Êci, jakà decyzj nale y podjàç, aby nie naruszyç praw przys ugujàcych pacjentom, a z drugiej strony wykorzystaç wszystkie sposoby niesienia im pomocy. Poprosi yêmy Pana Profesora Stanis awa Dàbrowskiego przewodniczàcego Komisji Ekspertów powo anej przez Ministerstwo Zdrowia dla opracowania projektu ustawy, w latach 1972 1993, obecnie konsultanta IPiN, o rozmow oceniajàcà funkcjonowanie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Od wprowadzenia ustawy o ochronie zdrowia psychicznego w roku 1995 min - o 10 lat. Co zmieni o si w lecznictwie psychiatrycznym w ciàgu tego czasu? Przede wszystkim zmieni a si sama baza dla lecznictwa psychiatrycznego. Zmniejszy a si ogólna liczba ó ek dla pacjentów psychiatrycznych, natomiast coraz wi kszà ich liczb (obecnie oko o 16% ó- ek) stanowià oddzia y przy szpitalach ogólnych. Powsta y trzy regionalne oêrodki psychiatrii sàdowej przeznaczone dla szczególnie niebezpiecznych pacjentów, którzy dopuêcili si czynów karalnych (Kocborowo, Gostynin oraz Branice). Utworzono ponad 350 z przewidzianych w ustawie 500 Êrodowiskowych domów samopomocy, obejmujàcych opiekà ponad 11 tysi cy przewlekle chorych psychicznie z powa nymi trudnoêciami w codziennym, samodzielnym yciu. Miejsca te sà w znacznej cz Êci wykorzystane przez osoby z g bszym upoêledzeniem. Powsta y równie Êrodowiskowe specjalistyczne us ugi opiekuƒcze, które pomagajà oko o 12 tysiàcom pacjentów. Widzimy te pewne ujemne zjawiska. Po wprowadzeniu ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym przesta a obowiàzywaç rejonizacja, pacjenci majà mo liwoêç wyboru szpitala, jednak w rzeczywistoêci z tego nie korzystajà. Wyboru najcz Êciej dokonuje lekarz wydajàcy skierowanie. Równie bardzo rzadko pacjent ma wp yw na wybór oddzia u, w którym chcia by byç leczony. Jest to wi c papierowe pra-

294 WIADOMOÂCI PSYCHIATRYCZNE (tom VII) Nr 4/2004 wo, w wyniku którego naruszana jest ciàg oêç opieki b dàca elementarnym wymogiem lecznictwa psychiatrycznego. Kontrol nad realizacjà praw pacjentów przyjmowanych do szpitala psychiatrycznego sprawuje sàd. Oko o 10 % przyj ç odbywa si bez zgody pacjenta. W liczbach bezwzgl dnych wynosi to oko o 12 tysi cy osób rocznie. Nadzór sàdowy oraz zwiàzane z nim orzecznictwo psychiatryczne pozostawia bardzo wiele do yczenia. Oko o 19% przyjmowanych w trybie nag ym nie jest badanych osobiêcie przez lekarza wydajàcego opini o zasadnoêci przyj cia. Z tym wià e si kolejne nasze pytanie dotyczàce najcz stszych b dów pope nianych przez lekarzy. Ka de skierowanie, zaêwiadczenie, orzeczenie wydane przez lekarza musi mieç miejsce po osobistym zbadaniu przez niego pacjenta. Innà sprawà sà przes anki medyczne przyj cia chorych psychicznie, tu nie ma wi kszych b dów, ustawa w tym zakresie jest na ogó przestrzegana. Sà natomiast wàtpliwoêci, czy ustawa nie traktuje przes anek do przyj cia bez zgody zbyt wàsko, do wyjàtków nale à przypadki kiedy przyj cie bez zgody dotyczy niepsychotycznych pacjentów. TrudnoÊci sprawia lekarzom ocena przes anek spo ecznych. W oko o 50 % przypadków nie ma dowodów na to, e pacjent rzeczywiêcie zagra a sobie lub innym. Terminy: pacjent agresywny, pacjent niebezpieczny, czy wreszcie pacjent nieprzewidywalny, bez dalszego wyjaênienia i uzupe nienia, nic nie znaczà. Zdarza si, e nie ma w ogóle adnego uzasadnienia, a opinie o takich przypadkach sà akceptowane przez sàdy, co Êwiadczy o braku w aêciwego nadzoru z ich strony. S dziowie cz sto ulegajà bieg ym, jest to zjawisko wyst pujàce nie tylko w Polsce, jest to coê w rodzaju uleg oêci wynikajàcej z szacunku dla wiadomoêci posiadanych przez bieg ego. Sàd bardzo rzadko wzywa adwokata, jeêli to robi, to na wyraêny wniosek pacjenta, a nie z oczywistego powodu, e pacjent nie jest zdolny do stawania przed sàdem i nie orientuje si w swojej sytuacji. Sàdy bardzo rzadko wzywajà Êwiadków. Rozprawa cz sto odbywa si bez udzia u pacjenta, który nie zawsze otrzymuje wezwanie na rozpraw. W oko o 28% przypadków post powanie sàdowe jest wszczynane niezgodnie z ustawà. Nie przewiduje ona post powania o umieszczenie bez zgody pacjenta, który akceptuje przyj cie chocia nie jest zdolny do wyra enia Êwiadomej zgody. W takiej sytuacji wystarczy odnotowaç ten fakt w dokumentacji i przedstawiç jà s dziemu wizytujàcemu szpital. Kiedy zgoda wyra ona przez pacjenta jest niewa na? Mówi w tej chwili o pacjentach, którzy sà niezdolni do wyra enia Êwiadomej zgody, sà najcz Êciej albo g boko ot piali, albo majà zaburzenia ÊwiadomoÊci. Te sytuacje dotyczà cz Êciej pacjentów z somatogennymi zaburzeniami psychicznymi, podczas gdy w ca ej populacji przyj ç bez zgody w trybie nag ym dominujà pacjenci chorzy na schizofreni. Zgodnie z trybem wnioskowym leczy si oko o 3 % pacjentów. G ówna nieprawid owoêç polega na wydawaniu Êwiadectw, które przewiduje art. 30 u.o o.z.p., bez osobistego zbadania pacjenta. W niektórych krajach leczenie w trybie wnioskowym jest mo liwe dopiero po przedstawieniu dwóch niezale nych Êwiadectw lekarskich. Powszechnym b dem, jaki pope niajà biegli jest pomini cie badania somatycznego. Czy przewidziane sà jakieê szkolenia z zakresu prawa dla lekarzy b dàcych w trakcie specjalizacji? Sà, ale ich wymiar jest bardzo ograniczony i odbywajà si one bardzo rzadko. M odzi koledzy powszechnie nie znajà ustawy o zawodzie lekarza. Ta nieznajomoêç dotyczy w szczególnoêci art. 32, który mówi o tym, e nie mo na prowadziç post powania leczniczego bez zgody pacjenta. Wed ug naszych badaƒ oko o 37% pacjentów wyra a o Êwiadomà zgod na przyj cie i leczenie, 12 % pacjentów, którzy wyrazili zgod, nie by o do tego zdolnych, a pozosta ych oko o 51% nie pytano o zgod. Przyj to ich, bo wyrazili zgod, nikt ich natomiast nie pyta czy wyra ajà zgod na leczenie, a to jest zupe nie inne zagadnienie. Zgoda na przyj cie nie jest równoznaczna ze zgodà na leczenie, chocia niekiedy sami pacjenci i lekarze tak uwa ajà. Czy odbywajà si szkolenia dla lekarzy innych specjalnoêci dotyczàce stosowania przymusu bezpoêredniego? Nie ma obowiàzku takich szkoleƒ zapisanego ustawowo, dotyczy on jedynie szpitali psychiatrycznych i domów pomocy spo ecznej. W niektórych szpitalach istniejà natomiast Komitety do Spraw Stosowania Przymusu BezpoÊredniego, np. w Koszalinie, gdzie odbywajà si szkolenia. Gdzie mogà zg aszaç si lekarze z wàtpliwoêciami dotyczàcymi stosowania przepisów ustawy o ochronie zdrowia psychicznego? Funkcj takà pe nili rzecznicy praw pacjentów w niektórych szpitalach psychiatrycznych. Obecnie z powodu ograniczeƒ finansowych pozosta o ich w Polsce bardzo niewielu. Mo na równie zg aszaç si z pytaniami osobiêcie do mnie pod numer telefonu (22) 45-82-758. Czy przewidywane sà zmiany w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego? Od 4 lat prowadzone sà prace nad zmianami. Najwa niejsze jest wprowadzenie projektu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Jego realizacja jest bardzo trudna, gdy wymaga znaczàcych nak adów finansowych ze strony Paƒstwa, a obecnie wszelkie kosztowne projekty majà niewielkà szans na realizacj. Dzi kujemy za rozmow. IPiN Warszawa 2 wrzeênia 2004 roku Dzi ki pomocy Pana Profesora przedstawiamy równie dodatkowe komentarze b dàce odpowiedzià na niektóre pytania stawiane przez m odych lekarzy, a dotyczàce tych zagadnieƒ, które mogà stanowiç problem w codziennej pracy. Zdajemy sobie spraw z tego, e jest to jedynie fragmentaryczny zapis naszych wspólnych dylematów. Wiele zagadnieƒ wymaga jednoznacznego wyjaênienia.

SZKOLENIA I SPECJALIZACJE A. Gruszczyƒska-M odo eniec, K. Pierzgalska Wybrane zagadnienia prawne... 295 KTÓRYCH PACJENTÓW MO E DOTYCZYå TRYB PRZYJ CIA BEZ ZGODY DO SZPITALA PSYCHIA- TRYCZNEGO? Ustawa przewiduje dwa tryby przyj cia bez zgody pacjenta: tryb nag y (w sytuacji nag ej) i tryb wy àcznie wnioskowy (na podstawie poprzedzajàcego orzeczenia sàdowego). Regulacja przewidziana w art.23 dotyczy tylko trybu nag ego. W odró nieniu od medycznych przes anek stosowania przymusu bezpoêredniego i przymusowego badania, przyj cie bez zgody w trybie nag ym ogranicza si tylko do chorych psychicznie. Jednak sama choroba nie mo e byç wystarczajàcym powodem do przymusowej hospitalizacji. Hospitalizacja taka jest dopuszczalna dopiero, i tylko wtedy, gdy dotychczasowe zachowanie pacjenta wskazuje, e z powodu tej choroby pacjent zagra a bezpoêrednio swojemu yciu albo yciu lub zdrowiu innych osób W gr wchodzà nast pujàce rodzaje bezpoêredniego zagro enia: a) dokonane akty agresji wobec siebie i innych (np. skok przez okno, wbicie no a w szyj, brzuch i inne cz Êci cia a, po kni cie trujàcej substancji, wyrzucenie ci kiego przedmiotu na ulic, uderzenie kogoê ci kim przedmiotem w g ow, powa ne uszkodzenie cia a); b) usi owane, lecz powstrzymane akty agresji wobec siebie lub innych; c) akty agresji przygotowane w ten sposób, e same czynnoêci zawierajà w sobie rzeczywisty i powa ny stopieƒ zagro enia (zbieranie materia ów wybuchowych czy atwopalnych, albo trucizn, zaopatrywanie si w broƒ lub inne przedmioty, które mogà s u yç do zamachu na siebie lub innych); d) werbalne groêby dokonania zamachu samobójczego lub zamachu na inne osoby, jeêli groêba ta wyra ona jest w sposób i w okolicznoêciach uzasadniajàcych obaw, e zostanie spe niona; e) ostre stany psychotyczne wià àce si z biernym (niezamierzonym) ryzykiem bezpoêredniego zagro enia ycia pacjenta, rzadziej ycia lub zdrowia innych osób. Do ostrych stanów psychotycznych nale à mi dzy innymi szybko rozwijajàce si zespo y zaburzeƒ ÊwiadomoÊci (deliryjny, zamroczeniowy), g bokie zespo y ot pienne z dezorientacjà, zespo y katatoniczne z gwa townym pobudzeniem lub zahamowaniem ruchowym (os upienie), rzadziej g bokie stany depresyjne lub ostre pobudzenie maniakalne Poni ej cytujemy art.23 u.o o.z.p. Art.23.1. Osoba chora psychicznie mo e byç przyj ta do szpitala psychiatrycznego bez zgody wymaganej w art.22 tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, e z powodu tej choroby zagra- a bezpoêrednio w asnemu yciu, albo yciu lub zdrowiu innych osób. 2. O przyj ciu do szpitala, o którym mowa w ust 1, postanawia lekarz wyznaczony do tej czynnoêci po osobistym jej zbadaniu i zasi gni ciu w miar mo liwoêci opinii drugiego lekarza psychiatry albo psychologa. 3. Lekarz o którym mowa w ust.1, jest zobowiàzany wyjaêniç choremu przyczyny przyj cia do szpitala bez zgody i poinformowaç go o jego prawach. 4. Przyj cie do szpitala, o którym mowa w ust. 1, wymaga zatwierdzenia przez ordynatora (lekarza kierujàcego oddzia em) w ciàgu 48 godzin od chwili przyj cia. Kierownik szpitala zawiadamia powy szy sàd opiekuƒczy miejsca siedziby szpitala w ciàgu 72 godzin od chwili przyj cia. 5. CzynnoÊci, o których mowa w ust.2,3 i 4 odnotowuje si w dokumentacji medycznej. W JAKIM PRZYPADKU MO NA PRZED U Yå POWY EJ 10 DNI PO- BYT W SZPITALU PACJENTA PRZY- J TEGO BEZ ZGODY Z ART. 24? Oznaczenie czasu obserwacji w wàskich granicach 10 dni jest wynikiem kompromisu mi dzy wymogami procesu diagnostycznego a potrzebà ochrony dóbr osobistych pacjenta. Okres 10 dni w niektórych przypadkach mo e okazaç si zbyt krótki i niewystarczajàcy dla ostatecznego ustalenia rozpoznania. Mo e te przyczyniaç si do rozstrzygni cia wàtpliwoêci diagnostycznych na rzecz rozpoznania choroby psychicznej, która umo liwia przed u enie pobytu pacjenta w szpitalu zw aszcza wtedy, gdy pacjent nadal stanowi zagro- enie dla siebie lub innych osób. Poni ej cytujemy art.24 u.o o.z.p. Art.24.1 Osoba, której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, e z powodu zaburzeƒ psychicznych zagra a bezpoêrednio swojemu yciu, albo yciu lub zdrowiu innych osób, a zachodzà wàtpliwoêci, czy jest ona chora psychicznie, mo e byç przyj ta bez zgody wymaganej w art.22 do szpitala w celu wyjaênienia tych wàtpliwoêci. 2.Pobyt w szpitalu, o którym mowa w ust.1, nie mo e trwaç d u ej ni 10 dni. 3.Do przyj cia do szpitala, o którym mowa w ust.1, stosuje si zasady i tryb post powania okreêlony w art.23. CZY PACJENTA PRZYJ TEGO Z ART. 24 MO NA LECZYå BEZ JEGO ZGODY? Podanie leków pod przymusem jest mo liwe wy àcznie w stanach nag oêci zamach na ycie w asne, albo ycie lub zdrowie innych osób. Dalsza terapia bez zgody mo liwa by- aby dopiero po rozpoznaniu choroby psychicznej. Do przymusowego leczenia osób przyj tych bez zgody na podstawie artyku ów 23 i 29 odnosi si art.33 Art. 33.1. Wobec osoby przyj tej do szpitala psychiatrycznego bez jej zgody mo na stosowaç niezb dne czynnoêci lecznicze, majàce na celu usuniecie przewidzianych w ustawie przyczyn przyj cia bez zgody. 2.Lekarz wyznaczony do tych czynnoêci zapoznaje osob, o której mowa w ust.1, z planowanym post powaniem leczniczym. 3.Minister Zdrowia i Opieki Spo ecznej po zasi gni ciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej okreêla, w drodze rozporzàdzenia, wykaz Êwiadczeƒ zdrowotnych stwarzajàcych podwy szone ryzyko dla pacjenta, których zastosowanie wymaga zgody osoby okreêlonej w ust.1 lub jej przedstawiciela ustawowego. 4.Przepisy ust. 1 i 2 nie majà zastosowania do osób umieszczonych w szpitalu psychiatrycznym w trybie art.24. KTÓRE ÂWIADCZENIA ZDROWOT- NE ZE WZGL DU NA PODWY - SZONE RYZYKO PACJENTA, WY- MAGAJÑ ODR BNEJ ZGODY? Zgodnie z rozporzàdzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Spo ecznej z 4 sierpnia 1995 roku w sprawie wykazu Êwiadczeƒ wymagajàcych odr bnej zgody pacjenta lub jego przed-

296 WIADOMOÂCI PSYCHIATRYCZNE (tom VII) Nr 4/2004 stawiciela ustawowego (Dz. nr 100, poz. 503) do tych Êwiadczeƒ zaliczono: 1) punkcj podpotylicznà lub l dêwiowà przeprowadzonà w celu pobrania p ynu mózgowo-rdzeniowego lub podania leków; 2) leczenie metodami Êpiàczkowymi (Êpiàczki atropinowe, Êpiàczki insulinowe); 3) leczenie elektrowstrzàsami. KTO MO E Z O Yå WNIOSEK O PRZYJ CIE OSOBY CHOREJ PSYCHICZNIE BEZ ZGODY DO SZPITALA PSYCHIATRYCZNEGO ART. 29? Ustawa wymienia : - ma onka - krewnych w linii prostej - rodzeƒstwo - przedstawiciela ustawowego - osob sprawujàca faktycznà opiek - oêrodek pomocy spo ecznej - wojewódzki zespó pomocy spo ecznej Wnioskodawcà nie mo e byç pracownik socjalny kontaktujàcy si z osobà psychiczne chorà ani pracownik wykonujàcy specjalistyczne us ugi opiekuƒcze, bowiem w odró nieniu od osoby sprawujàcej opiek wykonujà oni przewidziane ustawowo zadania. JAK NALE Y POSTÑPIå W PRZY- PADKU SAMOWOLNEGO ODDALE- NIA SI ZE SZPITALA PACJENTA PRZYJ TEGO ZA ZGODÑ I BEZ ZGODY? KOGO POWIADAMIAå? W przypadku, gdy osoba przyj ta bez zgody, która samowolnie opuêci a oddzia, zagra a a bezpoêrednio w asnemu yciu, albo yciu lub zdrowiu innych osób nale y zawiadomiç policj i PR myêl art.18 ust. 5. Art.18.ust.5. W przypadkach okreêlonych w ust.1 pogotowie ratunkowe, policja oraz stra po arna sà obowiàzane do udzielenia lekarzowi pomocy na jego àdanie. Takie post powanie nale y przyjàç zarówno wtedy, gdy dopuêci a si tego przed wydaniem postanowienia sàdowego, jak i po jego wydaniu. Osoby przyj tej bez zgody po jej samowolnym opuszczeniu szpitala nie mo na wypisaç, ale nale y zawiadomiç o tym w aêciwy sàd opiekuƒczy. W celu uniemo liwienia osobom przyj tym bez zgody samowolnego opuszczenia oddzia u mo na stosowaç przymus bezpoêredni. Takie post powanie ma za zadanie g ównie ochron bezradnych lub g boko zdezorientowanych pacjentów przed zewn trznymi warunkami, które przerastajà ich mo liwoêci przystosowawcze. Rzadziej chodzi tu o ochron innych osób przed zagra ajàcymi jednostkami. Metodà najcz Êciej stosowanà jest przytrzymanie. Art. 34. Wobec osoby przyj tej do szpitala psychiatrycznego bez jej zgody przymus bezpoêredni mo na stosowaç, poza okolicznoêciami okreêlonymi w art. 18, tak e wtedy, gdy jest to konieczne do dokonania niezb dnych czynnoêci leczniczych, o których mowa w art.33. Przymus bezpoêredni mo na stosowaç tak e w celu zapobie enia samowolnemu opuszczeniu przez t osob szpitala psychiatrycznego. Art. 40 ust.2 reguluje kwesti zapobie enia samowolnemu opuszczeniu domu pomocy spo ecznej przez osob przyj tà na podstawie postanowienia sàdu W przypadku samowolnego oddalenia si ze szpitala psychiatrycznego osoby przyj tej za zgodà lekarz mo e podjàç decyzj o jej wypisie lub zawiadomiç Policj i Pogotowie Ratunkowe w przypadku gdy osoba ta zagra a bezpoêrednio w asnemu yciu albo yciu i zdrowiu innych osób. W JAKICH SYTUACJACH JEST DO- PUSZCZALNE ZASTOSOWANIE PRZYMUSU BEZPOÂREDNIEGO? KTO MO E ZASTOSOWAå PRZY- MUS BEZPOÂREDNI? W art. 18 ust.1 przewidziano cztery przes anki stosowania przymusu bezpoêredniego: a) pacjent dopuszcza si zamachu na w asne zdrowie lub ycie, ujawnia gwa towne pobudzenie ruchowe, np. w ostrych stanach deliryjnych, maniakalnych, katatonicznych lub dysforycznych. U yte okreêlenie zamach przeciwko zdrowiu wskazuje, e chodzi o takie dzia anie, które zawiera w sobie rzeczywiste zagro enie wywo ania powa nych nast pstw dla zdrowia w asnego lub innej osoby. b) pacjent dopuszcza si zamachu na zdrowie lub ycie innych osób w formie czynnej, np. czynnej agresji (w zespo- ach urojeniowych, katatonicznych, dysforycznych). c) pacjent dopuszcza si zamachu przeciwko bezpieczeƒstwu powszechnemu, tj. zagra a wi kszej liczbie osób lub mieniu w znacznych rozmiarach, np. zachodzi realna mo liwoêç spowodowana katastrofy, eksplozji lub po aru. d) pacjent przejawia takie zachowanie, jak gwa towne niszczenie lub uszkadzanie otoczenia, demolowanie urzàdzeƒ szpitalnych. Niepsychotyczne tendencje destrukcyjne mogà byç równie powodem do administracyjnego (dyscyplinarnego) wypisania ze szpitala, a nie zastosowania przymusu bezpoêredniego. Ust. 1 przewiduje, ze przymus bezpoêredni mo na stosowaç równie wtedy, gdy przepis niniejszej ustawy do tego upowa nia. Chodzi tu o takie sytuacje, jak przeprowadzenie badania bez zgody (art.21 ust.1), koniecznoêç dokonania niezb dnych czynnoêci leczniczych (art.34), zapobie enie samowolnemu opuszczenia szpitala psychiatrycznego i domu pomocy spo ecznej (w przypadku mieszkaƒca przebywajàcego tam bez zgody), przyj cie do domu pomocy spo ecznej bez zgody (art.40), wykonanie czynnoêci, o których mowa w art. 23, 24, 28 oraz postanowieƒ sàdu opiekuƒczego (art.32). W nag ych przypadkach cz sto decyzj o zastosowaniu przymusu podejmuje piel gniarka, która niezw ocznie powinna powiadomiç o tym lekarza. W domu pomocy spo ecznej wobec braku na miejscu lekarza decyzj o zastosowaniu i przed u eniu przymusu podejmuje sama piel gniarka, która zawiadamia o tym fakcie dyrektora domu pomocy spo ecznej. Równie do zadaƒ Pogotowia Ratunkowego nale y pomoc w sytuacjach opisanych powy ej, co mo e wiàzaç si z zastosowaniem przymusu bezpoêredniego. Lekarz zak adu opieki zdrowotnej zawiadamia kierownika w przypadku zastosowania przymusu bezpoêredniego, natomiast inny lekarz specjalist w dziedzinie psychiatrii, upowa nionego przez wojewod. Poni ej cytujemy art. 18 regulujàcy zagadnienia stosowania przymusu bezpoêredniego.

SZKOLENIA I SPECJALIZACJE A. Gruszczyƒska-M odo eniec, K. Pierzgalska Wybrane zagadnienia prawne... 297 Art.18. 1. W toku wykonywania czynnoêci przewidzianych w niniejszej ustawie przymus bezpoêredni wobec osób z zaburzeniami psychicznymi mo na stosowaç tylko wtedy, gdy osoby te dopuszczajà si zamachu przeciwko yciu lub zdrowiu w asnemu, yciu lub zdrowiu innej osoby, bezpieczeƒstwu powszechnemu bàdê w sposób gwa towny niszczà lub uszkadzajà przedmioty znajdujàce w ich otoczeniu, albo gdy przepis niniejszej ustawy do tego upowa nia. 2. O zastosowaniu przymusu bezpoêredniego decyduje lekarz, który okreêla rodzaj zastosowanego Êrodka przymusu oraz osobiêcie nadzoruje jego wykonanie. W szpitalach psychiatrycznych oraz w domach pomocy spo ecznej, je eli nie jest mo liwe uzyskanie natychmiastowej decyzji lekarza o zastosowaniu przymusu bezpoêredniego decyduje piel gniarka, która jest zobowiàzana niezw ocznie zawiadomiç lekarza. Ka dy przypadek zastosowania przymusu bezpoêredniego odnotowuje si w dokumentacji medycznej. 3. Zastosowanie przymusu bezpoêredniego polega na przytrzymaniu, przymusowym zastosowaniu leków, unieruchomieniu lub izolacji. 4. Przed zastosowaniem przymusu bezpoêredniego uprzedza si o tym osob, wobec której Êrodek ten ma byç podj ty. Przy wyborze Êrodka przymusu nale y zachowaç szczególnà ostro noêç i dba oêç o dobro tej osoby. 5. W przypadkach okreêlonych w ust.1 pogotowie ratunkowe, policja oraz stra po arna sà obowiàzane do udzielenia lekarzowi pomocy na jego àdanie. 6. ZasadnoÊç zastosowania przymusu bezpoêredniego: - przez lekarza zak adu opieki zdrowotnej ocenia w ciàgu 3 dni kierownik tego zak adu - przez innego lekarza ocenia w ciàgu 3 dni upowa niony przez wojewod lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii. 7. Sposób stosowania przymusu bezpoêredniego okreêla w drodze rozporzàdzenia Minister Zdrowia i Opieki Spo ecznej w porozumieniu z Ministrem SprawiedliwoÊci oraz Ministrem Pracy i Polityki Socjalnej. KTO MO E WYDAå SKIEROWA- NIE DO SZPITALA PSYCHIA- TRYCZNEGO? Decyzj o przeprowadzeniu przymusowego badania i w razie potrzeby skierowania do szpitala mo e podjàç lekarz psychiatra lub inny lekarz, nie mo e to byç psycholog, piel gniarka ani pracownik socjalny. Równie Pogotowie Ratunkowe jest zobowiàzane do doraênych Êwiadczeƒ zdrowotnych, w tym tak e przymusowego badania i skierowania pacjenta do szpitala psychiatrycznego. Jakie muszà byç spe nione warunki, aby przyjàç do szpitala osob ma oletnià powy ej 16 r.. oraz powy ej 16 r.. ca kowicie ubezw asnowolnionà? Kwesti przyj cia w takich przypadkach reguluje art. 22 u.o o.z.p. 4. Je eli przyj cie do szpitala dotyczy osoby ma oletniej powy ej 16 r., lub ca kowicie ubezw asnowolnionej, zdolnej do wyra enia zgody, wymagane jest równie uzyskanie zgody tej osoby na przyj cie. W przypadku sprzecznych oêwiadczeƒ w sprawie przyj cia do szpitala psychiatrycznego tej osoby i jej przedstawiciela ustawowego, zgod na przyj cie do szpitala wyra a sàd opiekuƒczy. 5. Przyj cie do szpitala osoby niezdolnej do wyra enia zgody nast puje za pisemnà zgodà jej przedstawiciela ustawowego. Przedstawiciel ustawowy osoby, która nie pozostaje pod w adzà rodzicielskà, wyra a takà zgod za zezwoleniem sàdu opiekuƒczego miejsca zamieszkania tej osoby; w wypadkach nag ych nie jest konieczne uzyskanie zezwolenia sàdu opiekuƒczego przed przyj ciem do szpitala. 6. O ka dorazowym przyj ciu osoby z zaburzeniami psychicznymi w warunkach przewidzianych w ust.5, kierownik szpitala psychiatrycznego zawiadamia bezzw ocznie sàd opiekuƒczy miejsca siedziby szpitala. W zawiadomieniu kierownik szpitala psychiatrycznego wskazuje okolicznoêci uzasadniajàce przyj cie. JAK OCENIå ZDOLNOÂå PACJEN- TA DO WYRA ENIA ÂWIADOMEJ ZGODY NA PRZYJ CIE DO SZPI- TALA PSYCHIATRYCZNEGO? Przy przyj ciu do szpitala nale y oceniç nie tylko stan psychiczny pacjenta lecz tak e jego zdolnoêç do Êwiadomego wyra enia zgody. Warunkiem Êwiadomej zgody jest: 1. Informacja udzielona pacjentowi obejmujàca cel przyj cia, ocen jego stanu zdrowia, proponowane czynnoêci diagnostyczne i lecznicze oraz ich znaczenie dla zdrowia. 2. ZdolnoÊç danej osoby do rozumienia udzielonych informacji. 3. Wyra enie zgody swobodnie? Niedopuszczalne sà wszelkie formy nacisku w postaci groêby lub przymusu (nie dotyczy to perswazji ze strony lekarza lub bliskich majàcych na celu dobro chorego) 4. JednoznacznoÊç zgody. Wraz z o ywieniem zainteresowania prawami pacjentów psychiatrycznych pojawi y si obecnie próby systematycznych badaƒ nad zdolnoêcià osób chorych psychicznie do podejmowania wa nych decyzji w sprawie zgody. Proponuje si testy do oceny tej zdolnoêci: L.H. Roth, A.Meisel, C.H.Lidz Test of competency to consent to treatment 1) Pacjent wykazuje zdolnoêç do wyboru tej lub innej decyzji dotyczàcej przyj cia lub leczenia (zgadza si lub odmawia). 2) Wybór jest trafny, zgodny z decyzjà, którà podj aby rozsàdna osoba w podobnej sytuacji. 3) Umie racjonalnie uzasadniç wybór. 4) Ma ogólnà zdolnoêç do rozumienia informacji dotyczàcej przyj cia lub leczenia z uwzgl dnieniem kontaktu, orientacji, ogólnej sprawnoêci poznawczej i zachowania. 5) Rozumie aktualnà informacj dotyczàcà przyj cia lub leczenia z uwzgl dnieniem kontaktu, orientacji, ogólnej sprawnoêci poznawczej i zachowania. T.S. Gutheil, P.A. Appelbaum Clinical handbook of Psychiatry and the Law Pacjent jest zdolny do wyra enia zgody na leczenie, jeêli: 1) zdaje sobie spraw z aktualnej sytuacji (psychicznie chory, który nie zdaje sobie sprawy ze swego stanu, jest niezdolny do wyra enia zgody), 2) faktycznie rozumie problem; pacjent powinien rzeczywiêcie rozumieç informacj o proponowanym post powaniu, w àcznie z ryzykiem, korzyêciami i mo liwymi alternatywami, 3) potrafi racjonalnie wykorzystaç przekazanà mu adekwatnà informacj. W przypadku braku jasnego zwiàzku mi dzy psychotycznymi prze yciami (urojeniami, halucynacjami) i decyzjà o zgodzie mo na domniemywaç, e przewa a racjonalny sposób myêlenia.

298 WIADOMOÂCI PSYCHIATRYCZNE (tom VII) Nr 4/2004 JAK USTOSUNKOWAå SI DO PRZYJ CIA DO SZPITALA OSOBY NIEZDOLNEJ DO WYRA ENIA ÂWIADOMEJ ZGODY? Powa ne wàtpliwoêci co do zdolnoêci do wyra ania zgody zachodzà wtedy, gdy pacjent nie umie wykonaç co najmniej dwóch z pi ciu testów s u àcych do badania tej zdolnoêci, albo wtedy, gdy nie zdaje sobie sprawy z aktualnej sytuacji, nie rozumie problemu ani nie potrafi racjonalnie wykorzystaç przekazanej informacji. Znaczne prawdopodobieƒstwo niezdolnoêci do Êwiadomego wyra enia zgody wyst puje u osób z takimi zaburzeniami psychicznymi, jak: ostre zespo y psychotyczne, zespo y zaburzeƒ ÊwiadomoÊci, zespo y psychoorganiczne i upoêledzenie umys owe stopnia g bokiego. Stosownie do treêci art.22 ust.2 u. o o.z.p. w przypadku powa nych wàtpliwoêci co do tego, czy osoba z zaburzeniami psychicznymi jest rzeczywiêcie zdolna do wyra enia Êwiadomej zgody, fakt ten odnotowuje si w dokumentacji medycznej, którà przedstawia si s dziemu wizytujàcemu szpital. W odniesieniu do pewnych kategorii osób ma oletnich oraz ubezw asnowolnionych zgod zast pczà mogà wyra- aç ich przedstawiciele ustawowi. Kwesti t szczegó owo reguluje art.22 ust.3 i 4 u.o o.z.p. W JAKICH WYPADKACH MO NA ODSTÑPIå OD ZACHOWANIA TA- JEMNICY LEKARSKIEJ W PSY- CHIATRII? Lekarz ma obowiàzek zachowania w tajemnicy informacji zwiàzanych z pacjentem, a uzyskanych w zwiàzku z wykonywaniem zawodu (art. 40 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza (u. o z.l.)). Zasady stosowania tajemnicy lekarskiej okreêla ustawa o zawodzie lekarza art. 40 ust.2. W myêl tego zapisu zwolnienie z zachowania tajemnicy lekarskiej jest mo liwe, gdy: 1) tak stanowià ustawy 2) badanie lekarskie zosta o przeprowadzone na àdanie uprawnionych, na podstawie odr bnych ustaw, organów i instytucji; wówczas lekarz jest obowiàzany poinformowaç o stanie zdrowia pacjenta wy àcznie te organy i instytucje, 3) zachowanie tajemnicy mo e stanowiç istotne niebezpieczeƒstwo dla ycia lub zdrowia pacjenta lub innych osób, 4) pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyra a zgod na ujawnienie tajemnicy, po uprzednim poinformowaniu o niekorzystnych dla pacjenta skutkach jej ujawnienia, 5) zachodzi potrzeba przekazania niezb dnych informacji o pacjencie zwiàzanych z udzielaniem Êwiadczeƒ zdrowotnych innemu lekarzowi lub uprawnionym osobom uczestniczàcym w udzielaniu tych Êwiadczeƒ, 6) jest to niezb dne do praktycznej nauki zawodów medycznych, 7) jest to niezb dne dla celów naukowych; ujawnienie tajemnicy mo- e nastàpiç wy àcznie w niezb dnym zakresie. Lekarz jest zwiàzany tajemnicà równie po Êmierci pacjenta (art. 40 ust 3 u o z.l). Zgodnie z ustawà o o.z.p dopuszcza si zwolnienie z dochowania tajemnicy lekarskiej w stosunku do: 1. lekarza sprawujàcego opiek nad osobà z zaburzeniami psychicznymi, 2. w aêciwych organów administracji rzàdowej lub samorzàdowej co do okolicznoêci, których ujawnienie jest niezb dne do wykonywania zadaƒ z zakresu pomocy spo ecznej, 3. osób wspó uczestniczàcych w wykonywaniu czynnoêci w ramach pomocy spo ecznej, w zakresie, w jakim to jest niezb dne. (art. 50 ust.2 u o o.z.p.) CZY MO NA INFORMOWAå SÑD KOÂCIELNY O LECZENIU PSY- CHIATRYCZNYM? Sàdy koêcielne mogà byç zainteresowane informacjami o leczeniu psychiatrycznym i chorobie psychicznej pacjenta, w zwiàzku z prowadzonà sprawà o uniewa nienie ma eƒstwa. Zgodnie z art. 40 ust. 2 pkt 4 ustawy o zawodzie lekarza zak ad psychiatrycznej opieki zdrowotnej, a tak e bieg y lekarz psychiatra, mogà udzieliç sàdowi koêcielnemu àdanych informacji tylko za zgodà pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego. CO NALE Y ZROBIå, JEÂLI PA- CJENT PODCZAS BADANIA PRZY- ZNAJE SI DO POPE NIENIA CZY- NU ZABRONIONEGO LUB ZG ASZA NAM ZAMIAR JEGO POPE NIENIA? Art. 51 u.o o.z.p wyraênie podaje, e: w dokumentacji dotyczàcej badaƒ lub przebiegu leczenia osoby,wobec której podj to czynno- Êci wynikajàce z niniejszej ustawy, nie utrwala si oêwiadczeƒ obejmujàcych przyznanie si do pope nienia czynu zabronionego pod groêbà kary. Zasad t stosuje si równie do dokumentacji dotyczàcej badaƒ, przeprowadzonych na àdanie uprawnionego organu. Oznacza to, e lekarz prowadzàcy nie utrwala w dokumentacji przyznania si do pope nienia w przesz oêci czynu zabronionego. Nie dotyczy to patologicznego samoobwiniania si, np. urojeniowych samooskar eƒ w psychotycznej depresji. W przypadku ujawnienia przez pacjenta zamiaru pope nienia czynu, który ze wzgl du na towarzyszàce okoliczno- Êci powinien byç traktowany powa nie, nale y post powaç zgodnie z art. 40. ust. 2 pkt 1 u. o z.l (zob. wy ej). Artyku 52 u o o.z.p jest uzupe nieniem poprzedniego: Nie wolno przes uchiwaç osób, obowiàzanych do zachowania tajemnicy,(...) jako Êwiadków na okolicznoêç wypowiedzi osoby, wobec której podj to czynnoêci wynikajàce z niniejszej ustawy, co do pope nienia czynu zabronionego pod groêbà kary. àczàc treêç cytowanego artyku u z art. 161 k.p.k, otrzymujemy rozszerzony katalog osób, których nie wolno przes uchiwaç jako Êwiadków, w celu uzyskania pewnych informacji, jeêli dowiedzieli si o nich w toku wykonywania czynnoêci zawodowych. Osobami tymi sà: obroƒca (co do faktów, o których dowiedzia si udzielajàc porady prawnej lub prowadzàc spraw ), duchowny (co do faktów, o których dowiedzia si w czasie spowiedzi), lekarz i inne osoby wykonujàce czynnoêci przewidziane w ustawie. Wprowadzony zakaz oznacza jednoczeênie, e wymienione wy ej osoby sà zwolnione z obowiàzku zawiadamiania odpowiedniego organu o fakcie pope nienia przest pstwa z art. 122-124, 126-128 lub 148 k.p.k. Zakaz zawarty w przepisie obejmuje tak e informacje o przyznaniu si do czynu

SZKOLENIA I SPECJALIZACJE A. Gruszczyƒska-M odo eniec, K. Pierzgalska Wybrane zagadnienia prawne... 299 ka dej osoby badanej psychiatrycznie, a nie tylko osoby ze stwierdzonymi zaburzeniami psychicznymi. CZY ZGODA PACJENTA NA PRZYJ - CIE DO SZPITALA JEST JEDNO- ZNACZNA ZE ZGODÑ NA LECZENIE? Art. 32.ust.1 u o z.l. : Lekarz mo e przeprowadziç badanie lub udzieliç innych Êwiadczeƒ zdrowotnych, z zastrze eniem wyjàtków przewidzianych w ustawie, po wyra eniu zgody przez pacjenta. Wynika z tego jasno, e zgoda na hospitalizacj nie jest równoznaczna ze zgodà na leczenie. Zgod na leczenie wyra a osobiêcie pacjent. Je eli jest on ma oletni lub niezdolny do Êwiadomego wyra enia zgody, wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a jeêli go nie ma zgoda sàdu opiekuƒczego (art. 32 ust.2 pkt 2 u o z.l). W przypadku osoby ca kowicie ubezw asnowolnionej zgod wyra a jej przedstawiciel ustawowy. Nale y równie uzyskaç zgod samego pacjenta, jeêli jest on w stanie z rozeznaniem wyraziç opini w sprawie badania (art. 32 ust.2 pkt 4 u. o z.l). W przypadku: pacjenta ma oletniego, który ukoƒczy 16 lat; osoby ubezw asnowolnionej; osoby upoêledzonej umys owo jeêli dysponujà oni dostatecznym rozeznaniem, a sprzeciwiajà si czynnoêciom medycznym, poza zgodà przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego (albo w przypadku niewyra enia przez nich zgody), wymagana jest zgoda sàdu opiekuƒczego(art. 32 ust.2 pkt 6 u. o z.l). Zgodnie z art. 33 ust.1 u. o z.l badanie lub udzielenie pacjentowi innego Êwiadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, je- Êli wymaga on niezw ocznej pomocy lekarskiej, a ze wzgl du na stan zdrowia lub wiek nie mo e wyraziç zgody i nie ma mo liwoêci porozumienia si z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym. Decyzja taka powinna byç, w miar mo liwoêci, skonsultowana z innym lekarzem i odnotowana w dokumentacji medycznej (art. 33 ust. 2 i 3). CZY PACJENT HOSPITALIZOWA- NY ZA ZGODÑ MO E OPUÂCIå SZPITAL O KA DEJ PORZE? Zgodnie z art. 36 ust 1 u o o.z.p. osoba przebywajàca w szpitalu psychiatrycznym mo e z o yç w szpitalu, w dowolnej formie, wniosek o nakazanie wypisania jej ze szpitala, co odnotowuje si w dokumentacji medycznej. Wniosek ten mo- e byç z o ony w ka dej formie tak e ustnie. Pacjent hospitalizowany za zgodà mo e opuêciç szpital w ka dym czasie, jeêli jest to zgodne z regulaminem oddzia u lub szpitala. Wniosek o wypisanie ze szpitala mo e zg osiç ka da osoba w nim przebywajàca. Osoba przebywajàca w szpitalu psychiatrycznym bez swojej zgody, jej przedstawiciel ustawowy, ma onek, rodzeƒstwo, krewni w linii prostej oraz osoba sprawujàca faktycznà opiekà mogà àdaç wypisania tej osoby ze szpitala psychiatrycznego nie wczeêniej ni po up ywie 30 dni od uprawomocnienia si postanowienia sàdu opiekuƒczego w przedmiocie przyj cia do szpitala lub dalszego leczenia tej osoby bez jej zgody w tym szpitalu. àdanie takie mo e byç zg oszone w dowolnej formie; odnotowuje si je w dokumentacji medycznej (art. 36.ust.2 u o.o.z.p). Decyzj o wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego osoby przebywajàcej w nim bez zgody wydaje ordynator (lub lekarz kierujàcy oddzia em). Pacjent, na podstawie decyzji ordynatora, mo e zostaç wypisany ze szpitala w momencie, gdy ustanà przyczyny przyj cia bez zgody. O wypisaniu pacjenta hospitalizowanego bez zgody kierownik szpitala psychiatrycznego zawiadamia sàd opiekuƒczy (art. 35 ust 3 u. o o.z.p). CZY ZGODA NA UDZIA W EKS- PERYMENCIE MEDYCZNYM WY- RA ONA W CZASIE OSTREJ PSY- CHOZY JEST WA NA? Zasady przeprowadzania eksperymentów medycznych zosta y przedstawione w rozdziale 4 ustawy o zawodzie lekarza: Art. 21.1. Eksperyment medyczny przeprowadzany na ludziach mo- e byç eksperymentem leczniczym lub badawczym. 2. Eksperymentem leczniczym jest wprowadzenie przez lekarza nowych lub tylko cz Êciowo wypróbowanych metod diagnostycznych, leczniczych lub profilaktycznych w celu osiàgni cia bezpoêredniej korzyêci dla zdrowia osoby leczonej. Mo e on byç przeprowadzony, jeêli dotychczas stosowane metody medyczne nie sà skuteczne lub jeêli ich skutecznoêç nie jest wystarczajàca. 3. Eksperyment badawczy ma na celu przede wszystkim rozszerzenie wiedzy medycznej. Mo e byç on przeprowadzony zarówno na osobach chorych, jak i zdrowych. Przeprowadzenie eksperymentu badawczego jest dopuszczalne wówczas, gdy uczestnictwo w nim nie jest zwiàzane z ryzykiem, albo te ryzyko jest niewielkie i nie pozostaje w dysproporcji do mo liwych pozytywnych rezultatów takiego eksperymentu. Art. 22. Eksperyment medyczny mo e byç przeprowadzony, je eli spodziewana korzyêç lecznicza lub poznawcza ma istotne znaczenie, a przewidywane osiàgni cie tej korzy- Êci oraz celowoêç i sposób przeprowadzania eksperymentu sà zasadne w Êwietle aktualnego stanu wiedzy i zgodne z zasadami etyki lekarskiej. Zgodnie z art. 25 ust. 5 u.o z.l. w przypadku osoby, która ma pe nà zdolnoêç do czynnoêci prawnych, lecz nie jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieç opinii w sprawie swego uczestnictwa w eksperymencie, zgod na udzia tej osoby w eksperymencie leczniczym wyra a sàd opiekuƒczy. Uzyskanie zgody nie jest konieczne w przypadkach nie cierpiàcych zw oki i ze wzgl du na bezpoêrednie zagro enie ycia. (art. 25 ust.8 o z.l). W przypadku osoby ca kowicie ubezw asnowolnionej zgod na udzia tej osoby w eksperymencie leczniczym wyra a przedstawiciel ustawowy tej osoby. Je eli osoba taka jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieç opini w sprawie swojego uczestnictwa w eksperymencie leczniczym, to konieczne jest ponadto uzyskanie pisemnej zgody tej osoby (art. 25 ust. 4 u o z.l). W przypadku braku zgody przedstawiciela ustawowego mo liwy jest udzia osoby ca kowicie ubezw asnowolnionej w eksperymencie leczniczym na podstawie decyzji sàdu opiekuƒczego (art. 25 ust. 6. u. o z.l.). Nale y pami taç, e osoby ubezw asnowolnione, podobnie jak o nierze s u by zasadniczej oraz osoby pozbawione wolnoêci, nie mogà uczestniczyç w eksperymentach badawczych. Przedstawione zagadnienia zosta y opracowane na podstawie komentarzy i nie stanowià wyk adni prawnej. Opracowano na podstawie: 1. Stanis aw Dàbrowski, Janusz Pietrzykowski: Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego komentarz, 2. Stanis aw Dàbrowski, Janusz Pietrzykowski: Ustawa

300 WIADOMOÂCI PSYCHIATRYCZNE (tom VII) Nr 4/2004 o ochronie zdrowia psychicznego suplement do komentarza 3. Ustawa o zawodzie lekarza z 5.12.1996 (DzU 1997 nr 28, poz 152). Publikujemy równie wykaz wybranych pozycji, które osobom zainteresowanym mogà przybli yç zagadnienia prawne w psychiatrii i medycynie. 1. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z 19.08.1994 (DzU 1994 nr 111, poz.535). 2. Ustawa o zawodzie lekarza z 5.12.1996 (DzU 1997 nr 28, poz 152). 3. Ustawa o zak adach opieki zdrowotnej z 30.08.1991 (DzU 1991 nr 91, poz 48 z póêniejszymi zmianami). 4. Kodeks etyki lekarskiej. Naczelna Izba Lekarska, Warszawa 1991. 5. Prawa dla lekarzy. Lege Artis, Kraków 1999. 6. Boratyƒska M., Konieczniak P.: Prawa pacjenta. Difin, Warszawa 2001. 7. Dàbrowski S.: Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego: podstawowe informacje dla lekarzy. IPiN, Warszawa 1995. 8. Dàbrowski S., Kubicki L.: Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego przeglàd wa niejszych zagadnieƒ. IPiN, Warszawa 1994. 9. Dàbrowski S., Pietrzykowski J.: Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego komentarz. IPiN, Warszawa 1997. 10. Dàbrowski S., Pietrzykowski J.: Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego suplement do komentarza. IPiN, Warszawa 1998. 11. Gromek K.: Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Komentarz. Dom Wydawniczy ABC, Warszawa 2004. 12. Karkowska D.: Prawa pacjenta. Dom Wydawniczy ABC, Warszawa 2004. 13. Karski J.: Bioetyka: Konwencja Praw Cz owieka i Biomedycyny. Antidotum, Warszawa 1997. 14. Nesterowicz M.: Prawo medyczne. Wydawnictwo Dom Organizatora, Toruƒ 2001. 15. Nowicka M. i in. (red): Prawa cz owieka w szpitalach psychiatrycznych i domach pomocy spo ecznej. Helsiƒska Fundacja Praw Cz owieka. Wydawnictwo Exit, Warszawa 1996. 16. Safjan M.: Prawo i medycyna. Adres do korespondencji: dr Anita Gruszczyƒska-M odo eniec III Klinika Psychiatryczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii ul. Sobieskiego 9 02-957 Warszawa tel/fax: (022) 842 4087 e-mail: gruszcz@ipin.edu.pl