Prefabrykowana betonowa obudowa stacji typ ASTD KONTENER POTRZEB WŁASNYCH TPW 1. Materiały wykorzystane do realizacji zadania



Podobne dokumenty
Prefabrykowana betonowa obudowa stacji typ ASTD-GPZ. Stacja Elektroenergetyczna 110/15 kv Skarbimierz. Materiały wykorzystane do realizacji zadania


DEKLARACJA WŁAŚCIWOŚCI UŻYTKOWYCH NR 9/2013/P

INFORMACJA TECHNICZNA WYROBU IZOLMAT PLAN aquastoper Al. Nr IT-38-CE/2011 z dnia r. Str.1/5

NASI PRZEDSTAWICIELE HANDLOWI

NASI PRZEDSTAWICIELE HANDLOWI

TERMOMODERNIZACJA BUDYNKÓW SPZZOZ W GRYFICACH Z WYKORZYSTANIEM ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII GRYFICE, UL. NIECHORSKA 27

3.Pochodzenie/miejsce produkcji: Przedsiębiorstwo Produkcji Materiałów Budowlanych

ROBOTY W ZAKRESIE POKRYĆ DACHOWYCH (Kod CPV )

Przedsiębiorstwo Produkcji Materiałów Budowlanych. IZOLMAT Sp. z o.o., Gdańsk, ul. Sandomierska 38

SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA TECHNICZNA WYKONANIA I ODBIORU ROBÓT BUDOWLANYCH WYKONYWANIE POKRYĆ DACHOWYCH. KOD CPV KRYCIE DACHU PAPĄ

PN-EN 13970:2006 i PN-EN 13970:2006/A1:2007 Elastyczne wyroby wodochronne. Wyroby asfaltowe na osnowie do pokryć dachowych. Definicje i właściwości.

REKOMENDACJA TECHNICZNA ITB RT ITB-1151/2014

Geisfelderstrasse D Bamberg, Zgodność z normami PN-B-24620: PN-B-24620:1998 / Ap1: 2004

Deklaracja Zgodności WE nr WW/K/03/05/P

OPRACOWANIE. Projekt : Specyfikacja techniczna wykonania i odbioru robót budowlanych. Wymiana rynny dachowej na budynku przy ul.

Gonty asfaltowe MATIZOL STANDARD

Z A Ł Ą C Z N I K N R SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA TECHNICZNA

KARTA TECHNICZNA. Nr karty: Wydanie: Nazwa handlowa, kod wyrobu: Norma / Aprobata. System oceny zgodności: Oznakowanie:

SYSTEMOWE PROKRYCIE DACHOWE RE30 NRO, DACH BALASTOWY NA KONSTRUKCJI DREWNIANEJ I STALOWEJ. Nr rewizji data punkt opis kto

Deklaracja Zgodności WE nr WW/K/04/05/P

ZAKRES AKREDYTACJI JEDNOSTKI CERTYFIKUJĄCEJ WYROBY Nr AC 013

URZĄD MIEJSKI W GLIWICACH

REMONT DACHU STRAZNICY W DOPIEWIE PRZY UL. SZKOLNEJ 21 SPECYFIKACJA TECHNICZNA WYKONANIA I ODBIORU ROBÓT ROZDZIAŁ 2 ARCHITEKTURA LUTY 2007

Płyty PolTherma SOFT PIR mogą być produkowane w wersji z bokami płaskimi lub zakładkowymi umożliwiającymi układanie na tzw. zakładkę.

Opis przedmiotu zamówienia równoważność. Opis przedmiotu zamówienia PARAMETRY. Wymagane:

TECHNOELAST VB 500 SELF. samoprzylepna membrana paroizolacyjna z folią aluminiową WIEDZA. DOŚWIADCZENIE. KUNSZT.

1. WSTĘP. 2. Materiały

SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA TECHNICZNA WYKONANIA I ODBIORU ROBÓT SST-2.6 WKLEJENIE PAPY TERMOZGRZEWALNEJ

PAPY BITUMICZNE. wąskich zastosowań. Co by nie mówić w tym temacie, pokrycia te są materiałem chętnie i często stosowanym na dachach.

Specyfikacja Techniczna Wykonania i Odbioru Robót

GMINA SULMIERZYCE. Modyfikacja treści Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

Folia hydroizolacyjna FATRAFOL 810

Papy bitumiczne znane są od ponad 200 lat. Specjalizacja

KARTA TECHNICZNA. Nr karty: Wydanie: Nazwa handlowa, kod wyrobu: Norma / Aprobata. System oceny zgodności: Oznakowanie:

DEKLARACJA WŁAŚCIWOŚCI UŻYTKOWYCH

GMINA SULMIERZYCE. Wyjaśnienia treści Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

KRAJOWA DEKLARACJA WŁAŚCIWOŚCI UŻYTKOWYCH Nr 0033/2017

MINISTERSTWO INFRASTRUKTURY I BUDOWNICTWA. parametryzacji określonej przepisami

WARUNKI WYKONANIA I ODBIORU ROBÓT BUDOWLANYCH

DEKLARACJA WŁAŚCIWOŚCI UŻYTKOWYCH

Załącznik nr 8 do siwz SPECYFIKACJA TECHNICZNA WYKONANIA I ODBIORU ROBÓT BUDOWLANYCH

ThermaBitum FR / Sopratherm B FR I. CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA I. WŁAŚCIWOŚCI FIZYCZNE, DANE TECHNICZNE. a. Przeznaczenie. b. Cechy charakterystyczne

DEKLARACJA WŁAŚCIWOŚCI UŻYTKOWYCH

Deklaracja właściwości użytkowych wyrobu budowlanego StoPur EZ 505

OPIS TECHNICZNY. Zadanie obejmuje termomodernizację dachu Gimnazjum nr 1w Koronowie przy ulicy

KRAJOWA DEKLARACJA WŁAŚCIWOŚCI UŻYTKOWYCH Nr 0054/2017

SPECYFIKACJA TECHNICZNA

SPECYFIKACJA WARUNKÓW TECHNICZNYCH WYKONANIA I ODBIORU ROBÓT

Deklaracja właściwości użytkowych wyrobu budowlanego StoCrete TF 204

SPECYFIKACJA TECHNICZNA

099_Schotterrasensubstrat_0_32_Typ_SR.xls PL Stand: Lawa, pumeks, mieszanka kruszyw mineralnych i ziemi ogrodowej. Maksymalna pojemość wodna

DOKUMENTACJA TECHNICZNA

DOKUMENTACJA TECHNICZNA

ZAKRES AKREDYTACJI LABORATORIUM BADAWCZEGO Nr AB 008

Deklaracja właściwości użytkowych wyrobu budowlanego StoPox KU 615

KARTA TECHNICZNA AQUAFIRE

weber KS122 klej do systemów ociepleń, do mocowania płyt styropianowych i wykonywania warstwy zbrojonej

Deklaracja właściwości użytkowych wyrobu budowlanego StoCrete TF 200

Czarna ochrona powierzchni przed uszkodzeniem mechanicznym

Papa na dach - pokrycie tylko na dachy płaskie?

SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA TECHNICZNA SST B-08. POKRYCIA DACHOWE

A B ITB-KOT-2018/0456 wydanie 1 z 2018 r. ITB-KOT-2018/0454 wydanie 1 z 2018 r. ITB-KOT-2018/0452 wydanie 1 z 2018 r.

ZAKRES AKREDYTACJI LABORATORIUM BADAWCZEGO Nr AB 008

Specyfikacja Techniczna Wykonania i Odbioru Robót Budowlanych POKRYCIE DACHU PAPĄ TERMOZGRZEWALNĄ KOD

A B ITB-KOT-2018/0455 wydanie 1 z 2018 r. ITB-KOT-2018/0456 wydanie 1 z 2018 r. ITB-KOT-2018/0353 wydanie 1 z 2018 r.

Elastyczny system płaszczy o metalicznym wyglądzie

weber KS143 klej do systemów ociepleń, do mocowania płyt styropianowych, płyt z wełny mineralnej i do wykonywania na nich warstwy zbrojonej

i nazwę handlową: Papa zgrzewalna SUPERMOST i środek gruntujący SIPLAST PRIMER SZYBKI GRUNT SBS

Deklaracja właściwości użytkowych wyrobu budowlanego StoCrete TF 204

weberbase UNI W klej do systemów ociepleń, do mocowania płyt z wełny mineralnej i płyt styropianowych oraz do wykonywania na nich warstwy zbrojonej

DEKLARACJA WŁAŚCIWOŚCI UŻYTKOWYCH nr ETICS-01/2017

PolDeck BD I. CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA II. WŁAŚCIWOŚCI FIZYCZNE, DANE TECHNICZNE. a. Przeznaczenie. b. Cechy charakterystyczne. a.

CHODNIK Z BRUKOWEJ KOSTKI BETONOWEJ

Nowa generacja pap w technologii Szybki Profil SBS

Europejska ocena ETA-08/0114 techniczna z dnia 16/01/2017

Deklaracja Właściwości Użytkowych. Sikasil -670 Firee. aplikacji na. Uszczelniacz doo. z art. 11 ust. 5. w art 12 (2): 6. AVCP: System 1.

Płyty izolacyjne IZOROL-L

Deklaracja właściwości użytkowych wyrobu budowlanego StoPox GH 530

Deklaracja właściwości użytkowych wyrobu budowlanego StoPox IHS BV

Deklaracja właściwości użytkowych wyrobu budowlanego StoPox CS 100

Zaprawa cementowa do wykonywania posadzek i podkładów podłogowych SZYBKOSPRAWNA POSADZKA CEMENTOWA ATLAS POSTAR 80

Deklaracja właściwości użytkowych wyrobu budowlanego StoPur DV 508

DEKLARACJA WŁAŚCIWOŚCI UŻYTKOWYCH NR TB 10

A B AT /2016 z 2016 r. ITB-KOT-2018/0455 wydanie 1 z 2018 r. C

PolDeck TD I. CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA II. WŁAŚCIWOŚCI FIZYCZNE, DANE TECHNICZNE. a. Przeznaczenie. b. Cechy charakterystyczne. a.

KARTA INFORMACYJNA Sarnavap 4000 E SA FR

Katalog rozwiązań technicznych

DEKLARACJA ZGODNOŚCI NR 10/2015/B/M

Deklaracja Zgodności WE nr WW/K/05/05/P

RT ITB-1096/2008 2/85

Srebrzysta ochrona powierzchni przed uszkodzeniem mechanicznym

1.Nazwa handlowa wyrobu: Papa asfaltowa zgrzewalna wierzchniego krycia

D Nawierzchnia z kostki kamiennej NAWIERZCHNIA Z PŁYT GRANITOWYCH

Deklaracja właściwości użytkowych wyrobu budowlanego StoPox TEP MultiTop

Transkrypt:

ATLAS Sp. z o.o. Przybysławice 43 A 63-440 Raszków Prefabrykowana betonowa obudowa stacji typ ASTD Modernizacja stacji elektroenergetycznej 220/110 kv Mokre KONTENER POTRZEB WŁASNYCH TPW 1 Materiały wykorzystane do realizacji zadania Zleceniodawca: Zlecenie: ENERGO-SYSTEM S.A. Ul. Energetyczna 1 35-107 Rzeszów Zamówienie nr 483/EKP/BB/07/2015 z dnia 29 lipca 2015 r. Nr zlecenie ATLAS: 0003643 Nr fabryczny: IT1383071501

Zadanie: SE Mokre Nr fabr. IT1383071501 KONTENER POTRZEB WŁASNYCH TPW 1 ATLAS Sp. z o.o. Przybysławice 43 A 63-440 Raszków Data Zakres: 9 grudnia 2015 roku MATERIAŁY WYKORZYSTANE DO REALIZACJI ZADANIA Lp. Nazwa Uwagi 1. 2. Deklaracja zgodności producenta na obudowę betonową ASTD-GPZ Certyfikat dla systemu zarządzania EN ISO 9001:2009 Nr 2015-12-03 Nr rej. certyfikatu: AC090 100/0381/793/2013 3. Wełna mineralna ROCKWOOL Dachrock Deklaracja właściwości użytkowych nr RW-PL/G-DoP-0007/CM/14/w1 4. 5. HYDROBIT V60 S30 papa asfaltowa wierzchniego krycia ICOPAL papa asfaltowa podkładowa Glasbit G200 S40 papa asfaltowa wierzchniego krycia Alfa Top 5.0 Deklaracja właściwości użytkowych nr 305-2011 Certyfikat Zakładowej Kontroli Produkcji nr 1488-CPR-0380/Z Informacja techniczna 6. Zaprawa posadzkowa IZOLBET 7. Farba emulsyjna akrylowa AKRYLIT 3000 PW Deklaracja zgodności EC nr 46/CHB- Z/2006 Deklaracja zgodności producenta Nr DZ-PPGDP-030-EU 8. 9. Rynny dachowe i elementy wyposażenia MARLEY Deklaracja zgodności MD2/R z dnia 22 listopada 2005 r. Deklaracja zgodności MD/DP/01/2007 Z dnia 18 października 2007 r.

Informacja Techniczna Wyrobu Nr.: IT- 50/2006 rew.6 Data: 15.01.2015 Strona: 1/2 Icopal S.A. 98-220 Zduńska Wola ul. Łaska 169/197 Glasbit G200 S40 Szybki Profil SBS 1. Nazwa handlowa wyrobu: Papa asfaltowa podkładowa Glasbit G200 S40 Szybki Profil SBS 2. Specyfikacja techniczna: PN-EN 13707 + A2:2012 Elastyczne wyroby wodochronne Wyroby asfaltowe na osnowie do pokryć dachowych Definicje i właściwości 3. Producent/miejsce produkcji: ICOPAL Spółka Akcyjna, 98-220 Zduńska Wola ul. Łaska 169/197 4. Opis wyrobu: papa na osnowie z tkaniny szklanej z obustronną powłoką z masy asfaltowej: z asfaltu modyfikowanego SBS z wypełniaczem mineralnym. Strona wierzchnia pokryta jest drobnoziarnistą posypką mineralną, strona spodnia zabezpieczona jest folią z tworzywa sztucznego. Papa produkowana jest wg technologii SZYBKI PROFIL. 5. Przeznaczenie i zakres stosowania: wykonanie warstwy podkładowej w wielowarstwowych wodochronnych pokryciach dachowych 6. Sposób układania: metodą zgrzewania lub za pomocą łączników mechanicznych 7. Informacje dla użytkownika: Warunki układania: papę należy układać w temperaturze nie niższej niż 0 ºC, nie należy układać papy w przypadku mokrej powierzchni dachu, jej oblodzenia, podczas opadów atmosferycznych oraz przy silnym wietrze Warunki stosowania: wykonanie izolacji wodochronnych z zastosowaniem papy Glasbit G200 S40 Szybki Profil SBS powinno odbywać się według projektu technicznego opracowanego zgodnie z obowiązującymi przepisami budowlanymi, z uwzględnieniem szczegółowych wytycznych zawartych w instrukcjach producenta. Przechowywanie: rolki papy należy przechowywać w pomieszczeniach krytych, chronione przed zawilgoceniem i przed działaniem promieni słonecznych lub źródeł ciepła. Rolki należy układać na równym podłożu w pozycji stojącej w jednej warstwie. Transport: rolki papy należy przewozić krytymi środkami transportowymi, układane w jednej warstwie w pozycji stojącej, zabezpieczone przed przewracaniem się i uszkodzeniem. Rolki należy układać w sposób uniemożliwiający przemieszczanie się ich podczas transportu.

Informacja Techniczna Wyrobu Nr.: IT- 50/2006 rew.6 Data: 15.01.2015 Strona: 2/2 Icopal S.A. 98-220 Zduńska Wola ul. Łaska 169/197 8. Właściwości wyrobu: Właściwość Metoda badania/ klasyfikacja J.M. 1. Wady widoczne EN 1850-1 ----- Wartość lub ustalenie wyrób pozbawiony wad widocznych 2. Długość (*) EN 1848-1 m 7,5 3. Szerokość (*) EN 1848-1 m 1.0 4. Prostoliniowość EN 1848-1 ----- odchyłka: 15 mm / 7,5 m lub proporcjonalnie dla innych długości 5. Grubość EN 1849-1 mm 3,8 ± 5% 6. Wodoszczelność EN 1928 Metoda A ----- wodoszczelna przy ciśnieniu 10 kpa 7. Reakcja na ogień EN 13501-1 ----- klasa F 8. 9. 10 Właściwości mechaniczne przy rozciąganiu: maksymalna siła rozciągająca -kierunek wzdłuż, -kierunek w poprzek Właściwości mechaniczne przy rozciąganiu: wydłużenie -kierunek wzdłuż, -kierunek w poprzek Wytrzymałość na rozdzieranie (gwoździem) -kierunek wzdłuż -kierunek w poprzek EN 12311-1 N/50 mm EN 12311-1 % EN 12310-1 N 1200 ± 200 2500 ± 500 8 ± 4 8 ± 4 150 ± 50 150 ± 50 11. Giętkość w niskiej temperaturze EN 1109 ºC -8 / 30 mm 12. Odporność na spływanie EN 1110 ºC 80 13. Przenikanie pary wodnej EN 13707 ----- µ=20 000 (*) istnieje możliwość produkcji papy o innej długości i /lub szerokości z zachowaniem wymagania, że określona w badaniach wartość długości i/lub szerokości jest nie mniejsza niż deklarowana.

Informacja Techniczna Wyrobu Nr: IT-9/2013 rew.1 Data: 15.01.2015 Strona:1/2 Icopal S.A. 98-220 Zduńska Wola ul. Łaska 169/197 Alfa Top 5,0 Szybki Profil SBS 1. Nazwa handlowa wyrobu: Papa asfaltowa wierzchniego krycia Alfa Top 5,0 Szybki Profil SBS 2. Specyfikacja techniczna: PN-EN 13707 + A2:2012 Elastyczne wyroby wodochronne Wyroby asfaltowe na osnowie do pokryć dachowych Definicje i właściwości 3. Producent/miejsce produkcji: ICOPAL Spółka Akcyjna, 98-220 Zduńska Wola ul. Łaska 169/197 4. Opis wyrobu: papa na osnowie z włókniny poliestrowej o gramaturze 160 g/m2 z obustronną powłoką z masy asfaltowej: z asfaltu modyfikowanego SBS z wypełniaczem mineralnym. Strona wierzchnia pokryta jest gruboziarnistą posypką mineralną oraz wzdłuż jednej krawędzi nałożony jest pasek folii o szerokości ok. 80 mm, strona spodnia jest profilowana i zabezpieczona folią z tworzywa sztucznego. Papa produkowana jest wg technologii SZYBKI PROFIL. 5. Przeznaczenie i zakres stosowania: wykonywanie warstwy wierzchniej, do jedno- lub wielowarstwowych wodochronnych pokryć dachowych. 6. Sposób układania: metodą zgrzewania 7. Informacje dla użytkownika: Warunki układania: papę należy układać w temperaturze nie niższej niż 0 ºC, nie należy układać papy w przypadku mokrej powierzchni dachu, jej oblodzenia, podczas opadów atmosferycznych oraz przy silnym wietrze Warunki stosowania: wykonanie izolacji wodochronnych z zastosowaniem papy Alfa Top 5,0 Szybki Profil SBS powinno odbywać się według projektu technicznego opracowanego zgodnie z obowiązującymi przepisami budowlanymi, z uwzględnieniem szczegółowych wytycznych zawartych w instrukcjach producenta Przechowywanie: rolki papy należy przechowywać w pomieszczeniach krytych, chronione przed zawilgoceniem i przed działaniem promieni słonecznych lub źródeł ciepła. Rolki należy układać na równym podłożu w pozycji stojącej w jednej warstwie. Transport: rolki papy należy przewozić krytymi środkami transportowymi, układane w jednej warstwie, w pozycji stojącej zabezpieczone przed przewracaniem się i uszkodzeniem. Rolki należy układać w sposób uniemożliwiający przemieszczanie się ich podczas transportu.

Informacja Techniczna Wyrobu Nr: IT-9/2013 rew.1 Data: 15.01.2015 Strona: 2/2 Icopal S.A. 98-220 Zduńska Wola ul. Łaska 169/197 8. Właściwości wyrobu: Lp. Właściwość Metoda badania/ klasyfikacja J.M. Wartość lub ustalenie 1. Wady widoczne EN 1850-1 ----- wyrób pozbawiony wad widocznych 2. Długość (*) EN 1848-1 m 5,0 3. Szerokość (*) EN 1848-1 m 4. Prostoliniowość EN 1848-1 ----- 0,99 ( 1,00±0,01) odchyłka: 10mm / 5 m lub proporcjonalnie dla innych długości 5. Grubość EN 1849-1 mm 5,0 (-0 / +0,2) / (5,0 5,2) 6. Wodoszczelność EN 1928 Metoda B ----- wodoszczelna przy ciśnieniu 200 kpa 7. Reakcja na ogień EN 13501-1 ----- klasa E 8. 9. 10. Wytrzymałość złączy na ścinanie -zakład podłużny, -zakład poprzeczny Właściwości mechaniczne przy rozciąganiu: maksymalna siła rozciągająca -kierunek wzdłuż, -kierunek w poprzek Właściwości mechaniczne przy rozciąganiu: wydłużenie -kierunek wzdłuż, -kierunek w poprzek 11. Odporność na uderzenie EN 12317-1 EN 12311-1 N/50 mm N/50 mm EN 12311-1 % EN 12691 Metoda A Metoda B 500 ±100 700 ± 100 600 (-0 / +100) / (600 700) 400 (-0 / +100) / (400 500) 50 ± 10 50 ± 10 mm 1750 2000 12. Odporność na obciążenie statyczne EN 12730 Metoda A kg 20,0 13. Stabilność wymiarów EN 1107-1 Metoda A % 0,5 14. Giętkość w niskiej temperaturze EN 1109 ºC -15 / 30 mm 15. Odporność na spływanie EN 1110 ºC 90 16. Odporność na sztuczne starzenie EN 1109 EN 1296 ºC -10 ± 5 17. Przyczepność posypki EN 12039 % 10 ± 10 18. Przenikanie pary wodnej EN 13707 ----- µ=20 000 (*) istnieje możliwość produkcji papy o innej długości i /lub szerokości z zachowaniem wymagania, że określona w badaniach wartość długości i/lub szerokości jest nie mniejsza niż deklarowana.

Deklaracja zgodności EC nr 46/CHB-Z/2006 1. Producent wyrobu budowlanego: IZOLBET Kazimierz Majchrzak i Wspólnicy Spółka Jawna ul. Kowalska 9 09-500 Gostynin (nazwa i adres producenta oraz adres zakładu produkującego wyrób budowlany) 2. Opis wyrobu budowlanego: Zaprawa posadzkowa IZOLBET ZP-cM12 cementowa 3. Postanowienia, którym odpowiada wyrób: L.p. CE IZOLBET Kazimierz Majchrzak i Wspólnicy Sp. Jawna ul. Kowalska 9 09-500 Gostynin 06 PN-EN 13813:2003 CT-C12-F3 Materiał przeznaczony do wykonania podkładów podłogowych na bazie cementu, do stosowania wewnątrz i na zewnątrz obiektów budowlanych WŁAŚCIWOŚCI ŚWIEŻEJ I ZWIĄZANEJ ZAPRAWY ZP-cM12 Deklarowana cecha przy ilości 3,25 l wody na 25 kg suchej zaprawy Jednostka Wartość deklarowana 4. Zastosowanie w określonych warunkach: Do wykonywania podkładów cementowych metodą tradycyjną, nie podlegających ścieraniu pod różnego rodzaju warstwy wykładzinowe wewnątrz i na zewnątrz budynków. Grubość warstwy od 25mm. 5. Zharmonizowana specyfikacja techniczna wyrobu: PN-EN 13813:2003 Podkłady podłogowe oraz materiały do ich wykonania Materiały Właściwości i wymagania. Sposób badania 1 Wytrzymałość na ściskanie, klasa wytrzymałości MPa >12 C12 PN-EN 13892-2 2 Wytrzymałość na zginanie, klasa wytrzymałości MPa >3 F3 PN-EN 13892-2 3 Maksymalna frakcja kruszywa mm 2,0 4 Reakcja na ogień Klasa A1 PN-EN 13813:2003 p. 5.3.4 6. Oznaczenie i siedziba notyfikowanej jednostki, która brała udział w ocenie zgodności wyrobu budowlanego: system oceny zgodności 4 ( - ) Gostynin, 23.01.2006 (miejsce i data wystawienia).... (imię i nazwisko i podpis osoby upoważnionej)