CENNIK USŁUG Centrum Zdrowia SALUS PORADNIE Kod ICD-9 Nazwa wg ICD-9 Cena CHIRURGIA OGÓLNA 89.00.1500.01 Wizyta podstawowa u specjalisty chirurga ogólnego 90 97.15 Wymiana cewnika w ranie 30-40 97.38 Usunięcie szwów z głowy/szyi 40 97.43 Usunięcie szwów z klatki piersiowej 40 97.81 Usunięcie drenu zaotrzewnowego 40 97.82 Usunięcie drenu otrzewnowego 40 97.83 Usunięcie szwów ze ściany jamy brzusznej 40 97.84 Usunięcie szwów z tułowia - inne 40 40.11 Biopsja układu limfatycznego (wycięcie powierzchownego węzła chłonnego) 250 86.22 Oczyszczenie (wycięcie) rany, zakażenia, oparzenia 200-300 86.23 Usunięcie paznokcia, łożyska paznokcia lub obrąbka naskórkowego 200 86.31 Koagulacja zmian skórnych 100-150 86.32 Kriochirurgiczne zniszczenie skóry 100-150 86.35 Zniszczenie skóry z Z-plastyką 300 86.4 Radykalne wycięcie zmiany skóry 200-300 86.5 Szycie skóry i tkanki podskórnej 200-300 39.92.1500 Skleroterapia żylaków - jeden zabieg 200 91.1500.01 Wycinek hist-pat (CH.OG.) 60 91.1500.02 Każdy nastepny wycinek hist-pat (CH.OG.) 40 91.1500.03 Wycinek hist-pat CITO (CH.OG.) 100 55.92 Punkcja (torbiel, ropień) i aspiracja 100 86.289 Usunięcie ciała obcego 200-300 CHIRURGIA ONKOLOGICZNA 89.00.1540.01 Wizyta podstawowa u specjalisty chirurga onkologa 90 97.15 Wymiana cewnika w ranie 30-40 40.11 Biopsja układu limfatycznego (wycięcie powierzchownego węzła chłonnego) 250 86.31 Koagulacja zmian skórnych 100-150 86.32 Kriochirurgiczne zniszczenie skóry 100-150 86.35 Zniszczenie skóry z Z-plastyką 300 86.4 Radykalne wycięcie zmiany skóry 200-300 91.1540.01 Wycinek hist-pat (CH.ONK.) 60 91.1540.02 Każdy nastepny wycinek hist-pat (CH.ONK.) 40 91.1540.03 Wycinek hist-pat CITO (CH.ONK.) 100 86.19.03.1 Videodermatoskopia - ocena do 5 znamion barwnikowych z konsultacją 130 86.19.03.2 Videodermatoskopia - ocena do 10 znamion barwnikowych z konsultacją 180 CHOROBY WEWNĘTRZNE 89.00.1000.01 Wizyta domowa ogólnolekarska 150 89.00.1000 Wizyta podstawowa u internisty 90 89.00.1000.02 Konsultacja lekarska przed szczepieniem 45 100.90 Wypisanie recepty 20 DERMATOLOGIA 89.00.1200.01 Wizyta podstawowa u dermatologa 90 86.19.01 Dermatoskopia ocena do 3 znamion barwnikowych 60 86.19.02 Dermatoskopia ocena każdego następnego znamienia 20 86.19.03.1 Videodermatoskopia - ocena do 5 znamion barwnikowych z konsultacją 130 86.19.03.2 Videodermatoskopia - ocena do 10 znamion barwnikowych z konsultacją 180 99.591 Testy skórne - założenie i odczytanie Stat I, Stat II 50 DIETETYKA KLINICZNA X03 Konsultacja dietetyczna V 80 X04 Konsultacja dietetyczna + opracowanie planu żywieniowego V 140 Centrum Zdrowia SALUS Strona 1 Cennik ważny do 01.09.2014 r.
X05 Konsultacja dietetyczna + opracowanie indywidualnych zaleceń żywieniowych V 120 X06 Konsultacja dietetyczna + analiza sposobu żywienia V 130 X07 Wizyta kontrolna w poradni dietetyki klinicznej V 60 X08 Wizyta kontrolna z jadłospisem 7-dniowym V 110 X09 Wizyta kontrolna z jadłospisem 10-dniowym V 130 X10 Analiza składu masy ciała z omówieniem V 60 GINEKOLOGIA 89.00.1450.01 Wizyta podstawowa u specjalisty ginekologa 90 67.11 Biopsja kanału szyjki macicy 800 67.12 Wycinki z szyjki macicy (biopsja skrawkowa) 800 67.13 Pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego 30 67.19 Zabiegi diagnostyczne szyjki macicy - inne 800 67.19.01 Kolposkopia 100 67.19.02 Kolposkopia z pobraniem wycinka hist-pat 150 67.323 Elektrokauteryzacja szyjki macicy ze znieczuleniem miejscowym 300-400 67.331 Kriokonizacja szyjki macicy 300-400 69.91 Wprowadzenie leczniczej wkładki do macicy 330 70.11 Przecięcie błony dziewiczej 2200 70.31 Wycięcie błony dziewiczej 2500 71.21 Przezskórna aspiracja torbieli gruczołu Bartholina 220-350 71.3 Inne częściowe wycięcie lub zniszczenie zmian chorobowych w obrębie sromu i krocza 600 88.781 USG płodu - badanie prenatalne 250 88.789 Diagnostyka USG macicy ciężarnej - do 11 tygodnia ciąży 80 88.792 USG macicy nieciężarnej - diagnostyka 80 89.00.1450.03 Test HPV - ginekolog 270 Badanie mikroskopowe materiału z pochwy - badanie pakietu komórek i cytologia metodą 91.436 Bethesda 30 Badanie mikroskopowe materiału z szyjki macicy - badanie pakietu komórek i cytologia 91.446 metodą Bethesdy 30 91.449 Badanie mikroskopowe materiału z szyjki macicy - inne badania mikroskopowe 30 97.73 Usunięcie krążka wewnątrzpochwowego 130 97.74 Usunięcie innego pesarium pochwowego 80 97.79 Usunięcie innego przyrządu z dróg rodnych 100 91.1450.01 Wycinek hist-pat 60 91.1450.02 Każdy następny wycinek hist-pat 40 91.1450.03 Wycinek hist-pat CITO 100 88.792.01 USG przezpochwowe 80 88.792.02 USG przezpochwowe + przepływy 120 89.393 KTG - Kardiotokografia 40 75.341 NST - test niestresowy 40 KARDIOLOGIA 89.00.1100.01 Wizyta podstawowa u kardiologa 100 89.522 Elektrokardiogram z opisem 30 89.522.01 Elektrokardiogram bez opisu 20 89.522.02 Elektrokardiogram z konsultacją lekarską i opisem 100 88.721 Echokardiografia 110 LARYNGOLOGIA 89.00.1610 Wizyta podstawowa u specjalisty laryngologa 90 18.02 Nacięcie zewnętrznego przewodu słuchowego 200 18.09 Nacięcie ucha zewnętrznego - inne 200 20.09 Nacięcie błony bębenkowej - inne 500 20.82 Przedmuchanie trąbki Eustachiusza 50 21.01 Przednia tamponada nosa przy krwotoku 200 21.03.1610 Przyżeganie przy krwotoku z nosa i tamponada 200 Centrum Zdrowia SALUS Strona 2 Cennik ważny do 01.09.2014 r.
21.22 Biopsja nosa 200 22.01 Punkcja zatoki nosa/ płukanie/ aspiracja 100 22.02 Aspiracja lub przepłukanie zatoki nosa przez naturalne ujście 100 25.91 Podcięcie wędzidełka języka 150 95.47 Badanie słuchu - inne 30 96.521 Płukanie uszu z usunięciem woskowiny 50 98.11 Usunięcie ciała obcego ze światła ucha bez nacięcia 30 98.12 Usunięcie ciała obcego ze światła nosa bez nacięcia 30 98.13 Usunięcie ciała obcego ze światła gardła bez nacięcia 30 MEDYCYNA PRACY 89.00.1600.08 Badanie kierowcy V 80 89.00.1220.01.1 Badanie dla celów medycyny pracy - neurologiczne V 90 89.00.1600.01.1 Badanie dla celów medycyny pracy - okulistyczne V 90 89.00.1610.01.1 Badanie dla celów medycyny pracy - laryngologiczne V 90 94.02.05.1 Badanie psychotechniczne dla kierowców V 117 95.47.01.1 Badanie słuchu - medycyna pracy V 25 95.05.1 Badanie pola widzenia - medycyna pracy V 55 89.522.1.1 Badanie EKG - medycyna pracy V 19 NEUROLOGIA 89.13 Badanie neurologiczne 90 100.31 Znieczulenie zewnątrzoponowe (do 2 godzin) - blokady centralne 150 100.41.01 Znieczulenie splotów lub nerwów obwodowych - blokada punktów spustowych 40 100.41.02 Znieczulenie splotów lub nerwów obwodowych - blokada nerwów obwodowych 50 100.41.03 Znieczulenie splotów lub nerwów obwodowych - blokada przykręgosłupowa 70 100.43 Znieczulenie nasiękowe 40-70 OKULISTYKA 95.02 Konsultacja okulistyczna - obszerne badanie oka 90 95.01 Badanie kontrolne - ograniczone badanie oka 30 95.09 Badanie oka - inne, ciśnienie oczne 20 08.21 Wycięcie gradówki 400 08.22 Wycięcie innej małej zmiany powieki 400 08.22.01 Wycięcie kępek żółtych 400 09.42 Zgłębnikowanie kanalika łzowego 100 09.49 Przywrócenie drożności dróg łzowych - inne 250 10.91 Iniekcja podspojówkowa 100 95.031 Badanie okulistyczne w kierunku jaskry rozszerzone 100 95.05 Badanie pola widzenia 55 95.13 Badanie ultrasonograficzne oka 60 95.13.01 Badanie ultrasonograficzne obu oczu 90 96.51 Płukanie oka 50 98.21 Usunięcie powierzchownego ciała obcego z oka bez nacięcia 60 16.29.01 Zabiegi diagnostyczne gałki ocznej - OCT (plamka) odcinka tylnego 120 16.29.02 Zabiegi diagnostyczne gałki ocznej - GDX, HRT (tarcza n II) 80 13.64 Przecięcie wtórnej błony po zaćmie (Laser YAG) 200 ORTOPEDIA 89.00.1580.01 Wizyta podstawowa u specjalisty ortopedy 90-120 78.10 Założenie unieruchomienia zewnętrznego - nieokreślone miejsce 50-120 78.10.02 Założenie opaski gipsowej syntetycznej lekkiej 10 cm 60 78.10.03 Założenie opaski gipsowej syntetycznej lekkiej 12 cm 80 81.91 Nakłucie stawu 50 81.92 Wstrzyknięcie leku do stawu lub więzadeł 70 86.01 Aspiracja ze skóry i tkanki podskórnej 50 97.882 Usunięcie gipsu 50 79.70 Zamknięte nastawienie zwichnięcia - inne 100-180 79.00 Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - miejsce nieokreślone 100-180 Centrum Zdrowia SALUS Strona 3 Cennik ważny do 01.09.2014 r.
88.79.02.1580 Konsultacja ortopedyczna noworodka z badaniem USG bioderek 80 84.502 Aplikacja autogennych czynników wzrostu 1500 84.502.01 Terapia Orthokine 5000 PRELUKSACYJNA 88.79.02.1580 Konsultacja ortopedyczna noworodka z badaniem USG bioderek 80 PROKTOLOGIA 89.00.1506.01 Wizyta podstawowa u specjalisty proktologa z niezbędnym badaniem anoskopowym 170 49.39 miejscowe wycięcie/zniszczenie zmiany/tkanki odbytu inne 500 49.01 nacięcie ropnia okołoodbytowego 300 49.21 Anoskopia 85 ZABIEGI PIELĘGNIARSKIE 99.21.01 Iniekcja dożylna 20 99.21.02 Iniekcja domięśniowa 20 99.21.03 Iniekcja podskórna 20 99.21.04 Iniekcja śródskórna 20 99.21.05 Iniekcja w domu pacjenta 100 99.52 Szczepionka przeciw grypie V 33 99.52.1 Szczepienie przeciw grypie 30 99.53 Szczepionka przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu V 101 99.53.1 Szczepienie przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu 95 99.599.01 Szczepionka przeciw żółtaczce wszczepiennej (WZW B) V 33 99.599.01.1 Szczepienie przeciw żółtaczce wszczepiennej (WZW B) 30 99.599.03 Szczepionka przeciwko HPV - SILGARD V 205 99.599.03.1 Szczepienie przeciwko HPV - SILGARD 192 Szczepionka p/błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis, zakażeniom Hib (skojarzona dla 99.599.05 dzieci) - INFANRIX IPV+Hib, PENTAXIM V 113 Szczepienie p/błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis, zakażeniom Hib (skojarzona dla 99.599.05.1 dzieci) - INFANRIX IPV+Hib, PENTAXIM 106 99.599.06 Szczepionka p/pneumokokom - PREVENAR, SYNFLORIX V 300 99.599.07.1 Szczepionka p/rotawirusom - ROTATEQ V 200 99.599.06.1 Szczepienie p/pneumokokom - PREVENAR, SYNFLORIX 282 99.599.08 Szczepionka skojarzona WZW A-B - TVINRIX V 175 99.599.08.1 Szczepienie skojarzona WZW A-B - TVINRIX 165 89.04 Opieka pielęgniarki lub położnej - porada 30 89.05 Opieka pielęgniarki lub położnej - wizyta domowa 100 99.18 Wstrzyknięcie/ infuzja elektrolitów - podłączenie kroplówki i opieka pielęgniarska 100 USŁUGI INNE 99.091 Przetoczenie środków zastępczych krwi 50 100.90 Wypisanie recepty 20 89.00.01 Komisja lekarska V 123 89.00.02 Konsultacja z wypełnieniem formularza dla firmy ubezp. V 123 X100.3 Przygotowanie dokumentacji medycznej V 50 STOMATOLOGIA 23.0101 Badanie lekarskie stomatologiczne 50 23.0102 Badanie lekarskie kontrolne 30 23.0103 Porada lekarska 60 23.0301 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 18 23.0402 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 20 23.0403 Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 20 23.1003 Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym - za każdy ząb 25 23.1006 Profilaktyczne przeciwpróchnicze lakierowanie (wszystkie zęby) 55 23.1007 Leczenie nadwrażliwości zębów w obrębie 1/4 łuku zębowego 25 23.1106 Opatrunek leczniczy w zębie stałym 40 23.1108 Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego 40 Centrum Zdrowia SALUS Strona 4 Cennik ważny do 01.09.2014 r.
23.1108.01 Extrakcja zęba mlecznego 40 23.1202 Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 40 23.1301 Całkowite opracowanie i dezynfekcja kanału 90 23.1307 Wypełnienie 1 kanału endomethasonem 70 23.1307.01 Wypełnienie 2 kanałów endomethasonem 90 23.1307.02 Wypełnienie 3 kanałów endomethasonem 110 23.1308 Wypełnienie 1 kanału Gutta Flow 90 23.1308.01 Wypełnienie 2 kanałów Gutta Flow 130 23.1308.02 Wypełnienie 3 kanałów Gutta Flow 150 23.1307.04 Wypełnienie 1 kanału metodą kondensacji bocznej 120 23.1501.02 Odbudowa zębów rozległa V 250 23.1501.03 Ćwiek okołomiazgowy 25 23.1502 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 90 23.1503 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach 150 23.1504 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach 180 23.1506 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na więcej niż 3 powierzchniach 200 23.1506.02 Odbudowa inley, onley (kompozyt) metoda pośrednia 600 23.1508 Pokrycie niedorozwoju szkliwa V 123 23.1509 Kosmetyczna korekta przebarwienia zębiny w zębach przednich V 148 23.1511 Wybielanie zęba metodą wewnętrzną - 1 wizyta V 62 23.1512 Wybielanie grupy zębów metodą zewnętrzną V 554-738 23.1601 Usunięcie złogów nazębnych w żuchwie lub szczęce 90 23.1602 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 140 23.1602.01 Piaskowanie zębów 130 23.1701 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 120 23.1702 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 150 Usunięcie głęboko złamanego zęba poprzez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy 23.1703 zastosowaniu wierteł, dźwigni 190 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z 23.2001 drenażem i opatrunkiem 50 23.2704.01 Wzmocnienie struktury zęba poprzez zastosowanie wkładu z włókna szklanego 100 23.2704.02 Wkład koronowo korzeniowy złożony 140-200 23.2706 Ochrona oszlifowanego zęba i zabezpieczenie funkcji prowizoryczną koroną lub zastąpienia brakującego zęba elementem prowizorycznego mostu, za koronę lub element mostu 150 23.2801 Odbudowa pojedynczego zęba przy zastosowaniu korony lanej 200 23.2802 Odbudowa pojedynczego zęba przy zastosowaniu korony licowanej 600 Czynności dla odtworzenia funkcji mostów lub mocowanych na stałe szyn- powtórne 23.3010 osadzenie mostu lub stałej szyny z więcej niż dwoma zakotwiczeniami 70 Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi 23.3101 doginanymi klamrami w zakresie 1-4 brakujących zębów 500 Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi 23.3102 doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów 600 23.3103.01 Proteza szkieletowa 1200 23.3103.03 Szynoproteza 1200 23.3103.04 Zaopatrzenie braków zębowych przy pomocy protezy nylonowej 1200 23.3103.05 Proteza szkieletowa - acetalowa 1100 23.3104 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce 650 23.3105 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie 650 Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w 23.3112 większym zakresie z wyciskiem 70 23.3115 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni 150 23.3125 Czynności związane z odtwarzaniem funkcji koron i mostów - zdjęcie korony lanej 50 Centrum Zdrowia SALUS Strona 5 Cennik ważny do 01.09.2014 r.