UNIWERSYTECKA KLINIKA STOMATOLOGICZNA PUM SP. Z O.O. CENNIK KOMERCYJNYCH USŁUG STOMATOLOGICZNYCH

UNIWERSYTECKA KLINIKA STOMATOLOGICZNA PUM SP. Z O.O. CENNIK KOMERCYJNYCH USŁUG STOMATOLOGICZNYCH LP. OPIS PROCEDURY TYP KOD CENA PROCEDURY PODSTAWOWE 1 podstawowa konsultacja stomatologiczna, podstawowe badanie lub wizyta kontrolna B1 50 2 badanie lub wizyta kontrolna - kolejna (np. przy korygowaniu protezy) B2 30 3 badanie i przygotowanie pisemnego planu profilaktyczno-leczniczego B3 120 4 konsultacja lekarza specjalisty B4 100 5 wystawienie zaświadczenia lekarskiego B5 70 6 znieczulenie przewodowe B6 30 7 znieczulenie przewodowe powyżej 3 ampułek do carpuli B7 50 8 znieczulenie nasiękowe B8 30 9 znieczulenie śródwięzadłowe B9 30 10 wykonanie krótkiego zabiegu z użyciem mikroskopu zabiegowego (doliczane do ceny zabiegu) B10 50 11 wykonanie zabiegu z użyciem mikroskopu zabiegowego (doliczane do ceny zabiegu) B11 100 12 przeprowadzenie zabiegu w sedacji z podtlenku azotu - opłata dodatkowa za zabieg ok. 30 minutowy x 50 B12 150 13 przeprowadzenie zabiegu w sedacji z podtlenku azotu - opłata dodatkowa za zabieg ok. 60 minutowy x 70 B13 200 14 model orientacyjny - pojedynczy x B14 40 15 modele orientacyjne - komplet x B15 80 16 instruktaż higieny jamy ustnej z nauką szczotkowania B16 50 17 badanie kontrolne po urazie - całościowo B17 70 18 profesjonalne oczyszczenie ząbów bez skalingu (całość uzębienia) B18 70 19 skaling ultradźwiękowy - profilaktyka (za jeden łuk zębowy) B20 80 20 konsultacja uzupełniająca profesora lub doktora habilitowanego B19 150 CHIRURGIA 21 resekcja wierzchołka korzenia ze znieczuleniem i szyciem (wsteczne wypełnienie płatne wg. cennika biomateriałów) C1 500 22 ekstrakcja zęba mlecznego jednokorzeniowego ze znieczuleniem C2 100 23 ekstrakcja zęba mlecznego wielokorzeniowego ze znieczuleniem C32 120 24 ekstrakcja zęba jednokorzeniowego ze znieczuleniem C3 150 25 ekstrakcja zęba wielokorzeniowego ze znieczuleniem C4 200 26 operacyjne usunięcie zęba ze znieczuleniem i szyciem C5 450 27 operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego ze znieczuleniem i szyciem C6 500

28 operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego (duży stopień trudności) ze znieczuleniem i szyciem C31 700 29 operacyjne odsłonięcie korony zęba zatrzymanego ze znieczuleniem i szyciem C7 400 30 szycie zębodołu C8 50 31 szycie rany C9 100 32 rewizja zębodołu ze znieczuleniem C10 150 33 opatrunek chirurgiczny C11 50 34 plastyka wyrostka zębodołowego ze znieczuleniem i szyciem C12 500 35 plastyka połączenia ustno-zatokowego ze znieczuleniem i szyciem C13 500 36 płukanie zatoki szczękowej C14 50 37 usunięcie torbieli zębopochodnej ze znieczuleniem i szyciem C15 500 38 nacięcie ropnia wewnątrzustne ze znieczuleniem C16 150 39 nacięcie ropnia zewnątrzustne ze znieczuleniem C17 200 40 blokada gałęzi nerwu trójdzielnego (leczenie neuralgii) C18 50 41 replantacja zęba po urazie z unieruchomieniem adhezyjnym C19 600 42 repozycja zwichniętej żuchwy ze znieczuleniem C20 150 43 repozycja zwichniętej żuchwy ze znieczuleniem + unieruchomienie fundą C21 250 44 unieruchomienie zwichniętych zębów po urazie w obrębie jednego łuku szyną tymczasową adhezyjną C22 500 45 podcięcie wędzidełka ze znieczuleniem klasyczne - frenulektomia C23 150 46 plastyka wędzidełka ze znieczuleniem i szyciem C24 250 47 pobranie wycinka do badania histopatologicznego ze znieczuleniem C25 200 48 usunięcie zmian łagodnych z błony śluzowej lub języka ze znieczuleniem i szyciem C26 300 49 operacja torbieli zastoinowej przewodów ślinianki ze znieczuleniem C27 350 50 usunięcie torbieli zastoinowej wargi ze znieczuleniem - klasyczne ze znieczuleniem C28 300 51 usunięcie kamienia z przewodu ślinianki ze znieczuleniem C29 250 52 usunięcie ziarniniaka szczelinowatego - klasyczne ze znieczuleniem C30 300 STOMATOLOGIA DZIECIECA 53 wizyta adaptacyjna D1 80 54 ochronna stabilizacja dziecka (cena za każde wykonane wypełnienie) D2 50 55 lakowanie zęba D3 70 56 poszerzone lakowanie zęba - PRR I D4 100 57 lakierowanie profilaktyczne wszystkich zębów D5 120 58 aplikacja preparatu TOOTH MOUSSE D6 80 59 remineralizacja - za zabieg D7 70

60 wypełnienie jednopowierzchniowe w zębie mlecznym D9 100 61 wypełnienie wielopowierzchniowe w zębie mlecznym D10 120 62 opatrunek w zębie mlecznym (tlenek cynku + eugenol) D11 80 63 odbudowa siekacza mlecznego D12 150 64 korona stalowa standardowa D13 150 65 zabezpieczenie zęba po urazie D14 100 66 zdjęcie szyny unieruchamiającej i oczyszczenie zębów D15 150 67 amputacja mortalna w zębie mlecznym D16 70 68 amputacja przyżyciowa w zębie mlecznym D17 100 69 amputacja przyżyciowa głęboka w zębie stałym D18 150 70 otwarcie komory w zębie mlecznym z opatrunkiem endodontycznym D19 80 71 ekstyrpacja miazgi w zębie mlecznym D24 100 72 wypełnienie kanału korzeniowego w zębie mlecznym D25 100 73 podniesienie zwarcia na zębach mlecznych D20 100 74 tymczasowe podniesienie zwarcia na zębach stałych (cement szkłojonomerowy) D23 150 75 mikroabrazja z użyciem OPALUSTRE - cena za jeden ząb D26 100 76 Wypełnienie biomimetyczne glasionomerowe ( EQUIA FIL, EQUIA FORTE) ząb stały D27 180 77 Wypełnienie biomimetyczne glasionomerowe ( EQUIA FIL, EQUIA FORTE) ząb mleczny D28 150 78 płyto-proteza (proteza dziecięca) 1 D21 500 79 płyto-proteza (proteza dziecięca) 2 D22 600 ENDODONCJA 80 opracowanie mechaniczno-chemiczne kanału zęba 1-kanałowego E1 100 81 opracowanie mechaniczno-chemiczne kanałów zęba 2-kanałowego E2 150 82 opracowanie mechaniczno-chemiczne kanałów zęba 3-kanałowego E3 250 83 opracowanie mechaniczno-chemiczne kanałów zęba 4-kanałowego E4 300 84 opracowanie maszynowe kanału zęba 1- kanałowego E5 150 85 opracowanie maszynowe kanałów zęba 2- kanałowego E6 250 86 opracowanie maszynowe kanałów zęba 3- kanałowego E7 350 87 opracowanie maszynowe kanałów zęba 4- kanałowego E8 400 88 udrożnienie jednego kanału korzeniowego E9 50 89 dewitalizacja miazgi z opatrunkiem E10 90 90 opatrunek endodontyczny z czasowym zamknięciem ubytku ( fleczer, CAVIT itp.) E11 70 91 opatrunek endodontyczny z czasowym zamknięciem ubytku cementem szkłojonomerowym E32 90

92 wypełnienie tradycyjne kanału w zębie 1-kanałowym E12 40 93 wypełnienie tradycyjne kanałów w zębie 2-kanałowym E13 80 94 wypełnienie tradycyjne kanałów w zębie 3-kanałowym E14 120 95 wypełnienie tradycyjne kanałów w zębie 4-kanałowym E15 160 96 wypełnienie kondensacją boczną kanału w zębie 1-kanałowym E16 100 97 wypełnienie kondensacją boczną kanałów w zębie 2-kanałowym E17 150 98 wypełnienie kondensacją boczną kanałów w zębie 3-kanałowym E18 250 99 wypełnienie kondensacją boczną kanałów w zębie 4-kanałowym E19 300 100 wypełnienie tarmoplastyczne kanału w zębie 1-kanałowym E20 150 101 wypełnienie tarmoplastyczne kanałów w zębie 2-kanałowym E21 200 102 wypełnienie tarmoplastyczne kanałów w zębie 3-kanałowym E22 300 103 wypełnienie tarmoplastyczne kanałów w zębie 4-kanałowym E23 350 104 usunięcie złamanego narzędzia kanałowego E24 250 105 usunięcie wkładu koronowo-korzeniowego E25 150 106 hemisekcja zęba ze znieczuleniem E26 300 107 amputacja korzenia ze znieczuleniem E27 200 108 radektomia ze znieczuleniem E28 200 109 radektomia z odsłonięciem płata ze znieczuleniem i szyciem E29 350 110 dezynfekcja kanału ozonem E30 30 111 odbudowa tymczasowa korony przed leczeniem endodontycznym (ściana techniczna) E31 80 FIZJOTERAPIA, FIZYKOTERAPIA 111 konsultacja fizjoterapeutyczna zakończona planem leczenia F1 50 112 konsultacja fizjoterapeutyczna z diagnostyką funkcjonalną F2 80 113 rehabilitacja zaburzeń czynnościowych układu ruchowego narzadu żucia (kinezyterapia, PNF, met. MULLIGAN) F3 70 114 terapia manualna układu ruchowego narzadu żucia (zabiegi biomechaniczne URNŻ + terapia manualna kanek głębokich) F4 70 115 masaż leczniczy w obrebie głowy i szyi F5 50 116 masaż całościowy F6 100 117 masaż jednej kończyny F7 40 118 masaż japoński z elementami terapii manualnej F8 70 119 leczenie nadmiernego napiecia mięśni układu ruchowego narzadu zucia i obręczy barkowej F9 50 120 leczenie mikrourazów włókien mięśniowych spowodowanych istnieniem parafunkcji nawykowych F10 50 121 rehabilitacja po zabiegach chirurgicznych w obrębie twarzoczaszki F11 70 122 kinesiotaping F12 50

123 ćwiczenia stabilizacji więzadłowo-mięśniowej F13 50 124 ćwiczenia indywidualne z terapeutą F14 50 125 magnetostymulacja - 3 aplikacje - 3 aplikatory - 30 min F15 30 126 magnetoledoterapia - aplikator panelowy - 20 min F16 25 127 magnetostymulacja + magnetoledoterapia - 3 aplikacje - 3 aplikatory - 30 min F17 30 128 relaksacja grupy mięśni z zastosowaniem prądów tensa (MJ-5) - seria 10 zabiegów F18 150 129 ozonoterapia - aplikacja gazowa i dotykowa F19 20 130 magnetolaser - 10 min F20 15 131 Solaris - terapia światłem spolaryzowanym - 10 min F21 10 IMPLANTOLOGIA, IMPLANTOPROTETYKA 132 konsultacja specjalistyczna implantologiczna z przygotowaniem planu leczenia I1 100 133 wszczepienie implantu systemu ekonomicznego (cena zawiera zdjęcie szwów i wizyty kontrolne) x I47 1500 134 wszczepienie implantu systemu MIS SEVEN (cena zawiera zdjęcie szwów i wizyty kontrolne) x I2 1700 135 wszczepienie implantu systemu C (cena zawiera zdjęcie szwów i wizyty kontrolne) x I48 2000 136 wszczepienie implantu systemu D (cena zawiera zdjęcie szwów i wizyty kontrolne) x I3 2200 137 wszczepienie implantu systemu E (cena zawiera zdjęcie szwów i wizyty kontrolne) x I4 2500 138 odsłonięcie implantu z założeniem śruby gojacej x I5 250 139 dokręcenie śrób nadbudowy protetycznej na jednym implancie I49 40 140 zaślepienie śrób nadbudowy protetycznej na jednym implancie I50 40 141 podniesienie zatoki szczękowej metodą otwartą 1 wraz z kosztem biomateriałów x I6 3000 142 podniesienie zatoki szczękowej metodą otwartą 2 wraz z kosztem biomateriałów x I7 4000 143 podniesienie zatoki szczękowej metodą zamkniętą 1 wraz z kosztem biomateriałów x I8 1000 144 podniesienie zatoki szczękowej metodą zamkniętą 2 wraz z kosztem biomateriałów x I9 1500 145 augmentacja kości wyrostka zebodołowego w związku z implantacją wraz z kosztem biomateriałów x I10 1800 146 PRF ( w tym koszt probówki) x I11 250 147 PRP ( w tym koszt probówki) x I12 350 148 rozszczepienie wyrostka zbodołowego 1 I13 500 149 rozszczepienie wyrostka zbodołowego 2 I14 1000 150 plastyka tkanek miekkich wokół wszczepu FGG 1 I15 1000 151 plastyka tkanek miekkich wokół wszczepu FGG 2 I16 1200 152 plastyka tkanek miekkich wokół wszczepu CTG 1 I17 1000 153 plastyka tkanek miekkich wokół wszczepu CTG 2 I18 1500 154 plastyka tkanek miekkich wokół wszczepu metodą uszypułpwanego płata 1 I19 800

155 plastyka tkanek miekkich wokół wszczepu metodą uszypułpwanego płata 2 I20 1000 156 Korona tymczasowa na łączniku tymczasowym - pojedyńcza x I21 400 157 Korona tymczasowa na łączniku tymczasowym - każda następna x I22 300 158 korona metalowo-ceramiczna cementowana na łączniku standardowym system ekonomiczny x I51 1400 159 korona metalowo-ceramiczna cementowana na łączniku standardowym MIS SEVEN x I23 1500 160 korona metalowo-ceramiczna cementowana na łączniku standardowym system C x I24 1800 161 korona metalowo-ceramiczna cementowana na łączniku standardowym system D x I25 2000 162 korona metalowo-ceramiczna cementowana na łączniku standardowym system E x I26 2200 163 dopłata do jednego łącznika indywidualnego typu ATLANTIS I27 250 164 punkt metalowo-ceramiczny przęsła mostu opartego na implantach x I28 800 165 korona pełnoceramiczna cementowana z łącznikiem cyrkonowym standardowym MIS SEVEN x I29 2000 166 korona pełnoceramiczna cementowana z łącznikiem cyrkonowym standardowym system C x I30 2300 167 korona pełnoceramiczna cementowana z łącznikiem cyrkonowym standardowym system D x I31 2500 168 korona pełnoceramiczna cementowana z łącznikiem cyrkonowym standardowym system E x I32 2800 169 dopłata do jednego cyrkonowego łącznika indywidualnego typu ATLANTIS x I33 300 170 punkt pełnoceramiczny przęsła mostu opartego na implantach x I34 1300 171 korona metalowo-ceramiczna na implancie przykręcana na łączniku standardowym MIS SEVEN x I52 2000 172 korona metalowo-ceramiczna na implancie przykręcana na łączniku standardowym system C x I53 2300 173 korona metalowo-ceramiczna na implancie przykręcana na łączniku standardowym system D x I54 2600 174 korona metalowo-ceramiczna na implancie przykręcana na łączniku standardowym system E x I55 3000 175 uzupełnienie protetyczne stałe oparte na implantach wg indywidualnej wyceny * xx I35 176 proteza całkowita na systemie czterech miniimplantów (zawiera koszt wszczepienia implantów) x I36 5000 177 proteza oparta na 2 implantach (system typu LOCATOR) x I37 4100 178 proteza oparta na 3 implantach (system typu LOCATOR) x I38 4800 179 proteza oparta na 4 implantach (system typu LOCATOR) x I39 5600 180 wymiana matrycy w protezie systemu LOCATOR x I40 150 181 Proteza oparta na belce na 2 implantach x I41 4000 182 Proteza oparta na belce na 3 implantach x I42 4500 183 Proteza oparta na belce na 4 implantach x I43 5000 184 uzupełnienie protetyczne ruchome oparte na implantach wg indywidualnej wyceny * xx I44 185 wizyta kontrolna z dokręceniem śrub nadbudowy implantoprotetycznej (za punkt) I45 50 186 wizyta kontrolna z oceną stanu tkanek i odbudowy implantoprotetycznej I46 100 LASEROTERAPIA

187 biostymulacja laserowa pojedynczego miejsca - cena za serię 5 zabiegów L1 100 188 podcięcie wędzidełka ze znieczuleniem - laserowe (frenulektomia) L2 200 189 uzunięcie zmian łagodnych z błony śluzowej laserem L3 200 190 usunięcie ziarniniaka szczelinowatego laserowe L4 350 191 usunięcie laserowe naczyniaka wargi L5 200 192 usunięcie zmiany laserem CO2 - lokalizacja 1 L6 200 193 usunięcie zmiany laserem CO2 - lokalizacja 2 L7 300 194 usunięcie zmiany laserem CO2 - lokalizacja 3 L8 500 195 dezynfekcja kanału laserem diodowym L9 40 196 dezynfekcja kieszonki laserem diodowym L10 40 197 wybielanie zewnątrzkoronowe (in office) z zastosowaniem lasera - 1 łuk x L11 500 198 LASER Er,Cr:YSGG - Opracowanie ubytku kl. I lub V (+ koszt wypełnienia) L12 150 199 LASER Er,Cr:YSGG - Opracowanie ubytku kl. II, III lub IV (+ koszt wypełnienia) L13 200 200 LASER Er,Cr:YSGG - dezynfekcja 1 kanału korzeniowego L14 80 201 LASER Er,Cr:YSGG - Gingiwektomia (1 ząb) L15 150 202 LASER Er,Cr:YSGG - Gingiwoosteotomia (1 ząb) L16 250 203 LASER Er,Cr:YSGG - Frenektomia L17 400 204 LASER Er,Cr:YSGG - Zabieg reperacyjny perio - technika zamknięta ( 1 ząb) + koszt skalingu L18 120 205 LASER Er,Cr:YSGG - Zabieg reperacyjny perio - technika zamknięta ( drugi i kolejne zęby ) + koszt skalingu L19 100 206 LASER Er,Cr:YSGG - Zabieg regeneracyjny technika otwarta ( oprac. Jednego ubytku kostnego) + koszt operac. płatowej L20 200 207 LASER Er,Cr:YSGG - dodatkowy zabieg odkażający i naprawczy kieszonek, opracowanie kieszonki L21 70 208 LASER Er,Cr:YSGG - Wycięcie zmiany na błonie śluzowej - lokalizacja 1 L22 200 209 LASER Er,Cr:YSGG - Wycięcie zmiany na błonie śluzowej - lokalizacja 2 L23 300 210 LASER Er,Cr:YSGG - Wycięcie zmiany na błonie śluzowej - lokalizacja 3 L24 500 211 LASER Er,Cr:YSGG - Leczenie periomplantitis metodą zamkniętą L25 1000 212 LASER Er,Cr:YSGG - Leczenie periomplantitis metodą otwartą L26 2000 213 zabieg chirurgiczny z użyciem wybranego typu lasera wg indywidualnej wyceny* L27 ORTODONCJA 214 wizyta kontrolna w leczeniu aparatem ruchomym O1 50 215 wizyta kontrolna w leczeniu aparatem stałym cienkołukowym O2 100 216 wizyta kontrolna w leczeniu aparatem stałym grubołukowym O65 60 217 aparat ortodontyczny - płyta aktywna górna lub dolna x O3 500 218 aparat ortodontyczny - płyta aktywna z pelotami x O4 500

219 aparat ortodontyczny - płyta aktywna z 2 śrubami x O5 500 220 aparat ortodontyczny - stała płaszczyzna zgryzowa x O6 500 221 aparat ortodontyczny - blokowy x O7 600 222 aparat ortodontyczny - Ostrowskiego O8 600 223 aparat ortodontyczny - Klammta x O9 600 224 aparat ortodontyczny - elastyczny x O10 600 225 aparat ortodontyczny - Lehmana x O11 600 226 aparat ortodontyczny - płyta aktywna ze śrubą wielokierunkową x O12 600 227 aparat ortodontyczny - Müllera x O13 900 228 aparat ortodontyczny - Twin Block x O14 900 229 aparat ortodontyczny - Doppelplatte x O15 900 230 płytka McNeila x O16 200 231 szyna z masy akrylowej (orto) x O18 250 232 szyna z erkopresu (orto) x O19 200 233 model kontrolny / diagnostyczny - jednego łuku (orto) x O20 40 234 naprawa i rekonstrukcja aparatu - (UWAGA: należy dodać koszt laboratorium technicznego) xxx O21 40 235 równia akrylowa x O22 200 236 trainer x O23 400 237 plan leczenia ortodontycznego O24 200 238 założenie aparatu stałego / zamki standardowe met. / pełen łuk / TPA x O25 1800 239 założenie aparatu stałego / zamki standardowe met. / łuk fragmentaryczny x O26 1200 240 rozbudowa aparatu stałego z łuku fragmantarycznego do łuku pełnego x O63 600 241 założenie aparatu stałego /zamki samoligaturujace met. / pełen łuk / TPA x O27 2500 242 założenie aparatu stałego / zamki samoligaturujace met. / łuk fragmentaryczny x O50 1700 243 założenie aparatu stałego /zamki samoligaturujace rodowane / pełen łuk / TPA x O64 3000 244 założenie aparatu stałego / zamki kosmetyczne / pełen łuk / TPA x O28 2700 245 założenie aparatu stałego / zamki kosmetyczne / łuk fragmentaryczny x O29 2300 246 założenie aparatu stałego / zamki kosmetyczne samoligaturujace / pełen łuk / TPA x O51 3500 247 założenie aparatu stałego / zamki kosmetyczne samoligaturujace/ łuk fragmentaryczny x O52 3000 248 naprawa w wypadku awarii zamka ortodontycznego O30 50 249 mikroimplant x O31 450 250 maska twarzowa Petita x O32 500 251 maska twarzowa Deleire x O33 500

252 HG + wyciąg zewnątrzustny x O34 500 253 łuk podniebienny lub bi-helix/quad helix z pierścieniami x O35 300 254 łuk podniebienny lub bi-helix/quad helix bez pierścieniami x O36 200 255 łuk językowy z pierścieniami x O37 300 256 aparat Nance z pierścieniami x O38 300 257 aparat Nance bez pierścieni x O39 200 258 aparat Pendulum i Pendex x O40 600 259 utrzymywacz przestrzeni x O41 200 260 aparat do rozrywania szwu podniebiennego z szynami akrylowymi x O42 850 261 aparat do rozrywania szwu podniebiennego z koronami x O43 850 262 wizyta kontrolna w leczeniu aparatem do rozrywania szwu podniebiennego O58 0 263 awaria aparatu ortodontycznego - pomoc nieodpłatna O59 0 264 aparat retencyjny - płyta retencyjna x O44 300 265 aparat retencyjny - retainer x O45 400 266 aparat retencyjny - retainer z białym złotem x O46 450 267 szyna chirurgiczna 1 sztuka x O47 400 268 łuk operacyjny 1 sztuka x O48 200 269 cyfrowy plan leczenia ortodontycznego przed leczeniem konwencjonalnymi aparatami stałymi lub Systemem Invisalign. x O53 2000 270 leczenie ortodontyczne Systemem Invisalign - pełen komplet indywidualnych nakładek aktywnych na jeden łuk zębowy x O54 6000 271 leczenie ortodontyczne Systemem Invisalign - pełen komplet indywidualnych nakładek aktywnych na dwa łuki zębowe x O55 12000 272 leczenie retencyjne z wykorzystaniem nakładek Vivera - dwa łuki ząbowe, komplet obejmuje sześć nakładek x O56 1000 273 leczenie retencyjne z wykorzystaniem nakładek Vivera - jeden łuk zębowy, komplet obejmuje trzy nakładki x O57 600 274 aparat Herbsta i modyfikacja x O49 1350 275 Clear Aligner x O60 650 276 Lip Bumper x O61 300 277 aparat GMD (do dystalizacji trzonowców) x O62 1000 PROTETYKA 278 proteza częściowa 1-3 zębów x P1 400 279 proteza częściowa 4-9 zębów x P2 550 280 proteza częściowa 10 zębów i więcej x P3 650 281 proteza całkowita (wliczone łyżka indywidualna i wycisk czynnościowy) x P4 800 282 proteza częściowa 1-4 zębów tłoczona typu VALPLAST x P5 1300 283 proteza częściowa 5-9 zębów tłoczona typu VALPLAST x P6 1400

284 proteza częściowa 10 zębów i wiecej tłoczona typu VALPLAST x P7 1500 285 proteza całkowita tłoczona typu VALPLAST x P8 1500 286 proteza elastyczna nylonowa x P9 1400 287 dopłata do wzmocnienia lanego płyty protezy x P10 400 288 dopłata do wzmocnienia płyty protezy siatką x P11 180 289 dopłata do zastosowania w protezie zębów wyższego standardu np. IVOCLAR, VITA** x P12 290 dopłata do pojedynczego nakładu w protezie szkieletowej x P13 90 291 wycisk czynnościowy na łyżce indywidualnej (procedura dodatkowa) x P79 100 292 wzornik zwarciowy (procedura dodatkowa) x P82 50 293 wkład k-k metalowy indywidualny x P14 220 294 wkład k-k metalowy dzielony indywidualny x P15 270 295 wkład k-k metalowy indywidualny "wsteczny" (do istniejacej korony) x P83 300 296 wkład k-k metalowy standardowy z odbudową zrębu koronowego P16 130 297 wkład k-k z włókna szklanego (FRC) standardowy z odbudową zrębu koronowego 1 P17 200 298 wkład k-k z włókna szklanego (FRC) standardowy z odbudową zrębu koronowego 2 P18 250 299 korona metalowa / punkt w moście x P19 350 300 korona metalowa licowana kompozytem / punkt w moście x P20 580 301 korona metalowo-ceramiczna / punkt w moście x P21 750 302 korona metalowo-ceramiczna / punkt w moście ( stop bezniklowy) x P74 800 303 korona pełnoceramiczna na podbudowie cyrkonowej 1 / punkt w moście x P22 1400 304 korona pełnoceramiczna na podbudowie cyrkonowej z zasuwą / punkt w moście x P23 1800 305 korona pełnoceramiczna na podbudowie cyrkonowej 2 / punkt w moście (LAVA) x P24 1500 306 korona pełnoceramiczna tłoczona typu e.max x P25 1200 307 korona cyrkonowa pełnokonturowa / punkt w moście x P26 1200 308 korona kompozytowa / punkt w moście x P27 600 309 korona teleskopowa - metal / metal-ceramika x P62 1700 310 korona teleskopowa - technologie bezmetalowe (CAD CAM) i złoto x P63 1900 311 dopłata do frezowania korony x P64 90 312 korona tymczasowa / punkt w moście wykonana bezpośrednio typu Protemp P28 50 313 korona tymczasowa akrylowa (metoda pośrednia) x P29 300 314 korona tymczasowa frezowana z PMMA x P84 360 315 endokorona kompozytowa pośrednia x P68 650 316 licówka ceramiczna konwencjonalna x P30 1200

317 licówka ceramiczna - ceramika tłoczona typu E.MAX x P31 1200 318 licówka ceramiczna - ceramika cyrkonowa x P32 1300 319 wkład koronowy ceramiczny (INLAY, ONLAY, OVERLAY) x P33 1000 320 wkład koronowy kompozytowyy (INLAY, ONLAY, OVERLAY) x P34 600 321 most specjalny bezpośredni /kompozyt-włókno szklane/ - uzupełnienie pojedynczego braku P35 1100 322 most specjalny pośredni /kompozyt-włókno szklane/ - uzupełnienie pojedynczego braku x P36 1400 323 rejestracja przestrzennej relacji szczęki za pomocą łuku twarzowego P69 120 324 badanie czynnościowe metodą GERBERA P85 250 325 szyna okluzyjna tymczasowa - index silikonowy P37 40 326 szyna okluzyjna akrylowa dwuszczękowa z łukiem x P38 400 327 szyna okluzyjna relaksacyjna akrylowa typu Michigan x P39 400 328 szyna okluzyjna z "erkopresu" x P40 300 329 szyna okluzyjna repozycyjna x P41 450 330 szyna okluzyjna Sveda x P42 300 331 szyna odciążającqa typu przednie plateau x P43 250 332 szyna NTI x P44 500 333 szyna wg. GERBERA x P76 500 334 analiza okluzji + diagnostyczne nawoskowanie x P45 600 335 pełen WAX-UP dwóch łuków w artykulatorze, analiza okluzji, rejestracja łukiem twarzowym x P81 2500 336 dopasowanie, korekta szyny okluzyjnej P46 60 337 naprawa szyny okluzyjnej akrylowej x P70 100 338 proteza szkieletowa x P47 1600 339 szynoproteza x P48 1800 340 proteza szkieletowa bezmetalowa z Acetalu x P49 1700 341 proteza szkieletowa bezklamrowa z dwoma zaczepami Bredent x P50 2800 342 proteza szkieletowa bezklamrowa z dwoma zaczepami x P51 2900 343 proteza szkieletowa na koronach teleskopowych x P80 1700 344 proteza szkieletowa z materiału BIOHPP (cena min. 2500)** x P71 345 proteza szkieletowa bezklamrowa z materiału BIOHPP z dwoma zaczepami (cena min. 3400)** x P72 346 proteza OVEDENTURE na dwóch wkładach k-k z zaczepami kulkowymi (wliczony koszt wkładów) x P52 2500 347 dodatkowy zaczep wkład k-k z zaczepem kulkowym w protezie OVERDENTURE x P53 500 348 wymiana jednej wkładki zaczepu w protezie bezklamrowej typ I x P65 80 349 wymiana jednej wkładki zaczepu w protezie bezklamrowej typ II x P86 100

350 podścielenie protezy pośrednie x P54 240 351 podścielenie protezy bezpośrednie P55 150 352 zacementowanie ostateczne korony (dotyczy prac obcych i odcementowanych) P56 90 353 zdjęcie korony protetycznej P57 100 354 naprawa protezy bez wycisku x P58 70 355 naprawa protezy z wyciskiem - pierwszy element x P59 100 356 naprawa protezy z wyciskiem każdy następny element x P60 40 357 dostawienie klamry z acetalu w protezie szkieletowej x P61 180 358 WAX-UP w projektowaniu leczenia protetycznego (za 1 punkt) x P66 50 359 MOCK-UP w projektowaniu leczenia protetycznego (za 1 punkt) P67 50 360 nakładka do wykonania MOCK-UP'u x P75 150 361 rejestracja zwarcia w oparciu o DFA x P77 200 362 dodatkowe elementy precyzyjne w pracy złożonej** x P78 363 leczenie protetyczne wg wyceny indywidualnej* x P73 RADIOLOGIA 364 zdjęcie RTG zębowe (z zapisem jedynie na nośniku cyfrowym lub z przesłaniem danych cyfrowo) R1 15 365 zdjęcie RTG zębowe z wydrukiem R2 30 366 zdjęcie RTG skrzydłowo-zgryzowe (z zapisem jedynie na nośniku cyfrowym lub z przesłaniem danych cyfrowo) R3 15 367 zdjęcie RTG skrzydłowo-zgryzowe z wydrukiem R4 30 368 pantomogram (z zapisem jedynie na nośniku cyfrowym lub z przesłaniem danych cyfrowo) R6 R5 40 369 pantomogram z wydrukiem R6 60 370 zdjęcie cefalometryczne (z zapisem jedynie na nośniku cyfrowym lub z przesłaniem danych cyfrowo) R7 40 371 zdjęcie cefalometryczne z wydrukiem R9 60 372 zdjęcie P-A czaszki (z zapisem jedynie na nośniku cyfrowym lub z przesłaniem danych cyfrowo) R8 40 373 zdjęcie P-A czaszki z wydrukiem R23 60 374 skanogram - częściowy pantomogram (z zapisem jedynie na nośniku cyfrowym lub z przesłaniem danych cyfrowo) R10 30 375 skanogram - częściowy pantomogram z wydrukiem R21 50 376 zdjęcie stawów S-Ż czynnościowe panto. (z zapisem jedynie na nośniku cyfrowym lub z przesłaniem danych cyfrowo) R11 60 377 zdjęcie stawów S-Ż czynnościowe panto. z wydrukiem R22 70 378 CBCT 1-5x5 bez opisu R12 110 379 CBCT 2-6x8 bez opisu R13 150 380 CBCT 3-8x8 bez opisu R14 170 381 CBCT 4-8x15 bez opisu R15 250

382 CBCT 5-13x15 bez opisu R16 280 383 dodatkowy wydruk zdjęcia zębowego R17 20 384 dodatkowy wydruk pantomogramu R18 30 385 dodatkowy dysk CD R19 10 386 wpisanie do bazy danych zdjęcia rtg wykonanego poza UKS PUM R20 20 PERIODONTOLOGIA 387 sterowana regeneracja kości 1 ząb - do ceny należy dodać poniesione koszty biomateriałów xx S1 1300 388 sterowana regeneracja kości 2 zeby - do ceny należy dodać poniesione koszty biomateriałów xx S2 1700 389 sterowana regeneracja kości 3 zęby - do ceny należy dodać poniesione koszty biomateriałów xx S3 2000 390 badanie kieszonek i warunków zwarciowych S4 80 391 skaling z polerowaniem powierzchni koron zębów SRP - za 1 kwadrant (rozpoczęcie leczenia periodontologicznego) S35 60 392 skaling z polerowaniem powierzchni koron zębów SRP - za 1 kwadrant (faza podtrzymująca) S5 40 393 kiretaż zamknięty - za 1 ząb S6 50 394 kiretaż otwarty - za 1 ząb (wliczone znieczulenie i szycie) S7 500 395 kiretaż otwarty - za każdy następny ząb w trakcie jednego zabiegu (wliczone znieczulenie i szycie) S8 100 396 opatrunek periodontologiczny (chirurgiczny) S9 30 397 plastyka wyrostka zębodołowego z biomateriałem ze znieczuleniem i szyciem S37 600 398 opróżnienie ropnia periodontalnego S10 90 399 gingiwektomia - za 1 ząb S11 100 400 vestybuloplastyka metodą Kazanijana S12 500 401 operacja płatowa S13 600 402 pokrycie recesji przeszczepem łącznotkankowy (recesja CTG) - lokalizacja 1 (obejmuje zdjcęie szwów i 1 wizytę kontrolną) S14 1500 403 pokrycie recesji przeszczepem łącznotkankowy (recesja CTG) - każda następna recesja w trakcie jednego zabiegu S15 300 404 wizyta kontrolna po zabiegach chirurgii śluzówkowo- dziąsłowej S38 0 405 pokrycie recesji metodą dokoronowego przemieszczenia płat bez CTG - jeden/pierwszy ząb S39 600 406 pokrycie recesji pokrycie recesji metodą dokoronowego przemieszczenia płat bez CTG - każda następna lokalizacja S40 250 407 poszerzenie strefy dziąsła metodą wolnego przeszczepu - lokalizacja 1 S17 560 408 poszerzenie strefy dziąsła metodą wolnego przeszczepu - lokalizacja 2 S18 700 409 poszerzenie strefy dziąsła metodą wolnego przeszczepu - lokalizacja 3 S19 800 410 unieruchomienie zębów - szyna adhezyjna wewnątrzkoronowa /FRC/ cena za jeden ząb S20 130 411 unieruchomienie zębów - szyna adhezyjna zewwnątrzkoronowa /FRC/ cena za jeden ząb S21 100 412 dostawienie usuniętego zęba własnego lub akrylowego w ramach szyny uneruchamiajacej (+ cena szyny) S22 200 413 unieruchomienie tymczasowe ligatura druciana + kompozyt cena za jeden ząb S23 50

414 naprawa szyny adhezyjnej - za 1 punkt S24 50 415 badanie elektropotencjałów w jamie ustnej S25 30 416 sialometria S26 30 417 badanie Periotestem S27 20 418 badanie lampą Wooda S28 20 419 aplikacja leku do kieszonek dziąsłowych S29 30 420 piaskowanie zębów - usuwanie przebarwień - za 1 łuk S30 100 421 przymoczki z leku na błonę śluzową S31 30 422 zastosowanie lampy PAD - przyzębie lub błona śluzowa - 1 wizyta S32 40 423 wydłużenie chirurgiczne korony klinicznej zęba (osteotomia, korekta dziąsła, szycie) S33 300 424 badanie halimetrem S34 30 425 leczenie periodontologiczno-chirurgiczne lub schorzeń błony śluzotgb wej j. ustnej wg. wyceny indywidualnej* xx S36 ZABURZENIA CZYNNOŚCIOWE 426 konsultacja specjalistyczna w kierunku zaburzeń czynnościowych T10 150 427 analiza czynnościowa ruchów zuchwy (ZEBRIS JMA) T1 150 428 analiza czynnościowa ruchów zuchwy (ARCUS DIGM II) T2 150 429 elektromiografia (ZEBRIS EMG) T3 130 430 badanie kondylograficzne (CADIAX) T4 150 431 analiza rozkłady sił zgryzowych (T-SCAN) T5 150 432 badanie okluzji OCCLUSENSE T11 150 433 korekta zgryzu przez szlifowanie - jeden etap T6 150 434 niewielka korekta zgryzu przez szlifowanie T7 100 435 deprogramator KOISA (metoda pośrednia) x T8 500 436 deprogramator KOISA (metoda bezpośrednia) T12 300 STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA 437 konsultacja i wystawienie zaświadczenia w kierunku ząbopochodnych ognisk zakażenia Z1 100 438 konsultacja i wystawienie zaświadczenia w kierunku ząbopochodnych ognisk zakażenia w wypadku bezzębia Z2 50 439 opatrunek - tymczasowe wypełnienie ubytku Z3 40 440 przykrycie pośrednie (z wyłączeniem BIODENTINE) Z4 30 441 przykrycie bezpośrednie (z wyłączeniem BIODENTINE) Z5 60 442 wypełnienie amalgamatowe 1-powierzchniowe Z6 50 443 wypełnienie amalgamatowe 2-powierzchniowe Z7 60 444 wypełnienie tymczasowe z cementu szkłojonomerowego Z8 80

445 wypełnienie z cementu szkłojonomerowego FUJI IX i podobnych Z40 100 446 infiltracja szkliwa w zębie stałym (ICON) - cena za pierwszy ząb x Z9 200 447 infiltracja szkliwa w zębie stałym (ICON) - cena za każdy następny ząb x Z10 150 448 renowacja wypełnienia Z11 80 449 wypełnienie kompozytowe niewielkie Z12 100 450 wypełnienie kompozytowe 1-powierzchniowe Z13 140 451 wypełnienie kompozytowe 2-powierzchniowe Z14 160 452 wypełnienie kompozytowe 3-powierzchniowe Z15 180 453 wypełnienie kompozytowe po leczeniu kanałowym 1-powierzchniowe Z16 140 454 wypełnienie kompozytowe po leczeniu kanałowym 2-powierzchniowe Z17 170 455 wypełnienie kompozytowe po leczeniu kanałowym 3-powierzchniowe Z18 200 456 wypełnienie wielopowierzchniowe techniką kanapkową Z19 190 457 rekonstrukcja bezpośrednia korony zęba przedniego kompozytem Z20 220 458 rekonstrukcja bezpośrednia korony zęba bocznego kompozytem Z21 280 459 wypełnienie kompozytem wzbogacanym włóknem szklanym (typu EVERIX posterior) Z39 200 460 licówka kompozytowa bezpośrednia Z22 220 461 leczenie nadwrażliwości - jeden ząb Z23 20 462 lakierowanie profilaktyczne jednego zeba (nie więcej niż 100 PLN za zabieg) Z24 20 463 badanie żywotności miazgi zębów (jako osobne postępowanie) Z25 40 464 zastosowanie standardowego wkładu k-k metalowego przy odbudowie bezpośredniej Z26 80 465 zastosowanie standardowego wkładu k-k z włókna szklanego (FRC) przy odbudowie bezpośredniej Z27 150 466 wybielanie wewnątrzkoronowe jednego zęba - pierwsza wizyta Z28 60 467 wybielanie wewnątrzkoronowe jednego zęba - kolejna wizyta wizyta Z29 40 468 wybielanie zewnątrzkoronowe metodą nakładkową - 1 łuk x Z30 400 469 wybielanie zewnątrzkoronowe metodą nakładkową - 2 łuki x Z31 800 470 zastosowanie preparatu typu MTA 1 Z32 50 471 zastosowanie preparatu typu MTA 2 Z33 100 472 zastosowanie preparatu typu BIODENTINE 1 x Z34 150 473 zastosowanie preparatu typu BIODENTINE 2 x Z35 200 474 odbudowa asdhezyjna struktury zęba pod koronę protetyczną Z36 120 475 rekonstrukcja powierzchni zwarciowych inna niż wypełnienie ubytku 1 Z37 100 476 rekonstrukcja powierzchni zwarciowych inna niż wypełnienie ubytku 2 Z38 120 477 naprawa bezpośrednia uszkodzonej ceramiki licujacej w pracy protetycznej Z41 140

478 badanie stanu miazgi przepływomierzem Dopplera (pierwsze badanie) Z42 150 479 badanie stanu miazgi przepływomierzem Dopplera (kolejne badanie) Z43 50 TYP x - wartość podstawy do obliczania wynagrodzenia to cena zabiegu pomniejszona o indywidualne koszty wynikające z faktur kosztów procedury TYP xx - wartość podstawy do obliczania wynagrodzenia to cena zabiegu wynikająca z indywidualnej kalkulacji pomniejszona o indywidualne koszty wynikające z faktur kosztów procedury obliczana na osobnym zestawieniu TYP xxx - cena dla pacjenta składa się z ustalonej kwatralnie kwoty bazowej powiększonej o koszt pracowni technicznej * Leczenie prowadzone wg. wyceny indywidualnej wymaga stworzenia pisemnego planu leczenia z kalkulacją cen i koszów zaakceptowanego przez Prezesa Spółki ** Cena ustalana przez lekarza po analizie indywidualnych kosztów zabiegu i uzyzkaniu akceptacji pacjenta CENNIK WERSJA 19.1 OBOWIĄZUJE OD 01.10.2019r. Prezes UKS PUM Sp z o. o. dr n. med. Maciej Górski